سبب القدم السكرية ومسبباتها المرضية

تصنيف القدم السكرية

وفقًا للتصنيف السببي المرضي لمتلازمة القدم السكرية، يتم التمييز بين الأنواع التالية:

• اعتلال الأعصاب (70٪ من الحالات)
  • بدون اعتلال العظام،
  • اعتلال العظام السكري (مفصل شاركو)؛
• نقص التروية (10% من الحالات)؛
• نقص التروية العصبية (مختلط) (20٪ من الحالات).

يعكس هذا التصنيف الأسباب المرضية للآفات ويحدد تكتيكات إدارة فئة معينة من المرضى، لكنه لا يأخذ في الاعتبار شدة الآفة.

يأخذ التصنيف المشترك لمتلازمة القدم السكرية (الذي اقترحته مجموعة جامعة توحس) في الاعتبار عمق الآفة التقرحية ووجود آفة معدية وحالة تدفق الدم الرئيسي:

• المرحلة 0: لا يوجد ضرر على سلامة الجلد، ولكن هناك علامات تشير إلى ارتفاع خطر الإصابة بمتلازمة القدم السكري (مناطق فرط التقرن، والشقوق، وجفاف الجلد في القدمين، وتشوهات شديدة، وانخفاض الحساسية، وانخفاض/غياب النبض في القدم)؛
• المرحلة الأولى:
  • أ- قرحة سطحية مع تدفق دم طبيعي، دون علامات العدوى؛
  • ب- قرحة سطحية مع علامات انخفاض تدفق الدم؛
• المرحلة الثانية:
  • أ- قرحة مع إصابة الأنسجة الرخوة، دون علامات نقص التروية؛
  • ب - عيب تقرحي مع إصابة الأنسجة الرخوة، مع علامات نقص تروية الأطراف،
• المرحلة الثالثة:
  • أ- قرحة تصيب الأوتار والأنسجة العظمية، مع وجود علامات عدوى عميقة؛
  • ب- قرحة تصيب الأوتار والأنسجة العظمية، مع وجود علامات عدوى عميقة ونقص التروية؛
• المرحلة الرابعة: الغرغرينا في جزء من القدم، وغالبا ما تكون مصحوبة بانخفاض في تدفق الدم الرئيسي أو تخثر الشرايين؛
• المرحلة الخامسة: الغرغرينا في القدم بأكملها.

وفقًا لتصنيف الأمراض المزمنة التي تسد شرايين الأطراف السفلية (COA) لفونتين بوكروفسكي، يتم التمييز بين المراحل التالية:

• المرحلة الأولى - مرحلة هشاشة العظام ذات الأهمية السريرية، والتي يتم اكتشافها من خلال طرق التشخيص غير الجراحية (لا يوجد ألم)؛
• المرحلة الثانية - مرحلة العرج المتقطع.
  • أ - مسافة المشي بدون ألم أكثر من 200 متر؛
  • ب - مسافة المشي بدون ألم أقل من 200 متر؛
• المرحلة الثالثة - مرحلة الألم في حالة الراحة؛
• المرحلة الرابعة - مرحلة نقص التروية الحرجة: وجود آلام مزمنة في حالة الراحة واضطرابات غذائية (قرحة، غرغرينا).

من الواضح أن تصنيف هوزانك هذا لا ينطبق على مرضى داء السكري المصابين باعتلال الأعصاب الطرفي. قد يكون وجود اعتلال عصبي حاد سببًا لغياب الألم عند المشي، وحتى الألم أثناء الراحة، في مرحلة الانخفاض الحاد في تدفق الدم. من ناحية أخرى، قد تظهر تقرحات القدمين ليس بسبب الانخفاض الحاد في تدفق الدم، بل بسبب تلف ناجم عن صدمة ولم يُلاحظ بسبب ضعف الحساسية.

في هذا الصدد، تُقدَّم معلومات إضافية من خلال دراسات موضوعية لحالة تدفق الدم الرئيسي (تصوير دوبلر). ويُبرَّر تشخيص نقص التروية الحرج لدى مرضى السكري في حال وجود أحد المؤشرات التالية:

• مؤشر الكاحل العضدي (ABI) < 30 مم زئبق
• ضغط دم انقباضي:
  • في شرايين الساق < 50 مم زئبق
  • في الشريان الرقمي < 30 ملم زئبق
• توتر الأكسجين في القدم عن طريق قياس الأكسجين عبر الجلد <20 ملم زئبق.

أسباب ومسببات متلازمة القدم السكرية

الأسباب الرئيسية لتطور متلازمة القدم السكرية:

• اعتلال الأعصاب الطرفية؛
• نقص تروية الأطراف السفلية؛
• إصابة "طفيفة" في القدم؛
• تشوه القدم؛
• عدوى.

عوامل الخطر للإصابة بمتلازمة القدم السكرية:

• اعتلال الأعصاب السكري في مرحلة المظاهر السريرية؛
• أمراض الشرايين الطرفية من أي أصل (بما في ذلك اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة السكري)؛
• تشوه القدم من أي أصل؛
• انخفاض ملحوظ في حدة البصر والعمى؛
• اعتلال الكلية السكري؛
• العيش وحيدا للمرضى المسنين؛
• تعاطي الكحول؛
• تدخين.

العوامل التي تحدد ارتفاع خطر البتر في متلازمة القدم السكرية:

• عدوى شديدة؛
• عمق العملية التقرحية النخرية؛
• انخفاض حاد في الدورة الدموية الرئيسية.

يؤدي اعتلال الأعصاب المحيطية السكري إلى فقدان الإحساس بالألم واضطراب في التعصيب اللاإرادي. ويشكل الانخفاض الكبير في الإحساس بالألم خطرًا للإصابة بعيب تقرحي أو غرغرينا سكرية، ويحدث لدى حوالي 25% من مرضى السكري. وفي 20% من حالات متلازمة القدم السكرية، إلى جانب اعتلال الأعصاب، يتم تشخيص متلازمة هوسانك.

اعتلال شاركو العصبي العظمي السكري هو اعتلال مفصلي تقدمي ومدمر غير مؤلم نسبيًا يصيب مفصلًا واحدًا أو أكثر، ويصاحبه عجز عصبي واضح. في داء السكري، يكون موضع الاعتلال المفصلي محددًا في المفاصل الصغيرة في القدمين والكاحل، وفي حالات نادرة مفاصل الركبة.

من الناحية الشكلية، يُعد اعتلال الأوعية الدموية السكري الكبير عملية تصلب عصيدي تقليدية. غالبًا ما يحدث تلف متزامن في الشرايين التاجية والدماغية والطرفية. ومع ذلك، فإن عددًا من السمات (التلف البعيد، والتضيق الثنائي والمتعدد، وتطور العملية في سن مبكرة، ونسبة حدوث متقاربة بين الرجال والنساء) تسمح لنا بالحديث عن شكل محدد من آفات تصلب الشرايين في داء السكري.

يُعد تصلب الشرايين وداء السكري من النوع الثاني من مكونات متلازمة التمثيل الغذائي (المرادفات: متلازمة إكس، متلازمة مقاومة الأنسولين). مع نمو اللويحة التصلبية، يزداد خطر تمزقها، مع انطلاق محتوياتها الدهنية في مجرى الدم وتكوين خثرة جدارية تغطي تمزق الطبقة الداخلية للشريان. تُسمى هذه العملية "التخثر العصيدي"، وتؤدي إلى زيادة حادة في درجة تضيق الشرايين حتى انسداد تجويفها تمامًا. وبالتالي، يؤدي اعتلال الأوعية الدموية السكري الكبير إلى تطور نقص تروية حرج في أنسجة الأطراف.

نتيجةً لذلك، قد يحدث نخر الجلد والأنسجة الرخوة دون أي تأثير ميكانيكي إضافي، بل نتيجةً لاضطراب حاد في إمداد الأجزاء البعيدة من الطرف بالأكسجين والمغذيات. ومع ذلك، قد يكون السبب المباشر للعيب التقرحي لدى بعض المرضى عاملًا ضارًا يُضعف سلامة الجلد. ومن هذه العوامل تلف الجلد والأنسجة الرخوة عند علاج الأظافر، وارتداء الأحذية الضيقة، وتكوين تشققات على خلفية جفاف الجلد، والتلف الفطري في المسافات بين الأصابع، وغيرها. ويؤدي الانخفاض الكبير في تدفق الدم إلى إعاقة قدرة الأنسجة على الإصلاح، ويؤدي إلى توسع منطقة النخر. والنتيجة هي تكوين نخر جلدي جاف إقفاري نموذجي على شكل جلبة تقع في المناطق الطرفية من القدم، مع شبكة وعائية ضعيفة نسبيًا.