الانزلاق الغضروفي (انفتاق النواة اللبية) وآلام الظهر

انفتاق القرص هو تدلي المادة المركزية للقرص عبر الحلقة المحيطة به. يحدث الألم عندما يسبب بروز القرص صدمة والتهابًا في الأنسجة المجاورة (مثل الرباط الطولي الخلفي). عند التقاء القرص بجذر فقري قريب، يحدث اعتلال الجذور العصبية مع تنمل وضعف عضلي في منطقة تعصيب الجذر التالف. تشمل التشخيصات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي الإلزامي (وهي طريقة أكثر إفادة). يتكون العلاج في الحالات الخفيفة من وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل ديكلوفيناك ولورنوكسيكام) ومسكنات أخرى (تيزانيدين وباكلوفين وترامادول) إذا لزم الأمر. نادرًا ما يُنصح بالراحة في الفراش (على المدى الطويل). مع تطور العجز العصبي، أو الألم المستعصي، أو خلل العضلة العاصرة، قد يلزم التدخل الجراحي العاجل (استئصال القرص، استئصال الصفيحة الفقرية).

ترتبط الفقرات ببعضها البعض بواسطة قرص غضروفي بين الفقرات يتكون من حلقة ليفية خارجية ونواة لبية داخلية. تتسبب التغيرات التنكسية (بعد الصدمة أو بدونها) في انتفاخ النواة اللبية أو اختراقها للحلقة الليفية في المنطقة القطنية العجزية أو العنقية. تنزاح النواة للخلف أو للخلف وللجانب إلى الحيز خارج الجافية. يحدث اعتلال الجذور العصبية عندما يضغط الفتق أو يهيج جذرًا عصبيًا. قد يضغط البروز الخلفي على الحبل الشوكي أو ذيل الفرس، خاصةً مع تضيق القناة الشوكية الخلقي (تضيق القناة الشوكية). في المنطقة القطنية، يضغط أكثر من 80٪ من فتق الأقراص على جذور الأعصاب L5 أو S1، بينما في المنطقة العنقية، غالبًا ما تتأثر جذور C6 و C7. في كثير من الأحيان، لا يسبب الانزلاق الغضروفي أي أعراض ويتم العثور عليه في التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري والحبل الشوكي.

الألم القرصي أقل شيوعًا بكثير من الألم العضلي، ولكنه ليس نادرًا. هناك عدة أسباب لذلك: يتناقص تكوين الأوعية الدموية للأقراص الفقرية خلال فترة التكوين الجنيني، حيث تتشكل تمزقات في الحلقة الليفية للأقراص الفقرية العنقية في نهاية العقد الأول من العمر، ويبدأ الجفاف التدريجي للنواة الغروانية في نهاية العقد الثاني من العمر. في المستقبل، من المحتمل حدوث تمزق في الحلقة الليفية مع فقدان أجزاء من النواة اللبية في القناة الشوكية.

لألم القرص الفقري سماته السريرية الخاصة. أول علامة مميزة هي زيادة الألم مع الحركة وانخفاضه عند الراحة. يُلاحظ هذا بوضوح في أمراض القرص القطني. مع استمرار المشي (الحركات)، يلاحظ المريض زيادة تدريجية في الألم، غالبًا ما يتمركز على طول خط الوسط أو مع انحراف جانبي طفيف، وظهور الجنف (أو تفاقم الجنف الموجود). طبيعة الألم ضاغطة ومتفجرة. ولكن إذا كان الوضع الأفقي الأمثل لبروز الأقراص القطنية، فإن مرضى ألم القرص الفقري العنقي غالبًا ما يعانون من زيادة في الألم في وضعية الاستلقاء، مما يجبرهم على النوم في وضعية شبه جالس.

قد يكون الألم الناتج عن تصلب الأنسجة علامة مميزة أيضًا. يصف المرضى الألم الناتج عن تصلب الأنسجة بأنه عميق ومتفجر وموضعي في العظم، وهو غالبًا ما يكون سببًا لأخطاء تشخيصية. في المرحلة الأولية من بروز القرص، عندما لا تظهر العلامات السريرية للضغط الجذري، ويشكو المريض من ألم في لوح الكتف أو الكتف أو قصبة الساق، غالبًا ما يتجاهل الأطباء احتمالية وجود ألم ناتج عن تصلب الأنسجة، والذي يكون مصدره القناة الشوكية، ويركزون اهتمامهم ومعالجاتهم على منطقة الألم البارزة.

تُعد التغيرات في تكوين العمود الفقري والوضعية القسرية من العلامات الشائعة لألم القرص الفقري. في منطقة أسفل الظهر، يُعرف هذا بالجنف، الذي يزداد سوءًا عند الانحناء؛ وفي منطقة العنق، يُعرف هذا بوضعية قسرية للرأس والرقبة. غالبًا ما يُشير التقييد الكبير في حركة العمود الفقري بسبب الألم الشديد في منطقة أو أخرى إلى وجود خلل في القرص أكثر من هياكل أخرى في قطاع حركة العمود الفقري. كما يُعدّ الألم الموضعي وزيادة الألم عند جس الناتئ الشوكي أو قرع قطاع حركة العمود الفقري من العلامات المميزة لبروز القرص.

أحد أهم معايير التشخيص التفريقي لنزاع القرص الفقري في القناة الشوكية (انقسام الجذور العصبية) هو التأثير الجيد للأمينوفيلين (10 مل من محلول 2.4٪ عن طريق الوريد ببطء أو بالتنقيط).

الطريقة الوحيدة لتقييم حالة القرص الفقري هي التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، لذا، في حالة آلام الظهر، يجب أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي جزءًا إلزاميًا من الفحص. بالإضافة إلى حجم النتوء، يُتيح التصوير بالرنين المغناطيسي أيضًا تقييم شدة التغيرات البؤرية في القناة الشوكية، وإجراء تشخيصات تفريقية للأورام في القناة الشوكية.

لا تختلف آلية حدوث الألم القرصي عن آلية حدوث الألم الجسدي. يصاحب تمزق الحلقة الليفية مع بروز النواة اللبية إصابة رضحية للرباط الطولي الخلفي أو تمزقه (يتضح ذلك بوضوح في التصوير بالرنين المغناطيسي). يؤدي تهيج مستقبلات الألم الميكانيكية وحدوث التهاب معقم إلى بدء تدفق ألم من منطقة بروز القرص. إذا تعارض انفتاق القرص مع الأعصاب الشوكية، أي جذر صغير (جذير صغير)، فإن الألم العصبي ينضم إلى الألم الجسدي. في حال وجود أعراض "هبوط" تتجلى باضطرابات حسية أو حركية مقابلة، فإن تشخيص انضغاط الجذر ليس صعبًا. تنشأ الصعوبات في غياب هذه الأعراض. وكقاعدة عامة، ينتشر الألم "الجذري" على طول الجزء الجلدي أو الجزء الصلب المقابل. كقاعدة عامة، يصاحب التأثير على الجذر رد فعل عضلي منعكس، غالبًا ما يُشتت انتباه الطبيب عن القناة الشوكية إلى الأطراف. وبالتالي، غالبًا ما يُعقّد ضغط جذور الفقرات العنقية بتشنج واضح في عضلات الأخمص، وضغط على العضلة القطنية (الكمثرية). وقد تُهيمن هذه المتلازمات العضلية المنشّطة على الصورة السريرية لفترة زمنية متفاوتة. يُعتبر تخطيط كهربية العضل الطريقة الأمثل للتشخيص الآلي لأمراض الجذور، والذي، للأسف، لم يُوزّع بعد بالشكل المناسب في الممارسة السريرية اليومية.

[ 1 ]، [ 2 ]

تشخيص وعلاج الانزلاق الغضروفي

من الضروري إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) للمنطقة المصابة سريريًا من العمود الفقري. يساعد تخطيط كهربية العضل على توضيح الجذر المصاب. نظرًا لشيوع انفتاق القرص بدون أعراض، ينبغي على الطبيب مقارنة نتائج دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي بالبيانات السريرية بعناية قبل التفكير في الإجراءات الجراحية.

لأن أكثر من 95% من مرضى الانزلاق الغضروفي يتعافون دون جراحة في غضون 3 أشهر، يجب أن يكون العلاج محافظًا ما لم يكن العجز العصبي متفاقمًا أو شديدًا. يُمنع ممارسة التمارين الشاقة أو الشديدة، ولكن يمكن السماح بالأنشطة الخفيفة (مثل رفع أوزان تتراوح بين 2 و4 كجم) إذا تم تحملها. كما يُمنع أيضًا الراحة في الفراش لفترات طويلة. يمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل ديكلوفيناك ولورنوكسيكام) ومسكنات الألم المساعدة الأخرى (مثل تيزانيدين أو ترامالول) حسب الحاجة لتخفيف الألم. إذا أدى اعتلال الجذور القطنية إلى عجز عصبي موضوعي مستمر أو شديد (ضعف عضلي، اضطرابات حسية) أو ألم جذري شديد مستعصي، فيمكن النظر في العلاج الجراحي. عادةً ما يكون استئصال القرص الدقيق واستئصال الصفيحة الفقرية مع الإزالة الجراحية للمادة المنفتقة هما العلاجان المفضلان. لا يُنصح بإذابة المادة المنفتقة عن طريق الحقن الموضعي بالكيمابابين. إن الضغط الحاد على النخاع الشوكي أو ذنب الفرس (على سبيل المثال، التسبب في احتباس البول أو سلس البول) يتطلب استشارة جراحية أعصاب فورية.

في اعتلال الجذور العصبية العنقية، هناك حاجة إلى إزالة الضغط الجراحي العاجل عندما تظهر أعراض الضغط (الحبل الشوكي؛ أو يتم اختيار الطريقة الجراحية عندما يكون العلاج المحافظ غير فعال.

[ 3 ]، [ 4 ]

أساطير حول علاج آلام القرص الفقري

"يمكن تخفيف انفتاق القرص الفقري". هذا مفهوم خاطئ خطير للغاية (يروج له بعض الأطباء بوعي أو بغير وعي). في أواخر ثمانينيات القرن الماضي، أجرى البروفيسور ف. ن. شيفاغا في لفوف سلسلة من التجارب السريرية على "تخفيف" انفتاق القرص الفقري بالوخز بالإبر المباشر أثناء عملية جراحية عصبية. على الرغم من استرخاء المريض التام (باستخدام التخدير، ومرخيات العضلات)، وتوفير قوة شد للطرفين العلوي والسفلي من الجسم، لم يحدث تخفيف انفتاق القرص الفقري. وقد تحدث عن ذلك في مؤتمرات أطباء الأعصاب الفقرية. ومع ذلك، لا يزال هذا المفهوم الخاطئ قائمًا. في أفضل الأحوال، تُستخدم طرق الشد "لتخفيف" الفتق، وفي أسوأ الأحوال، تُستخدم عمليات التلاعب بالقرص الفقري.

يمكن إذابة انفتاق القرص. بُذلت محاولاتٌ لتحليل انفتاق القرص باستخدام الإنزيمات المحللة للبروتين (البابين) في النصف الثاني من القرن الماضي من قِبل ممثلي مدرستي نوفوكوزنتسك وكازان لأطباء الأعصاب الفقرية. إلا أن جميعها باءت بالفشل. من رأى قرصًا فقريًا سيدرك أن الإنزيم المحلل للبروتين المُستخدم لتحليل الانفتاق يجب أن يُحلل أولًا جميع محتويات القناة الشوكية المتبقية، وبعد ذلك فقط يُعالج انفتاق القرص. ومع ذلك، لا تزال المحاولات التجارية لتحقيق المستحيل مستمرة.