المواد الأفيونية: الإدمان والأعراض والعلاج

إن استخدام المواد الأفيونية لأغراض طبية دون إشراف من أخصائيي الرعاية الصحية، وأي استخدام لها لأغراض غير طبية، قد يؤدي إلى عواقب وخيمة، تتمثل في تطور الاعتماد عليها. ويتسم هذا الإدمان برغبة شديدة في الاستمرار في تناول المواد الأفيونية، وتطور تحملها، حيث تكون زيادة الجرعة ضرورية لتحقيق التأثير الأولي، والاعتماد الجسدي، الذي تزداد شدته مع زيادة الجرعة ومدة الاستخدام.

يتزايد الاعتماد على المواد الأفيونية بسرعة. يُعد الهيروين المادة الأكثر استخدامًا، مع ندرة استخدام الأفيون. كما يتزايد الاعتماد على مسكنات الألم الأفيونية الموصوفة طبيًا، مثل المورفين والأوكسيكودون، مع زيادة طفيفة في نسبة الأشخاص الذين يستخدمونها لأغراض طبية مشروعة. بالإضافة إلى ذلك، يجد الكثيرون أن استخدام المواد الأفيونية يُمكّنهم من التعامل مع ما يعتبرونه ضغوطًا حياتية لا تُطاق.

يؤدي الاعتماد الجسدي حتمًا إلى الاستمرار في استخدام نفس المادة الأفيونية أو دواء مشابه لها لمنع أعراض الانسحاب. يؤدي الانسحاب من الدواء أو تناول مضاد له إلى ظهور متلازمة انسحاب مميزة.

قد تؤدي الجرعة العلاجية التي يتم تناولها بانتظام لمدة 2-3 أيام إلى بعض التسامح والاعتماد، وعندما يتم إيقاف الدواء، قد يعاني الشخص من أعراض انسحاب خفيفة بالكاد يمكن ملاحظتها أو تشبه أعراض الأنفلونزا.

لا ينبغي اعتبار المرضى الذين يعانون من آلام مزمنة تتطلب استخدامًا طويل الأمد مدمنين، على الرغم من أنهم قد يعانون من بعض مشاكل التحمل والاعتماد الجسدي. تُسبب المواد الأفيونية تحملًا متبادلًا، لذا قد يستبدل المرضى دواءً بآخر. قد يعاني الأشخاص الذين طوروا تحملًا من أعراض تعاطي المخدرات قليلة، ويتمكنون من أداء وظائفهم اليومية بشكل طبيعي، لكنهم يواجهون صعوبة مستمرة في الحصول على الدواء. غالبًا ما يتطور تحمل التأثيرات المختلفة لهذه الأدوية بشكل غير متساوٍ. على سبيل المثال، قد يكون لدى متعاطي الهيروين تحمل كبير لآثار الهيروين المبهجة والمميتة، لكنهم لا يزالون يعانون من ضيق حدقة العين والإمساك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض إدمان المواد الأفيونية

يتميز التسمم الحاد (الجرعة الزائدة) بالنشوة، والاحمرار، والحكة (خاصة للمورفين)، وتضيق حدقة العين، والنعاس، وانخفاض وتيرة وعمق التنفس، وانخفاض ضغط الدم، وبطء القلب، وانخفاض درجة حرارة الجسم.

يمكن الاشتباه في الإدمان الجسدي إذا حقن المريض المواد الأفيونية ثلاث مرات أو أكثر يوميًا، أو ظهرت عليه آثار حقن حديثة، أو عانى من أعراض وعلامات انسحاب، أو ظهرت عليه آثار مورفين غلوكورونيد في البول (يتحول الهيروين حيويًا إلى مورفين، ويُدمج مع غلوكورونيد، ثم يُطرح). ونظرًا لكثرة استنشاق الهيروين، فقد يكون الحاجز الأنفي مثقوبًا.

تشمل أعراض الانسحاب عادةً أعراضًا وعلامات فرط نشاط الجهاز العصبي المركزي. تزداد شدة المتلازمة بزيادة جرعة المواد الأفيونية ومدة الاعتماد. تبدأ أعراض الانسحاب بعد 4 ساعات من تناول الدواء، وتبلغ ذروتها بعد 72 ساعة بالنسبة للهيروين. يتبع القلق المرتبط بالرغبة الشديدة في تعاطي المخدر زيادة في معدل التنفس أثناء الراحة (أكثر من 16 نفسًا في الدقيقة)، وعادةً ما يصاحب ذلك تثاؤب وتعرق ودموع وسيلان الأنف. تشمل الأعراض الأخرى توسع حدقة العين، وانتصاب الشعر (قشعريرة)، ورعشة، وارتعاش العضلات، وهبات ساخنة وباردة، وآلامًا عضلية، وفقدان الشهية. يتطور الانسحاب لدى المرضى الذين يتناولون الميثادون (الذي يتميز بعمر نصف أطول) بشكل أبطأ ويكون أقل حدة في المظهر من انسحاب الهيروين، على الرغم من أن المرضى قد يصفونه بأنه أشد.

مضاعفات إدمان الهيروين

ترتبط مضاعفات إدمان الهيروين بالاستخدام غير الصحي للمخدر، أو السمات المميزة له، أو الجرعة الزائدة، أو السلوك في حالة تسمم. وتتعلق المضاعفات الرئيسية بالجهاز الرئوي، والهيكل العظمي، والجهاز العصبي؛ ومن المحتمل حدوث التهاب الكبد والتغيرات المناعية.

قد يحدث التهاب رئوي استنشاقي، والتهاب رئوي، وخراج رئوي، وانسداد رئوي إنتاني، وانخماص رئوي. قد يتطور تليف رئوي ناتج عن حبيبات التلك إذا تم حقن مسكنات الألم الأفيونية على شكل أقراص. يؤدي إدمان الهيروين المزمن إلى انخفاض في السعة الحيوية وانخفاض خفيف إلى متوسط في سعة الانتشار. تختلف هذه الآثار عن الوذمة الرئوية التي قد تحدث مع حقن الهيروين. يدخن العديد من متعاطي الهيروين علبة سجائر واحدة أو أكثر يوميًا، مما يجعلهم أكثر عرضة للإصابة بمجموعة متنوعة من التهابات الرئة.

قد يحدث التهاب الكبد الفيروسي أ، ب، ج. قد يلعب الجمع بين التهاب الكبد الفيروسي والإفراط في تناول الكحول دورًا في ارتفاع معدل الإصابة باختلال وظائف الكبد.

أكثر مضاعفات الجهاز العضلي الهيكلي شيوعًا هو التهاب العظم والنقي (وخاصةً في العمود الفقري القطني)، والذي قد يكون ناتجًا عن انتشار دموي للكائنات الحية من الحقن غير المعقمة. قد يحدث التهاب الفقار المعدي وحصوات العجز. في التهاب العضلات العظمي (حقن دواء في أوردة المرفق)، تتضرر العضلة العضدية نتيجةً لحقن إبرة غير صحيح، يليه استبدال أربطة العضلات بكتلة متكلسة (التنسج خارج العظم).

يُلاحظ فرط غاما غلوبولين الدم، بنوعيه IgG وIgM، لدى حوالي 90% من المدمنين. أسباب ذلك غير واضحة، ولكنها على الأرجح تعكس التحفيز المُستضدي المُتكرر الناتج عن العدوى والإعطاء الوريدي اليومي للمواد الغريبة. يُخفَّف فرط غاما غلوبولين الدم بالعلاج المُحافظ بالميثادون. يُواجه مُستخدمو الهيروين والمخدرات الوريدية الأخرى خطرًا كبيرًا للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز. في المجتمعات التي تُشارك فيها الإبر والمحاقن، يُصبح انتشار الإيدز مُقلقًا.

عادةً ما تكون الاضطرابات العصبية لدى متعاطي الهيروين مضاعفات غير معدية للغيبوبة ونقص الأكسجين الدماغي. قد يُلاحظ كسل العين السام (ربما بسبب استبدال الكينين بالهيروين بدلًا من الغش)، والتهاب النخاع المستعرض، واعتلالات عصبية أحادية ومتعددة، ومتلازمة جوليان باريه. تشمل المضاعفات الدماغية أيضًا المضاعفات الثانوية لالتهاب الشغاف البكتيري (التهاب السحايا البكتيري، وتمدد الأوعية الدموية الفطري، وخراج الدماغ، والخراج تحت الجافية وفوق الجافية)، والتهاب الكبد الفيروسي أو الكزاز، والملاريا الدماغية المنجلية الحادة. قد ترتبط بعض المضاعفات العصبية بردود فعل تحسسية لمزيج من الهيروين والمواد المغشوشة.

قد تحدث خراجات جلدية سطحية، والتهاب النسيج الخلوي، والتهاب الأوعية اللمفاوية، والتهاب العقد اللمفاوية، والتهاب الوريد بسبب الإبر الملوثة. يبدأ العديد من متعاطي الهيروين بالحقن تحت الجلد، وقد يعودون إلى هذا المسار عندما تُصبح الأوردة غير قابلة للوصول بسبب الندوب الشديدة. عندما يصل المدمنون إلى مرحلة اليأس، قد تظهر تقرحات جلدية في أماكن غير معتادة. قد تُسبب الإبر والمخدرات الملوثة التهاب الشغاف البكتيري، والتهاب الكبد، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. تصاحب هذه المضاعفات الحقن المتكرر. مع ازدياد فعالية الهيروين، يزداد عدد الأشخاص الذين يتعاطونه ويدخنونه، مما قد يُقلل من المشاكل المرتبطة بالتلوث الميكروبي.

غالبًا ما تنتقل المضاعفات المرتبطة بتعاطي الهيروين إلى الجنين من الأمهات المتعاطيات. ولأن الهيروين والميثادون يعبران المشيمة بسهولة، يصبح الجنين معتمدًا عليهما جسديًا بسرعة. يمكن للأمهات المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد الوبائي ب نقل العدوى إلى الجنين. يجب تقديم علاج الميثادون الداعم للنساء الحوامل اللاتي يتم تشخيصهن مبكرًا. الامتناع عن تعاطي الهيروين أفضل بلا شك للجنين، لكن هؤلاء الأمهات غالبًا ما يعودن إلى تعاطي الهيروين ويرفضن الرعاية قبل الولادة. يمكن أن يؤدي التوقف المتأخر عن تعاطي الهيروين أو الميثادون لدى النساء الحوامل إلى الولادة المبكرة، لذا فإن النساء الحوامل في المراحل المتأخرة من الحمل يستقرن بشكل أفضل باستخدام الميثادون بدلًا من خطر انسحاب المواد الأفيونية. يمكن للأمهات اللاتي يتلقين علاج الميثادون الداعم إرضاع أطفالهن رضاعة طبيعية دون مشاكل سريرية ملحوظة لدى الرضيع، لأن تركيزات الدواء في الحليب ضئيلة.

قد يعاني الأطفال الذين يولدون لأمهات مدمنات على المواد الأفيونية من الرعشة، والبكاء بصوت عالٍ، والارتعاش، والنوبات (نادراً)، وسرعة التنفس.

[ 6 ]، [ 7 ]

علاج إدمان المواد الأفيونية

الاستخدام الحاد. عادةً ما تُعالج الجرعة الزائدة باستخدام النالوكسون، وهو مضاد أفيوني (0.4 إلى 2 ملغ وريديًا) لعدم امتلاكه خصائص مثبطة للجهاز التنفسي. يُعالج النالوكسون فقدان الوعي الناجم عن الأفيونيات بسرعة. ولأن بعض المرضى يصبحون مضطربين وعدوانيين بعد استيقاظهم من الغيبوبة، فقد يكون التقييد الجسدي ضروريًا قبل استخدام المضادات. يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من جرعة زائدة إلى المستشفى ومراقبتهم لمدة 24 ساعة على الأقل نظرًا لقصر مدة مفعول النالوكسون نسبيًا. قد يتكرر الاكتئاب التنفسي أيضًا في غضون ساعات قليلة، خاصةً مع الميثادون، مما يتطلب تكرار إعطاء الميثادون بجرعة مناسبة لتلك الفترة. عادةً لا يُعالج النالوكسون الوذمة الرئوية الشديدة، التي قد تؤدي إلى الوفاة بسبب نقص الأكسجين، وعلاقتها بالجرعة الزائدة غير واضحة.

الاستخدام المزمن. يُعدّ العلاج السريري لمدمني الهيروين صعبًا للغاية. وقد حفّز وباء الإيدز حركة الحد من الضرر، والبحث عن طرق مناسبة للحد من الضرر الناجم عن المخدرات دون التوقف عن تعاطيها. على سبيل المثال، يُمكن أن يُسهم توفير إبر ومحاقن نظيفة للحقن في الحد من انتشار فيروس نقص المناعة البشرية. ورغم هذه الأدلة على الحد من الضرر، لا يُوفّر التمويل الفيدرالي في الولايات المتحدة الإبر والمحاقن لمتعاطي المخدرات عن طريق الحقن الوريدي. وتُعدّ استراتيجيات أخرى للحد من الضرر، مثل سهولة الوصول إلى برامج استبدال الميثادون أو البوبرينورفين، واستراتيجيات الصيانة البديلة، وتخفيف القيود على وصفات المواد المؤثرة عقليًا، أكثر شيوعًا في بعض الدول الأوروبية منها في الولايات المتحدة، حيث تُعتبر هذه البرامج مُشجّعة على تعاطي المخدرات.

يجب أن يكون الطبيب على دراية كاملة بالقوانين الفيدرالية والولائية والمحلية. ويُعقّد العلاج ضرورة التأقلم مع مواقف المجتمع تجاه علاج مرضى الإدمان (بما في ذلك مواقف جهات إنفاذ القانون والأطباء الآخرين والعاملين في مجال الرعاية الصحية). في معظم الحالات، ينبغي على الطبيب إحالة المريض إلى مركز علاج متخصص بدلاً من محاولة علاجه بنفسه.

لكي تُستخدم الأدوية الأفيونية قانونيًا لعلاج الإدمان، يجب أن يقتنع الطبيب بوجود اعتماد جسدي على المواد الأفيونية. ومع ذلك، يستخدم العديد من المرضى الذين يطلبون المساعدة هيروينًا منخفض الدرجة، والذي قد لا يُسبب الإدمان الجسدي. يمكن علاج الاعتماد على الهيروين منخفض الدرجة (الذي قد يحدث لدى الأشخاص الذين يتناولون مسكنات أفيونية لفترة طويلة) عن طريق تقليل الجرعة تدريجيًا، أو استبدالها بمسكنات أفيونية ضعيفة (مثل بروبوكسيفين)، أو استخدام البنزوديازيبينات (التي لا تتفاعل مع المواد الأفيونية) بجرعات متناقصة.

أعراض الانسحاب ذاتية الحد، ورغم أنها مزعجة للغاية، إلا أنها لا تُهدد الحياة. قد تستمر آثار الانسحاب الأيضية والجسدية الطفيفة لمدة تصل إلى ستة أشهر. ومن غير الواضح ما إذا كان هذا الانسحاب المُطوّل يُسهم في الانتكاس. يبدأ سلوك البحث عن المخدرات عادةً مع ظهور أول أعراض الانسحاب، وينبغي على طاقم المستشفى الانتباه إلى سلوك البحث عن المخدرات. كما يجب الحد من عدد الزوار. يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من أعراض الانسحاب من مشاكل طبية كامنة تحتاج إلى تشخيص وعلاج.

يُعدّ استبدال الميثادون الطريقة المُفضّلة لسحب المواد الأفيونية لدى المرضى المُعتمدين بشدة، وذلك لطول عمر النصف للميثادون وقلة تأثيره المُهدئ والنشوة. يُعطى الميثادون عن طريق الفم بكميات قليلة (عادةً 15-40 ملغ مرة واحدة يوميًا)، مما يمنع أعراض الانسحاب الشديدة، ولكن ليس بالضرورة جميعها. تُعطى جرعات أعلى في حال وجود دليل على حدوث انسحاب. قد تُسبب جرعات 25 ملغ أو أكثر فقدان الوعي ما لم يُطوّر المريض تحمّلًا. بمجرد تحديد الجرعة المُناسبة، يجب تقليلها تدريجيًا بما لا يزيد عن 20% يوميًا. عادةً ما يُصبح المرضى سريعي الانفعال ويطلبون جرعات إضافية. يُشبه انسحاب الميثادون انسحاب الهيروين، لكن بدايته تكون تدريجية ومتأخرة، من 36 إلى 72 ساعة بعد التوقف عن الاستخدام. عادةً ما تهدأ أعراض الانسحاب الحادة في غضون 10 أيام، لكن المرضى غالبًا ما يُبلغون عن آلام عضلية عميقة. يُعدّ الضعف والأرق والقلق العام شائعًا لعدة أشهر. قد يكون الانسحاب من الميثادون لدى المدمنين الذين يتلقون علاجًا داعمًا بالميثادون صعبًا للغاية، إذ قد تصل جرعة الميثادون إلى 100 ملغ يوميًا. بشكل عام، يجب أن تبدأ عملية إزالة السموم بتخفيض الجرعة إلى 60 ملغ مرة واحدة يوميًا لعدة أسابيع قبل محاولة إزالة السموم بالكامل.

يمكن لدواء الكلونيدين الأدرينالي المركزي أن يعكس تقريبًا جميع أعراض انسحاب المواد الأفيونية. ويُحتمل أن يُقلل من معدل دوران الأدرينالية المركزي الناتج عن تحفيز المستقبلات المركزية (يخفض الكلونيدين ضغط الدم بآلية مماثلة). ومع ذلك، قد يُسبب الكلونيدين انخفاض ضغط الدم والنعاس، وقد يُسبب انسحابه القلق والأرق والتهيج وتسارع دقات القلب والصداع. قد يُساعد الكلونيدين مرضى انسحاب الهيروين أو الميثادون قبل بدء العلاج بالنالتريكسون الفموي. كما يُمكن استخدام البوبرينورفين، وهو مزيج من مُضادات الأفيون ومُناهضاتها، بنجاح في حالات الانسحاب.

العلاج الصيانة لإدمان المواد الأفيونية

لا يوجد إجماع حول العلاج طويل الأمد لمرضى إدمان المواد الأفيونية. في الولايات المتحدة، يخضع آلاف مرضى إدمان المواد الأفيونية لبرامج علاجية بالميثادون، مصممة للتحكم في قدرتهم على حل مشاكلهم من خلال تزويدهم بجرعات كبيرة من الميثادون الفموي، مما يُمكّنهم من أن يكونوا منتجين اجتماعيًا. يمنع الميثادون آثار الهيروين عن طريق الحقن ويُخفف من الرغبة الشديدة في تعاطيه. يُعدّ هذا البرنامج فعالًا بالنسبة للعديد من المرضى. ومع ذلك، فقد أثار الاستخدام الواسع للميثادون اضطرابات اجتماعية وسياسية، ويشكك الكثيرون في جدوى هذا العلاج.

يتوفر البوبرينورفين، وهو دواء مضاد للأفيون، لعلاج المرضى الذين يعتمدون على المواد الأفيونية، وهو خيار مفضل مقارنةً بالميثادون. فهو يحجب المستقبلات، مما يُثبط الاستخدام غير المشروع للهيروين أو غيره من مسكنات الأفيون. يمكن وصف البوبرينورفين من قِبل أطباء مُدرَّبين تدريبًا خاصًا ومعتمدين من الحكومة الفيدرالية. الجرعة المعتادة هي 8 أو 16 ملغ قرصًا مرة واحدة يوميًا. بالنسبة للعديد من مدمني المواد الأفيونية، يُعد هذا الخيار أفضل من برنامج الميثادون لأنه يُغني عن زيارة عيادة الميثادون.

أسيتات ليفوميثاديل (LAAM) هو مُسكّن أفيوني طويل المفعول، وثيق الصلة بالميثادون. وُجد أن بعض المرضى الذين يتناولون LAAM يعانون من اضطرابات في فترات QT. لذلك، لم يُعتمد استخدامه، ويُفضّل تحويل المرضى الذين يتلقونه إلى العلاج الداعم بالميثادون. يُعطى LAAM ثلاث مرات أسبوعيًا، مما يُقلّل من تكلفة ومتاعب الزيارات اليومية للمرضى أو تناول الدواء في المنزل. تُضاهي جرعة 100 ملغ ثلاث مرات أسبوعيًا جرعة الميثادون بجرعة 80 ملغ مرة واحدة يوميًا.

النالتريكسون، وهو مضاد أفيوني متوافر حيويًا عن طريق الفم، يمنع تأثيرات الهيروين. له خصائص ناهضة ضعيفة، ومعظم المرضى المدمنين على الأفيونيات لا يتناولونه طواعيةً. الجرعة المعتادة هي 50 ملغ مرة واحدة يوميًا أو 350 ملغ أسبوعيًا، مقسمة على جرعتين أو ثلاث جرعات.

يتضمن مفهوم المجتمع العلاجي، الذي ابتكرته قرية دايتوب ودار فينيكس، علاجًا سكنيًا خاليًا من المخدرات في مراكز مجتمعية، حيث يتم تثقيف متعاطي المخدرات وإعادة توجيههم، مما يُمكّنهم من بناء حياة جديدة. تستمر الإقامة السكنية عادةً 15 شهرًا. تساعد هذه المجتمعات بعض المرضى، بل وتُحسّن حالتهم. مع ذلك، فإن معدل التسرب الأولي مرتفع للغاية. لا يزال من غير الواضح مدى فعالية هذه المجتمعات، وعددها، ومقدار الدعم الذي يجب أن يقدمه المجتمع لها.