المواد الأفيونية: الاعتماد والأعراض والعلاج

يمكن استخدام المواد الأفيونية للأغراض الطبية ، ولكن دون إشراف من قبل المهنيين الصحيين وأي استخدام للمؤشرات غير الطبية ، يمكن أن يؤدي إلى عواقب وخيمة مع تطور الاعتماد. ويتميز بحافز قوي للغاية لمواصلة تناول المواد الأفيونية ، وتطوير التسامح عندما يكون من الضروري زيادة الجرعة لتحقيق التأثير الأولي ، والاعتماد الجسدي ، الذي يزداد شدته بزيادة الجرعة ومدة الاستخدام.

الاعتماد على المواد الأفيونية يتزايد بسرعة. الهيروين هو أكثر المواد المستخدمة شيوعاً ، واستخدام الأفيون نادر الحدوث. ويزداد تكرار الاعتماد على المسكنات الأفيونية الموصوفة بوصفة طبية ، مثل المورفين والأوكسيكودون ، مع زيادة معينة في نسبة الأشخاص الذين يستخدمونها لأغراض طبية قانونية. بالإضافة إلى ذلك ، يجد العديد من الناس أن استخدام المواد الأفيونية يسمح لهم بأن يتحملوا ما يعتبرونه إجهادًا لا يمكن تحمله للحياة.

يؤدي الاعتماد الجسدي حتمًا إلى استمرار استخدام نفس المواد الأفيونية أو المرتبطة بها لمنع الإلغاء. إلغاء الدواء أو تعيين خصم يسبب تطوير متلازمة انسحاب مميزة.

يمكن للجرعة العلاجية التي تؤخذ بانتظام لمدة 2-3 أيام أن تؤدي إلى قدر معين من التسامح والاعتماد ، وعند التوقف عن تناول الدواء ، قد يكون لدى الشخص أعراض انسحاب خفيفة لا يمكن ملاحظتها أو تشبه الأنفلونزا.

المرضى الذين يعانون من آلام مزمنة والذين يحتاجون إلى استخدام طويل الأجل لا ينبغي اعتبارهم مدمنين ، على الرغم من أنهم قد يواجهون بعض المشاكل مع التسامح والاعتماد الجسدي. تسبب المواد الأفيونية تسامحًا متصالبًا ، لذا يمكن للمرضى استبدال أحد الأدوية بعقار آخر. في الأشخاص ذوي التسامح المتقدم ، يمكن التعبير عن أعراض تعاطي المخدرات قليلاً ، فهم قادرون على العمل بشكل طبيعي في الحياة اليومية ، لكن الحصول على دواء يمثل مشكلة دائمة لهم. غالبا ما يتطور التسامح مع الآثار المختلفة لهذه الأدوية بشكل غير متساو. فعلى سبيل المثال ، قد يكون مستخدمو الهيروين أكثر قدرة على تحمل آثار الهيروين الفتاكة والمميتة ، لكنهم قللوا من حدتهم التلاميذ والإمساك.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

أعراض الاعتماد على المواد الأفيونية

التسمم الحاد (جرعة زائدة) تتميز النشوة، المد والجزر، حكة (خاصة بالنسبة للمورفين)، تقبض الحدقة، والنعاس، والحد من وتيرة وعمق التنفس، انخفاض ضغط الدم، بطء القلب، وانخفاض في درجة حرارة الجسم.

يشير وجود الاعتماد الجسدي ممكن إذا كان المريض ينتج ثلاثة أو أكثر من الحقن يوميا من المواد الأفيونية، هف ه علامات إبرة جديدة موجودة الأعراض والعلامات في البول أو إلغاء العزم غلوك المورفين ronid (الهيروين biotransformed إلى المورفين مترافق مع غلوكورونيد والمخرجات). وبما أن الهيروين يستنشق في كثير من الأحيان ، يمكن ثقب الحاجز الأنفي.

تتضمن متلازمة الانسحاب عادة أعراض وعلامات فرط النشاط في الجهاز العصبي المركزي. تزيد شدة المتلازمة مع الزيادة في جرعة المواد الأفيونية ومدة الاعتماد. أعراض الانسحاب تبدأ في الظهور بعد 4 ساعات بعد تناوله الدواء، والهيروين تصل إلى ذروة خلال 72 ساعة للحصول على القلق الخلفية المرتبطة الرغبة للدواء، يجب أن تكون سرعة التنفس أثناء الراحة (> 16 نفسا في الدقيقة)، وعادة مع التثاؤب، والتعرق، والدمع و سيلان الأنف. وتشمل الأعراض الأخرى توسيع حدقة العين، انتصاب الشعر (صرخة الرعب)، ورعاش، تشنجات العضلات، والهبات الساخنة وقشعريرة، وآلام في العضلات، وفقدان الشهية. أعراض الانسحاب في التعامل مع المرضى الميثادون (لديه نصف عمر أطول)، وتطوير أكثر ببطء وعلى ما يبدو أقل حدة من لانسحاب الهيروين، على الرغم من المرضى قد وصف بأنه أكثر شدة.

مضاعفات إدمان الهيروين

ترتبط مضاعفات إدمان الهيروين بإدخال الأدوية غير الصحية ، أو السمات المميزة للدواء أو الجرعة الزائدة أو السلوك في حالة تسمم المخدرات. المضاعفات الرئيسية تتعلق بالنظم الرئوية والعظام والعصبية. ممكن تطوير التهاب الكبد والتغيرات المناعية.

قد يكون هناك التهاب رئوي طموح ، التهاب رئوي ، خراج في الرئة ، انسداد رئوي إنتان ، انخماص. قد يتطور التليف الرئوي بسبب التكلام الحبيبي ، إذا تم حقن مسكنات الأفيون المبطنة. يؤدي إدمان الهيروين المزمن إلى انخفاض في القدرات الحيوية للرئتين وإلى انخفاض بسيط أو معتدل في سعة الانتشار. هذه التأثيرات تختلف عن الوذمة الرئوية ، التي يمكن أن تتطور مع حقن الهيروين. يدخن العديد من مستخدمي الهيروين علبة سجائر واحدة في اليوم أو أكثر ، مما يجعلهم عرضة بشكل خاص للعدوى الرئوية المختلفة.

قد يكون هناك التهاب الكبد الفيروسي أ ، ب ، ج. قد يكون الجمع بين التهاب الكبد الفيروسي والاستهلاك الكبير للكحول مهمًا في حدوث الاختلال الكبدي.

مضاعفات العضلات والعظام الأكثر شيوعا هو التهاب العظم والنقي (لا سيما الفقرات القطنية)، وربما نتيجة لانتشار الدموي من الكائنات الحية الدقيقة نتيجة للحقن غير معقمة. يمكن أن يحدث التهاب الفقار المعدي والتهاب الأوعية الدموية. عندما التهاب العضل المعظم (إدخال الدواء في الوريد الزندي) في العضلات العضدية التي تضررت من التلاعب غير صحيحة من الإبرة، تليها استبدال الرباط العضلات تكلس كتلة (vnekostnaya حؤول).

ويلاحظ وجود فرط غاماغلوبين الدم ، IgG و IgM ، في حوالي 90 ٪ من الإملاء. أسباب هذا غير واضحة ، ولكن ربما تعكس التحفيز المستضدات المتكررة بسبب العدوى والحقن اليومية من المواد الأجنبية. نقص الغلوماجلوبولين الدم ينقص مع العلاج الصيانة مع الميثادون. المرضى الذين يستخدمون الهيروين وغيره من العقاقير الوريدية لديهم مخاطر عالية للغاية للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز. في المجتمعات التي تستخدم فيها الإبر والحقن المشتركة ، ينتشر مرض الإيدز.

الاضطرابات العصبية في المرضى الذين يستخدمون الهيروين عادة ما تكون المضاعفات غير المعدية من الغيبوبة ونقص الأكسجين الدماغي. الحول السامة يمكن ملاحظة (ربما بسبب تزوير استبدال الكينين الهيروين)، التهاب النخاع المستعرض، اعتلال عصب وحيد متعددة واعتلال الأعصاب، ومتلازمة جوليانا-بري. تشمل الشلل أيضا المضاعفات الثانوية بسبب التهاب الشغاف البكتيري (التهاب السحايا الجرثومي، تمدد الأوعية الدموية الفطرية، خراج الدماغ، تحت الجافية والخراج فوق الجافية) بسبب التهاب الكبد الفيروسي أو الكزاز، والملاريا الدماغية الحادة، المنجلية. قد تترافق بعض المضاعفات العصبية مع ردود الفعل التحسسية لمزيج من الهيروين والشوائب.

قد يكون هناك خراج جلدي سطحي ، التهاب النسيج الخلوي ، التهاب الأوعية اللمفاوية ، التهاب العقد اللمفية و الوريد بسبب إبر ملوثة. يبدأ العديد من مستخدمي الهيروين بالحقن تحت الجلد ويمكنهم العودة إلى طريقة الإعطاء هذه ، عندما تجعل التغييرات الوراثية تجعل الأوردة غير قابلة للوصول. عندما يصل مدمنو المخدرات إلى حالة من اليأس ، يمكن اكتشاف تقرحات الجلد في أماكن غير نمطية. يمكن أن تسبب الإبر والأدوية الملوثة التهاب الشغاف البكتيري والتهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية. هذه المضاعفات مصحوبة بحقن متكررة. وبما أن قوة الهيروين قد ازدادت في الآونة الأخيرة ، فإن المزيد من الناس بدأوا يستنشقون ويدخنون الهيروين ، الأمر الذي يمكن أن يقلل من المشاكل المرتبطة بالتلوث الميكروبي.

وكثيرا ما تنتقل المضاعفات المرتبطة باستخدام الهيروين إلى الجنين من الأمهات اللاتي يستخدمن الهيروين. بما أن الهيروين والميثادون يمران بسهولة عبر الحاجز المشيمي ، يصبح الطفل بسرعة معتمداً جسديًا. يمكن للأمهات المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد B نقل العدوى إلى الطفل. يجب أن يقترح الكشف المبكر عن النساء الحوامل التحول إلى علاج الصيانة باستخدام الميثادون. ومن المؤكد أن الامتناع عن تعاطي المخدرات أفضل بالنسبة للطفل ، ولكن مثل هذه الأمهات عادة ما تعود إلى استخدام الهيروين ورفض الرعاية السابقة للولادة. يمكن أن يؤدي الإزالة المتأخرة للهيروين أو الميثادون عند النساء الحوامل إلى ولادة مبكرة ، لذا فإن النساء الحوامل في فترة أطول من الحمل يكون لديهن قدرة أكبر على الاستقرار مع الميثادون أكثر من المخاطرة في محاولة لإلغاء المواد الأفيونية. يمكن للأمهات على علاج المداومة بالميثادون إرضاع أطفالهن دون مشاكل سريرية كبيرة في الرضيع ، حيث أن تركيز الدواء في الحليب قليل.

الرضع الذين يولدون لأمهات مدمنات على المواد الأفيونية قد يتعرضن للهزات ، والبكاء المرتفع ، والارتجاف ، والتشنجات (نادرا) ، تسرع النفس.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

علاج الاعتماد على المواد الأفيونية

الاستخدام الحاد. تعالج الجرعة الزائدة عادة بمضاد الأفيون من النالوكسون (من 0.4 إلى 2 ملغ عن طريق الوريد) ، بما أنه لا يمتلك أي خاصية لقمع التنفس. يزيل بسرعة من حالة اللاوعي التي تسببها المواد الأفيونية. بما أن بعض المرضى يصبحون مهتاجين ، عدوانيين ، بعد أن يغادروا حالة غيبوبة ، قد تكون هناك حاجة إلى تقييد مادي ، والذي يجب تطبيقه قبل استخدام المضادات. يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من جرعة زائدة في المستشفى وتحت المراقبة لمدة 24 ساعة على الأقل ، لأن عمل النالوكسون قصير نسبيا. أيضا ، لعدة ساعات ، قد تتكرر الاكتئاب الجهاز التنفسي ، وخاصة عندما يتم استخدام الميثادون ، والتي قد تتطلب إعادة تعيين الميثادون لهذه الفترة في الجرعة المناسبة. الوذمة الرئوية المنطوقة ، التي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة بسبب نقص الأكسجة ، عادة لا يتم إيقافها بواسطة النالوكسون وارتباطه بجرعة زائدة غير واضح.

الاستخدام المزمن. العلاج السريري لمدمني الهيروين صعب للغاية. وقد أثار وباء الإيدز حركة للحد من الضرر ، وإيجاد الطرق المناسبة للحد من الأضرار التي تسببها المخدرات ، دون التوقف عن الاستهلاك. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي توفير الإبر والحقن النظيفة للحقن إلى الحد من انتشار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. على الرغم من هذه البيانات المتعلقة بالحد من الضرر ، فإن التمويل الفيدرالي الأمريكي لا ينص على توفير المحاقن والإبر لمستخدمي المخدرات الذين يتعاطون المخدرات عن طريق الحقن في الوريد. استراتيجيات أخرى للحد من الضرر، مثل سهولة الوصول إلى برامج إحلال الميثادون أو البوبرينورفين، واستراتيجيات الدعم البديلة، والحد من القيود المفروضة على بيان المؤثرات العقلية هي أكثر شيوعا في بعض الدول الأوروبية منها في الولايات المتحدة، حيث تعتبر هذه البرامج كما تحرض على تعاطي المخدرات.

يجب أن يكون الطبيب على دراية كاملة بالتشريعات الفيدرالية والإقليمية والمحلية. العلاج معقد بسبب الحاجة للتعامل مع موقف المجتمع تجاه علاج المرضى المعالين (بما في ذلك موقف ضباط إنفاذ القانون ، وغيرهم من الأطباء والعاملين في مجال الصحة). في معظم الحالات ، يجب على الطبيب إرسال مثل هذا المريض إلى مركز متخصص للعلاج ، بدلاً من محاولة معالجته بنفسه.

للاستخدام القانوني للعقاقير الأفيونية في علاج الإدمان ، يجب على الطبيب التأكد من وجود الاعتماد الجسدي على المواد الأفيونية. ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى الذين يلتمسون المساعدة يستخدمون الهيروين منخفض الدرجة ، والذي قد لا يسبب التبعية البدنية. الاعتماد على الهيروين من درجة منخفضة (قد تحدث في الأشخاص الذين يتناولون المسكنات الأفيونية فترة طويلة) يمكن علاجها مع انخفاض بطيء من الجرعة عن طريق استبدال المواد الأفيونية ضعيفة (على سبيل المثال، propoxyphenyl) أو استخدام البنزوديازيبينات (التي ليس لها التسامح المتبادل مع المواد الأفيونية) في جرعات الانخفاض.

متلازمة الانسحاب يتوقف من تلقاء نفسه ، وعلى الرغم من غير سارة للغاية ، لا تشكل خطرا على الحياة. يمكن أن تستمر تأثيرات الاستقلاب الأيضي والقصرى لمدة تصل إلى 6 أشهر. سواء أكانت هذه متلازمة الانسحاب لفترات طويلة تتفاقم ، فإنه ليس واضحا. عادة ما يبدأ سلوك المريض في البحث عن دواء بأول أعراض الانسحاب ، ويجب أن يكون موظفو المستشفى في حالة حراسة لأن المريض سيحاول الحصول على المخدرات. يجب أن تكون زيارات الزوار محدودة. العديد من المرضى الذين يعانون من أعراض الانسحاب لديهم مشاكل طبية مصاحبة تحتاج إلى تشخيص وعلاج.

يعد استبدال الميثادون الطريقة المفضلة لإلغاء المواد الأفيونية في المرضى المعتمدين بشدة بسبب عمر النصف الطويل للالميثادون والتخدير والنشوة الأكثر وضوحًا. يتم إعطاء الميثادون داخليا بكميات ضئيلة (عادة ما تكون 15-40 مجم مرة واحدة في اليوم) ، مما يمنع أعراض الانسحاب الحاد ، ولكن ليس بالضرورة جميعًا. تعطى جرعات أعلى إذا لوحظ دليل الانسحاب. جرعات 25 ملغ أو أكثر يمكن أن تؤدي إلى فقدان الوعي إذا كان المريض لا يتطور التسامح. بعد تحديد الجرعة المناسبة ، يجب أن تنخفض بشكل تدريجي ، ولكن ليس أكثر من 20٪ في اليوم. عادة ما يصبح المرضى غاضبين ويطلبون مواعيد إضافية. تشبه متلازمة الانسحاب التي يسببها الميثادون متلازمة الهيروين ، ولكن البداية أكثر تدريجيًا وبعد 36-72 ساعة بعد إيقاف استخدام الدواء. عادة ما تنحسر أعراض الانسحاب الحاد خلال 10 أيام ، ولكن المرضى غالباً ما يتحدثون عن ألم عميق في العضلات. الضعف والأرق والقلق الشائع غالبا ما يحدث لعدة أشهر. يمكن أن يكون إلغاء الميثادون في المدمنين الذين هم جزء من برنامج إحلال الميثادون صعباً بشكل خاص ، لأن جرعة الميثادون يمكن أن تصل إلى 100 ملغ / يوم. بشكل عام ، يجب أن يبدأ التخلص من السموم بجرعة تصل إلى 60 ميلي غرام مرة واحدة في اليوم لعدة أسابيع قبل محاولة إزالة السموم بشكل كامل.

الأدوية الكلونيدين المركزية الأدرينالية يمكن أن توقف تقريبا كل علامات انسحاب المواد الأفيونية. ربما ، فإنه يقلل من تبادل الأدرينالية المركزية مرة أخرى من خلال تحفيز المستقبلات المركزية (وفقا لآلية مماثلة ، يقلل الكلونيدين من ضغط الدم). ومع ذلك ، يمكن أن يسبب الكلونيدين انخفاض ضغط الدم والنعاس والإلغاء يمكن أن يثير القلق والأرق ، والتهيج ، عدم انتظام دقات القلب والصداع. Clonidine قد يساعد المرضى الذين يعانون من الهيروين أو الانسحاب من الميثادون قبل أن تبدأ العلاج النالتريكسون عن طريق الفم. يمكن أيضا استخدام البوبرينورفين المضاد للمضادات الأفيونية المضادة للبكتيريا بنجاح للإلغاء.

العلاج الداعم للاعتماد على المواد الأفيونية

لا يوجد إجماع على العلاج طويل الأمد للمرضى المعتمدين على الأفيون. في الولايات المتحدة ، الآلاف من المرضى المعتمدين على الأفيون موجودون في برنامج استبدال الميثادون ، وهو مصمم لرصد مشاكل المرضى من خلال تزويدهم بجرعات كبيرة من الميثادون الفموي ، مما يمكنهم من أن يكونوا منتجين اجتماعيا. الميثادون يمنع آثار الهيروين عن طريق الحقن ويسهل الرغبة الشديدة في المخدرات. هذا البرنامج يعمل في كثير من المرضى. ومع ذلك ، فإن استخدام الميثادون على نطاق واسع يثير السخط الاجتماعي والسياسي ، ويشكك العديد من الناس في فائدة مثل هذا العلاج.

البوبرينورفين ، وهو ناهض مضاد ، متاح لعلاج صيانة المرضى المعتمدين على الأفيون ويصبح أكثر تفضيلاً من الميثادون. فهو يمنع المستقبلات ، وبالتالي يمنع الاستخدام غير القانوني للهيروين أو المسكنات الأفيونية الأخرى. قد يوصف البوبرينورفين بواسطة أطباء مدربين خصيصًا مصدقة من الحكومة الفيدرالية. الجرعة المعتادة هي 8 أو 16 ملغ لكل قرص 1 مرة في اليوم. بالنسبة للعديد من المدمنين على الأفيون ، يفضل هذا الخيار على برنامج الميثادون ، لأنه يلغي الحاجة إلى زيارة عيادة تتعامل مع العلاج باستبدال الميثادون.

Levometadil acetate (LAAM) هو مادة أفيونية طويلة المفعول ، قريبة من الميثادون. في بعض المرضى الذين يتلقون LAAM ، يتم اكتشاف انتهاكات الفاصل الزمني QT. لذلك ، لم يتم الموافقة على استخدامه ، والمرضى الذين يتلقونه ، فمن الأفضل أن تترجم إلى العلاج الميثادون. يتم تطبيق LAAM 3 مرات في الأسبوع ، مما يقلل من التكلفة ومشكلة الزيارات اليومية للعميل أو تناول الدواء في المنزل. جرعة 100 ملغ 3 مرات في الأسبوع يمكن مقارنتها بالميثادون بجرعة 80 ملغ مرة واحدة في اليوم.

Naltrexone ، وهو مضاد الأفيون بيولوجيا المتاحة شفويا ، يمنع آثار الهيروين. له خصائص ناهض ضعيفة ، ومعظم المرضى الذين يعتمدون على المواد الأفيونية طوعًا لا يأخذونها. الجرعة المعتادة 50 ملغ مرة واحدة يومياً أو 350 مغ / أسبوع ، مقسمة إلى 2 أو 3 جرعات.

يشمل مفهوم المجتمع العلاجي ، الذي ابتكرته Daytop Village و Phoenix House ، المعالجة غير الدوائية للعيش في المراكز المجتمعية حيث يتم تدريب وإعادة توجيه الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات ، مما يسمح لهم ببناء حياة جديدة. الإقامة في المركز عادة ما تستغرق 15 شهرا. هذه المجتمعات تساعد ، حتى تحول بعض المرضى. ومع ذلك ، فإن مستوى التقاعد الأولي مرتفع للغاية. ولا تزال الطريقة التي تعمل بها هذه المجتمعات ، وكم منها مفتوح ، ومقدار دعم المجتمع لها ، غير واضحة.