علامات الأشعة السينية لأمراض المعدة والاثني عشر

دواعي فحص المعدة بالأشعة السينية واسعة النطاق نظرًا لانتشار مشاكل المعدة (أعراض عسر الهضم، وآلام البطن، وفقدان الشهية، وغيرها). يُجرى فحص الأشعة السينية في حال الاشتباه في وجود قرحة هضمية، أو ورم، لدى المرضى الذين يعانون من عسر الهضم وفقر الدم، وكذلك لدى المرضى الذين يعانون من سلائل معدية لم تُستأصل لسبب ما.

التهاب المعدة المزمن

في تشخيص التهاب المعدة، يُعطى الدور الرئيسي للفحص السريري للمريض، إلى جانب التنظير الداخلي وخزعة المعدة. لا يُمكن تحديد شكل وانتشار الورم وعمق الآفة إلا من خلال الفحص النسيجي لقطعة من الغشاء المخاطي للمعدة. في الوقت نفسه، في حالة التهاب المعدة الضموري، يُضاهي فحص الأشعة السينية في كفاءته وموثوقيته تنظير المعدة الليفي، ويأتي في المرتبة الثانية بعد فحص الخزعة المجهرية.

يعتمد التشخيص بالأشعة السينية على مجموعة من علامات الأشعة السينية ومقارنتها بمجموعة من البيانات السريرية والمخبرية. يُعدّ التقييم المشترك لراحة المعدة ووظائفها أمرًا إلزاميًا.

من الأهمية بمكان تحديد حالة الهالات. عادةً ما يُلاحظ وجود نتوءات دقيقة ذات شبكة دقيقة (حبيبية). تتميز الهالات بشكل منتظم، يغلب عليه البيضاوي، ومحددة بوضوح، ومحدودة بأخاديد ضيقة ضحلة؛ يتراوح قطرها بين 1 و3 مم. تُعتبر الأنواع العقدية، وخاصةً الخشنة منها، ذات النتوءات الدقيقة من سمات التهاب المعدة المزمن. في النوع العقدي، تكون الهالات مستديرة بشكل غير منتظم، ويتراوح حجمها بين 3 و5 مم، ومحدودة بأخاديد ضيقة ولكنها عميقة. يتميز النوع الخشن العقدي بهالات كبيرة (أكثر من 5 مم) ذات شكل مضلع غير منتظم. تكون الأخاديد بينهما واسعة وغير واضحة دائمًا.

تكون تغيرات التضاريس المطوية أقل دقة. لدى مرضى التهاب المعدة المزمن، تكون الطيات مضغوطة، ويتغير شكلها قليلاً عند الجس. تكون الطيات مستقيمة، أو على العكس، ملتوية بشدة، وقد تُكتشف تآكلات صغيرة وتكوينات شبيهة بالبوليبات على حوافها. كما تُسجل اضطرابات وظيفية في الوقت نفسه. خلال تفاقم المرض، تحتوي المعدة على سائل على معدة فارغة، وتزداد نبرتها، وتتعمق التمعج، وقد يُلاحظ تشنج في الجزء الغاري. أما خلال فترة الهدأة، فيقل نبرة المعدة، وتضعف التمعج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

قرحة المعدة والاثني عشر

تلعب الأشعة السينية دورًا مهمًا في التعرف على القرحة ومضاعفاتها.

عند إجراء فحص بالأشعة السينية لمرضى قرحة المعدة والاثني عشر، يواجه أخصائي الأشعة ثلاث مهام رئيسية. الأولى هي تقييم الحالة المورفولوجية للمعدة والاثني عشر، وذلك للكشف عن عيب القرحة وتحديد موقعها وشكلها وحجمها ومحيطها وحالة الغشاء المخاطي المحيط بها. المهمة الثانية هي فحص وظيفة المعدة والاثني عشر: للكشف عن العلامات غير المباشرة لمرض القرحة، وتحديد مرحلة المرض (تفاقم، هدأة)، وتقييم فعالية العلاج المحافظ. المهمة الثالثة هي التعرف على مضاعفات مرض القرحة.

تحدث التغيرات المورفولوجية في مرض قرحة المعدة بسبب القرحة نفسها والتهاب المعدة والاثني عشر المصاحب لها. وقد تم وصف علامات التهاب المعدة أعلاه. يُعتبر التجويف عرضًا مباشرًا للقرحة. يشير هذا المصطلح إلى ظل كتلة متباينة ملأت فوهة القرحة. يمكن رؤية صورة ظلية القرحة بشكل جانبي (يُطلق على هذا التجويف اسم تجويف محيطي) أو وجه كامل على خلفية طيات الغشاء المخاطي (في هذه الحالات، يتحدثون عن تجويف على النقش أو تجويف محيطي). التجويف المحيطي هو نتوء نصف دائري أو مدبب على محيط ظل المعدة أو بصلة الاثني عشر. يعكس حجم التجويف عمومًا حجم القرحة. لا يمكن تمييز التجاويف الصغيرة عن طريق التنظير الفلوري. للكشف عنها، يلزم إجراء صور شعاعية موجهة للمعدة والبصلة.

باستخدام التباين المزدوج للمعدة، يُمكن تمييز تقرحات سطحية صغيرة - تآكلات. غالبًا ما تكون موضعية في القسمين الغاري والبوابي من المعدة، وتبدو على شكل بؤر دائرية أو بيضاوية مع تراكم مركزي لمادة التباين.

قد تكون القرحة صغيرة - يصل قطرها إلى 0.3 سم، ومتوسطة الحجم - يصل قطرها إلى 2 سم، وكبيرة - من 2 إلى 4 سم، وكبيرة - أكثر من 4 سم. قد يكون شكل التجويف مستديرًا، أو بيضاويًا، أو شبيهًا بالشق، أو خطيًا، أو مدببًا، أو غير منتظم. عادةً ما تكون حدود القرح الصغيرة ناعمة وواضحة. أما القرح الكبيرة، فتصبح غير متساوية بسبب نمو النسيج الحبيبي، وتراكم المخاط، وجلطات الدم. تظهر في قاعدة التجويف شقوق صغيرة، مما يدل على وذمة وتسلل الغشاء المخاطي على حواف القرحة.

يبدو تجويف الإفراز كتراكم مستمر، دائري أو بيضاوي، لكتلة تباين على السطح الداخلي للمعدة أو البصلة. يُحاط هذا التراكم بحافة خفيفة عديمة البنية - وهي منطقة من الوذمة المخاطية. في القرحات المزمنة، قد يكون تجويف الإفراز غير منتظم الشكل ذو حدود غير متساوية. يُلاحظ أحيانًا تقارب طيات الغشاء المخاطي مع عيب القرحة.

نتيجةً لتندب القرحة على مستوى الكوة، يُكشف عن استقامة وقصر في محيط المعدة أو البصلة. أحيانًا يصل نتوء روبي إلى درجة كبيرة، ثم تُحدد تشوهات واضحة في الجزء المقابل من المعدة أو البصلة، والتي تتخذ أحيانًا شكلًا غريبًا. يمكن أن يؤدي تندب القرحة في القناة البوابية أو عند قاعدة البصلة إلى تضيق البواب أو تضيق الاثني عشر. بسبب اضطراب إفراغ المحتويات، تتمدد المعدة. يُكتشف التباين فيها على معدة فارغة.

هناك عدد من الأعراض الشعاعية غير المباشرة لقرحة المعدة. كل منها على حدة لا يُشكل أساسًا لتشخيص القرحة، ولكن عند جمعها، تُعادل أهميتها تقريبًا تحديد عرض مباشر - وهو وجود عيب خلقي. إضافةً إلى ذلك، فإن وجود العلامات غير المباشرة يُلزم أخصائي الأشعة بالبحث عن عيب في القرحة بدقة، من خلال إجراء سلسلة من الصور الشعاعية المُستهدفة. من علامات ضعف وظيفة إفراز المعدة وجود سائل فيها على معدة فارغة. يُعد هذا العرض الأكثر دلالة على وجود قرحة في بصلة الاثني عشر. في وضعية الجسم المستقيم، يُشكل السائل مستوى أفقيًا على خلفية فقاعة غازية في المعدة. من أهم الأعراض غير المباشرة التشنج الناحي. في المعدة والبصلة، يحدث عادةً على مستوى القرحة، ولكن على الجانب الآخر. هناك، يتشكل انكماش في محيط القرحة بخطوط ناعمة. في المعدة، يُشبه شكله نهاية الإصبع، ومن هنا جاءت تسمية هذه العلامة - "أعراض الإصبع المُشير". في حالة قرحة البصلة أثناء تفاقمها، يُلاحظ عادةً تشنج في البواب. وأخيرًا، في حالة القرحة، يُلاحظ عرض فرط الحركة الموضعي، والذي يُعبّر عنه بحركة مُتسارعة لمادة التباين في منطقة القرحة. يُفسر هذا العرض بزيادة التهيج والنشاط الحركي لجدار منطقة القرحة. وترتبط به علامة غير مباشرة أخرى، وهي ألم موضعي وتوتر موضعي في جدار البطن عند جس المنطقة المقابلة لموقع القرحة.

خلال المرحلة الحادة من قرحة المعدة، يُلاحظ اتساع في الجيب الملتهب وتوسع في العمود الالتهابي المحيط به. خلال فترة الهدأة، يُلاحظ انخفاض في الجيب الملتهب حتى اختفائه (بعد أسبوعين إلى ستة أسابيع)، حيث تعود وظائف المعدة والاثني عشر إلى طبيعتها. من المهم التأكيد على أن اختفاء الجيب الملتهب لا يعني الشفاء التام إذا استمرت أعراض الخلل الوظيفي. وحده القضاء على الاضطرابات الوظيفية يضمن الشفاء التام، أو على الأقل الشفاء التام طويل الأمد.

في مرض القرحة الهضمية والتهاب المعدة المزمن، غالبًا ما يُلاحظ ارتجاع المريء الاثني عشري. لتشخيصه، يخضع المريض للتصوير الومضاني الديناميكي. لهذا الغرض، يُعطى المريض وريديًا المستحضر الصيدلاني المشع 99mTc-butyl-IDA أو مركب مشابه له بنشاط 100 ميجا بيكريل. بعد الحصول على صورة للمرارة على صور الومضان (تُفرز هذه الأدوية مع الصفراء)، يُعطى المريض وجبة إفطار دسمة (مثل 50 غرامًا من الزبدة). في صور الومضان اللاحقة، يُمكن ملاحظة إفراغ المثانة من الصفراء المشعة. في حالة قصور البواب، يظهر في تجويف المعدة، وفي حالة الارتجاع المعدي المريئي، يظهر أيضًا في المريء.

الرتج المعدي، وهو شذوذ نمو غريب على شكل بروز كيسي لجدار الجهاز الهضمي، قد يشبه إلى حد ما تجويف القرحة. في ثلاثة أرباع الحالات، يقع الرتج المعدي على الجدار الخلفي بالقرب من الوصلة المريئية المعدية، أي بالقرب من فتحة القلب. على عكس القرحة، يتميز الرتج بشكل دائري منتظم، وخطوط مقوسة ناعمة، وغالبًا ما يكون عنقه مكتمل التكوين. لا تتغير طيات الغشاء المخاطي المحيط به، ويدخل بعضها إلى الرتج عبر العنق. تُعد الرتوج شائعة بشكل خاص في الأجزاء الهابطة والسفلى الأفقية من الاثني عشر. علاماتها الشعاعية متشابهة، فقط مع تطور التهاب الرتج، تصبح خطوط البروز غير متساوية، ويصبح الغشاء المخاطي المحيط به متورمًا، ويكون الجس مؤلمًا.

تلعب طرق الإشعاع دورًا مهمًا في تشخيص مضاعفات مرض قرحة المعدة. يتعلق هذا في المقام الأول بثقب قرحة المعدة أو الاثني عشر. العلامة الرئيسية للثقب هي وجود غاز حر في تجويف البطن. يتم فحص المريض في الوضع الذي تم إحضاره فيه إلى غرفة الأشعة السينية. يشغل الغاز الذي اخترق تجويف البطن من خلال الثقب الأقسام العليا. عندما يكون الجسم في وضع مستقيم، يتراكم الغاز تحت الحجاب الحاجز، عند الاستلقاء على الجانب الأيسر - في القناة الجانبية اليمنى، عند الاستلقاء على الظهر - تحت جدار البطن الأمامي. في الأشعة السينية، يسبب الغاز إضاءة واضحة للعيان. عندما يتغير وضع الجسم، فإنه يتحرك في تجويف البطن، ولهذا السبب يسمى حرًا. يمكن أيضًا الكشف عن الغاز عن طريق فحص الموجات فوق الصوتية.

هناك علامتان تشيران إلى اختراق القرحة للأنسجة والأعضاء المحيطة: كبر حجم الشق وتثبيته. غالبًا ما تحتوي القرحات النافذة على محتويات ثلاثية الطبقات: غاز، سائل، وعامل تباين.

في حال الاشتباه بنزيف قرحة حاد، عادةً ما يُستخدم التنظير الداخلي الطارئ. مع ذلك، يُمكن الحصول على بيانات قيّمة من خلال فحص الأشعة السينية، وهو أمر مُوصى به إذا كان تنظير المعدة والاثني عشر الليفي مستحيلاً أو غير مُوصى به. بعد توقف النزيف أو حتى خلال فترة استمراره، يُمكن إجراء تصوير بالأشعة السينية للمعدة والاثني عشر باستخدام كبريتات الباريوم، ولكن مع إبقاء المريض في وضع أفقي ودون ضغط على جدار البطن الأمامي.

نتيجةً لتندب قرحة البواب، قد يتطور تضيق في مخرج المعدة. تُحدَّد درجة شدته (معوَّضة، ناقصة التعويض، أو غير معوَّضة) من خلال بيانات الأشعة السينية.

سرطان المعدة

في البداية، يكون الورم عبارة عن جزيرة من الأنسجة السرطانية في الغشاء المخاطي، ولكن لاحقًا، قد تظهر مسارات نمو مختلفة للورم، مما يُحدد مسبقًا العلامات الشعاعية للسرطان الصغير. إذا ساد نخر وتقرح الورم، فإن الجزء المركزي منه يغوص مقارنةً بالغشاء المخاطي المحيط به - ما يُسمى بالسرطان المُعمّق. في هذه الحالة، يكشف التباين المزدوج عن تجويف غير منتظم الشكل ذي خطوط غير متساوية، لا تحيط به هالات. تتقارب طيات الغشاء المخاطي مع التقرح، وتتمدد قليلاً أمام التجويف وتفقد حدودها هنا.

في نوع آخر من النمو، ينتشر الورم بشكل رئيسي على جانبي الغشاء المخاطي وصولاً إلى الطبقة تحت المخاطية - وهو سرطان سطحي، أو سرطان متسلل مسطح، ينمو داخلياً. يُسبب هذا الورم منطقة ذات بروز متغير لا تظهر فيها الهالات، ولكن في الوقت نفسه، على عكس السرطان العميق، لا يحدث تقرح ولا يُلاحظ التقاء طيات الغشاء المخاطي مع مركز الورم. بدلاً من ذلك، تظهر تكثّفات عشوائية مع كتل من كتلة التباين متناثرة عليها بشكل غير متساوٍ. يصبح محيط المعدة غير متساوٍ ومستقيماً. ولا توجد حركة دودية في منطقة الارتشاح.

في معظم الحالات، ينمو الورم كعقدة أو لويحة، تبرز تدريجيًا داخل تجويف المعدة - سرطان "مرتفع" (خارجي). في المرحلة الأولية، لا تختلف صورة الأشعة السينية كثيرًا عن صورة الورم الداخلي، ولكن بعد ذلك يظهر تعمّق غير متساوٍ ملحوظ في محيط ظل المعدة، دون أن يُشارك في الحركة الدودية. ثم يتشكل عيب حشو هامشي أو مركزي، يتوافق في شكله مع بروز الورم في تجويف المعدة. في السرطان الشبيه باللويحة، يبقى الورم مسطحًا، وفي السرطان السليلي (الشبيه بالفطر)، يكون شكله دائريًا غير منتظم ذي حدود متموجة.

تجدر الإشارة إلى أنه في معظم الحالات، يستحيل التمييز بين السرطان المبكر وقرحة المعدة والسليلة باستخدام الطرق الإشعاعية، ولذلك يلزم إجراء فحص بالمنظار. ومع ذلك، يُعدّ الفحص الإشعاعي بالغ الأهمية كطريقة لاختيار المرضى لإجراء التنظير.

مع تطور الورم، يُمكن الحصول على صور شعاعية متنوعة، والتي قد لا تتطابق أبدًا. مع ذلك، يُمكن التمييز بشكل مشروط بين عدة أشكال من هذا "السرطان المُتطور". يُنتج الورم الخارجي الكبير عيبًا كبيرًا في التعبئة في ظل المعدة، مُمتلئًا بكتلة تباين. تكون حدود العيب غير متساوية، لكنها مُحددة بوضوح تام عن الغشاء المخاطي المُحيط به، حيث تكون طياته في منطقة العيب مُدمرة، ولا يُلاحظ أي تمعج.

يظهر السرطان التسللي التقرحي بمظهر مختلف. فهو لا يُظهر عيبًا في الحشوة، بل تدميرًا وتسللًا في الغشاء المخاطي. فبدلًا من الطيات الطبيعية، يظهر ما يُسمى بالانتفاخ الخبيث: تراكمات غير منتظمة من الباريوم بين المناطق الشبيهة بالوسادة والمناطق عديمة البنية. وبالطبع، تكون خطوط ظل المعدة في المنطقة المصابة غير متساوية، والحركة الدودية غائبة.

صورة شعاعية نموذجية لسرطان على شكل صحن (كوب)، أي ورم ذو حواف مرتفعة وجزء مركزي متفكك. تُظهر الصور الشعاعية عيبًا حشويًا دائريًا أو بيضاويًا، يبرز في وسطه تجويف كبير - تراكم للباريوم على شكل بقعة ذات حدود غير متساوية. من سمات سرطان الصحن التمييز الواضح نسبيًا بين حواف الورم والغشاء المخاطي المحيط به.

يؤدي سرطان الأنسجة الليفية المنتشر إلى تضيق تجويف المعدة. في المنطقة المصابة، يتحول إلى أنبوب ضيق صلب ذو حدود غير متساوية. عند نفخ المعدة بالهواء، لا يستقيم الجزء المشوه. عند حدود الجزء الضيق مع الأجزاء غير المصابة، يمكن رؤية نتوءات صغيرة على حدود ظل المعدة. تزداد ثنيات الغشاء المخاطي في منطقة الورم سماكةً، وتصبح ثابتة، ثم تختفي.

يمكن أيضًا الكشف عن ورم المعدة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية. تُبرز الموجات فوق الصوتية مناطق سماكة جدار المعدة، مما يسمح بتحديد حجم تلف الورم. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن للموجات فوق الصوتية تحديد انتشار التسلل إلى الأنسجة المحيطة والكشف عن نقائل الورم في العقد الليمفاوية في تجويف البطن والحيز خلف الصفاق والكبد وأعضاء البطن الأخرى. تُحدد الموجات فوق الصوتية علامات ورم المعدة وغزوه لجدار المعدة بوضوح خاص من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار للمعدة. كما يُظهر التصوير المقطعي المحوسب جدار المعدة جيدًا، مما يسمح باكتشاف سماكته ووجود ورم فيه. ومع ذلك، يصعب الكشف عن الأشكال المبكرة لسرطان المعدة باستخدام كل من الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. في هذه الحالات، يلعب تنظير المعدة دورًا رئيسيًا، بالإضافة إلى خزعة متعددة مستهدفة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

أورام المعدة الحميدة

تعتمد الصورة الشعاعية على نوع الورم ومرحلة تطوره ونمط نموه. تنشأ الأورام الحميدة ذات الطبيعة الظهارية (الأورام الحليمية، والأورام الغدية، والزوائد اللحمية) من الغشاء المخاطي وتبرز في تجويف المعدة. في البداية، تظهر منطقة مستديرة غير منظمة بين الهالات، والتي لا يمكن رؤيتها إلا باستخدام تباين مزدوج للمعدة. بعد ذلك، يُحدد تمدد موضعي لإحدى الطيات. يزداد هذا التمدد تدريجيًا، متخذًا شكل عيب مستدير أو ممدود قليلاً. تتجاوز طيات الغشاء المخاطي هذا العيب ولا تتسلل إليه.

تكون ملامح العيب ناعمة، ومتموجة أحيانًا. تبقى كتلة التباين في انخفاضات صغيرة على سطح الورم، مما يُشكّل نمطًا خلويًا دقيقًا. لا يُضطرب التمعج إلا في حال حدوث تنكس خبيث للورم الحميد.

تختلف الأورام الحميدة غير الظهارية (الأورام العضلية الملساء، والأورام الليفية، والأورام العصبية، إلخ) اختلافًا جذريًا. تتطور بشكل رئيسي في الطبقة تحت المخاطية أو العضلية، ولا تبرز كثيرًا في تجويف المعدة. يتمدد الغشاء المخاطي فوق الورم، مما يؤدي إلى تسطيح الطيات أو تباعدها. عادةً ما يتم الحفاظ على حركة الأمعاء. يمكن أن يُسبب الورم أيضًا عيبًا دائريًا أو بيضاويًا ذي خطوط ناعمة.

[ 14 ]، [ 15 ]

أمراض المعدة بعد الجراحة

يُعدّ الفحص بالأشعة السينية ضروريًا للكشف المبكر عن المضاعفات المبكرة بعد الجراحة، مثل الالتهاب الرئوي، والتهاب الجنبة، وانخماص الرئة، والخراجات في تجويف البطن، بما في ذلك الخراجات تحت الحجاب الحاجز. يسهل نسبيًا تمييز الخراجات الغازية: إذ تكشف الصور والإضاءة عن تجويف يحتوي على غاز وسوائل. في حال عدم وجود غاز، يمكن الاشتباه في وجود خراج تحت الحجاب الحاجز من خلال عدد من العلامات غير المباشرة. يُسبب هذا الخراج ارتفاعًا في موضعه وتثبيتًا للنصف المقابل من الحجاب الحاجز، وزيادة سماكته، وعدم تناسق حدوده. يظهر انصباب "ودي" في الجيب الضلعي الحجابي، وبؤر ارتشاح في قاعدة الرئة. يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب بنجاح في تشخيص الخراجات تحت الحجاب الحاجز، حيث تظهر بوضوح تراكمات القيح في هذه الدراسات. يُنتج الارتشاح الالتهابي في تجويف البطن صورة غير متجانسة بالصدى: لا توجد مناطق خالية من إشارات الصدى. يتميز الخراج بوجود منطقة خالية من مثل هذه الإشارات، ولكن تظهر حافة أكثر كثافة حولها - عرض للعمود المتسلل والغشاء القيحي.

من بين المضاعفات المتأخرة بعد الجراحة، تجدر الإشارة إلى متلازمتين: متلازمة الحلقة الواردة ومتلازمة الإغراق. تتجلى الأولى شعاعيًا بدخول كتلة تباين من جذع المعدة عبر التفاغر إلى الحلقة الواردة. تكون الأخيرة متوسعة، وغشاءها المخاطي متورمًا، وجسها مؤلم. يُعدّ الاحتفاظ طويل الأمد بالباريوم في الحلقة الواردة مؤشرًا رئيسيًا. تتميز متلازمة الإغراق بتسارع كبير في إفراغ جذع المعدة وانتشار سريع للباريوم على طول حلقات الأمعاء الدقيقة.

قد تتطور قرحة هضمية ناتجة عن التفاغر بعد سنة أو سنتين من جراحة المعدة. تُسبب هذه القرحة أعراضًا شعاعية تتمثل في وجود تجويف، وعادةً ما تكون القرحة كبيرة ومحاطة بشريط التهابي. يكون جسها مؤلمًا. ونتيجةً للتشنج المصاحب، يُلاحظ اضطراب في وظائف التفاغر مع احتباس محتويات المعدة في الجذع.