تنظير العين في تشخيص الجلوكوما

يُعدّ تنظير زاوية العين طريقة فحص بالغة الأهمية لتشخيص ومتابعة علاج مرضى الجلوكوما. الهدف الرئيسي من تنظير زاوية العين هو تصوير شكل زاوية الحجرة الأمامية.

في الظروف العادية، لا تُرى هياكل زاوية الحجرة الأمامية للعين عبر القرنية بسبب التأثير البصري للانعكاس الداخلي الكلي. جوهر هذه الظاهرة البصرية الفيزيائية هو أن الضوء المنعكس من زاوية الحجرة الأمامية ينكسر داخل القرنية عند الحد الفاصل بين القرنية والهواء. تُلغي عدسة الزاوية (أو عدسة الغونيول) هذا التأثير، حيث تتيح دراسة هياكل زاوية الحجرة الأمامية للعين عن طريق تغيير زاوية الحد الفاصل بين العدسة والهواء.

يمكن أن تكون زاوية العين مباشرة أو غير مباشرة اعتمادًا على العدسة المستخدمة، مع تكبير يتراوح بين 15 إلى 20 مرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تنظير الزاوية المباشر

من أمثلة أدوات تنظير الزاوية المباشرة عدسة كوبيه (كوير). وللفحص باستخدام هذه العدسة، يلزم استخدام مجهر مُكبّر ومصدر ضوء إضافي. يجب أن يكون المريض في وضعية استلقاء.

المزايا:

• يوصى بإجراء تنظير الزاوية المباشرة للمرضى الذين يعانون من رعشة العين وتغيرات القرنية.
• يُستخدم تنظير زاوية العين لدى الأطفال في المستشفيات تحت التخدير الموضعي. ويمكن استخدام التخدير القياسي عند الحاجة. تتيح عدسة كيبي فحص زاوية الحجرة الأمامية والقطب الخلفي للعين.
• يوفر تنظير الزاوية المباشر تقييمًا بانوراميًا للزاوية، مما يسمح بمقارنة القطاعات المختلفة، بالإضافة إلى عينين إذا تم تركيب عدستين في وقت واحد.
• من الممكن إجراء إضاءة خلفية، وهو أمر مهم جدًا لتحديد طبيعة الأمراض الخلقية أو المكتسبة في الزاوية.

عيوب:

• تتطلب عملية تنظير الزاوية المباشرة أن يكون المريض في وضعية الاستلقاء على ظهره.
• الإجراء أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية.
• تكون هناك حاجة إلى مصدر ضوء إضافي ومعدات تكبير (مجهر)، ولكن جودة الصورة البصرية أسوأ من فحص مصباح الشق.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تنظير الزاوية غير المباشر

يتم تصوير الزاوية باستخدام عدسة مدمجة مع مرآة واحدة أو أكثر، مما يسمح بتقييم بنيتها مقابل المرآة المثبتة. لتقييم الربع الأنفي، توضع المرآة مؤقتًا، مع الحفاظ على اتجاهي الصورة العلوي والسفلي. يتم الحصول على الصورة باستخدام مصباح شقي. منذ اختراع طريقة جولدمان لتنظير الزاوية غير المباشر، والتي استخدمت عدسة زاوية أحادية المرآة، تم تطوير العديد من أنواع العدسات. تُستخدم العدسات ذات المرآتين، والتي تسمح بفحص جميع الأرباع عن طريق تدوير العدسة 90 درجة. تسمح العدسات الأخرى ذات الأربع مرايا بتقييم زاوية الحجرة الأمامية بأكملها دون دوران. تتميز عدسات جولدمان والعدسات المماثلة بسطح تلامس بنصف قطر انحناء وقطر أكبر من القرنية، مما يتطلب استخدام عامل اقتران لزج. لا تتطلب عدسات زايس والعدسات المماثلة عامل اقتران، لأن نصف قطر انحناءها هو نفسه نصف قطر انحناء القرنية. تتمتع هذه العدسات بقطر سطح اتصال أصغر، ويتم ملء المساحة بين القرنية والعدسة بطبقة دمعية.

يُعدّ الاختيار الصحيح لنوع عدسة الزاوية الداخلية أمرًا أساسيًا لنجاح تنظير الزاوية الداخلية. يجب مراعاة عدة نقاط. قبل استخدام عدسة الزاوية الداخلية، يُمكن تقدير عمق الغرفة الأمامية باستخدام طريقة فان هيريك-شافر. في حال توقع زاوية مفتوحة واسعة، يُمكن استخدام أي عدسة طالما لا يوجد ما يعيق رؤية زاوية الغرفة الأمامية.

من ناحية أخرى، إذا كان يُشتبه في ضيق زاوية الحجرة الأمامية، يُفضّل استخدام عدسة جولدمان أحادية أو مزدوجة المرآة أو عدسة زايس. توضع المرايا في هذه العدسات أعلى وأكثر مركزية، مما يسمح برؤية هياكل غير مرئية عادةً بسبب الإزاحة الأمامية لحجاب القزحية والعدسة.

تخيل مراقبًا يقف عند النقطة "أ"، محاولًا رؤية منزل خلف تل. يشبه التل في هذا المثال انتفاخ القزحية. لحل هذه المشكلة، يجب على المراقب الانتقال إلى نقطة أعلى - النقطة "ب" - مما يسمح له برؤية المنزل، أو الاقتراب من المركز (قمة الجبل) - إلى النقطة "أ" أو النقطة "ب"، وهو أفضل، إذ يتيح رؤية كاملة للمنزل والعناصر المحيطة به.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

منهجية تنظير الزاوية

يُحقن مخدر في كل عين، ويُجرى فحص بالمصباح الشقي. قد يلزم استخدام لاصق لزج، حسب نوع العدسة المستخدمة. تُوضع عدسة جونيول على العين بعناية، مع الحرص على تجنب تشوه البنية الداخلية للعين. للحصول على صورة جيدة للزاوية، يجب أن يكون شعاع المصباح الشقي عموديًا على مرآة عدسة جونيول.

من الضروري ضبط مصباح الشق أثناء الفحص.

يُطلب من المريض النظر إلى مصدر الضوء لتقييم الزوايا العلوية والسفلية.

يتم إمالة مصدر الضوء إلى الأمام ويتم تحريك العدسة قليلاً إلى الأسفل، ويُطلب من المريض النظر في الاتجاه الذي سيتم فحصه لتقييم الزوايا الأنفية والصدغية.

هذه التفاصيل التقنية البسيطة ضرورية لتقييم الزوايا الضيقة وتحديد هياكل الزوايا المختلفة، وخاصة حلقة شوالبي.

عناصر زاوية الغرفة الأمامية

يمكن تقسيم هياكل زاوية الغرفة الأمامية إلى مجموعتين.

• يتكون الجزء الثابت من حلقة شوالبي والشبكة الإسفنجية والنتوء الصلبوي.
• الجزء المتحرك، بما في ذلك السطح الأمامي العلوي للجسم الهدبي ومكان الالتصاق بالقزحية مع طيتها الأخيرة.

ينبغي على الفاحص إجراء فحص عام لتقييم الجوانب المهمة.

• مستوى القزحية - يمكن أن تكون القزحية مسطحة (ملي واسعة) أو محدبة للغاية (ملي ضيقة).
• تُعدّ الطية الأخيرة للقزحية وبُعدها عن حلقة شوالبه عنصرين لتقييم سعة الزاوية. عادةً ما يكون الجزء العلوي من الزاوية أضيق من جميع أجزائها الأخرى.
• جذر القزحية هو نقطة التقاء القزحية بالجسم الهدبي. وهو الجزء الأرق، ويسهل إزاحته عند ارتفاع الضغط في الحجرة الخلفية. في حالة قصر النظر، تكون القزحية أكبر وأرق، وتحتوي على عدد كبير من التجاويف، وعادةً ما تكون متصلة من الخلف بالجسم الهدبي. أما في حالة طول النظر، تكون القزحية أكثر سمكًا، ومتصلة من الأمام بالجسم الهدبي، مما يُؤدي إلى تكوين زاوية أضيق.
• العقيدات والأكياس والشامات والأجسام الغريبة في القزحية.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تصنيف الزوايا

يُحدد تنظير زاوية العين سعة الزاوية، بالإضافة إلى نوع الجلوكوما (زاوية مفتوحة أو زاوية مغلقة)، ولكلٍّ منهما وبائياته، وفسيولوجيا مرضية، وعلاجه، ووقايته. يُقيّم تصنيف شافر سعة الزاوية بين آخر طية للقزحية والشبكة التربيقية (حلقة شوالبه).

• الدرجة الرابعة - 45 درجة.
• الدرجة الثالثة - 30 درجة.
• الدرجة الثانية - 20 درجة، إمكانية إغلاق الزاوية.
• الدرجة الأولى - 10 درجات، من المحتمل إغلاق الزاوية.
• الفجوة - زاوية أقل من 10 درجات، ومن المرجح أن تغلق الزاوية.
• مغلقة - القزحية تلتصق بإحكام بالقرنية.

يأخذ تصنيف سباث أيضًا في الاعتبار التفاصيل المتعلقة بمحيط القزحية، بالإضافة إلى تأثير المسافة البادئة على تكوين الزاوية.

التهاب العنبية. في حالة التهاب العنبية، تظهر مناطق غير متساوية من ترسب الصبغة، مما يُعطي مظهرًا بزاوية "متسخة".

زرق مغلق الزاوية. في هذا النوع، يمكن رؤية بقع متفرقة من ترسب الصبغة على أي جزء من زاوية الحجرة الأمامية للعين، ويشير وجودها إلى أن القزحية متصلة بهذه المنطقة، ولكن دون وجود ارتباط دائم. قد تكون البقع الصبغية وضيق الزاوية دليلاً على نوبة سابقة من زرق مغلق الزاوية الحاد.

عادةً ما تكون الزاوية خالية من الأوعية الدموية. في بعض الأحيان، قد تُرى فروع صغيرة من الدائرة الشريانية للجسم الهدبي. عادةً ما تُغطى هذه الفروع بالشبكة العنبية، مُشكلةً بنية دائرية ملتوية، أو قد تتقارب شعاعيًا نحو العضلة العاصرة للقزحية. في الجلوكوما حديثة التكوين، تعبر الأوعية الدموية غير الطبيعية الجسم الهدبي وتتفرع في الشبكة التربيقية. يؤدي تقلص لييفات الخلايا الليفية العضلية المصاحبة للأوعية غير الطبيعية إلى تكوين التصاقات أمامية محيطية وإغلاق الزاوية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

استخدام تنظير الزاوية في علاج الصدمات

الكدمة. عند تعرض القرنية لضربة، تتشكل موجة من السائل فجأة. تتحرك هذه الموجة نحو الزاوية، لأن الحجاب الحاجز بين القزحية والعدسة يعمل كصمام يمنع السائل من العودة. يمكن أن تُلحق هذه الحركة السائلة الضرر ببنية الزاوية، وتعتمد شدة الضرر على قوة الضربة. انفصال القزحية عن النتوء الصلبوي في موقع الالتصاق - غسيل القزحية.

انحسار الزاوية. يحدث انحسار الزاوية عندما يتمزق الجسم الهدبي، تاركًا جداره الخارجي مغطى بالجزء الطولي من العضلة الهدبية.

الديلزة الهدبية. الديلزة الهدبية هي فصل كامل للجسم الهدبي عن الصلبة، مما يؤدي إلى اتصاله بالحيز فوق المشيمي. غالبًا ما يصاحب الديلزة الهدبية تَحَدُّمِيَّة.

غسيل القزحية. يحدث غسيل القزحية عندما تتمزق القزحية عند النقطة التي تلتصق فيها بالنتوء الصلبوي.

أسباب الأخطاء في تنظير الزاوية

عند إجراء تنظير الزاوية، يجب على الباحث أن يتذكر أن بعض الإجراءات قد تُشوّه نتائج الدراسة. فالعدسة المُستخدمة في تنظير الزاوية تزيد من سعة الزاوية (تُعمّقها)، والضغط الزائد على الصلبة يُؤدي إلى تحرك السائل نحو الزاوية.

يُعدّ تنظير زاوية العين بالضغط بالغ الأهمية في تقييم الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، وخاصةً في التمييز بين تداخل القزحية والتصاقات القرنية الحقيقية. يُنصح باستخدام عدسات زايس الزاوية لهذا النوع من تنظير زاوية العين. يضغط تنظير زاوية العين بالضغط ميكانيكيًا على الخلط المائي، مما يُسبب انبعاجًا في القرنية، مما يسمح للطبيب بتغيير الوضع النسبي للقزحية ديناميكيًا. يساعد هذا الإجراء على التمييز بين الزاوية الضيقة والزاوية المغلقة، بالإضافة إلى تحديد خطر انسداد الزاوية. يُسبب الضغط الزائد طيات في غشاء ديسميه، مما يُصعّب فحص الزاوية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]