المضادات الحيوية لعلاج التهاب مجرى البول

التهاب الإحليل هو التهاب في الغشاء المخاطي للإحليل مصحوب بأعراض حرقة وألم أثناء التبول وحكة وإفرازات. تنقسم أسبابه إلى معدية وغير معدية. من بين الأسباب المعدية، يُعد التهاب الإحليل الكلاميدي، والتهاب الإحليل السيلاني، والتهاب الإحليل المرتبط بالميكوبلازما التناسلية والمشعرات المهبلية أكثرها شيوعًا. تظل نسبة كبيرة من الحالات مجهولة الهوية، حتى مع إجراء فحوصات تشخيصية مكثفة، لذا فإن وصف المضادات الحيوية دون استشارة الطبيب يُعد محفوفًا بالمخاطر. يتم اختيار المضادات الحيوية بناءً على سبب محتمل أو مؤكد؛ وإلا، يزداد خطر عدم فعاليتها ومقاومة البكتيريا لها. [1]

حتى مع تشابه الأعراض، تختلف خوارزمية العلاج: ففي التهاب الإحليل غير السيلاني، يُعدّ الدوكسيسيكلين العلاج التجريبي الأساسي، بينما يلزم حقن السيفترياكسون في حالة السيلان. في حال الاشتباه في الإصابة بعدوى الميكوبلازما، يُتبع نهج تدريجي، وفي حال عدم وجود اختبار مقاومة، يُستخدم الموكسيفلوكساسين. أما في حالة داء المشعرات، فتُعد الأدوية المضادة للأوالي فعالة، بدلًا من المضادات الحيوية واسعة الطيف. [2]

هناك أشكال غير معدية من التهاب الإحليل، مثل التهيج الكيميائي، أو الصدمة أثناء القسطرة، أو الإجهاد الميكانيكي. في هذه الحالات، لا يُنصح بالعلاج المضاد للبكتيريا؛ بل يلزم اتباع نهج تشخيصي عرضي وسببي. لذلك، قبل بدء العلاج، من المهم تأكيد الالتهاب واختبار العدوى الكامنة لتجنب الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية. [3]

أسباب التهاب مجرى البول: ما هو الأكثر شيوعا؟

وفقًا للإرشادات، لا تزال الكلاميديا السبب الرئيسي لالتهاب الإحليل غير السيلاني، لكنها تُمثل أقل من نصف الحالات. تُمثل الميكوبلازما التناسلية نسبة كبيرة من الحالات، وغالبًا ما ترتبط بالانتكاسات بعد العلاج القياسي. تُعتبر المشعرة المهبلية مسؤولة عن نسبة أقل ولكنها مهمة سريريًا من الحالات، خاصةً لدى الرجال المغايرين جنسيًا. من المحتمل وجود أسباب بكتيرية وفيروسية أخرى، وحتى سحائية. [4]

بالنسبة لمرض السيلان، يبقى العلاج القياسي حقنة واحدة من سيفترياكسون، مع تعديل الجرعة حسب وزن الجسم. ونظرًا لتزايد المقاومة، تدعو التوصيات الدولية إلى مراقبة دقيقة، وخاصةً في مواقع البلعوم، حيث يكون خطر الفشل أعلى، ويكون اختبار التحكم إلزاميًا. [5]

الجدول 1. الأسباب الأكثر شيوعًا لالتهاب مجرى البول والنسب التقريبية وفقًا للإرشادات

سبب	تقدير معدل الإصابة بالتهاب مجرى البول غير السيلاني	تعليقات
الكلاميديا الحثرية	حتى 50	السبب الرئيسي، ولكن ليس السبب الوحيد
الميكوبلازما التناسلية	10-25	سبب شائع للأعراض المستمرة
المشعرات المهبلية	1-8	يختلف حسب المنطقة ومجموعات المخاطر
الفيروسات والبكتيريا الأخرى	عامل	فيروس الهربس البسيط، الفيروس الغدي، المستدمية النزلية، النيسرية السحائية
مجهول الهوية	حتى 50	حتى مع الاختبارات المكثفة

المصدر: الإجمالي للقسم الخاص بعلم أسباب التهاب مجرى البول غير السيلاني. [6]

التشخيص: كيفية تأكيد الالتهاب وتحديد السبب

تُكمّل العلامات السريرية المعايير الموضوعية للالتهاب: يكشف الفحص المجهري للطاخة الإحليلية عن ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء وغياب المكورات الثنائية داخل الخلايا في النوع غير السيلاني. في حال عدم توفر الفحص المجهري، يُجرى اختبار إستراز كريات الدم البيضاء على الجزء الأول من البول، أو يُفحص الرواسب من الجزء الأول مجهريًا، مما يكشف عن ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء. تساعد هذه الطرق في تأكيد التهاب الإحليل قبل البدء في تناول المضادات الحيوية. [7]

المعيار الذهبي للتشخيص السببي هو اختبارات التضخيم للكشف عن الكلاميديا التراخومية والنيسرية البنية من أول عينة بول للرجال، ومن عينة مهبلية أو عنق الرحم أو بولية للنساء. في حالات استمرار الأعراض، يُجرى فحص الميكوبلازما التناسلية، وفي المناطق ذات الانتشار العالي أو التعرض المعروف، يُجرى فحص المشعرات المهبلية. في حال الاشتباه في وجود المرض في البلعوم أو المستقيم، تُؤخذ مسحات مناسبة. [8]

من المهم التمييز بين التهاب الإحليل والتهاب المثانة والتهاب الحويضة والكلية، وعند النساء، تقييم عنق الرحم، إذ تتطلب أعراض التهاب عنق الرحم فحصًا موازيًا وقد تؤثر على قرارات العلاج. يُنصح جميع مرضى التهاب الإحليل بإجراء فحص الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، بالإضافة إلى إرشادهم إلى السلوكيات التي تقلل من خطر الإصابة. [9]

الجدول 2. معايير تأكيد التهاب مجرى البول والاختبارات الأولية

منصة	ما الذي يعتبر إيجابيا؟	لماذا هو ضروري؟
تأكيد الالتهاب	تكون الكريات البيضاء في مسحة مجرى البول أعلى من الحد الأقصى، استريز الكريات البيضاء إيجابي، الكريات البيضاء في رواسب الجزء الأول من البول	قرار البدء بالعلاج التجريبي
تحديد العامل الممرض	اختبارات التضخيم للكلاميديا والسيلان، في حالة الانتكاسات - للميكوبلازما، إذا لزم الأمر - للتريكوموناس	اختيار نظام العلاج الدقيق
فحوصات إضافية	مسحات من البلعوم الفموي والمستقيم من جهات الاتصال ذات الصلة	الكشف عن التوطين خارج الأعضاء التناسلية
فحص العدوى الأخرى	الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية	الرعاية الشاملة والوقاية من إعادة العدوى

المصدر: الأقسام الخاصة بالمعايير والاختبار والإدارة. [10]

مبادئ العلاج المضاد للبكتيريا

من الناحية المثالية، ينبغي أن يكون العامل الممرض المُحدد هو العامل المسبب الرئيسي، ولكن إذا لم تتوفر النتائج بعد، فيجب بدء العلاج تجريبيًا فور تأكيد التهاب الإحليل. العلاج التجريبي الأساسي لالتهاب الإحليل غير السيلاني هو الدوكسيسيكلين. في حال الاشتباه بالسيلان أو تعذر استبعاده، يُضاف السيفترياكسون. يُشترط الامتناع عن ممارسة الجنس أثناء العلاج وحتى الشفاء. [11]

يجب فحص جميع الشركاء خلال الستين يومًا الماضية، وعلاجهم عند الحاجة. يُسمح بالعلاج السريع للشركاء إذا كان الحصول على الرعاية الطبية صعبًا، مما يقلل من خطر إعادة العدوى. يُنصح بإعادة الفحص بعد ثلاثة أشهر نظرًا لارتفاع معدل إعادة العدوى. [12]

في حالة الانتكاس، يُنصح أولًا بتجنب تكرار الاتصال بالشريك غير المُعالَج وعدم الالتزام بالعلاج. في حال استمرار الأعراض، يُجرى اختبار للكشف عن الميكوبلازما التناسلية والمشعرة المهبلية، ويُعدّل العلاج تدريجيًا. [13]

الأنظمة الموصى بها حسب المتغيرات السببية

التهاب الإحليل غير السيلاني عند البالغين

النظام العلاجي الأساسي الموصى به هو دوكسيسيكلين بجرعة ١٠٠ ملغ مرتين يوميًا لمدة ٧ أيام. في حال عدم توفر دوكسيسيكلين، يُمكن استخدام أزيثروميسين بجرعة ١ غرام مرة واحدة يوميًا، أو نظام علاجي بجرعة ٥٠٠ ملغ في اليوم الأول، ثم ٢٥٠ ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة ٤ أيام أخرى، نظرًا لتزايد المقاومة وانخفاض الفعالية ضد الكلاميديا الشرجية. [١٤]

التهاب الإحليل السيلاني

سيفترياكسون ٥٠٠ ملغ عضليًا مرة واحدة لوزن أقل من ١٥٠ كجم. لوزن ١٥٠ كجم فأكثر، تكون الجرعة غرامًا واحدًا مرة واحدة. في حال عدم استبعاد الكلاميديا، يُضاف دوكسيسيكلين ١٠٠ ملغ مرتين يوميًا لمدة ٧ أيام. لتحديد موضع البلعوم، يلزم إجراء اختبار تحكم بعد ٧-١٤ يومًا، مع تفضيل إجراء مزرعة. [١٥]

الميكوبلازما التناسلية

النهج المُوجَّه نحو المقاومة هو الأمثل. في حال عدم وجود اختبار مقاومة: دوكسيسيكلين ١٠٠ ملغ مرتين يوميًا لمدة ٧ أيام، ثم موكسيفلوكساسين ٤٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة ٧ أيام. الجرعات العالية من أزيثروميسين غير فعّالة بعد فشل العلاج السابق بأزيثروميسين. [١٦]

المشعرات المهبلية

عند الرجال وفي حالات انتشار العدوى المرتفع لدى الرجال المغايرين جنسياً، يُستخدم الميترونيدازول أو التينيدازول بجرعة واحدة مقدارها 2 غرام. أما بالنسبة للنساء، فتُوصي التوصيات الحالية باستخدام الميترونيدازول بجرعة 500 ملغ مرتين يومياً لمدة 7 أيام، لأن معدل الشفاء بهذا النظام أعلى منه عند استخدام جرعة واحدة. [17]

الأسباب الفيروسية وغيرها

في حالات التهاب الإحليل المرتبط بفيروس الهربس البسيط، تُستخدم مضادات الفيروسات بدلاً من المضادات الحيوية. أما في حالات التهاب الإحليل الناتج عن الفيروس الغدي، فيُعطى علاج عرضي. في حالات التهيج الكيميائي أو الرضحي، يُنصح بإزالة العامل المُسبب، واتخاذ التدابير الموضعية، والمراقبة. [18]

الجدول 3. النظام الغذائي للبالغين حسب السبب المؤكد أو المحتمل

خيار	المخطط الموصى به	ملاحظات هامة
التهاب الإحليل غير السيلاني	دوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يوميا لمدة 7 أيام	بديل للأزيثروميسين، يعتبر الدوكسيسيكلين أكثر فعالية لعلاج الكلاميديا الشرجية.
السيلان	سيفترياكسون 500 ملغ عضليًا مرة واحدة، لوزن الجسم 150 كجم فأكثر 1 غرام	أضف الدوكسيسيكلين إذا لم يتم استبعاد الكلاميديا؛ اختبار التحكم لالتهاب البلعوم
الميكوبلازما التناسلية	دوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يوميًا لمدة 7 أيام، ثم موكسيفلوكساسين 400 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة 7 أيام	يفضل أن يكون ذلك بناءً على نتائج اختبار مقاومة الماكروليد
المشعرات المهبلية	الرجال: ميترونيدازول 2 جرام مرة واحدة أو تينيدازول 2 جرام مرة واحدة؛ النساء: ميترونيدازول 500 مجم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام	الامتناع عن تناول الكحول أثناء العلاج وللفترة الموصى بها بعده
التهاب الإحليل الهربسي	الأسيكلوفير وفقًا للأنظمة القياسية لعلاج الهربس التناسلي	لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية

مصادر الجرعات والخوارزميات: إجمالي الأقسام ذات الصلة. [19]

الحالات الخاصة: الحمل، والمراهقة، ووزن الجسم، والحساسية

لعلاج عدوى الكلاميديا لدى النساء الحوامل، يُنصح بتناول جرعة واحدة من أزيثروميسين، 1 غرام. ويُعدّ الأموكسيسيلين، 500 ملغ، ثلاث مرات يوميًا لمدة 7 أيام، بديلًا. يُمنع استخدام الدوكسيسيكلين خلال الثلثين الثاني والثالث من الحمل. ويُعدّ فحص الشفاء إلزاميًا بعد حوالي 4 أسابيع، وإعادة الفحص بعد 3 أشهر. [20]

لعلاج السيلان لدى النساء الحوامل، يُستخدم سيفترياكسون بجرعة قياسية مع إضافة علاج الكلاميديا إذا لم يُستبعد. في حالة حدوث رد فعل تحسسي تجاه السيفالوسبورينات، يتخذ الطبيب المختص قرار تغيير الدواء. بالنسبة للأفراد الذين يزنون 150 كجم أو أكثر، تكون جرعة سيفترياكسون غرامًا واحدًا مرة واحدة. [21]

في حال الاشتباه بالإصابة بالميكوبلازما التناسلية أثناء الحمل، تكون خيارات العلاج محدودة ومعقدة، نظرًا لموانع استخدام الموكسيفلوكساسين. تُتخذ قرارات العلاج بشكل فردي بالتشاور مع أخصائي، ويفضل أن يكون ذلك بناءً على اختبار المقاومة وتقييم المخاطر. [22]

يُعالَج المراهقون وفقًا للأنظمة العلاجية للبالغين، مع مراعاة الجرعة وموانع الاستعمال. يُنصح جميع المرضى بإبلاغ شركائهم وإعادة الفحص بعد حوالي ثلاثة أشهر نظرًا لارتفاع خطر إعادة العدوى. [23]

الجدول 4. المجموعات الخاصة وتعديلات الجرعة

الموقف	تصحيح	تعليقات
الحمل والكلاميديا	أزيثروميسين 1 جرام مرة واحدة؛ البديل: أموكسيسيلين 500 مجم ثلاث مرات يوميًا لمدة 7 أيام	يجب إجراء فحص العلاج بعد 4 أسابيع.
الحمل والسيلان	سيفترياكسون يعتمد على وزن الجسم؛ إذا لزم الأمر، أضف نظامًا لعلاج الكلاميديا	استشارة بشأن حساسية السيفالوسبورينات
وزن الجسم 150 كجم وما فوق	سيفترياكسون 1 جرام مرة واحدة	لجميع التوطينات، بما في ذلك البلعوم
الاشتباه في الإصابة بالميكوبلازما التناسلية أثناء الحمل	التكتيكات الفردية، تجنب الموكسيفلوكساسين	من المستحسن إجراء اختبار الاستقرار
المراهقون	وفقًا للأنظمة الغذائية للبالغين، مع الأخذ في الاعتبار وزن الجسم وموانع الاستعمال	الملاحظة والعمل مع الشركاء أمر مهم

المصادر: الأقسام ذات الصلة من الأدلة. [24]

مراقبة العلاج والملاحظة وإدارة الشركاء

بالنسبة لالتهاب الإحليل غير السيلاني، لا يُطلب عادةً إجراء فحوصات مخبرية روتينية للنساء غير الحوامل، ولكن يُنصح بتكرار الفحص بعد ثلاثة أشهر للكشف عن عودة العدوى. بالنسبة للسيلان، يكون الفحص إلزاميًا إذا كانت العدوى بلعومية. في حال الاشتباه بالإصابة بالميكوبلازما التناسلية بعد العلاج التدريجي، يُجرى الفحص وفقًا للبروتوكولات المحلية، غالبًا بعد ٢١ يومًا. [٢٥]

يجب إحالة جميع الشركاء خلال الستين يومًا الماضية للفحص والعلاج ضد العامل الممرض المحتمل. يُسمح بالعلاج السريع للشركاء إذا تعذر الوصول الفوري إلى الرعاية. أثناء العلاج، يُنصح المرضى وشركاؤهم بالامتناع عن الجماع حتى انتهاء العلاج واختفاء الأعراض. [26]

الجدول 5. التحكم والمراقبة

الموقف	متى يجب التحقق	ما يجب القيام به
الكلاميديا عند النساء غير الحوامل	إعادة الاختبار بعد 3 أشهر	تحديد إعادة الإصابة، وعلاجها إذا كانت إيجابية، وإخطار الشركاء
الكلاميديا عند النساء الحوامل	تحقق من الشفاء بعد حوالي 4 أسابيع، ثم أعد الاختبار بعد 3 أشهر	تأكيد الاستبعاد ومنع المخاطر عند حديثي الولادة
السيلان	في حالة وجود التهاب في مجرى البول والمستقيم، لا تكون المراقبة ضرورية، وفي حالة التهاب البلعوم، تكون المراقبة ضرورية بعد 7-14 يومًا.	يُفضل إجراء الثقافة، مع إجراء اختبار الحساسية إذا كان ذلك ممكنًا.
الميكوبلازما التناسلية	المراقبة وفقًا للبروتوكول المحلي، غالبًا بعد 21 يومًا من الانتهاء من العلاج	تقييم الاستجابة السريرية والميكروبيولوجية
أي التهاب مجرى البول	إعادة الاختبار بعد حوالي 3 أشهر	تقليل خطر حدوث المضاعفات عن طريق تحديد الإصابة مرة أخرى

المصادر: أقسام حول المراقبة والتحكم. [27]

مقاومة المضادات الحيوية والأخطاء الشائعة

جرعة واحدة من أزيثروميسين مناسبة لعلاج الكلاميديا، لكنها أقل فعالية من الدوكسيسيكلين لدى الرجال وفي علاج التهابات المستقيم. يؤدي تزايد مقاومة الميكوبلازما التناسلية للماكروليدات إلى عدم فعالية جرعات الأزيثروميسين المتزايدة بعد فشل العلاج. لم يعد يُنصح باستخدام الليفوفلوكساسين لعلاج التهاب الإحليل غير السيلاني نظرًا لضعف فعاليته ضد الميكوبلازما. [28]

من الأسباب الشائعة للانتكاسات تكرار ممارسة الجنس دون وقاية مع شريك غير مُعالج. لذلك، يُعدّ التحكم بالشريك والامتناع المؤقت عن ممارسة الجنس أمرًا أساسيًا للنجاح. في حال الاشتباه في الإصابة بالسيلان المقاوم أو استمرار الأعراض بعد العلاج، يلزم إجراء اختبار مزرعة واختبار حساسية، مع استشارة أخصائي. [29]

الجدول 6. ما لا ينبغي فعله

خطأ	لماذا هو خطير؟	ما هي الطريقة الصحيحة؟
البدء في تناول المضادات الحيوية دون التأكد من التهاب مجرى البول	خطر العلاج غير الضروري والمقاومة	أولاً، تأكد من وجود الالتهاب وقم بإجراء الفحوصات.
تجاهل تحديد موقع البلعوم	ارتفاع خطر الفشل والنقل	فحص البلعوم الفموي عند نقاط الاتصال المناسبة وإجراء الفحص
كرر استخدام الأزيثروميسين إذا فشل علاج الميكوبلازما	مقاومة عالية، احتمالية منخفضة للعلاج	نظام تدريجي مع الدوكسيسيكلين والموكسيفلوكساسين حسب المؤشرات
لا تعامل الشركاء	إعادة العدوى والمضاعفات	أحل الشركاء وفكر في العلاج السريع
استخدام الفلوروكينولونات لعلاج التهاب الإحليل غير السيلاني	فعالية غير كافية ضد الميكوبلازما	اتبع التوصيات الحالية

المصادر: الإجمالي وفقًا للتوصيات الحالية. [30]

متى يجب عليك رؤية الطبيب على الفور

زيادة ألم أسفل البطن، أو ألم العجان، أو الحمى، أو ألم الخصيتين، أو الإفرازات الدموية، أو الطفح الجلدي التناسلي المصحوب بقرح، أو علامات التسمم العام، أو الحمل في أي مرحلة، أو الطفولة، أو عدم التحسن خلال 3-5 أيام من بدء العلاج المناسب، كلها تتطلب تقييمًا عاجلًا من قِبل أخصائي. أما نوبات التهاب الإحليل المتكررة فتتطلب فحصًا أكثر شمولًا للسبب وتقييمًا للشريكين. [31]