المبادئ العامة للفحص السريري للمريض مع الألم

المفتاح لتشخيص حقيقي هو تاريخ كامل وفحص مفصل. توفر البيانات من المسح ، بالتزامن مع مراجعة لسجلات المريض السابقة والفحوص التشخيصية ، مفتاح التشخيص التفريقي والعلاج. في علاج الألم ، رأى غالبية المرضى مجموعة متنوعة من المتخصصين ، خضعوا لفحوصات تشخيصية مختلفة ، وفي النهاية ، استأنفوا عيادة الألم كآخر وسيلة للخلاص. مع تقدم البحث العلمي والتحسن في تدريب الإسعافات الأولية ، بدأ هذا الاتجاه في التغير ، وتمت إحالة المزيد من المرضى إلى الاختصاصيين في أقسام الألم في المراحل المبكرة من المرض ، مع نتيجة أكثر ملاءمة كنتيجة

• مسح المريض

Anamnesis من الألم: توطين الألم ، ووقت ظهور الهجوم ، والشدة ، والطبيعة ، والأعراض المصاحبة ، والعوامل التي تؤدي إلى تفاقم الألم.

من المهم معرفة متى وكيف وقع الألم. يجب وصف هجوم الألم بدقة (على سبيل المثال ، مفاجئ أو تدريجي أو متهور). إذا كان عامل الإثارة معروفًا ، ووقت وظروف بداية نوبة الألم ، فعندئذ يكون السبب أسهل في إثباته. في حالات الإصابة في العمل وفي حوادث السيارات ، يجب تفسير حالة المرضى قبل وبعد الإصابة بشكل صحيح وتوثيقها.

مدة الألم مهمة جدا. إذا لم تستمر فترة الألم لفترة طويلة ، مثل الألم الحاد ، يجب أن يتم توجيه العلاج للقضاء على السبب. في حالة الألم المزمن ، عادة ما يتم القضاء على السبب الجذري ويجب أن يركز العلاج على العلاج الأمثل.

لتحديد كثافة الألم يستخدم مجموعة متنوعة من الأساليب. لأن شكاوى الألم غير موضوعية بشكل كامل ، يمكن فقط مقارنتها بألم الشخص الذي عانى منه. هذا لا يمكن مقارنة مع وصف آلام شخص آخر. تستخدم العديد من المقاييس لوصف مستوى الألم المطلوب. المقياس الأكثر شيوعا هو مقياس البصرية التناظرية (VAS) من شدة الألم. باستخدام هذا المقياس ، يجب على المرضى وضع علامة على خط مستمر طوله 100 مم بين المعنى "عدم الشعور بالألم" و "الحد الأقصى لألم يمكن تخيله". يتم تقييم العلامة باستخدام مسطرة قياسية ويتم تسجيلها كقيمة رقمية بين 0 و 100. "طريقة تقدير الألم البديلة" هي استخدام مقياس تقييم رقمي لفظي. يحدد المريض على الفور العدد من 0 (أي دور) إلى 100 (ألم أكثر تخيلًا). يستخدم مقياس التقييم الرقمي اللفظي في الممارسة السريرية. هناك طريقة أخرى مستخدمة بشكل متكرر هي مقياس الرتبة اللفظية ، حيث تكون الشدة سليمة من عدم وجود ألم إلى معتدل ، معتدل وقوي إلى أقصى حد ممكن.

وصف المريض لطبيعة الألم مفيد جدا عند النظر في أنواع مختلفة من الألم. على سبيل المثال ، غالباً ما يصف الحرق أو الرماية الألم الاعتلال العصبي ، في حين يطلق على التقلصات ألم الألم الحشوي المسبب للألم (على سبيل المثال ، التشنج ، التضيق ، أو الانسداد). يفترض الألم ، كما هو موضح النبض أو طرق ، وجود مكون الأوعية الدموية.

يجب أن يلاحظ أيضا تطور الألم من بداية الهجوم. بعض أنواع الألم تغيير التوطين أو انتشار وراء التركيز الأساسي للإصابة أو الصدمة. اتجاه انتشار الألم يعطي أدلة مهمة على المسببات ، وفي النهاية ، [تشخيص وعلاج هذه الحالة. كمكشطة ، يمكنك ذكر متلازمة الألم الإقليمية المعقدة (CRPS) ، والتي يمكن أن تبدأ في منطقة محظورة. مثل أجزاء الأطراف البعيدة ثم تنتشر بشكل قريب وفي بعض الحالات حتى إلى الجانب المقابل.

من الضروري أن تسأل المريض عن وجود أعراض مصاحبة ، بما في ذلك الخدر والضعف واضطرابات الأمعاء و / أو البولي التناسلي ، وذمة ، حساسية البرد و / أو انخفاض القدرة الحركية للطرف بسبب الألم.

من الضروري تحديد العوامل التي تزيد من الألم ، حيث أنها تكشف في بعض الأحيان عن الآلية الفيزيولوجية المرضية للألم. يمكن أن تساعد العوامل الميكانيكية المزعجة ، مثل المواقف المختلفة أو الأنشطة مثل الجلوس أو الوقوف أو المشي أو الثني أو الرفع ، على تمييز سبب واحد للآخر من الألم. التغيرات البيوكيميائية (على سبيل المثال، الجلوكوز والشوارد أو اختلال التوازن الهرموني)، والعوامل النفسية (على سبيل المثال، والاكتئاب، والإجهاد وغيرها من المشاكل العاطفية) والعوامل البيئية (تأثير النظام الغذائي والتغيرات المناخية، بما في ذلك التغيرات الضغط الجوي) قد تكون مفاتيح التشخيصية الهامة. ومن الضروري أيضا تحديد العوامل التي تخفف من الألم. ما الموقف يمكن أن يخفف الألم أكثر من غيرها (على سبيل المثال، في معظم الحالات، العرج العصبي المنشأ، وضعية الجلوس - لتسهيل عامل، بينما كان واقفا أو المشي تزيد من الألم) الآثار الدوائية و"إحصار العصب" لمساعدة الطبيب لوضع التشخيص وتحديد العلاج المناسب

يجب سؤال المريض عن العلاج السابق. تساعد المعلومات حول فعالية مسكن ومدة العلاج والجرعات والآثار الجانبية للأدوية على تجنب تكرار الطرق أو استخدام الأدوية التي أثبتت فعاليتها في المرة الأخيرة. يجب أن تشمل القائمة جميع العلاجات ، بما في ذلك العلاج الطبيعي ، والعلاج المهني ، والعلاج اليدوي ، والوخز بالإبر ، والعلاج النفسي ، وزيارة عيادات الآلام الأخرى.

Anamnesis من الحياة

• تقييم النظم.

تقييم الأنظمة جزء لا يتجزأ من التقييم الكامل للمرضى الذين يعانون من الألم المزمن والحاد. قد تكون بعض الأنظمة ، بشكل مباشر أو غير مباشر ، ذات صلة بأعراض المريض ، وقد يكون البعض الآخر مهمًا لتكتيكات إدارة أو علاج حالة مرضية. مثال على ذلك هو المريض مع انخفاض تخثر الدم ، والتي لا يمكن حقنها. أو شخص يعاني من قصور في الكلى أو الكبد ، يحتاج إلى ضبط جرعة الأدوية.

• الأمراض المنقولة سابقا.

يجب وصف المشاكل الصحية السابقة ، بما في ذلك الظروف التي تم حلها بالفعل. من الضروري تسجيل الإصابات السابقة والاضطرابات النفسية أو السلوكية السابقة أو الحالية.

• Anamnesis من التدخلات الجراحية.

من الضروري وضع قائمة بالعمليات والمضاعفات ، ويفضل أن تكون بترتيب زمني ، لأن بعض حالات الألم المزمن هي نتيجة للإجراءات الجراحية. هذه المعلومات مطلوبة لتشخيص وتحديد أساليب العلاج.

التاريخ الطبي

يجب أن تحد Bpac وتصحح دخول المريض للأدوية ، حيث أنه من الضروري مراعاة المضاعفات والتفاعلات والآثار الجانبية لهذه الأدوية. يجب أن يشمل المسح كلا من مسكنات الألم ، والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية ، والأدوية المتنافية (على سبيل المثال ، الأسيتامينوفين ، الأسبرين ، الأيبوبروفين ، والفيتامينات). تجدر الإشارة إلى الحساسية والأدوية وأي شيء آخر (على سبيل المثال ، على اللاتكس ، الطعام ، العوامل البيئية). من الضروري أن نصف بالتفصيل طبيعة رد الفعل التحسسي المحدد لكل عقار أو وكيل.

Anamnesis الاجتماعية

• Anamnesis الاجتماعية العامة.

في تحليل العوامل النفسية ، من الضروري فهم الحالة الاجتماعية للمريض ، والدعم المادي ، وتحفيز السلوك. يهم ما إذا كان المريض متزوجًا ، سواء كان لديه أطفال أو عمل. مستوى التعليم ، والرضا الوظيفي ، وموقف الحياة بشكل عام مهمان. التدخين وتاريخ إدمان الكحول أو المخدرات مهمان في تقييم وتطوير استراتيجية العلاج. أسئلة حول طريقة الحياة ، كم من الوقت يستغرقه العمل أو مقدار الوقت الذي يقضيه أمام التلفزيون ، الأنشطة الترفيهية المفضلة والهوايات والرياضة والنوم تعطي الممارس صورة أكثر اكتمالاً للمريض.

• تاريخ العائلة

يقدم التاريخ العائلي التفصيلي ، بما في ذلك صحة الوالدين المريض والأشقاء والأحفاد ، أدلة مهمة لفهم الشكل البيولوجي والوراثي للمريض. تجدر الإشارة إلى وجود أمراض نادرة. يجب إنشاء تاريخ من الألم المزمن أو تعاطي الكحول أو المخدرات ، وإعاقة أفراد الأسرة (بما في ذلك الزوج) ، حيث يمكن أن تساعد المفاتيح التي ليس لها أساس جيني أو بيولوجي مباشر في اكتشاف الآليات الوراثية والسلوك المعتمد على المشاركة.

• Anamnesis المهنية

من الضروري تحديد ما إذا كان المريض قد أكمل التعليم العالي وحصل على درجات علمية. انتبه إلى تفاصيل هذا العمل والمهنة السابقة. مقدار الوقت الذي يقضيه في كل وظيفة ، أسباب الفصل ، أي قصة عن المحاكمة ، الرضا الوظيفي ، لكن المعلومات حول ما إذا كان المريض يعمل بدوام كامل أو بدوام جزئي مهم للتقييم المهني. من المهم معرفة ما إذا كان المريض لديه مجموعة من الإعاقات ، أو الإعاقة ، سواءً كان التدريب المهني للأشخاص ذوي الإعاقة

فحص المريض

الفحص السريري هو أداة التشخيص الرئيسية والقيمة. على مدى العقود القليلة الماضية، والتقدم في الطب والتكنولوجيا، وفهم أفضل للالفيزيولوجيا المرضية للألم وتحسنت بشكل ملحوظ أساليب لتقييم حالة النظم المختلفة، ولكن العيوب في التشخيص الدقيق في معظم المرضى يشير إلى عيادة الألم نشدد على ضرورة المسوحات التي تركز على دراسة التفاصيل والتفاصيل.

وتشمل أنواع المسوحات كلا العام البحوث متعددة نظام (أنظمة عشرة الجهاز: العضلات والعظام والجهاز العصبي، القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والأذن / الحلق / الأنف، والبصرية، والجهاز البولي التناسلي، والدورة الدموية / اللمفاوية / المناعة والعقلية والجلد) والتحقيق في هذا النظام. نظم لطب الألم التي شملتها الدراسة هي في معظم الأحيان العضلات والعظام والجهاز العصبي

إذا كان جزء من الإجراءات التشخيصية أو العلاجية جائحة ، يجب أن تبين الدراسة ما إذا كان المريض لا يملك عوامل خطر لهذه التلاعبات التي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار. يجب أن يلاحظ تجلط الدم ، والعدوى غير المعالجة ، والخلل العصبي الدستوري قبل إدخال الإبرة أو القسطرة ، أو قبل زرع أي جهاز. يجب توخي الحذر بشكل خاص في حالة الوجهة مخدر موضعي للمرضى الذين يعانون الانتيابي غير محدد المسببات التوصيل التخدير في المرضى الذين يعانون من التسامح الأقل إلى توسع الأوعية أو السكرية في المرضى الذين يعانون من مرض السكري.

يبدأ الفحص بتقييم الأنظمة الفردية وعادة ما ينتقل من الرأس إلى القدم.

التفتيش العام

• العوامل الدستورية.

يجب قياس وتسجيل الوزن والوزن والمؤشرات الرئيسية لحالة الجسم (ضغط الدم ، ومعدل ضربات القلب ، ومعدل التنفس ، ودرجة حرارة الجسم ، وكثافة الألم). إيلاء الاهتمام إلى المظهر والتطور والتشويه والتغذية ورعاية سطح الجسم. من الضروري أن تدرس بعناية الأجهزة التي جلبها المريض. من المرضى الذين يتعاطون الكحول أو المدخنين ، قد تظهر رائحة معينة. عند مشاهدة مريض لا يعرف أنه ينظر إليه ، يمكنك العثور على تناقضات ، دون أن يلاحظها أحد أثناء المسح.

• سلوك مؤلم.

إيلاء الاهتمام لتعبيرات الوجه واللون والتجهم. تظهر ملامح الكلام وجود عوامل عاطفية ، وكذلك تسمم الكحول أو المخدرات. بعض المرضى يحاولون إقناع الطبيب أنها تعاني من ألم شديد جدا، مؤكدا على الشكوى شكوى عن طريق الفم، والبكاء، والحركات المتشنجة، يمسك المنطقة المؤلمة، مؤكدا مفرط مشية متفادية للألم أو الموقف، أو توتير المجموعات العضلية. لسوء الحظ ، هذا يعقد الفحص الموضوعي.

• يغطي الجلد.

تقييم اللون ودرجة الحرارة والطفح الجلدي وانتفاخ الأنسجة الرخوة. كثيرًا ما تلاحظ التغيرات في الجلد الغذائي والأظافر والشعر في متلازمة الألم الإقليمية المعقدة. في المرضى الذين يعانون من مرض السكري، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية والأعصاب، والضرر أن يكون سعى، الذي يمكن أن يسبب تجرثم الدم المزمن، والتي تتطلب معالجة قبل الزرع الإنشاءات المعدنية (على سبيل المثال، في العمود الفقري مشجعا الحبل أو وحدة مضخة التسريب).

تفتيش النظام

• نظام القلب والأوعية الدموية.

يشير انتشار الضوضاء الانقباضي تضيق الأبهر، والمريض قد يكون انخفاض التسامح إلى نقص حجم الدم وعدم انتظام دقات القلب التي ترافق توسع الأوعية السريع (على سبيل المثال، بعد تطبيق التخدير الموضعي والحصار متعاطف الشوكي أو الضفيرة الشمسية). في المريض مع عدم انتظام ضربات القلب قد يكون الرجفان الأذيني، ويمكن أن يستغرق مضادات التخثر. تحتاج إلى التحقق من نبض الشرايين (مرض السكري، ومتلازمة الألم الإقليمية المعقدة ومتلازمة الصدر)، ملء الوريدي، وجود الدوالي وشبكة الشعرية. ينبغي التمييز بين العرج الأوعية الدموية من العرج العصبية لدى المرضى. تطبق على تشخيص التضيق الشوكي في العمود الفقري القطني. النمو في عدد من الإجراءات القلبية الغازية، مثل التاجية جراحة الشريان، ارتفع عدد المرضى الصغار تلقي العوامل المضادة للصفيحات.

• نظام الرئة.

يمكن فحص الرئة الكشف عن ضوضاء الجهاز التنفسي ، مثل صفير التنفس ، والتي يمكن أن تكون بمثابة علامة على فشل القلب الاحتقاني وانخفاض في احتياطي القلب. قد يشير التنبيش بأزيز شديد في الصفير إلى مرض انسداد رئوي مزمن. يجب توخي الحذر مع انسداد في منطقة الصدر بسبب خطر استرواح الصدر.

• الجهاز العضلي الهيكلي.

يشمل فحص الجهاز العضلي الهيكلي تقييم المشي والوضع. يقدر التشوهات وعدم التناظر. بعد جمع anamnesis ، الطبيب عادة لديه بالفعل فكرة عن جزء الجسم الذي ظهرت فيه أعراض الآفة. خلاف ذلك ، مطلوب فحص قصير للمنطقة ذات الصلة سريريا. الاختبارات الإيجابية هي الأساس لمزيد من الفحص الشامل للشريحة المصابة. يمكن لجس الأنسجة الرخوة والهياكل العظمية والمفاصل الخاملة والمحملة أن تكشف الفرق في درجة الحرارة ووجود الانتفاخ وتراكم السوائل والشقوق والطقطقة والنقر والوجع. مقارنة وظيفية من الجانبين الأيمن والأيسر ، وقياس الانحناءات الطبيعية في العمود الفقري والاستفزاز للأعراض النموذجية عن طريق التلاعب يمكن أن تساعد في تحديد آلية وتوطين العملية المرضية. يساعد قياس اتساع الحركات على تحديد حركية المفاصل المفرطة والنقصان. التحقق من الحركات النشطة يحدد مرونة وقوة العضلات واستعداد المريض للتعاون. الحركات السلبية ، من ناحية أخرى ، في حالة التنفيذ الصحيح ، تسمح بالكشف عن وجود الألم ، لتحديد السعة والحجم. تنشأ معظم الصعوبات عند فحص المرضى الذين يعانون من ألم مستمر ، لأنهم يميلون إلى الاستجابة لمعظم التلاعبات بشكل إيجابي ، مما يجعل خصوصية الاختبار منخفضة.

• اختبارات خاصة.

صعود الطرف السفلي المستقيم (عرض الرباط): يحدد حركة الأم الجافية والكيس السحائي على مستوى L4-S2. حساسية هذا الاختبار في تشخيص فتق الأقراص 0.6-0.97 ، خصوصية 0.1-0.6.

يتم تقييم التوتر العصبي الشوكي ، بدءا من 15 إلى 30 درجة ، في موقف ضعيف. هذا يؤدي إلى توتر جذور الأعصاب من L4 إلى S2 والأم الجافية. عادة ، يتم تقييد السعة بواسطة شد أوتار الركبة عند مستوى 60 إلى 120 درجة. ارتفاع يزيد عن 60 درجة يسبب حركة في المفصل العجزي الحرقفي ، وبالتالي يمكن أن يكون مؤلما في وجود خلل في هذا المفصل.

الاختبارات الرئيسية للمفصل العجزي الحرقفي ، مما يسبب الألم في منطقة الألوية: (يتم إجراء هذه الاختبارات لمعرفة متى يحدث الألم في الأرداف):

• في وضع المريض ، على الكفة على ظهره بأذرعه المتصالبة للضغط على العظام الحرقفيّة إلى الخارج وإلى الأسفل. إذا كان هناك ألم وأرداف ، كرر الاختبار مع ساعد المريض تحت العمود الفقري القطني لتثبيت الفقرات القطنية.
• المريض يكمن في الجانب المريضة ، يضغط المحقق بقوة على العظم الحرقفي في اتجاه خط الوسط ، وتمتد الأربطة المقدسة.
• المريض على بطنه ، اضغط على مركز العجز في اتجاه الوسط.
• اختبار باتريك (الألم الناجم عن الحبال التوتر) - انثناء والخطف وتناوب الخارج من عظم الفخذ في مفصل الورك مع الضغط في وقت واحد من الجبهة العمود الفقري الحرقفي العلوي من الجانبين المقابل، الأمر الذي يؤدي إلى التوتر في الرباط العجزي الحرقفي الأمامي.
• الدوران الجانبي القسري للورك لعزم عند مفصل الركبة بنسبة 90 درجة في وضع المريض على ظهره.

تقييم مرونة العمود الفقري: يمكن أن يكون الانثناء والإمتداد والمنحدرات إلى الجانب والدوران محدودًا و / أو مؤلمًا نظرًا لخلل في المفاصل المقوسة والأقراص والعضلات والأربطة.

استقبال Adson: يستخدم استقبال Adson لتأكيد متلازمة الفتحة العلوية من الصدر. يحدد الطبيب التغير في ملء النبض على الشريان الكعبري في مريض يقف على مسافات منفصلة. يمكن أن يتسبب تشغيل الرأس المماثل أثناء الإلهام في ضغط الأوعية ذات الدرج الأمامي. عند إدخال تعديل ADDON ، يتحول رأس المريض في الاتجاه المقابل. تغيير النبض ينطوي على ضغط بواسطة عضلة الدرج الأوسط. يعتبر بعض الخبراء أن كلا الطريقتين غير موثوقين ، حيث يمكن أن تكون إيجابية في 50٪ من الأشخاص الأصحاء.

اختبار Tynel يتكون في قرع نفق الرسغ. في حالة وجود نتيجة إيجابية ، تبدو تنمل نحيلة إلى مكان قرع. يمكن القيام بها في أي موقع آخر (على سبيل المثال ، قناة الزندي أو الأعصاب الرصبية) ، حيث يفترض أن العصب يتم التعاقد. اختبار Fahlen إيجابي في حالة متلازمة النفق الرسغي في حالة الإحساس بالخدر في أقل من دقيقة واحدة بعد انثناء المعصم السلبي

الفحص العصبي

• يبدأ تقييم النظام الحركي بتقييم كتلة العضلات ، وتوتر العضلات ، ووجود التشنج.

يتم قياس قوة العضلات في الأطراف العلوية والسفلية. يمكن أن يكون الضعف ناتجًا عن تردد المريض في التعاون ، والخوف من الألم ، والجهد غير الكافي ، ومنعكس الاندفاعات الحركية في الطرف المصاب بسبب الألم ، أو التلف العضوي. يمكن الحصول على معلومات إضافية عن طريق فحص ردود الفعل الوترية العميقة ، والنعام ، وردود الفعل المرضية ، مثل منعكس بابنسكي. تقييم التنسيق والمهارات الحركية العليا يمكن أن يساعد في تحديد الاختلالات المرتبطة بها.

يتم اختبار وظائف سلامة الأعصاب القحفية دراسة المجالات البصرية، حركات العين، والتلاميذ، والحساسية shtsa، والتماثل وقوة عضلات الوجه والأذنين (مثل استخدام الشوكة الرنانة، صوت يهمس، أو فرك الأصابع)، عفوية والمنعكس (رؤية الشراع، وجاحظ اللغة.

يتم تحديد الحساسية عن طريق اللمس الخفيف (ab-fiber) ، وخز الإبرة (A8-fiber) ، والتحفيز الحار والبارد (A8 و C-fibers). يمكن قياس حساسية اللمس بطريقة كمية باستخدام شعر فراي. وغالبا ما يلاحظ ألم الاعتلال العصبي الأعراض التالية: فرط، ضعف الحس، آلام جلدية، فرط حس، الجمع الزماني (زيادة تدريجية في الإحساس بالألم عن طريق التعرض المتكرر إلى نهاية حادة من الإبرة في مجموعة من أكثر من 3 ثوان).

تقييم حالة الذكاء هو جزء من الفحص العصبي النفسي. يجب تقييم مستوى القدرات العقلية ، والتوجه في المكان والزمان ، والكلام ، والمزاج ، والتأثير ، والاهتمام ، والتفكير. طريقة تقييم مفيدة هي مقياس موجز لتقييم الحالة العقلية (اختبار الحالة الذهنية المصغرة). يتم اختبار التوجيه في المكان والزمان ، والتطبيق العملي ، والاهتمام ، والحساب ، والذاكرة ، والكلام. يتم إعطاء كل إجابة صحيحة 1 نقطة. الحد الأقصى لعدد النقاط هو 30 نقطة. يمكن افتراض الاضطرابات المعرفية بمعدل أقل من 24 نقطة.

يعتبر اختبار الذكاء والفحص الموضوعي أساسًا لتقييم الألم والعلاج ، وهما من المتطلبات الأساسية لعلاج الألم الفعال. فهي فردية لكل مريض ، وذلك بسبب تعقيد مشكلة الألم وحالة المريض.

[1], [2], [3]