المبادئ العامة للفحص السريري للمريض المصاب بالألم

مفتاح التشخيص السليم هو التاريخ المرضي الكامل والفحص السريري. تُشكل نتائج الفحص، إلى جانب مراجعة خروج المريض السابق والفحوصات التشخيصية، مفتاح التشخيص التفريقي والعلاج. في طب الألم، زار معظم المرضى مجموعة متنوعة من المتخصصين، وخضعوا لمجموعة متنوعة من الاختبارات التشخيصية، وفي النهاية لجأوا إلى عيادة الألم كملاذ أخير. مع التقدم في الأبحاث وتحسين تدريب المستجيبين الأوائل، بدأ هذا التوجه يتغير، حيث يُحال المزيد من المرضى إلى أخصائيي الألم في مرحلة مبكرة من مرضهم، مما يؤدي إلى نتائج أفضل.

• استطلاع رأي المرضى

تاريخ الألم: موقع الألم، وقت بدء الهجوم، شدته، طبيعته، الأعراض المصاحبة، العوامل التي تؤدي إلى تفاقم الألم وتقليله.

من المهم معرفة متى وكيف بدأ الألم. يجب وصف بداية الألم بدقة (مثلاً: مفاجئ، تدريجي، أو سريع). إذا عُرف سبب الألم ووقته وظروفه، يُسهّل تحديد السبب. في حالات الإصابات الصناعية وحوادث السيارات، يجب تفسير حالة المرضى قبل الإصابة وبعدها وتوثيقها بدقة.

مدة الألم بالغة الأهمية. إذا كانت نوبة الألم قصيرة الأمد، كما هو الحال مع الألم الحاد، ينبغي أن يهدف العلاج إلى القضاء على السبب. أما في حالة الألم المزمن، فعادةً ما يكون السبب الكامن قد حُسم بالفعل، وينبغي أن يركز العلاج على العلاج الأمثل طويل الأمد.

تُستخدم طرقٌ مُختلفة لتحديد شدة الألم. ولأن شكاوى الألم ذاتيةٌ تمامًا، لا يُمكن مُقارنتها إلا بألم الشخص نفسه الذي اختبره سابقًا؛ ولا يُمكن مُقارنتها بوصف شخصٍ آخر للألم. تُستخدم مقاييس مُختلفة لوصف ما يُسمى بمستوى الألم. المقياس الأكثر شيوعًا هو مقياس التناظر البصري (VAS) لشدة الألم. باستخدام هذا المقياس، يُطلب من المرضى وضع علامة على خطٍّ مُتصل بطول 100 مم بين قيمة "عدم وجود ألم" و"أقصى ألم يُمكن تخيُّله". تُقيّم العلامة باستخدام مسطرة قياسية وتُسجّل كقيمة عددية تتراوح بين ٠ و١٠٠. هناك طريقة بديلة لتقييم شدة الألم وهي استخدام مقياس تقييم عددي لفظي. يُحدّد المريض فورًا رقمًا يتراوح بين ٠ (لا ألم) و١٠٠ (أقصى ألم يُمكن تخيّل حدوثه). يُستخدم مقياس التقييم العددي اللفظي غالبًا في الممارسة السريرية. ومن الطرق الشائعة الأخرى مقياس التقييم اللفظي، حيث تُصنّف الشدة من عدم وجود ألم إلى خفيف، ثم متوسط، ثم شديد، إلى أقصى درجة يُمكن تحمّلها.

يُعد وصف المريض لنمط الألم مفيدًا للغاية عند دراسة أنواع الألم المختلفة. على سبيل المثال، غالبًا ما يُشير الألم الحارق أو المُطلق إلى ألم عصبي، بينما يُشير الألم المُتشنج عادةً إلى ألم حشوي مُؤلم (مثل التشنج أو التضيق أو الانسداد). أما الألم الذي يُوصف بأنه نابض أو نابض فيشير إلى وجود مكون وعائي.

تجدر الإشارة أيضًا إلى تطور الألم منذ بداية النوبة. بعض أنواع الألم تتغير مواقعها أو تمتد إلى ما بعد الموقع الرئيسي للإصابة أو الصدمة. يوفر اتجاه انتشار الألم أدلة مهمة على مسببات الحالة، وفي نهاية المطاف، على تشخيصها وعلاجها. ومن الأمثلة على ذلك متلازمة الألم الإقليمي المعقد (CRPS)، التي قد تبدأ في منطقة موضعية، مثل الأطراف البعيدة، ثم تمتد إلى الأطراف القريبة، وفي بعض الحالات، حتى إلى الجانب المقابل.

يجب سؤال المريض عن وجود أعراض مصاحبة، بما في ذلك الخدر، والضعف، واضطرابات الجهاز الهضمي و/أو الجهاز البولي التناسلي، والتورم، والحساسية للبرد، و/أو انخفاض حركة الطرف بسبب الألم.

من المهم تحديد العوامل التي تُفاقم الألم، لأنها تكشف أحيانًا عن الآلية المرضية للألم. قد تُساعد العوامل الميكانيكية المُهيجة، مثل اختلاف الوضعيات أو الأنشطة (مثل الجلوس، والوقوف، والمشي، والانحناء، ورفع الأثقال)، في التمييز بين سبب الألم وآخر. قد تُشكل التغيرات الكيميائية الحيوية (مثل مستويات الجلوكوز والكهارل أو الاختلالات الهرمونية)، والعوامل النفسية (مثل الاكتئاب، والتوتر، وغيرها من المشاكل العاطفية)، والعوامل البيئية (مثل آثار النظام الغذائي وتغيرات الطقس، بما في ذلك تغيرات الضغط الجوي)، مؤشرات تشخيصية مهمة. من المهم أيضًا تحديد العوامل التي تُخفف الألم. قد تُخفف بعض أوضاع الجسم الألم أكثر من غيرها (على سبيل المثال، في معظم حالات العرج العصبي، يُعد الجلوس عاملًا مُخففًا، بينما يُفاقم الوقوف أو المشي الألم). تُساعد التدخلات الدوائية و"حصار الأعصاب" الطبيب على تشخيص الألم واختيار العلاج المُناسب.

ينبغي سؤال المريض عن العلاجات السابقة. تُساعد المعلومات المتعلقة بفعالية المسكنات، ومدة العلاج، والجرعات، والآثار الجانبية للأدوية على تجنب تكرار الطرق أو استخدام أدوية لم تكن فعّالة في المرة السابقة. يجب أن تشمل القائمة جميع العلاجات، بما في ذلك العلاج الطبيعي، والعلاج المهني، والعلاج اليدوي، والوخز بالإبر، والتدخلات النفسية، وزيارات عيادات علاج الألم الأخرى.

تاريخ الحياة

• تقييم الأنظمة.

يُعد تقييم الأجهزة جزءًا لا يتجزأ من التقييم الشامل للمرضى الذين يعانون من آلام مزمنة وحادة. قد ترتبط بعض الأجهزة، بشكل مباشر أو غير مباشر، بأعراض المريض، بينما قد يكون بعضها الآخر مهمًا لإدارة أو علاج الحالة المرضية. على سبيل المثال، مريض يعاني من ضعف تخثر الدم ولا يستطيع تلقي العلاج بالحقن؛ أو شخص يعاني من اختلال كلوي أو كبدي ويحتاج إلى تعديل جرعات الدواء.

• عانى من أمراض سابقة.

يجب وصف المشاكل الصحية السابقة، بما في ذلك تلك التي تم حلها. كما يجب تسجيل الإصابات السابقة والاضطرابات النفسية أو السلوكية السابقة أو الحالية.

• تاريخ التدخلات الجراحية.

ينبغي إعداد قائمة بالعمليات الجراحية والمضاعفات، ويفضل أن تكون مرتبة ترتيبًا زمنيًا، لأن بعض حالات الألم المزمن تكون نتيجةً لعمليات جراحية. تُعد هذه المعلومات مهمةً للتشخيص واتخاذ قرارات العلاج.

تاريخ المخدرات

ينبغي على الطبيب تحديد جرعة الأدوية التي يتناولها المريض وتعديلها، نظرًا لضرورة مراعاة المضاعفات والتفاعلات والآثار الجانبية لهذه الأدوية. يجب أن يشمل الاستبيان مسكنات الألم، والأدوية التي تُصرف دون وصفة طبية، والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية (مثل الأسيتامينوفين، والأسبرين، والإيبوبروفين، والفيتامينات). يجب ملاحظة الحساسية تجاه الأدوية وأي حساسية أخرى (مثل اللاتكس، والطعام، والعوامل البيئية). كما يجب وصف طبيعة رد الفعل التحسسي لكل دواء أو عامل بالتفصيل.

التاريخ الاجتماعي

• التاريخ الاجتماعي العام.

عند تحليل العوامل النفسية، من الضروري فهم الوضع الاجتماعي للمريض، وأمنه المالي، ودوافعه السلوكية. من المهم معرفة ما إذا كان المريض متزوجًا، ولديه أطفال، ويعمل. كما أن مستوى التعليم، والرضا الوظيفي، وموقفه من الحياة بشكل عام عوامل مهمة. يُعدّ التدخين، ووجود تاريخ من إدمان الكحول أو المخدرات، عوامل مهمة في تقييم وتطوير استراتيجية العلاج. كما أن أسئلة نمط الحياة، مثل المدة التي يستغرقها المريض للوصول إلى العمل، أو الوقت الذي يقضيه أمام التلفزيون، وأنواع الترفيه والهوايات المفضلة، والرياضة، ونومه، تُعطي الطبيب صورة أشمل عن المريض.

• التاريخ العائلي

يُوفر التاريخ العائلي المُفصّل، بما في ذلك صحة والدي المريض وإخوته وذريته، أدلةً مهمةً على سماته البيولوجية والوراثية. يجب ملاحظة وجود أمراض نادرة. كما يجب تحديد تاريخ الإصابة بالألم المزمن، وإدمان الكحول أو المخدرات، والإعاقات لدى أفراد الأسرة (بما في ذلك الزوج/الزوجة). قد تُساعد الأدلة التي لا تستند إلى أساس وراثي أو بيولوجي مباشر في الكشف عن الآليات الوراثية والسلوكيات الاعتمادية.

• التاريخ المهني

من المهم التأكد مما إذا كان المريض قد أكمل تعليمه العالي وحصل على أي شهادات أكاديمية. انتبه لتفاصيل وظيفته الحالية ومهنته السابقة. مدة كل وظيفة، وأسباب تركها، ووجود أي دعاوى قضائية، ورضا الموظف، وما إذا كان يعمل بدوام كامل أو جزئي، كلها عوامل مهمة للتقييم المهني. من المهم أيضًا التأكد مما إذا كان المريض من ذوي الإعاقة، أو لديه قدرة محدودة على العمل، أو ما إذا كان قد خضع لتدريب مهني لذوي الإعاقة.

فحص المريض

يُعد الفحص السريري أداة تشخيصية أساسية وقيّمة. على مدى العقود القليلة الماضية، حسّن التقدم في الطب والتكنولوجيا، بالإضافة إلى فهم أفضل لفيزيولوجيا الألم المرضية، طريقة تقييمنا لحالة مختلف الأجهزة بشكل كبير، إلا أن قصور التشخيص الدقيق لدى غالبية المرضى المُحالين إلى عيادة الألم يُبرز الحاجة إلى فحوصات تُركّز على التفاصيل الدقيقة.

تشمل أنواع الفحوصات فحوصات عامة متعددة الأجهزة (عشرة أجهزة عضوية: الجهاز العضلي الهيكلي، والجهاز العصبي، والجهاز القلبي الوعائي، والجهاز التنفسي، والأذن والأنف والحنجرة، والبصر، والجهاز البولي التناسلي، والجهاز الدوري/اللمفاوي/المناعي، والجهاز العقلي، والجلد)، بالإضافة إلى فحص جهاز واحد. في طب الألم، يُعد الجهازان العضلي الهيكلي والعصبي أكثر الأجهزة فحصًا.

إذا كان جزء من الإجراء التشخيصي أو العلاجي باضعًا، فيجب أن يُظهر الفحص ما إذا كان لدى المريض عوامل خطر لهذه الإجراءات يجب أخذها في الاعتبار. يجب ملاحظة اعتلال تخثر الدم، والعدوى غير المعالجة، والخلل العصبي البنيوي قبل إدخال إبرة أو قسطرة أو زرع أي جهاز. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند إعطاء التخدير الموضعي للمرضى الذين يعانون من نوبات غير محددة، أو التخدير التوصيلي للمرضى الذين يعانون من ضعف تحمل توسع الأوعية الدموية، أو الجلوكوكورتيكويدات لمرضى السكري.

يبدأ الفحص بتقييم الأنظمة الفردية وينتقل عادة من الرأس إلى القدمين.

التفتيش العام

• العوامل الدستورية.

يجب قياس وتسجيل وزن الجسم، والعلامات الحيوية (ضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، ومعدل التنفس، ودرجة حرارة الجسم، وشدة الألم). كما يجب ملاحظة المظهر، والنمو، والتشوهات، والتغذية، والعناية بالجسم. ويجب فحص أي معدات يحضرها المريض بعناية. قد تنبعث من المرضى الذين يتعاطون الكحول أو يدخنون رائحة معينة. وقد تكشف مراقبة مريض لا يدرك أنه تحت المراقبة عن تناقضات لم تُلاحظ أثناء الفحص.

• سلوك الألم.

انتبه لتعابير الوجه، ولونه، وتجهمه. تشير أنماط الكلام إلى وجود عوامل عاطفية، بالإضافة إلى التسمم بالكحول أو المخدرات. يحاول بعض المرضى إقناع الطبيب بمعاناتهم من ألم شديد بتأكيد شكواهم اللفظية بالتأوه، والبكاء، والحركات التشنجية، والإمساك بالمنطقة المؤلمة، والمبالغة في المشية أو الوضعية المسكنة للألم، أو إجهاد مجموعات العضلات. وهذا، للأسف، يُعقّد الفحص الموضوعي.

• جلد.

تقييم لون الأنسجة الرخوة ودرجة حرارتها وطفحها وتورمها. غالبًا ما تُلاحظ تغيرات في تغذية الجلد والأظافر والشعر في متلازمة الألم الإقليمي المعقد. في مرضى السكري وأمراض الأوعية الدموية والاعتلال العصبي المحيطي، من الضروري البحث عن الآفات التي قد تُسبب تجرثم الدم المزمن، والذي يتطلب علاجًا قبل زراعة الهياكل المعدنية (مثل مُحفِّز النخاع الشوكي أو مضخة التسريب).

الفحص الجهازي

• الجهاز القلبي الوعائي.

تشير النفخة الانقباضية مع التوزيع إلى تضيق الأبهر، وقد يكون لدى المريض قدرة أقل على تحمل نقص حجم الدم وتسرع القلب المصاحب للتوسع السريع للأوعية الدموية (مثلًا، بعد التخدير الموضعي الشوكي وإحصار الضفيرة الودية أو الشمسية). قد يُعاني المريض المصاب باضطراب نظم القلب من الرجفان الأذيني، وقد يتناول مضادات التخثر. يجب فحص نبضات الشرايين (داء السكري، ومتلازمة الألم الناحي المركب، ومتلازمة مخرج الصدر)، وامتلاء الأوردة، والدوالي، والأوردة العنكبوتية. يجب التمييز بين العرج الوعائي والعرج العصبي لدى المرضى الذين يُشخصون بتضيق العمود الفقري القطني. وقد أدى ازدياد الإجراءات القلبية الغازية، مثل مجازة الشريان التاجي، إلى زيادة عدد المرضى الشباب الذين يتلقون مضادات الصفيحات.

• الجهاز الرئوي.

قد يكشف فحص الرئة عن أصوات تنفسية كالخشخشة، والتي قد تشير إلى قصور القلب الاحتقاني وانخفاض احتياطي القلب. قد يشير الصفير عالي النبرة إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن. يجب توخي الحذر عند استخدام ضغط الصدر بسبب خطر الإصابة باسترواح الصدر.

• الجهاز العضلي الهيكلي.

يشمل فحص الجهاز العضلي الهيكلي تقييم المشية والوضعية. كما يُقيّم التشوهات وعدم التناسق. بعد جمع التاريخ المرضي، عادةً ما يكون لدى الطبيب فكرة عن الجزء من الجسم الذي ظهرت فيه أعراض الإصابة. وإلا، يلزم إجراء فحص موجز للمنطقة ذات الأهمية السريرية. تُشكّل الاختبارات الإيجابية أساسًا لفحص أعمق وأكثر شمولاً للجزء المصاب. يُمكن لجس الأنسجة الرخوة، والهياكل العظمية، والمفاصل المتحركة والخفيفة الحركة أن يكشف عن اختلافات في درجات الحرارة، ووجود تورم، وتراكم للسوائل، وشقوق، ونقرات، وألم. يُمكن أن تُساعد المقارنة الوظيفية للجانبين الأيمن والأيسر، وقياس انحناءات العمود الفقري الطبيعية، واستفزاز الأعراض النموذجية عن طريق التلاعب، في تحديد آلية وموقع العملية المرضية. يُساعد قياس سعة الحركات على تحديد فرط ونقص حركة المفاصل. يُحدد فحص الحركات النشطة المرونة وقوة العضلات واستعداد المريض للتعاون. من ناحية أخرى، تُمكّننا الحركات السلبية، إذا أُجريت بشكل صحيح، من تحديد وجود الألم، وتحديد سعته وحجمه. وتنشأ معظم الصعوبات عند فحص المرضى الذين يعانون من ألم مستمر، لأنهم يميلون إلى الاستجابة بشكل إيجابي لمعظم التلاعبات، مما يجعل دقة الاختبارات منخفضة.

• اختبارات خاصة.

رفع الطرف السفلي المستقيم (علامة لاسيغ): يُحدد مدى حركة الأم الجافية وكيس الجافية عند مستوى الفقرات القطنية الرابعة والعجزية الثانية. تتراوح حساسية هذا الاختبار في تشخيص انفتاق الأقراص القطنية بين 0.6 و0.97، وخصوصيته بين 0.1 و0.6.

يُقاس توتر العصب الوركي، الذي يتراوح بين ١٥ و٣٠ درجة، في وضعية الاستلقاء. يُسبب هذا توترًا على جذور الأعصاب من الفقرة القطنية الرابعة إلى الفقرة العجزية الثانية، بالإضافة إلى الأم الجافية. عادةً، يكون الشد في أوتار الركبة محدودًا بزاوية تتراوح بين ٦٠ و١٢٠ درجة. يؤدي الارتفاع لأكثر من ٦٠ درجة إلى حركة في المفصل العجزي الحرقفي، وبالتالي قد يكون مؤلمًا في حال وجود خلل وظيفي في هذا المفصل.

اختبارات المفصل العجزي الحرقفي الأساسية التي تسبب آلام الأرداف: (يتم إجراء هذه الاختبارات لمعرفة متى يحدث ألم الأرداف):

• استلقِ على ظهرك، واضغط على عظمتي الحرقفة للخارج وللأسفل مع تقاطع ذراعيك. إذا شعرت بألم في الأرداف، فكّر في الاختبار مع وضع ساعد المريض أسفل العمود الفقري القطني لتثبيت الفقرات القطنية.
• يستلقي المريض على الجانب المؤلم، ويقوم الفاحص بالضغط بقوة على عظمة الحرقفة في اتجاه خط الوسط، مما يؤدي إلى تمدد الأربطة العجزية.
• يستلقي المريض على بطنه، ويضغط على مركز العجز في الاتجاه المركزي.
• اختبار باتريك (ألم بسبب توتر الأربطة) - ثني واختطاف ودوران خارجي لعظم الفخذ عند مفصل الورك مع الضغط المتزامن على الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية من الجانب المقابل، مما يؤدي إلى توتر الرباط العجزي الحرقفي الأمامي.
• الدوران الجانبي القسري للفخذ مع ثني الجزء السفلي من الساق عند مفصل الركبة بزاوية 90 درجة مع استلقاء المريض على ظهره.

تقييم مرونة العمود الفقري: قد يكون الانثناء والتمديد والانحناء الجانبي والدوران محدودًا و/أو مؤلمًا بسبب أمراض المفاصل الوجيهية والأقراص والعضلات والأربطة.

مناورة أدسون: تُستخدم مناورة أدسون لتأكيد متلازمة مخرج الصدر. يكتشف الفاحص تغيرًا في امتلاء النبض الكعبري مع وقوف المريض وذراعيه ممدودتين. قد يؤدي تحريك الرأس في نفس الجانب أثناء الشهيق إلى ضغط الأوعية الدموية بواسطة العضلة الأخمصية الأمامية. في مناورة أدسون المعدلة، يُدار رأس المريض إلى الجانب المقابل. يشير التغير في امتلاء النبض إلى ضغط بواسطة العضلة الأخمصية الوسطى. يرى بعض الخبراء أن كلتا المناورات غير موثوقة، حيث يمكن أن تكون إيجابية لدى 50% من الأفراد الأصحاء.

يتضمن اختبار تينيل قرع النفق الرسغي. إذا كانت النتيجة إيجابية، يظهر تنميل في منطقة بعيدة عن موضع القرع. يمكن إجراؤه على أي منطقة أخرى (مثل القناة العصبية الزندية أو الرسغية) حيث يُشتبه في وجود انحباس عصبي. يُعد اختبار فالين إيجابيًا لمتلازمة النفق الرسغي إذا حدث تنميل بعد أقل من دقيقة واحدة من ثني المعصم بشكل سلبي.

الفحص العصبي

• يبدأ تقييم الجهاز الحركي بتقييم كتلة العضلات، وتوتر العضلات، ووجود تشنج.

تُقاس قوة العضلات في الأطراف العلوية والسفلية. قد يُعزى الضعف إلى عدم رغبة المريض في التعاون، أو الخوف من الألم، أو قلة الجهد المبذول، أو تثبيط النبضات الحركية في الطرف المصاب بسبب الألم، أو تلف عضوي. يمكن الحصول على معلومات إضافية من خلال اختبار منعكسات الأوتار العميقة، والرمع العضلي، والمنعكسات غير الطبيعية مثل منعكس بابنسكي. قد يُساعد تقييم التنسيق والمهارات الحركية العليا في تحديد الاختلالات المرتبطة.

يتم فحص سلامة وظائف الأعصاب القحفية عن طريق فحص المجالات البصرية، وحركات العين، والتلاميذ، وحساسية العين، وتناسق وقوة عضلات الوجه، والسمع (على سبيل المثال، استخدام شوكة رنانة، أو الكلام الهمس، أو احتكاك الأصابع)، والعفوية والانعكاسية (حركات الحنك الرخو، وبروز اللسان).

تُحدَّد الحساسية باللمس الخفيف (ألياف Ab)، ووخز الإبرة (ألياف A8)، والمحفزات الساخنة والباردة (ألياف A8 وC). ويمكن قياس حساسية اللمس كميًا باستخدام شعيرات فراي. غالبًا ما تُلاحَظ الأعراض التالية في الألم العصبي: فرط الإحساس، وضعف الإحساس، والألم الجلدي، وفرط الاعتلال، والتراكم المؤقت (زيادة تدريجية في الإحساس بالألم مع وخز متكرر للطرف الحاد لإبرة B على فترات تزيد عن 3 ثوانٍ).

يُعد تقييم حالة الذكاء جزءًا من الفحص النفسي العصبي. من الضروري تقييم مستوى القدرات العقلية، والتوجه المكاني والزماني، والكلام، والمزاج، والانفعال، والانتباه، والتفكير. يُعد اختبار الحالة العقلية المصغر طريقة تقييم مفيدة. يُختبر التوجه المكاني والزماني، والممارسة العملية، والانتباه، والعد، والذاكرة، والكلام. تُمنح نقطة واحدة لكل إجابة صحيحة. الحد الأقصى لعدد النقاط هو 30 نقطة. يمكن افتراض وجود اضطرابات إدراكية إذا كان عدد النقاط المسجلة أقل من 24 نقطة.

يُعدّ التاريخ المرضي والفحص السريري أساسًا لتقييم الألم وعلاجه، وهما شرطان أساسيان لعلاج فعال للألم. وتختلف هذه المعايير من مريض لآخر، نظرًا لتعقيد مشكلة الألم وحالته.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]