العلاج الطبيعي لألم الكتف لدى مرضى السكتة الدماغية الدماغية

تُعد السكتة الدماغية أحد الأسباب الرئيسية للوفيات والمرض في جميع أنحاء العالم. ونتيجةً لإعاقة العاملين، وتكاليف العلاج والتأهيل طويل الأمد، تُسبب السكتة الدماغية أضرارًا اقتصادية جسيمة للمجتمع. وتُصاحب السكتة الدماغية الحادة، بالإضافة إلى الأعراض العصبية، العديد من الاضطرابات والمضاعفات المرضية المصاحبة. ومن المعروف أن ألم الكتف ومنطقة حزام الكتف لدى مرضى السكتة الدماغية مرض شائع جدًا، ويؤثر سلبًا على نتائج التعافي وجودة حياة المرضى بعد السكتة الدماغية.

يتراوح معدل انتشار متلازمة الألم بعد السكتة الدماغية في منطقة الكتف، وفقًا لباحثين مختلفين، بين 16% و80%. ويُعزى هذا التكرار المرتفع للضرر إلى حد كبير إلى خصائص تشريح مفصل الكتف وميكانيكيته الحيوية، بالإضافة إلى فسيولوجيا أنسجة الأوتار. وتتمثل الأسباب الرئيسية لظهور الألم في منطقة الكتف في: قلة الحركة وعدم استقرار رأس العضد في التجويف الحقاني لعظم الكتف، وضعف هياكل الجهاز العصبي المحيطي في حزام الكتف والكتف، والضغط الوظيفي الكبير على الجهاز العصبي العضلي لمفصل الكتف.

يتراوح وقت حدوث متلازمة الألم، وفقًا لباحثين مختلفين، من أسبوعين بعد الإصابة بالسكتة الدماغية إلى 2-3 أشهر أو في غضون عام واحد بعد الإصابة بالسكتة الدماغية. ووفقًا لنتائج الدراسات التي أجريت في عام 2002، لوحظ أن 34٪ من المرضى يتطور ألم الكتف في غضون اليوم الأول بعد الإصابة بالسكتة الدماغية، وفي 28٪ - في غضون الأسبوعين الأولين، وأشار 87٪ من المرضى إلى وجود ألم بعد شهرين من الإصابة بالسكتة الدماغية. ولاحظ نفس المؤلفين أن فترات حدوث متلازمة الألم المبكرة تشير إلى تشخيص غير مواتٍ للتعافي. توجد بيانات عن عامل العمر في تطور الألم في مفصل الكتف. يحدث ألم الكتف غالبًا لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و60 عامًا، عندما تُلاحظ تغيرات تنكسية في منطقة المفصل. هناك علاقة مباشرة بين شدة السكتة الدماغية وشدة متلازمة الألم في منطقة الكتف على جانب الشلل.

يمكن أن ينجم ألم الكتف لدى مرضى السكتة الدماغية عن مجموعة واسعة من العوامل المسببة. يمكن تقسيم هذه العوامل إلى مجموعتين: الأولى هي الأسباب المرتبطة بالآليات العصبية، والثانية هي الأسباب الموضعية الناجمة عن تلف الأنسجة المحيطة بالمفصل. تشمل الأسباب العصبية لألم الكتف بعد السكتة الدماغية المتلازمة الإقليمية المعقدة، وألم ما بعد السكتة الدماغية ذي المنشأ المركزي، وتلف الضفيرة العضدية، وتغيرات في توتر عضلات الطرف المصاب بالشلل. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تشمل هذه المجموعة اضطرابات اللاأدرية الحسية، ومتلازمة الإهمال، وضعف الإدراك، والاكتئاب. تشمل العوامل الموضعية في تطور متلازمة الألم في منطقة الكتف لدى مرضى الشلل النصفي مجموعة الآفات التالية: التهاب المحفظة اللاصق، وتمزقات دورانية في كفة الكتف بسبب حركة أو وضعية غير صحيحة للمريض، والتهاب مفصل الكتف، والتهاب مفصل الأخرمي الترقوي، والتهاب وتر المهبل في العضلة ذات الرأسين، والتهاب وتر المهبل تحت الدالية، ومتلازمة انضغاط الكفة المدورة للكتف.

ينبغي أن يهدف علاج ألم الكتف بعد السكتة الدماغية في المقام الأول إلى تطبيع قوة العضلات (العلاج الطبيعي، وعلاج بوباث، والتدليك، وحقن توكسين البوتولينوم)، وتخفيف الألم (باستخدام أدوية تُراعي العوامل المسببة لمتلازمة الألم)، وتقليل درجة الخلع الجزئي (تثبيت مفصل الكتف بالضمادات، والشريط اللاصق الحركي، والتحفيز الكهربائي لعضلات الكتف)، وعلاج التهاب كبسولة مفصل الكتف (حقن الستيرويد). بالإضافة إلى ذلك، من الضروري ضمان وعي المريض واهتمامه ومشاركته الفعالة في عملية إعادة التأهيل.

تبدأ عملية إعادة التأهيل بتقليل الحمل على المفصل المصاب. يُسمح للمريض بحركات لا تسبب ألمًا متزايدًا. من الضروري تجنب فترة تثبيت طويلة، مما يزيد من ضعف المفصل الوظيفي ويؤدي إلى تقييد حركته باستمرار.

للتحفيز الكهربائي للأطراف المصابة بالشلل تأثير علاجي جيد. في حالة الشلل المركزي، يُحدث التحفيز الكهربائي ترابطًا مركزيًا، مما يُعزز إزالة تثبيط مراكز الدماغ المسدودة حول المنطقة الإقفارية، ويُحسّن تغذية العضلات المشلولة وقدرتها على الامتصاص، ويمنع تطور التقلصات. يعتمد تحديد معلمات التيار للتحفيز الكهربائي على بيانات التشخيص الكهربائي، ويُجرى بشكل فردي تمامًا، نظرًا لأن استثارة الجهاز العصبي العضلي تختلف في الحالات المرضية بشكل كبير. يجب أن يتوافق شكل النبضة المُختار مع القدرات الوظيفية للعضلة. لا يتم تحفيز العضلات المُضادة التي تعاني من فرط التوتر. مع ظهور الحركات النشطة، يُستبدل التحفيز الكهربائي بالتمارين العلاجية. لا يُستخدم التحفيز الكهربائي في السكتة الدماغية النزفية، وخاصةً في المراحل الحادة والمبكرة منها. وفقًا لدراسات مُختلفة، يُقلل التحفيز الكهربائي الوظيفي (FES) من درجة الخلع الجزئي، ولكن لا توجد أدلة دامغة تُشير إلى قدرته على تخفيف متلازمة الألم.

التحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد (TENS)، بخلاف طرق التسكين الأخرى (النبضات المُضخِّمة، والـ DDT، والعلاج بالتداخل، وغيرها)، عند استخدام نبضات ثنائية القطب قصيرة (0.1-0.5 مللي ثانية) بتردد يتراوح بين 2 و400 هرتز، قادر على إثارة الألياف العصبية الحسية دون التأثير على الألياف الحركية. وهكذا، تنشأ نبضات زائدة على طول الخلايا الواردة الجلدية، مما يُثير الخلايا العصبية المثبطة المتداخلة على المستوى القطعي، ويمنع بشكل غير مباشر إشارات الألم في منطقة نهايات الخلايا الواردة الأولية للألم وخلايا السبيل الشوكي المهادي. يؤدي تدفق النبضات العصبية الواردة الناتج في الجهاز العصبي المركزي إلى منع نبضات الألم. ونتيجة لذلك، يتوقف الألم أو يخف لفترة من الوقت (3-12 ساعة). يمكن تفسير آلية التأثير المسكن للألم من خلال نظرية "التحكم بالبوابة"، والتي تنص على أن التحفيز الكهربائي يُنشّط الألياف العصبية الجلدية منخفضة العتبة من النوع أ، ما يُسهّل لاحقاً على عصبونات المادة الجيلاتينية. وهذا بدوره يُؤدي إلى تثبيط انتقال نبضات الألم عبر الألياف عالية العتبة من النوع ج.

النبضات الحالية المستخدمة في التحفيز الكهربائي العصبي عبر الجلد (TENS) مماثلة من حيث المدة والتردد لتردد ومدة النبضات في الألياف A السميكة الميالينية. إن تدفق النبضات الواردة المنتظمة الإيقاعية، الذي يحدث أثناء الإجراء، قادر على إثارة الخلايا العصبية للمادة الجيلاتينية للقرون الخلفية للحبل الشوكي، وحجب توصيل المعلومات المسببة للألم (المؤلمة) القادمة عبر الألياف الرقيقة غير الميالينية من النوعين A وC. كما يلعب تنشيط نظامي السيروتونين والببتيديرجيك في الدماغ دورًا هامًا أثناء التحفيز الكهربائي العصبي عبر الجلد. بالإضافة إلى ذلك، فإن رجفان عضلات الجلد والعضلات الملساء للشرايين، الذي يحدث استجابةً للتحفيز الإيقاعي، يُنشط عمليات تدمير المواد المسببة للألم (البراديكينين) والوسطاء (الأستيل كولين والهيستامين) في بؤرة الألم. وتكمن نفس العمليات في استعادة حساسية اللمس المضطربة في منطقة الألم. في تحديد التأثير العلاجي لتحفيز الأعصاب عبر الجلد (TENS)، يُعدّ العامل المُشير ذا أهمية بالغة. ويُحدَّد موقع الأقطاب الكهربائية بناءً على طبيعة الحالة المرضية.

عادةً، تُوضع أقطاب كهربائية بأحجام وتكوينات مختلفة، إما على جانبي المنطقة المؤلمة، أو على طول جذع العصب، أو عند نقاط الوخز بالإبر. كما تُستخدم أساليب العمل القطعية. غالبًا ما يُستخدم نوعان من التخدير الكهربائي قصير النبضات. يستخدم النوع الأول نبضات تيار تصل إلى 5-10 مللي أمبير، تليها تردد 40-400 هرتز. ووفقًا لباحثين أجانب، تتأثر أنواع مختلفة من متلازمة الألم بأنماط مختلفة من التحفيز الكهربائي عبر الجلد (TENS). تؤثر النبضات عالية التردد (90-130 هرتز) على الألم الحاد والألم السطحي. في هذه الحالة، لن يظهر التأثير فورًا، ولكنه سيكون مستمرًا. تُعد النبضات منخفضة التردد (2-5 هرتز) أكثر فعالية في متلازمة الألم المزمن، ولا يكون تأثيرها مستمرًا.

وعلى الرغم من الاستخدام الواسع النطاق لحقن توكسين البوتولينوم في علاج آلام الكتف بعد السكتة الدماغية، إلا أنه لا يوجد دليل مقنع على فعالية هذه الطريقة.

كان يُعتقد سابقًا أن حقن الستيرويد تُخفف الألم عن طريق تقليل مدته الطبيعية. ومع ذلك، ووفقًا لأبحاث أُجريت في السنوات الأخيرة، فإن حقن الستيرويد داخل المفصل لا تُخفف ألم مفصل الكتف.

على الرغم من قلة الدراسات التي تناولت تأثير التدليك في تراجع الألم في منطقة الكتف بعد السكتة الدماغية، إلا أن الباحثين لاحظوا تأثيره الإيجابي ليس فقط على درجة متلازمة الألم، بل أيضًا على نتائج التعافي وجودة حياة مرضى ما بعد السكتة الدماغية. قام موك إي. ووو سي. (2004) بفحص 102 مريضًا قُسِّموا إلى مجموعتين: المجموعة الرئيسية والمجموعة الضابطة. خضعت المجموعة الرئيسية لجلسة تدليك للظهر لمدة 10 دقائق لمدة 7 أيام. قبل جلسات التدليك وبعدها، خضع المرضى لتقييم درجة متلازمة الألم في منطقة الكتف، ومستوى القلق، ومعدل ضربات القلب، وضغط الدم. لاحظ مرضى المجموعة الرئيسية تحسنًا في جميع المؤشرات.

لوحظ انخفاض ملحوظ في متلازمة الألم عند استخدام العلاج بالروائح العطرية مع العلاج بالإبر. في عام ٢٠٠٧، أُجريت دراسات في كوريا شملت ٣٠ مريضًا. قُسِّم المرضى إلى مجموعتين: المجموعة الرئيسية والضابطة. خضع مرضى المجموعة الرئيسية لجلسات تدليك بالوخز بالإبر لمدة ٢٠ دقيقة مرتين يوميًا لمدة أسبوعين باستخدام زيوت عطرية (مثل زيت اللافندر والنعناع وإكليل الجبل)، بينما خضع مرضى المجموعة الضابطة لتدليك بالوخز بالإبر فقط. بعد دورة علاجية استمرت أسبوعين، لاحظ مرضى المجموعة الرئيسية تراجعًا ملحوظًا في درجة متلازمة الألم.

أُجريت مؤخرًا دراسات في الخارج حول تأثير حصار العصب فوق الكتف عن طريق حقن معلق ديبوت-ميدرول (ميثيل بريدنيزولون) مع مخدر موضعي. يوفر العصب فوق الكتف تغذية حساسة لمحفظة مفصل الكتف. يهدف هذا الإجراء إلى إحداث التخدير، ويُجرى ثلاث مرات بفاصل أسبوعي. أثبت العلاج بالإبر الدوائية - وهو إدخال دواء دوائي في نقاط الوخز بالإبر - فعاليته. بالإضافة إلى نوفوكايين وليدوكايين، يُستخدم تراوميل إس بنجاح كدواء محقون. تُستخدم أمبولة واحدة (2.2 مل) في كل جلسة.

تراوميل إس هو مستحضر علاجي تجانسي يحتوي على أعشاب: أرنيكا، بلادونا، أكونيت، آذريون، بندق الساحرة، بابونج، يارو، نبتة سانت جون، سمفيتون، ديزي، إشنسا، بالإضافة إلى مواد ضرورية لتخفيف الالتهاب والألم في المفصل، وتحسين تغذية الأنسجة المحيطة بالمفصل (الأربطة، الأوتار، العضلات). بالإضافة إلى ذلك، يُخفف تراوميل إس التورم والتجمعات الدموية في منطقة المفصل ويمنع تكون أورام جديدة؛ ويُساهم في تجديد الأنسجة التالفة؛ ويُخفف الألم؛ ويُقلل النزيف؛ ويُقوي الأوردة ويُقويها؛ ويُحسّن المناعة. يُعدّ إدخال المرهم في المفصل المصاب باستخدام الموجات فوق الصوتية فعالاً.

بالإضافة إلى ذلك، يُستخدم العلاج الكهربائي باستخدام التيارات المعدلة جيبيًا (SMT) والتيارات المعدلة جيبيًا (DDT)، بالإضافة إلى الرحلان الكهربائي لمخاليط المسكنات، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل جل فاستوم، لتخفيف الألم. يستخدم معهد أبحاث الأعصاب التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية طرقًا لتسكين الألم بالنبضات الكهربائية كعلاج مسكن: التسكين بالتحفيز عبر الجلد، والتيارات المعدلة جيبيًا والتيارات المعدلة جيبيًا، بالإضافة إلى العلاج المغناطيسي النبضي. تجدر الإشارة إلى أن طرق العلاج الطبيعي غير فعالة في علاج التهاب المحفظة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]