العلاج التعويضي الكلوي

يقلل العلاج الكلوي البديل من التسمم اليوريمى ويحافظ على "البيئة الداخلية" في حالة قريبة قدر الإمكان من الحالة الفسيولوجية، دون التأثير سلبًا على وظائف الأعضاء والأجهزة الحيوية للمريض.

يساهم الفشل الكلوي الحاد الشديد في زيادة معدل الوفيات، ويرتبط بارتفاع عام في هذا المؤشر يتراوح بين 50% و100%. غالبًا ما يتطور الخلل الكلوي نتيجةً لمرض آخر موجود (مثل انخفاض النتاج القلبي، والمضاعفات المعدية والإنتانية)، وهو ما يُسبب وفاة المرضى. ينبغي اعتبار طرق العلاج خارج الجسم علاجًا وسيطًا، مما يسمح للمريض بالبقاء على قيد الحياة حتى استعادة وظائف كليتيه. في حالة الخلل الكلوي الحاد أو متلازمة فشل الأعضاء المتعددة، يجب تجنب حدوث حالات شديدة من اليوريمية، أو فرط بوتاسيوم الدم، أو الحماض الأيضي، لأن كلًا من هذه المضاعفات يُمكن أن يؤثر بشكل كبير على النتيجة النهائية للعلاج، مما يستلزم استخدام طرق العلاج الكلوي البديل في المراحل المبكرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

دواعي استعمال العلاج التعويضي الكلوي

نظراً للتشابه الواضح بين دواعي استعمال العلاج الكلوي البديل لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن في مرحلته النهائية ومرضى الفشل الكلوي الحاد، من الضروري إدراج أساليب إزالة السموم خارج الجسم ضمن العلاج المكثف المعقد في أقرب وقت ممكن. في وحدات العناية المركزة، تُستخدم أساليب تنقية الدم خارج الجسم بشكل أكبر للحفاظ على وظائف الكلى والأعضاء الحيوية الأخرى (القلب والرئتين والجهاز العصبي المركزي) بدلاً من استبدالها. من الضروري توفير العلاج الأمثل بمساعدة العلاج الكلوي البديل دون التأثير سلباً على وظائف أعضاء المريض وأجهزته، ودون التأثير على استعادة وظائف الكلى بشكل كافٍ.

دواعي استعمال العلاج التعويضي الكلوي:

• قلة البول غير الانسدادية (إدرار البول <200 مل/12 ساعة).
• انقطاع البول / قلة البول الشديدة (إدرار البول <50 مل / 12 ساعة).
• فرط بوتاسيوم الدم (K+>6.5 مليمول/لتر) أو زيادة سريعة في مستويات K+ في البلازما.
• خلل صوديوم الدم الشديد (115
• حموضة الدم الشديدة (درجة الحموضة <7.1).
• الآزوتيمية (اليوريا >30 مليمول/لتر).
• تورم كبير سريريًا في الأعضاء والأنسجة (وخاصة الوذمة الرئوية).
• ارتفاع الحرارة (t>39.5 درجة مئوية).
• مضاعفات اليوريمية (اعتلال الدماغ، التهاب التامور، الاعتلال العصبي والعضلي).
• جرعة زائدة من المخدرات.

دواعي استعمال الأدوية خارج الكلى (مثل الإنتان، وفشل القلب الاحتقاني، وغيرها). لا توجد حاليًا معايير محددة لعلاج الكلى التعويضي للمرضى ذوي الحالات الحرجة. ينبغي دراسة دواعي استعمال طرق إزالة السموم لدى مرضى وحدة العناية المركزة بشكل شامل، مع تقييم حالة التوازن الداخلي ووظائف الأعضاء الحيوية ككل. يُفضل في مرضى الفشل الكلوي الحاد الوقاية من الاضطرابات الفسيولوجية للأعضاء والأجهزة بدلاً من استعادة وظائفها لاحقًا. تتيح طرق إزالة السموم الحديثة تنقية دم آمنة وفعالة للمرضى ذوي الحالات الحرجة، وتتيح لهم اتباع نهج مختلف لاختيار علاج الكلى التعويضي، بهدف تحسين جودة العلاج وتحسين نتائجه.

طرق العلاج التعويضي الكلوي

يتضمن العلاج الكلوي البديل الأنواع التالية: غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني، ترشيح الدم المستمر أو ترشيح الدم، وهي طرق "هجينة" لاستبدال وظائف الكلى. تعتمد فعالية هذه الطرق على تصفية المواد ذات الأوزان الجزيئية المختلفة، وخصائص الغشاء، ومعدل تدفق الدم، ومحلول الغسيل، والترشيح الفائق.

ومن المعروف أن جميع المواد يمكن تقسيمها إلى 4 مجموعات كبيرة اعتمادًا على حجم كتلتها الجزيئية:

• المواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض، التي لا تتجاوز كتلتها 500-1500 ذرة نيتروجين، وتشمل هذه المواد الماء والأمونيا وK Na+ والكرياتينين واليوريا؛
• الوزن الجزيئي المتوسط - بكتلة تصل إلى 15000 د: وسطاء الالتهاب، السيتوكينات، الببتيدات القليلة، الهرمونات، منتجات تحلل الفيبرين؛
• المواد ذات الوزن الجزيئي الكبير نسبيًا - ما يصل إلى 50000 د: الميوغلوبين، بيتا 2 ميكروغلوبولين، منتجات تحلل نظام تخثر الدم، البروتينات الدهنية؛
• المواد الجزيئية الكبيرة التي تزيد كتلتها عن 50000 دال: الهيموجلوبين، والألبومينات، والمجمعات المناعية، وما إلى ذلك.

يستخدم غسيل الكلى آلية انتشار لنقل الكتلة، حيث يكون لتدرج الضغط الأسموزي على جانبي الغشاء شبه المنفذ أهمية بالغة. تُعدّ آلية الانتشار للنقل الأنسب لترشيح المواد منخفضة الوزن الجزيئي المذابة بكميات كبيرة في البلازما، وتقل فعاليتها مع زيادة الوزن الجزيئي وانخفاض تركيز المواد المزال منها. تعتمد فعالية غسيل الكلى البريتوني على نقل الماء والمواد المذابة فيه عبر الصفاق، بفضل الانتشار والترشيح الفائق، نتيجة لتدرجات الضغط الأسموزي والضغط الهيدروستاتيكي.

تعتمد تقنية ترشيح الدم وتبادل البلازما على مبدأي الترشيح الفائق (عبر غشاء عالي النفاذية) والحمل الحراري، حيث يتم نقل المواد بفضل تدرج الضغط الهيدروستاتيكي. وتُعد تقنية ترشيح الدم في المقام الأول تقنية حمل حراري، حيث يُستبدل السائل المرشح الفائق جزئيًا أو كليًا بمحاليل معقمة تُضاف إما قبل الترشيح (التخفيف المسبق) أو بعده (التخفيف اللاحق). ومن أهم مزايا ترشيح الدم قدرته على إزالة ما يُسمى بجزيئات الوسط المتورطة في التسبب في تعفن الدم وفشل الأعضاء المتعددة. تتميز هذه الجزيئات بوزن جزيئي مرتفع نسبيًا، وتوجد في البلازما بتركيزات منخفضة، وبالتالي، نظرًا لانخفاض التدرج الأسموزي، لا يمكن إزالتها باستخدام آلية الانتشار لنقل الكتلة. في الحالات التي تتطلب إزالة أسرع وأكثر فعالية للمواد منخفضة الوزن الجزيئي لدى مرضى فرط الهدم، وهو ما يُلاحظ غالبًا في وحدات العناية المركزة، يُستخدم مبدأ الجمع بين الحمل الحراري والانتشار، على سبيل المثال، أثناء ترشيح الدم. هذه الطريقة مزيج من ترشيح الدم وغسيل الكلى، وتستخدم تيارًا معاكسًا من سائل الغسيل الكلوي لتدفق الدم في دائرة ترشيح الدم. وأخيرًا، تعتمد تقنية تروية الدم على مبدأ تركيز المواد على سطح المادة الماصة.

ما هي أفضل طريقة لتنقية الدم وعلاج استبدال الكلى: داخل الجسم أم خارجه؟ مستمر أم متقطع؟ انتشاري أم حملي؟ من الصعب للغاية الإجابة على هذه الأسئلة بشكل قاطع، إذ تعتمد فعالية أي علاج على مجموعة من العوامل، أهمها الحالة السريرية للمريض، وعمره، ووزنه، والدعم الفني، والمعدات اللازمة لعلاج استبدال الكلى في العيادة، بالإضافة إلى خبرة وتخصص الطبيب (أخصائي أمراض الكلى أو أخصائي الإنعاش)، وغيرها الكثير.

عادةً ما يُعطى العلاج الكلوي التعويضي المستمر على مدار الساعة. وهذا ما يُحدد الآثار الجانبية المحتملة.

• يزداد خطر النزيف مع الاستخدام المستمر لمضادات التخثر الجهازية. وقد يكون هذا المضاعف مميتًا لدى المرضى الذين يعانون من ضعف في جهاز تخثر الدم، وخاصةً بعد الجراحة.
• يتم تقليل تركيز الأدوية المؤثرة على التقلص العضلي والمضادات الحيوية والأدوية الباهظة الثمن الأخرى عن طريق الترشيح الفائق المستمر أو الامتصاص على غشاء الفلتر.
• عدم كفاية تصحيح اليوريمية، وخاصة في المرضى الذين يعانون من فرط الهدم.
• يؤدي العلاج ببدائل الكلى لمدة 24 ساعة إلى تعقيد الإجراءات التشخيصية والعلاجية، ويزيد من الحاجة إلى المهدئات ويحد من قدرة المريض على الحركة.
• ارتفاع تكلفة العلاج وكثافة العمالة فيه، وخاصة في حالات الإنتان الشديد ومتلازمة فشل الأعضاء المتعددة، عند إجراء عمليات ذات حجم كبير (الترشيح الفائق> 6 لتر/ساعة).

التقنيات الهجينة لعلاج استبدال الكلى

تقنيات "هجينة" - غسيل كلوي يومي بطيء منخفض الكفاءة (SLEDD - ترشيح يومي مستدام منخفض الكفاءة)، يمنع التأثير السلبي للعلاج المتقطع على ديناميكا الدم، وذلك بإزالة السوائل والمواد المذابة فيه على مدى فترة زمنية طويلة تتجاوز 4 ساعات. هذا يسمح بتجنب التقلبات السريعة في تركيز المواد المذابة وانخفاض الحجم داخل الأوعية الدموية. تتيح هذه الطريقة زيادة جرعة غسيل الكلى لدى المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف أعضاء متعددة وارتفاع مستويات الهدم. يمكن زيادة الجرعة، وبالتالي فعالية العلاج الكلوي البديل المتقطع، عن طريق إطالة مدة الإجراء لأكثر من 3-4 ساعات، بالإضافة إلى زيادة عامل الانتشار في العلاج.

وبالتالي، تسمح التقنيات "الهجينة" بما يلي:

• ضبط العلاج بما يتناسب مع حالة المريض، من خلال الجمع بين الأهداف العلاجية للعلاج الكلوي البديل المستمر وغسيل الكلى المتقطع؛
• ضمان معدل ترشيح فائق منخفض وتحقيق استقرار المعلمات الديناميكية الدموية؛
• لإجراء إزالة منخفضة الكفاءة للمواد المذابة وتقليل خطر الإصابة بمتلازمة اختلال التوازن وتطور ظاهرة الوذمة الدماغية؛
• زيادة مدة الإجراء اليومي لزيادة جرعة وفعالية غسيل الكلى؛
• تنفيذ الإجراءات التشخيصية والعلاجية؛
• تقليل الجرعة اليومية من مضادات التخثر الجهازية وتقليل التكلفة الإجمالية للعلاج التعويضي الكلوي.

ولإجراء الطرق "الهجينة"، يتم استخدام أجهزة غسيل الكلى القياسية (مع نظام تنقية المياه الإلزامي)، باستخدام معدلات تدفق دم منخفضة (100-200 مل/دقيقة) وتدفق غسيل الكلى (12-18 لتر/ساعة).

يجب أن يكون العلاج يوميًا وطويل الأمد (أكثر من 6-8 ساعات)، مع إمكانية تحضير محلول بديل ومحلول غسيل الكلى عبر الإنترنت. وحسب نوع الإجراء خارج الجسم المطلوب (غسيل الكلى، أو ترشيح الدم، أو ترشيح الدم)، يجب استخدام أغشية صناعية متوافقة حيويًا وعالية النفاذية لعلاج SIEDD. ونظرًا لاضطرابات نظام تخثر الدم في فترة ما بعد الجراحة، فإن استخدام التقنيات الهجينة يسمح باستخدام جرعات ضئيلة من مضادات التخثر [2-4 وحدات/كجم × ساعة] من الهيبارين، أو إجراء عمليات جراحية دون استخدام مضادات التخثر الجهازية. يتيح استخدام علاج SLEDD ليلًا إجراء دراسات تشخيصية متنوعة وإجراءات علاجية متنوعة خلال النهار. كما يسمح علاج SLEDD الليلي بإجراء غسيل الكلى على نفس الجهاز لمرضى آخرين خلال النهار.