العلاج البديل الكلوي

العلاج الكلوي البديل يقلل من التسمم اليوريمي ويحافظ على "البيئة الداخلية" في حالة أقرب ما يمكن للحالة الفسيولوجية ، دون التأثير سلبا على وظائف الأجهزة والأنظمة الحيوية للمريض.

الفشل الكلوي الحاد الشديد يساهم في زيادة الفتك ويترافق مع زيادة إجمالية في هذا المؤشر إلى 50-100٪. تطور الفشل الكلوي في معظم الأحيان نتيجة للأمراض الأخرى الموجودة (على سبيل المثال، وانخفاض النتاج القلبي، المعدية ومضاعفات الصرف الصحي)، والذي هو سبب وفاة المرضى. طرق وينبغي النظر في العلاج خارج الجسم باعتبارها فترة العلاج وسيطة تمكين المريض إلى البقاء على قيد الحياة حتى عملية استعادة الكلى الخاصة بها. في حالة الفشل الكلوي الحاد ومتعددة الجهاز خلل متلازمة يجب تجنب وضع بولينا الشديد، فرط بوتاسيوم الدم أو الحماض الأيضي أعرب، لأن كل هذه المضاعفات يمكن أن تؤثر تأثيرا كبيرا على نتائج العلاج، مما يجعل من الضروري لتطبيق أساليب العلاج ببدائل الكلوي في مرحلة مبكرة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

إشارة لعلاج استبدال الكلى

وعلى الرغم من مؤشرات الهوية ما يبدو لاستبدال العلاج الكلوي في المرضى الذين يعانون من نهاية مرحلة الفشل الكلوي المزمن وفي المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد هو أهمية أساسية لتشمل أكبر قدر ممكن في وقت مبكر من طرق إزالة السموم خارج الجسم في العلاج المكثف معقدة. في وحدات العناية المركزة ، تستخدم طرق تنقية الدم خارج الجسم إلى حد كبير للحفاظ على وظيفة الكليتين والأعضاء الحيوية الأخرى (القلب والرئتين والجهاز العصبي المركزي) من استبدالها. الضرورة عن طريق استبدال العلاج الكلوي لضمان العلاج الأمثل دون أن يؤثر ذلك سلبا على وظيفة الأجهزة والأنظمة للمريض، دون إعاقة الانتعاش النشاط الكلوي كافية.

مؤشرات للعلاج ببدائل الكلوي:

• قلة البول غير الانسدادي (إدرار البول <200 مل / 12 ساعة).
• خلل البول / قلة البول الشديدة (إدرار البول <50 مل / 12 ساعة).
• Hyperkalemia (K +> 6.5 mmol / l) أو زيادة سريعة في مستوى K + -plasma.
• اضطرابا شديدا في الدم (115
• حموضة وضوحا (درجة حموضة <7.1).
• آزوتيمية (اليوريا> 30 مليمول / لتر).
• وذمة كبيرة سريريا من الأجهزة والأنسجة (وخاصة وذمة رئوية).
• ارتفاع الحرارة (t> 39.5 درجة مئوية).
• مضاعفات يوريمية (اعتلال دماغي ، التهاب التامور ، الأعصاب و myopathies).
• جرعة زائدة من الأدوية.

مؤشرات "خارج الصندوق" (الإنتان ، قصور القلب الاحتقاني ، إلخ). لا توجد معايير خاصة لإجراء العلاج ببدائل الكلوي في المرضى ذوي الحالات الحرجة حتى الآن. إلى مسألة مؤشرات لاستخدام أساليب إزالة السموم في المرضى الذين يعانون من عناية مركزة ينبغي أن تعامل بطريقة شاملة ، وتقييم الحالة العامة للالاستقرار ووظيفة الأجهزة الحيوية. في المرضى الذين يعانون من التهابات الجهاز التنفسي الحادة ، من الأفضل منع الاضطرابات الفسيولوجية للأعضاء والأنظمة ، بدلاً من استعادة وظائفهم فيما بعد. يمكن أن طرق الحديثة لإزالة السموم أداء تنقية الدم بأمان وكفاءة في المرضى ذوي الحالات الحرجة وتجعل من الممكن التمييز بين اختيار طريقة العلاج ببدائل الكلوي من أجل تحسين الجودة وتحسين نتائج علاج المرضى.

طرق العلاج بالكلية البديلة

يحتوي العلاج الكلوي البديل على الأنواع التالية: غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني ، ترشيح الدم الدائم أو ترشيح الدم ، طرق "هجينة" لاستبدال وظيفة الكلى. تعتمد قدرات هذه الطرق على إزالة المواد ذات الأوزان الجزيئية المختلفة ، وخواص الغشاء ، وسرعة تدفق الدم ، ومحاليل الغسيل الكلوي والترشيح الفائق.

من المعروف أن جميع المواد يمكن تقسيمها إلى 4 مجموعات كبيرة اعتمادا على قيمة وزنها الجزيئي:

• المواد الجزيئية منخفضة الكتلة التي لا تتجاوز 500-1500 D ، وهي تشمل الماء والأمونيا ، K \ Na + ، الكرياتينين ، اليوريا.
• الوزن الجزيئي المتوسط - مع كتلة تصل إلى 15000 D: وسطاء الالتهاب ، السيتوكينات ، oligopeptides ، الهرمونات ، منتجات تحلل الفيبرين.
• المواد ذات الوزن الجزيئي الكبير نسبيا - ما يصل إلى 50 000 D: الميوغلوبين ، بيتا 2 - ميكروغلوبولين ، منتجات تحلل نظام تخثر الدم ، البروتينات الدهنية ؛
• المواد الجزيئية الكبيرة التي تزيد كتلتها عن 000 50 د: الهيموجلوبين ، والألبومين ، والمجمعات المناعية ، إلخ.

في غسيل الكلى ، يتم استخدام آلية نشر نقل الكتلة ، والتي يكون فيها التدرج الضغط الاسموزي على جانبي الغشاء شبه القابل للصرف ذات أهمية أساسية. إن أفضل وسيلة للانتشار هي ملائمة لترشيح المواد الجزيئية المنخفضة ، في كمية كبيرة مذابة في البلازما ، وهي أقل فعالية مع زيادة الوزن الجزيئي وخفض تركيز المواد المزالة. تعتمد فعالية الغسيل الكلوي البريتوني على نقل الماء والمواد المذابة عبر البريتوني ، بسبب الانتشار والترشيح الفائق ، بسبب تدرجات الضغط التناضحي والهيدروستاتيكي.

في ترشيح الدم وتبادل البلازما على أساس مبادئ الترشيح الفائق (من خلال نفاذية الغشاء للغاية)، والحمل، ونقل المواد يحدث بسبب التدرج الضغط gidrostatisticheskogo. ترشيح الدم - هو في المقام الأول طريقة الحمل الحراري، والذي رشاحة مستدقة إما جزئيا أو كليا استبداله الحلول العقيمة، وتدار إما من قبل المرشح (predilyutsiya) أو بعد تصفية (postdilyutsiya). الجانب الإيجابي أهم من ترشيح الدم - القدرة على إزالة ما يسمى جزيئات الوسطى تشارك في التسبب في تسمم وفشل العديد من أجهزة الجسم. هذه الجزيئات لها وزن جزيئي عال بما فيه الكفاية، وهي واردة في تركيزات منخفضة في البلازما، وبالتالي، نظرا لعدم يمكن إزالتها عن طريق آليات النقل الجماعي نشر التدرج الاسموزي منخفض. إذا لزم الأمر، وإزالة أكثر فعالية وسريعة للمواد جزيئية منخفضة في المرضى الذين يعانون من فرط التقويض التي كثيرا ما لوحظ في وحدات العناية المركزة الاستفادة من مبدأ الجمع بين الحمل ونشرها، على سبيل المثال، خلال hemodiafiltration. هذا الأسلوب هو مزيج من غسيل الكلى وترشيح الدم، ويتم استخدامه في تدفق مكافحة الحالية من ديالة لدائرة الدم في ترشيح الدم. وأخيرا ، في استخدام hemoperfusion مبدأ تركيز المواد على سطح المادة الماصة.

ما هي طريقة تنقية الدم واستبدال العلاج الكلوي الأفضل: داخل أو خارج الجسم؟ استمرار أو متقطع؟ الانتشار أو الحمل؟ الإجابة على هذه الأسئلة من الصعب واضحة للغاية، حيث أن فعالية أي علاج يعتمد على مكونات معقدة، في المقام الأول على الحالة السريرية للمرضى، سنهم ووزن الجسم والخدمات اللوجستية والمعدات الحديقة لاستبدال العلاج الكلوي في العيادة، وكذلك من تجربة وخبرة الطبيب (طبيب أمراض الكلى أو إنسوسيتاتور) وأكثر من ذلك بكثير.

يعقد العلاج استبدال الكلى الدائم ، كقاعدة عامة ، على مدار الساعة. هذا يحدد الآثار الجانبية المحتملة.

• يزداد خطر النزيف مع الاستخدام المستمر لمنع تخثر الدم الشامل. في المرضى الذين يعانون من تخثر الدم للخطر ، وخاصة في فترة ما بعد الجراحة ، يمكن أن تكون هذه المضاعفات قاتلة.
• ينخفض تركيز الأدوية الخافض التقلص العضلي والمضادات الحيوية والأدوية الأخرى باهظة الثمن مع الترشيح الفائق الثابت أو الامتزاز على غشاء المرشح.
• تصحيح غير كاف من بولينا ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من hypercatabolism.
• العلاج الكلوي البديل على مدار الساعة يجعل من الصعب إجراء إجراءات التشخيص والعلاج ، ويزيد من الحاجة إلى المهدئات ويحد من حركة المرضى.
• ارتفاع تكلفة وكثافة العمالة من العلاج ، وخاصة في حالات الإنتان الشديد ومتلازمة خلل متعددة الأعضاء ، عند القيام بإجراءات كبيرة الحجم (الترشيح الفائق <6 لتر / ساعة).

التقنيات المختلطة لعلاج استبدال الكلى

تكنولوجيا "الهجين" - وهي بطيئة وانخفاض الكفاءة غسيل الكلى اليومي (SLEDD - المستدام، وانخفاض الكفاءة diafiltration اليومي)، ومنع الآثار السلبية للعلاج متقطعة على ديناميكا الدم عن طريق إزالة السوائل وحلت في ذلك المواد لفترة طويلة من الزمن أطول من 4 ساعات ويتجنب هذا التقلبات السريعة في تركيز المذاب. المواد وتقليل حجم داخل الأوعية. تسمح هذه الطريقة بزيادة جرعة الغسيل الكلوي في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي متعدد للأعضاء ومستوى عال من الهدم. زيادة الجرعة، وبالتالي كفاءة متقطعة العلاج ببدائل الكلوي ممكن على حساب إطالة وقت العلاج أكثر من 3-4 ساعات، وزيادة المكون العلاج نشرها.

وبالتالي ، تسمح التقنيات "المختلطة" بما يلي:

• ضبط العلاج لحالة المرضى ، والجمع بين الأهداف العلاجية من العلاج الكلوي الاستبدال الدائم والغسيل الكلوي الدوري.
• ضمان انخفاض معدل الترشيح الفائق وتحقيق مؤشر ديناميكا مستقر ؛
• إجراء إزالة منخفضة الكفاءة للمواد المذابة والحد من خطر تطوير متلازمة خلل وتطور وظاهرة تورم الدماغ ؛
• زيادة مدة الإجراء اليومي لزيادة الجرعة وفعالية الغسيل الكلوي ؛
• تنفيذ إجراءات تشخيصية وعلاجية ؛
• الحد من الجرعة اليومية لمنع تخثر الدم الشامل والحد من التكلفة الإجمالية للعلاج الكلوي استبدال.

لإجراء طرق "مختلطة" ، تستخدم آلات غسيل الكلى القياسية (مع نظام إلزامي لتنقية المياه) باستخدام سرعات تدفق الدم المنخفضة (100-200 مل / دقيقة) وتدفق الديالايت (12-18 لتر / ساعة).

يجب أن يكون العلاج يومياً وطويل الأمد (أكثر من 6-8 ساعات) ، مع القدرة على تحضير محلول بديل على الخط واللاسلكية. اعتمادا على النوع المطلوب من العلاجات خارج الجسم (الديال الدموي، ترشيح الدم أو hemodiafiltration) لSIEDD المعالجة يجب أن تطبق حيويا، الاصطناعية نفاذية الغشاء للغاية. ونظرا للاضطرابات تخثر الدم في استخدام بعد العملية الجراحية التكنولوجيا "مختلطة" يسمح باستخدام أقل جرعة من مضادات التخثر [2-4 U / كغ س ح) الهيبارين] أو إجراء العلاجات دون تخثر الدم النظامية. يسمح استخدام علاج SLEDD ليلاً بإجراء العديد من الدراسات التشخيصية والتلاعب العلاجي خلال اليوم. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح علاج SLEDD الليلي بإجراء غسيل الكلى في النهار للمرضى الآخرين على نفس الجهاز.