خبير طبي في المقال
منشورات جديدة
الاكتئاب - العلاج
آخر مراجعة: 04.07.2025

تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
خوارزميات علاج الاكتئاب
هناك عدة طرق لعلاج مريض الاكتئاب. ينبغي مراعاة العوامل التالية: وجود أو غياب نوبات اكتئاب حاد في التاريخ المرضي، وشدة النوبة الحالية، ومدى دعم العائلة والأصدقاء للمريض، والاضطرابات النفسية أو الجسدية المصاحبة، ووجود نوايا انتحارية.
[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]
بدء العلاج من الاكتئاب
مفتاح العلاج الفعال هو التشخيص الدقيق لنوبة الاكتئاب الكبرى، مع استبعاد الحالات الأخرى التي قد تظهر بشكل مشابه، وخاصةً اضطراب ثنائي القطب. من المفيد تحديد الحالة الأولية كميًا باستخدام مقاييس التقييم، وهي: مقياس بيك للاكتئاب، ومقياس كارول للاكتئاب، ومقياس زونغ لتقييم الاكتئاب ذاتيًا، وهي استبيانات يملأها المرضى، بالإضافة إلى مقاييس التقييم السريري التي يستخدمها الطبيب لتقييم حالة المريض، وهي: مقياس هاملتون للاكتئاب، ومقياس مونتغمري-أسبيرج للاكتئاب. يتيح استخدام هذه المقاييس تقييمًا كميًا لفعالية العلاج، ويساعد في تحديد حالة السكون النفسي التام، وهو الهدف النهائي للعلاج.
اقرأ أيضًا: 8 أشياء يجب أن تعرفها عن مضادات الاكتئاب
العلاج الدوائي هو الأسلوب الرئيسي لعلاج الاكتئاب، ولكن يمكن دمجه مع العلاج النفسي. تُستخدم مضادات الاكتئاب لعلاج الاكتئاب الشديد أو المتوسط. تتوفر حاليًا مجموعة واسعة من الأدوية الآمنة وسهلة الاستخدام. يُنصح بالبدء بالعلاج باستخدام أدوية الجيل الجديد، مع الاحتفاظ بمثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) كاحتياطي في حال عدم فعالية أدوية الخط الأول.
قبل وصف دواء معين، من الضروري تأكيد التشخيص، واستبعاد الأسباب الجسدية أو العصبية المحتملة للاكتئاب، ومناقشة التشخيص وخيارات العلاج مع المريض أو عائلته أو المقربين منه. يجب فحص كل مريض يعاني من اضطراب عاطفي للتحقق من وجود أفكار انتحارية. لهذا، على سبيل المثال، يمكن سؤال المريض: "هل ساءت حالتك لدرجة أنك ترغب في الانتحار أو إيذاء نفسك؟". يعتمد تكرار إعادة فحص المريض على شدة نوبة الاكتئاب وفعالية العلاج.
العوامل التالية تؤثر على اختيار مضادات الاكتئاب:
- تاريخ فعالية العلاج السابق لدى المريض أو أقاربه. إذا كان أي دواء أو فئة من الأدوية فعّالة، فينبغي البدء بالعلاج بها. يُتخذ قرار العلاج الداعم بناءً على عدد وشدة النوبات السابقة.
- سلامة الدواء. على الرغم من أن مضادات الاكتئاب الحديثة أكثر أمانًا، حتى في حالات الجرعة الزائدة، من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين، إلا أنه عند اختيار مضاد اكتئاب، ينبغي مراعاة احتمالية التفاعلات الدوائية، بالإضافة إلى وجود أمراض مصاحبة قد تزيد من خطر الآثار الجانبية.
- مجموعة من الآثار الجانبية. تتمتع معظم أدوية الجيل الجديد بأفضل نسبة مخاطرة/فعالية. من المهم إعلام المريض بالآثار الجانبية المحتملة والخيارات العلاجية المتاحة.
- الالتزام بالجرعة. تُؤخذ جميع مضادات الاكتئاب الحديثة تقريبًا مرتين يوميًا كحد أقصى، ومعظمها مرة واحدة يوميًا. بفضل سهولة الاستخدام وتحمل الجسم الجيد، فإن الالتزام بالعلاج بمضادات الاكتئاب الحديثة أعلى بكثير من الأدوية التقليدية.
- تكلفة الأدوية. مع أن تكلفة العلاج قد تبدو مرتفعة (غالبًا ما تتراوح بين 60 و90 دولارًا أمريكيًا شهريًا - حسب الجرعة)، إلا أنها مع ذلك أقل من التكاليف التي لا مفر منها في حال عدم تلقي العلاج أو في حال عدم التزام المريض بتناول مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الجنيسة، وهي أرخص ولكنها غالبًا ما تسبب آثارًا جانبية.
- إمكانية وضرورة مراقبة تركيز الدواء في الدم. ينطبق هذا فقط على بعض مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات من الجيل القديم، إذ لم يُحدد بعد التركيز العلاجي للدواء في بلازما الدم لمضادات الاكتئاب من الجيل الجديد.
- آلية العمل. من المهم مراعاة التأثير الدوائي لمضاد الاكتئاب عند اختيار الدواء الأول، وكذلك الدواء اللاحق في حال عدم فعالية الدواء الأول.
لدى العديد من المرضى، وخاصةً المصابين باضطرابات القلق المصاحبة وكبار السن، يُمكن تحسين تحمّل الدواء ببدء العلاج بجرعة أقل من الجرعة الموصى بها في النشرة الداخلية. كما يُمكن تحسين تحمّل مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين في بداية العلاج بتناول الدواء مع الطعام.
لبدء العلاج، يُنصح باستخدام ما يُسمى بـ "حزم البدء"، وهي عينات تُوزع مجانًا. هذا يُجنّب المرضى شراء دواء قد لا يكون مناسبًا لهم بسبب آثاره الجانبية المُزعجة. إذا كان للدواء تأثير جزئي فقط، ففي حال عدم وجود آثار جانبية خطيرة، يُمكن زيادة جرعته إلى الحد الأقصى للنطاق العلاجي.
كقاعدة عامة، في العلاج الخارجي، تكفي مدة تتراوح بين 4 و6 أسابيع في معظم الحالات لتقييم فعالية الدواء. تتفاوت استجابة كل مريض لمضادات الاكتئاب بشكل كبير، وللأسف، من المستحيل تحديد ما إذا كان التأثير سيكون سريعًا أم أبطأ مسبقًا. أجرى العلماء تحليلًا تلويًا لنتائج دراسات تسجيل أدوية لعلاج الاكتئاب الشديد لتحديد: إذا لم يستجب المريض للعلاج خلال الأسبوع الأول، فما هو احتمال التحسن في الأسبوع السادس من العلاج (6 أسابيع هي المدة القياسية للعلاج في التجارب السريرية لمضادات الاكتئاب). في هذه المجموعة من الدراسات، تبين أنه إذا لم يكن هناك تحسن في الأسبوع الخامس، فإن احتمال التحسن في الأسبوع السادس لم يكن أعلى منه في المجموعة الضابطة التي تناولت دواءً وهميًا.
توصل باحثون آخرون إلى نتائج مماثلة. هدفت دراسة مفتوحة حول استخدام الفلوكسيتين في علاج الاكتئاب الشديد إلى تحديد ما إذا كانت الاستجابة في الأسابيع الثاني والرابع والسادس من العلاج قادرة على التنبؤ بدرجة التحسن بعد الأسبوع الثامن.
إذا لم يكن مضاد الاكتئاب فعالاً خلال 6-8 أسابيع، فمن الأفضل اتباع التكتيكات التالية.
- جرب مضاد اكتئاب آخر (ليس مثبط أكسيداز أحادي الأمين) له خصائص دوائية مختلفة عن المضاد السابق.
- أضف الليثيوم أو هرمون الغدة الدرقية إلى مضاد الاكتئاب الأصلي.
- أضف مضادًا ثانيًا للاكتئاب.
تقدم إرشادات أخرى توصيات مماثلة، تفترض أيضًا أن عدم فعالية العلاج يتطلب تغييره. ووفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية للطب النفسي (APA)، في حال عدم نجاح العلاج، ينبغي الانتقال إلى مضاد اكتئاب آخر بخصائص دوائية مختلفة، أو إضافة مضاد اكتئاب ثانٍ إلى العلاج الأصلي. ويعتمد قرار تكثيف العلاج أو تغيير الدواء على خصائص المريض، وفعالية العلاج السابق، وخبرة الطبيب.
[ 8 ]
مدة علاج الاكتئاب
بعد النوبة الأولى من الاكتئاب الشديد، يُنصح عمومًا بمواصلة العلاج بمضادات الاكتئاب لمدة تتراوح بين 6 و12 شهرًا، ثم يُسحب الدواء تدريجيًا على مدى 4 إلى 12 أسبوعًا أو أكثر (حسب نوع الدواء والجرعة المستخدمة). خلال مرحلة الاستمرار، تُستخدم نفس الجرعة التي كانت فعالة في بداية العلاج. بعد ثلاث نوبات أو أكثر من الاكتئاب الشديد أو نوبتين حادتين، يُنصح بالعلاج طويل الأمد، والذي يتضمن أيضًا وصف جرعة فعالة من مضاد الاكتئاب.
إذا لم يكن هناك أي تأثير، فإن الخطوة الأولى هي التأكد من أن العلاج كافٍ. يجب إعادة النظر في التشخيص، مع إيلاء اهتمام خاص لاحتمالية وجود اضطرابات مصاحبة (مثل اضطرابات القلق، وإدمان المخدرات)، أو اضطراب ثنائي القطب غير المُشخص، أو مرض عام (جسدي أو عصبي). بالنسبة للمرضى المسنين الذين يعانون من نوبة اكتئاب حادة أولى، من المهم للغاية استبعاد أي مرض جسدي أو حالات طبية المنشأ (مثل مضاعفات العلاج الدوائي)، والتي قد تكون السبب الكامن وراء الأعراض الانفعالية. قد يُعزى عدم فعالية العلاج أيضًا إلى ضعف التزام المريض بالعلاج، أو عدم اتباع نظام العلاج الموصوف، أو الاستخدام غير الصحيح للدواء (بجرعة منخفضة أو مدة علاج قصيرة جدًا).
كما هو موصى به أعلاه، إذا لم تكن طريقة العلاج المختارة في البداية فعالة، يُستبدل بها علاج جديد أو يُعزز بإضافة عوامل إضافية. في الحالة الأولى، يُوصف دواء آخر من نفس الفئة أو فئة أخرى بدلاً من مضاد اكتئاب واحد، أو يُجرى العلاج بالصدمات الكهربائية. لتعزيز تأثير الدواء الموصوف في البداية، يُضاف دواء آخر بآلية عمل مختلفة.
[ 9 ]
تغيير علاج الاكتئاب
عند استبدال مضاد اكتئاب، فإن أول قرار يجب اتخاذه هو اختيار دواء من نفس الفئة أو العائلة. ينجح استبدال أحد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بآخر في 10-30% من الحالات. عند التحويل من مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات إلى مضاد اكتئاب غير متجانس الحلقة (عادةً جرعات عالية من ترازودون أو بوسبيرون)، يتحقق تحسن في 20-50% من الحالات. يؤدي وصف مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO) بعد فشل العلاج بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات إلى تحسن في 65% من المرضى. عند استبدال مثبط أكسيداز أحادي الأمين بمثبط إعادة امتصاص السيروتونين (أو العكس)، يلزم فترة تطهير كافية، تعتمد مدتها على عمر النصف للدواء. يؤدي العلاج بالصدمات الكهربائية لدى المرضى المقاومين لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، أو استبدال مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، إلى تحسن في 50-70% من الحالات. لم يتم إجراء دراسات محكومة بالدواء الوهمي حول فعالية استبدال أحد مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بآخر، ولكن في الدراسات المفتوحة، تم الحصول على التأثير في 26-88% من الحالات.
عند التوقف عن تناول مثبطات استرداد السيروتونين، قد تظهر "متلازمة انسحاب السيروتونين" المحددة. تتجلى هذه المتلازمة في الشعور بالضيق، واضطرابات الجهاز الهضمي، والقلق، والتهيج، وأحيانًا الشعور بتيار كهربائي يسري في الذراعين والساقين. قد تتطور هذه المتلازمة عند تناول الدواء فجأة أو عند تفويت جرعة واحدة أو أكثر (بسبب عدم الانتباه). يتناسب احتمال الإصابة بالمتلازمة عكسيًا مع فترة نصف الإخراج. وبالتالي، تحدث هذه المتلازمة بشكل أكثر شيوعًا عند العلاج بأدوية ذات فترة نصف إخراج قصيرة (مثل باروكستين أو فينلافاكسين) مقارنةً بالأدوية ذات فترة نصف إخراج طويلة (مثل فلوكسيتين). عادةً ما يتم استبدال مثبط استرداد السيروتونين الانتقائي بآخر في غضون 3-4 أيام، ولكن إذا ظهرت علامات "متلازمة انسحاب السيروتونين"، فيتم ذلك ببطء أكبر. عند استبدال مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بدواء له آلية عمل مختلفة، يجب أن يكون الانتقال دائمًا تدريجيًا، لأن الدواء الجديد لا يمنع تطور "متلازمة انسحاب السيروتونين".
المواد المساعدة لعلاج الاكتئاب
في حالة مقاومة العلاج أو عدم اكتمال تأثيره، يمكن تعزيز العلاج بوسائل مختلفة. لتعزيز تأثير مضادات الاكتئاب، يمكن إضافة مستحضرات الليثيوم، وهرمون الغدة الدرقية (T3)، والبوسبيرون، والمنشطات النفسية، والبيندولول. إذا كان تأثير مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية غير كافٍ، تُضاف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs). أكثر الوسائل المساعدة دراسةً هي الليثيوم ومستحضرات T3.
تُحقق إضافة الليثيوم إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات نجاحًا بنسبة 40% إلى 60% من الحالات. قد يُلاحظ التحسن في غضون يومين إلى 42 يومًا، ولكن يُظهر معظم المرضى فعاليةً في غضون 3 إلى 4 أسابيع. قيّمت دراسة حديثة مزدوجة التعمية، مُحكمة بالدواء الوهمي، فعالية إضافة الليثيوم لدى 62 مريضًا انخفضت درجاتهم على مقياس هاملتون للاكتئاب بنسبة أقل من 50% بعد 6 أسابيع من العلاج بالفلوكستين (20 ملغ/يوم) أو لوفبرامين (70 إلى 210 ملغ/يوم). أُعطي المرضى الليثيوم بجرعة حافظت على مستويات الليثيوم في البلازما عند 0.6 إلى 1.0 ملي مكافئ/لتر. بعد 10 أسابيع، لوحظ تحسن لدى 15 مريضًا من أصل 29 مريضًا (52%) يتناولون الليثيوم ومضادات الاكتئاب، مقارنةً بـ 8 مرضى من أصل 32 مريضًا (25%) يتناولون الدواء الوهمي ومضادات الاكتئاب.
لدى المرضى المسنين، يبدو أن الليثيوم أقل فعالية كعلاج مساعد مقارنةً بالمرضى الأصغر سنًا. قيّم زيمر وآخرون (1991) فعالية الليثيوم كعلاج مساعد لدى 15 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 59 و89 عامًا، ممن فشل علاجهم (14 مريضًا) أو كان تأثيرهم جزئيًا فقط (2 مريضين) بعد العلاج بنورتريبتيلين لمدة 4 أسابيع. في الدراسة، لوحظت استعادة التوازن النفسي لدى 20% من المرضى، وتحسن جزئي لدى 47% منهم.
تشمل مؤشرات فعالية العلاج المساعد بالليثيوم الاضطراب ثنائي القطب، وانخفاض حدة الاكتئاب، وصغر سن المرضى، والتحسن السريع بعد تناول الليثيوم. وكان المرضى الذين استجابوا لعلاج الليثيوم أقل عرضة لتكرار نوبات الاكتئاب مقارنةً بالمرضى الذين قاوموا الليثيوم.
يبدأ العلاج بالليثيوم عادةً بجرعة تتراوح بين 300 و600 ملغ يوميًا، ثم تُعاير الجرعة للحفاظ على مستويات الليثيوم في البلازما عند 0.6-1.0 ملي مكافئ/لتر. تُعدّ مستحضرات الليثيوم بطيئة الإطلاق أقل عرضة للتسبب في آثار جانبية. يلزم إجراء فحوصات مخبرية قبل وصف الليثيوم، كما هو موضح لاحقًا في مناقشة الاضطراب ثنائي القطب.
دُرست إمكانات هرمونات الغدة الدرقية بشكل جيد بشكل خاص عند إضافتها إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. ومع ذلك، هناك تقارير تفيد بأنها يمكن أن تعزز أيضًا تأثيرات مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين. وقد ثبتت فعالية T3 كعلاج مساعد في دراسات مفتوحة ومزدوجة التعمية خاضعة للرقابة. تؤدي إضافة T3 إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات إلى تحسن في 50-60% من الحالات. يجب التأكيد على أن T3، وليس T4، يُستخدم كعلاج مساعد للاكتئاب الشديد، لأن T3 أكثر فعالية بكثير. لا يتعارض تناول T4 لقصور الغدة الدرقية مع استخدام T3 لعلاج الاكتئاب. في دراسة، انخفضت درجات مقياس هاملتون للاكتئاب لدى خمسة من كل سبعة مرضى يعانون من الاكتئاب ولم يستجيبوا للعلاج بمضادات الاكتئاب لمدة 5 أسابيع بأكثر من 50% بعد إضافة T3 بجرعة 15-50 ميكروغرام/يوم. العلاج المساعد بـ T3 جيد التحمل بشكل عام. يبدأ العلاج بهرمون الغدة الدرقية (T3) عادةً بجرعة تتراوح بين 12.5 و25 ميكروغرامًا يوميًا، وفي حالات القلق الشديد، يجب أن تكون الجرعة الأولية أقل. تتراوح الجرعة العلاجية بين 25 و50 ميكروغرامًا يوميًا. أثناء العلاج، من الضروري مراقبة وظائف الغدة الدرقية، ويجب اختيار جرعة T3 بحيث لا تُثبط إفراز هرمون الغدة الدرقية.
يُستخدم عدد من الأدوية الأخرى أيضًا كعلاج مساعد للمرضى المقاومين للعلاج. وقد خضع معظمها لاختبارات محدودة النطاق ومفتوحة.
يُستخدم بوسبيرون، وهو مُنشِّط جزئي لمستقبلات 5-HT1D، في علاج اضطراب القلق العام. في إحدى الدراسات، استُخدم بوسبيرون كعلاج مُساعد لدى 25 مريضًا يعانون من اكتئاب حاد لم يستجبوا للعلاج بمضادات الاكتئاب الانتقائية (SSRI) لمدة 5 أسابيع (فلوفوكسامين أو فلوكسيتين) ودورتين سابقتين أو أكثر من مضادات الاكتئاب. أدت إضافة بوسبيرون بجرعة 20-50 ملغ/يوم إلى نظام العلاج إلى شفاء تام أو جزئي (وفقًا لمقياس الانطباع السريري الشامل) لدى 32% و36% من المرضى على التوالي.
بيندولول هو مضاد لمستقبلات بيتا الأدرينالية، ويُستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم. كما أنه يحجب مستقبلات 5-HT1A بفعالية. أعطى الباحثون بيندولول بجرعة 2.5 ملغ ثلاث مرات يوميًا لثمانية مرضى لم يستجيبوا للعلاج بمضادات الاكتئاب لمدة ستة أسابيع. أظهر خمسة من هؤلاء المرضى الثمانية تحسنًا سريعًا خلال أسبوع واحد، حيث انخفضت درجاتهم على مقياس هاملتون للاكتئاب إلى أقل من 7. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الأدوية من شركات مختلفة قد تختلف في فعاليتها، نظرًا لاختلاف نسبة المركبات الراسيمية في الخليط.
تشمل الأدوية الأخرى المستخدمة كعلاج مساعد المنشطات النفسية (مثل ميثيلفينيديت، والأمفيتامينات، والديكسدرين)، والتي تُستخدم مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ومثبطات ثلاثية الحلقات، ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين. مع ذلك، يجب توخي الحذر عند إضافة منشط نفسي إلى مثبط أكسيداز أحادي الأمين نظرًا لخطر ارتفاع ضغط الدم. عند إضافة ثلاثي الحلقات إلى مثبط استرداد السيروتونين الانتقائي، يجب مراعاة احتمالية تفاعل ثلاثي الحلقات مع باروكسيتين، أو سيرترالين، أو فلوكسيتين. مع هذا المزيج، من الممكن حدوث زيادة كبيرة في تركيز ثلاثي الحلقات في الدم. كما توجد بيانات حول استخدام البوبروبيون لتعزيز تأثير مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. في الاضطراب العاطفي ثنائي القطب من النوع الثاني (BAD II)، تكون إضافة العوامل الطبيعية المزاج فعالة خلال نوبة الاكتئاب الشديد.