الاكتئاب: العلاج

خوارزميات لعلاج الاكتئاب

هناك عدة طرق لعلاج مريض بالاكتئاب. هذا ينبغي أن تأخذ في الاعتبار العوامل التالية: وجود أو عدم وجود نوبات من الاكتئاب الشديد في التاريخ، وشدة حلقة، ودرجة المريض من الدعم من الأسرة والأصدقاء، والاضطرابات النفسية أو الجسمية المرضية، نوايا انتحارية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

بداية علاج الاكتئاب

مفتاح العلاج الفعال هو التشخيص الدقيق للحلقة اكتئابي، مع استبعاد الظروف الأخرى التي يمكن أن يعبر عن نفسه بهذه الطريقة، والهوس الاكتئابي بشكل خاص. تكون الحالة الأولية مفيدة لقياس استخدام مقاييس التصنيف. هذا مقياس بيك للاكتئاب، وحجم كارول مقياس الاكتئاب النفس Zung الاكتئاب يمثل الاستبيانات تعبئتها من قبل المرضى وكذلك جداول تصنيف السريرية التي تقيم حالة المرضى الطبيب نفسه: مقياس الاكتئاب هاميلتون مقياس الاكتئاب مونتغومري-Asberg. استخدام هذه المقاييس يسمح لك لتحديد فعالية العلاج، ويساعد على تحديد حالة من سوائية المزاج كاملة - الهدف النهائي للعلاج.

اقرأ أيضا: 8 أشياء تحتاج إلى معرفتها عن مضادات الاكتئاب

العلاج الدوائي هو الطريقة الرئيسية لعلاج الاكتئاب ، ولكن يمكن الجمع بين العلاج النفسي. مضادات الاكتئاب موضحة للاكتئاب الحاد أو الخفيف. حاليا ، هناك مجموعة واسعة من الأدوية التي هي آمنة إلى حد ما ومريحة للاستخدام. يوصى بالعلاج بدءاً من أدوية الجيل الجديد ، في حين يتم ترك مثبطات MAO و TCA في حالة احتياطي ، في حالة عدم كفاءة عقاقير الخط الأول.

قبل تعيين دواء معين ، يجب عليك التأكد من التشخيص ، استبعاد الأسباب الجسدية أو العصبية المحتملة للاكتئاب ، ومناقشة خيارات التشخيص والعلاج مع المريض أو عائلته أو الأشخاص المقربين منه. يجب فحص كل مريض يعاني من اضطراب عاطفي من أجل التفكير في الانتحار. على سبيل المثال، يمكن للمريض أن سأل: "هل يحدث أن الأشياء الخاصة بك سيئة بحيث يكون لديك الرغبة في الانتحار أو إلحاق الضرر بالنفس؟" تكرار الفحص المتكرر للمريض يعتمد على شدة من اكتئاب وفعالية العلاج.

العوامل التالية تؤثر على اختيار مضادات الاكتئاب.

1. بيانات anamnestic على فعالية العلاج السابق في المريض أو أقاربه. إذا كان أي دواء أو فئة من الأدوية فعالة ، فيجب أن يبدأ العلاج بها. يجب اتخاذ قرار بشأن العلاج الصيانة اعتمادا على عدد وشدة الحلقات السابقة.
2. سلامة الاستعدادات. على الرغم من أن مضادات الاكتئاب الحديثة هي أكثر أمانا، حرفت الرقم في حالة تناول جرعة زائدة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات وMAOIs، عليك أن تنظر في إمكانية التفاعلات المخدرات عند اختيار المضادة للاكتئاب، وكذلك وجود أمراض المصاحبة التي يمكن أن تزيد من خطر الآثار الجانبية.
3. طيف من الآثار الجانبية. تمتلك معظم أدوية الجيل الجديد التوازن الأفضل بين المخاطر والفعالية. من المهم إبلاغ المريض بالآثار الجانبية المحتملة والخيارات العلاجية المتاحة.
4. الامتثال. تقريبا كل مضادات الاكتئاب من الجيل الجديد لا تؤخذ أكثر من مرتين في اليوم ، ومعظمها - مرة واحدة في اليوم. نظرا لراحة الاستخدام والتحمل الجيد ، فإن الامتثال لمضادات الاكتئاب الحديثة أعلى بكثير من الأدوية التقليدية.
5. مع تكلفة المخدرات. على الرغم من أن تكلفة العلاج قد تبدو عالية (غالباً ما تتراوح بين 60 دولار و 90 دولار في الشهر - اعتماداً على الجرعة) ، ولكن على الرغم من ذلك فهي أقل من التكاليف التي لا يمكن تجنبها في غياب العلاج أو في حالة انخفاض امتثال المريض لـ TCAs العامة ، أرخص ، ولكن في كثير من الأحيان تسبب آثار جانبية.
6. إمكانية وضرورة السيطرة على تركيز الدواء في الدم. هذا ينطبق فقط على بعض TCAs من الجيل الأكبر سنا ، لأن مضادات الاكتئاب من الجيل الجديد لديها تركيز علاجي للدواء في البلازما ليتم تحديدها.
7. آلية العمل. من الأهمية بمكان أن يؤخذ في الاعتبار التأثير الدوائي لمضاد الاكتئاب عندما لا يختار فقط العقار الأولي ، ولكن أيضًا الدواء التالي ، إذا كان الأول غير فعال.

في العديد من المرضى ، وخاصة أولئك الذين يعانون من اضطرابات القلق المصاحبة ، وكذلك في كبار السن ، يمكن تحسين التحمل من المخدرات إذا بدأ العلاج بجرعة أقل من الموصى به في التعليمات لاستخدامه. يمكن تحسين التحمل من مثبطات امتصاص السيروتونين في بداية العلاج عن طريق تناول الدواء مع وجبات الطعام.

لبدء العلاج ، يكون من الملائم استخدام حزم "البدء" المسماة ، وهي عينة يتم إعطاؤها مجانًا. هذا يخفف المرضى من الحاجة إلى شراء دواء قد لا يكون مناسبًا بسبب الآثار الجانبية غير المحتملة. إذا كان الدواء له تأثير جزئي فقط ، فعند عدم وجود آثار جانبية خطيرة ، يمكن إحضار الجرعة إلى الحد الأعلى للمدى العلاجي.

عادة ، في العلاج في العيادات الخارجية ، في معظم الحالات ، 4-6 أسابيع من العلاج كافية لتقييم فعالية الدواء. تختلف الاستجابة الفردية للمرضى لمضادات الاكتئاب على نطاق واسع ، وللأسف ، من المستحيل تحديد ما إذا كان التأثير سيكون سريعًا أو أبطأ. وقد أجرى العلماء تحليلا لتجارب المحاكمات تسجيل الأدوية لعلاج الاكتئاب الشديد، لتحديد ما إذا كان المريض لا يستجيب للعلاج خلال الأسبوع الأول، ما هو احتمال التحسن في العلاج لمدة 6 أسابيع (6 أسابيع - مدة قياسية من العلاج في التجارب السريرية لمضادات الاكتئاب). في مجموعة الدراسة هذه ، تبين أنه إذا لم يحدث التحسن في الأسبوع الخامس ، فإن احتمال التحسن في الأسبوع 6 لم يكن أعلى مما كان عليه في المجموعة الضابطة.

وقد حصل باحثون آخرون على نتائج مماثلة. في تجربة مفتوحة حول فعالية فلوكستين في الاكتئاب الشديد ، جرت محاولات لتحديد ما إذا كان التأثير في الأسبوعين الثاني والرابع والسادس من العلاج يمكن أن يتنبأ بدرجة التحسن بعد الأسبوع الثامن من العلاج.

إذا كان مضاد الاكتئاب غير فعال لمدة 6-8 أسابيع ، فإن الطريقة التالية هي الأفضل.

1. جرب مضادات أخرى للاكتئاب (وليس مثبط MAO) ، تختلف عن الخصائص الدوائية السابقة.
2. إضافة إلى الليثيوم مضادات الاكتئاب الأصلية أو هرمون الغدة الدرقية.
3. إضافة مضاد للاكتئاب الثاني.

تعطي المبادئ التوجيهية الأخرى توصيات مماثلة ، والتي تفترض أيضًا أن نقص الأثر يتطلب تغييراً في العلاج. وفقا لتوصيات APA ، إذا كان العلاج غير ناجح ، يجب أن تتحول إلى مضادات أخرى للاكتئاب مع خصائص دوائية أخرى أو تضيف إلى مضادات الاكتئاب الثانية الأولية. يتم اتخاذ قرار لتعزيز العلاج المستمر أو استبدال الدواء اعتمادا على خصائص المريض ، وفعالية العلاج السابقة وتجربة الطبيب.

[8]

مدة العلاج للاكتئاب

بعد الحلقة الأولى من الاكتئاب الشديد ، يجب أن يستمر العلاج باستخدام مضادات الاكتئاب لمدة 6-12 شهرًا ، وبعد ذلك يتم سحب الدواء ببطء لمدة 4 إلى 12 أسبوعًا أو أكثر (اعتمادًا على نوع الدواء والجرعة المستخدمة). في مرحلة العلاج المستمر ، يتم استخدام نفس الجرعة ، والتي كانت فعالة في بداية العلاج. بعد ثلاثة أو أكثر من نوبات الاكتئاب الشديد أو اثنين من الحلقات الشديدة ، يشار إلى العلاج المداوم لفترة طويلة ، والذي يحدد أيضًا إعطاء جرعة فعالة من مضاد للاكتئاب.

في غياب التأثير ، أولاً وقبل كل شيء ، يجب عليك التأكد من أن العلاج مناسب. من الضروري العودة إلى التشخيص مرة أخرى ، مع إيلاء اهتمام خاص لإمكانية حدوث اضطرابات مرضية (القلق ، الاعتماد على المؤثرات العقلية) ، اضطراب ثنائي القطب غير معروف أو مرض عام (جسدي أو عصبي). في المرضى كبار السن مع أول حلقة من الاكتئاب الشديد ، من الضروري استبعاد المرض الجسدي أو علاجية المنشأ (مثل مضاعفات العلاج الدوائي) بعناية ، والتي قد تكون السبب الرئيسي في الأعراض العاطفية. قد يكون عدم فعالية العلاج أيضًا بسبب انخفاض مستوى امتثال المريض الذي لا يتبع نظام العلاج الموصوف ، أو الاستخدام غير السليم للعقار (جرعة منخفضة أو مدة قصيرة جدًا من العلاج).

على النحو الموصى به أعلاه ، إذا كانت طريقة العلاج المختارة في البداية غير فعالة ، فإما أن يتم استبدالها بطريقة جديدة للعلاج ، أو يتم تعزيزها بإضافة أموال إضافية. في الحالة الأولى ، بدلاً من مضادات الاكتئاب واحدة ، يتم تعيين آخر ، تنتمي إلى نفس أو إلى فئة أخرى ، أو يتم تنفيذ العلاج بالصدمات الكهربائية. تعزيز تأثير العلاج المنصوص عليه في البداية ينطوي على إرفاق المخدرات مع آلية أخرى للعمل.

[9]

تغيير علاج الاكتئاب

عند استبدال مضاد للاكتئاب ، عليك أولا أن تقرر ما إذا كان يجب عليك اختيار دواء من نفس الصف أو الأسرة أم لا. الاستعاضة عن TCA من قبل آخر بنجاح في 10-30 ٪ من الحالات. عند التحويل من مضادات الاكتئاب TCAs إلى مضادات الاكتئاب غير المتجانسة (في كثير من الأحيان جرعات عالية من trazodone أو buspirone) ، يتحقق تحسن في 20-50 ٪ من الحالات. تعيين مثبطات MAO بعد علاج غير ناجحة من TCAs يؤدي إلى تحسن في 65 ٪ من المرضى. عند استبدال مثبِّط MAO بمثبِط امتصاص السيروتونين (أو العكس بالعكس) ، فإن فترة الغسيل الكافية مطلوبة ، ومدة ذلك تعتمد على وقت التحضير النصفى للتحضير. يؤدي توصيل العلاج بالصدمات الكهربائية في المرضى المقاومين لـ TCAs ، أو استبدال SSRI مع TCAs ، إلى تحسن في 50-70 ٪ من الحالات. لم يتم تنفيذ الدراسات التي تسيطر عليها وهمي من فعالية استبدال SSRI واحد من قبل الآخرين ، ولكن في التجارب المفتوحة تم الحصول على تأثير في 26-88 ٪ من الحالات.

مع التوقف عن مثبطات امتصاص السيروتونين ، قد يتطور نوع من "متلازمة الانسولين السيروتونين". يتجلى ذلك على شكل توعك ، واضطرابات هضمية ، وقلق ، وتهيج ، وأحيانًا شعور بوجود تيار كهربائي يمر عبر الذراعين والساقين. يمكن أن تتطور هذه المتلازمة مع التوقف المفاجئ للدواء أو فقدان (عن طريق عدم الانتباه) لجرعة واحدة أو أكثر. احتمال تطور متلازمة يتناسب عكسيا مع فترة القضاء نصف. وهكذا ، فإنه يحدث في كثير من الأحيان مع الأدوية ذات فترة نصف الطور القصيرة (على سبيل المثال ، الباروكستين أو الفينلافاكسين) من الأدوية ذات فترة نصف التصفية الطويلة (على سبيل المثال ، فلوكستين). عادة ما يتم استبدال SSRI من قبل آخر في غضون 3-4 أيام ، ولكن مع ظهور علامات "متلازمة السيروتونين الانسحاب" يتم إنتاجه بشكل أبطأ. عند استبدال SSRI بعقار له آلية عمل مختلفة ، يجب أن يكون الانتقال دائمًا تدريجيًا ، لأن الدواء الجديد لا يمنع تطور "متلازمة سحب السيروتونين".

[10], [11], [12]

مساعدات لعلاج الاكتئاب

مع مقاومة للعلاج أو تأثير غير مكتمل ، يمكن تعزيز العلاج من خلال وسائل مختلفة. لتعزيز تأثير مضاد للاكتئاب ، يمكنك إضافة أدوية الليثيوم ، هرمون الغدة الدرقية (T3) ، بوسبيرون ، والمنشطات ، pindolol. عندما يكون تأثير SSRI غير ملائم ، تتم إضافة TCAs إليه. أكثر المساعدات اثنين من المدربين - أدوية الليثيوم و T3.

إضافة أدوية الليثيوم إلى TCAs ناجحة في 40-60 ٪ من الحالات. قد يحدث التحسن في غضون 2-42 أيام ، ولكن في معظم المرضى ، يمكن الحكم على فعالية العلاج بعد 3-4 أسابيع. في همي تسيطر عليها الدراسة التعمية المزدوجة الأخيرة تقييم فعالية مضيفا الليثيوم في 62 المرضى الذين التقييم مقياس هاملتون الاكتئاب بعد 6 أسابيع من العلاج مع فلوكستين (20 ملغ / يوم)، أو lofepramine (70-210 ملغ / يوم) بنسبة أقل من 50 ٪. يوصف المرضى عقار الليثيوم في جرعة تحافظ على تركيز الليثيوم في البلازما عند مستوى 0.6-1.0 ملي / لتر. بعد 10 أسابيع، لوحظ تحسن في 15 من 29 (52٪) من المرضى الذين يتناولون مضادات الاكتئاب وصياغة الليثيوم، وفقط 8 من 32 (25٪) المرضى الذين عولجوا بالدواء الوهمي ومضادات الاكتئاب.

في المرضى الأكبر سنًا ، يبدو أن الليثيوم أقل فاعلية كعلاج مساعد من المرضى الصغار. زيمر وآخرون. (1991) تقييم فعالية إعداد الليثيوم كمكمل علاجي في 15 مريضا تتراوح أعمارهم بين 59-89 عاما مع العلاج نورتريبتيلين لمدة 4 أسابيع سواء ثبت عدم فعالية (ن = 14) أو استجابة جزئية معينة (ن = 2). في أثناء الدراسة ، لوحظ انتعاش إيثيميا في 20 ٪ من المرضى ، تحسن جزئي في 47 ٪ من الحالات.

المتنبئون لفعالية العلاج المساعد مع مستحضرات الليثيوم هي اضطراب ثنائي القطب ، والاكتئاب أقل شدة ، وسن الشباب من المرضى ، والتحسن السريع بعد تعيين الليثيوم. في المرضى الذين استجابوا لمعالجة الليثيوم ، فإن احتمال حدوث نوبة اكتئاب من الاكتئاب أقل من المرضى الذين كانوا مقاومين للليثيوم.

يبدأ العلاج بالليثيوم عادة بجرعة 300-600 ملغ / يوم ، ثم يتم تصحيحه بحيث يتم الحفاظ على تركيز الليثيوم في البلازما عند مستوى 0.6-1.0 مللي جول / لتر. مستحضرات الليثيوم مع الإطلاق البطيء للمادة الفعالة أقل في كثير من الأحيان تسبب آثار جانبية. قبل تعيين عقار الليثيوم ، هناك حاجة إلى دراسة مخبرية ، كما سيتم مناقشتها لاحقًا في مناقشة الاضطراب ثنائي القطب.

بشكل خاص يتم دراسة إمكانيات هرمونات الغدة الدرقية عند إضافتها إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. ولكن هناك تقارير تفيد أنه يمكن أيضا تعزيز تأثير مثبطات SSRI و MAO. أثبتت فعالية T3 كعلاج مساعد في الدراسات المفتوحة والمضاعفة التعمية. إضافة T3 إلى TCAs يجلب تحسنا في 50-60 ٪ من الحالات. يجب التأكيد على أن T 3 ، بدلا من T4 ، يستخدم كعلاج مساعد للاكتئاب الشديد ، لأن T3 أكثر فعالية. قبول T4 لقصور الغدة الدرقية لا يمنع استخدام T3 لعلاج الاكتئاب. في دراسة أجريت على خمسة من المرضى السبعة المصابين بالاكتئاب الذين لم يستجبوا لمدة 5 أسابيع للعلاج المضاد للاكتئاب ، بعد جرعة T3 من 15-50 ميكروغرام / يوم ، انخفضت درجة تصنيف هاملتون للكساد بأكثر من 50٪. العلاج المساعد T3 ، كقاعدة عامة ، هو جيد التحمل. يبدأ علاج T3 عادة بجرعة مقدارها 12.5-25 ميكروغرام / يوم ، مع القلق الشديد من أن تكون الجرعة الأولية أقل. تتراوح الجرعة العلاجية من 25 إلى 50 ميكروغرام / يوم. على خلفية العلاج ، من الضروري مراقبة وظيفة الغدة الدرقية ، يجب اختيار جرعة T3 بطريقة لا يتم منع إفراز هرمون الغدة الدرقية.

كعلاج داعم ، يتم استخدام عدد من الأدوية الأخرى أيضًا في المرضى المقاومين للأدوية. تم اختبار معظمها فقط في دراسات صغيرة مفتوحة.

يستخدم Buspirone ، ناهض جزئي لمستقبلات 5-HT1D ، في اضطرابات القلق العام. في دراسة أجريت على بوسبيرون كان يستخدم كمكمل علاجي في 25 المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد لا تستجيب إلى 5 أسابيع العلاج SSRI (فلوكستين أو فلوفوكسامين)، فضلا عن اثنين أو أكثر من العلاج السابق مع مضادات الاكتئاب. أدت إضافة بوسبيرون في نظام العلاج بجرعة 20-50 ملغ / يوم في خفض الكامل أو الجزئي (على نطاق والانطباع العالمي السريري) على التوالي 32٪ و 36٪ من المرضى.

Pindolol - أحد مضادات مستقبلات بيتا الأدرينالية ، يستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يمنع بشكل فعال مستقبلات 5-HT1A. حدد الباحثون pindolol 2.5 ملغ ثلاث مرات في اليوم لثمانية مرضى الذين لم يستجبوا للعلاج المضاد للاكتئاب لمدة 6 أسابيع. كان خمسة من ثمانية مرضى تحسنا سريعا في غضون أسبوع واحد مع انخفاض في درجة هاملتون الاكتئاب أقل من 7. ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الأعمال التحضيرية للشركات المختلفة قد يكون لها نشاط مختلف ، لأنها تختلف في نسبة الزملاء في الخليط.

ومن الأدوية الأخرى التي تستخدم كوسيلة إضافية للأن يلاحظ psychostimulants (مثل الميثيلفينيديت والأمفيتامينات، ديكسيدرين) يتم استخدامها في تركيبة مع اس اس اراي، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات MAO. ومع ذلك ، عند إضافة مضاد نفسي إلى مثبّط MAO ، يجب توخي الحذر في ضوء خطر زيادة ضغط الدم. عند إضافة TCAs إلى SSRIs ، يجب على المرء النظر في إمكانية التفاعل بين TCAs ، من ناحية ، و paroxetine ، sertraline أو fluoxetine ، من ناحية أخرى. مع هذا المزيج ، من الممكن حدوث زيادة كبيرة في تركيز TCA في الدم. هناك أيضا بيانات عن استخدام bupropion لتعزيز تأثير SSRIs. في الاضطراب العاطفي ثنائي القطب II tina (BPAR II) أثناء نوبة الاكتئاب الشديد ، فإن إضافة العوامل المعيارية فعالة.

[13], [14], [15], [16], [17]