الاكتئاب: الأدوية (مضادات الاكتئاب)

العلاج الدوائي للاكتئاب

وقد أثبتت فعالية العديد من مضادات الاكتئاب في حالات الاكتئاب الرئيسية في العديد من الدراسات التي تسيطر عليها وهمي التي شملت مجتمعة عشرات الآلاف من المرضى. في المتوسط ، مضادات الاكتئاب فعالة في 55-65 ٪ من المرضى. على مدى العقد الماضي ، توسعت ترسانة الأموال لعلاج الاكتئاب بشكل ملحوظ. لقد تم إحراز تقدم كبير في تطوير منتجات جديدة بأعلى درجات السلامة والتحمل.

اقرأ أيضا: 8 أشياء تحتاج إلى معرفتها عن مضادات الاكتئاب

في بداية القرن العشرين ، كانت الطريقة الرئيسية لعلاج الاكتئاب الشديد هي العلاج "بالصدمة" ، والذي تم إجراؤه عن طريق إعطاء الأنسولين ، والذي تسبب في نقص السكر في الدم ، أو مصل الحصان. في 1930s ، تم استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية ، الذي كان إنجازا كبيرا في هذا المجال. يعتبر العلاج بالصدمات الكهربائية الآن وسيلة فعالة وآمنة للغاية لعلاج الاكتئاب الشديد. جنبا إلى جنب مع أساليب أخرى ، يتم استخدام هذه الطريقة في الاكتئاب الحاد ، والاكتئاب مع أعراض ذهانية ، نوبات مختلطة من الاضطراب الثنائي القطب ، وكذلك في حالة وجود تهديد مباشر للحياة بسبب نية الانتحار أو رفض تناول الطعام والشراب.

في 1940s و 1950s تستخدم psychostimulants مضادات الاكتئاب (على سبيل المثال، D-الأمفيتامين والميثيلفينيديت)، ولكن استخدامها كان محدودا بسبب آثار جانبية. Psychostimulants لا تزال تستخدم المواد المساعدة (لتعزيز تأثير مضادات الاكتئاب)، وأحيانا كعلاج وحيد في المرضى كبار السن أو الوهن جسديا، على الرغم من أن فعالية هذه الطريقة لم يثبت في الدراسات التي تسيطر عليها. في منتصف 1950s كان هناك اختراق كبير في العلاج الدوائي للاكتئاب شديد، عندما اكتشف بالصدفة أن إيبرونيازيد - أوكسيديز المانع (MAOI) تستخدم لعلاج السل، وغير قادرة على رفع المزاج. تم العثور على نفس الخصائص في إيميبرامين ، والتي تم تطويرها كبديل للكلوربرومازين الذهان. ومع ذلك ، اتضح أن العقار لا يحتوي على خصائص مضادة للذهان ، ولكن يمكن استخدامه كمضاد للاكتئاب. لعلاج الاكتئاب ، بدأ استخدام إيميبرامين في الولايات المتحدة في 19S8. في السنوات القليلة التالية ، ظهرت سلسلة كاملة من مضادات الاكتئاب المضادة للميكروبات الجديدة (TCAs) التي كان لها تأثير دوائي وسريري مماثل. TCA المتعلقة الأمينات الثانوية (على سبيل المثال، ديسيبرامين، وهو المستقلب من إيميبرامين، نورتريبتيلين، أو - وهو المستقلب من أميتريبتيلين)، أثبت أنه أكثر أمانا من الأمينات الثلاثية، ولكن ما زالت قادرة على التسبب في عدد من الآثار الجانبية الخطيرة. وقدم في عام 1982 ترازودون godu، التي يتم تطبيقها على نطاق واسع طالما أول عقار من مجموعة مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية لم يظهر في عام 1988، في الممارسة السريرية - فلوكستين (بروزاك). كان Fluoxetine هو أول دواء من مجموعة SSRI التي وافقت عليها إدارة FDA لعلاج الاكتئاب. ومع ذلك ، قبل خمس سنوات في سويسرا ، بدأ استخدام دواء آخر من مجموعة SSRI - fluvoxamine (luvox). أحدثت ثورة اس اس اراي علاج الاكتئاب الشديد، لأنه يسبب آثار جانبية أقل بكثير وأكثر ملاءمة للاستخدام، لا يحتاج إلى مثل هذه المعايرة جرعة طويلة كما مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات المونوامينو اوكسيداز.

وقد تطورت أهمية SSRIs إلى إطار طبي بحت ، فقد أصبحت جزءا لا يتجزأ من الثقافة الأمريكية وأنتجت عددا من القضايا المتعلقة باستخدامها. وبفضل هذه الأدوية ، تحسن الرأي العام من فهم أن الأمراض العقلية الوخيمة لها جذور بيولوجية ، وأن تشخيص الأمراض النفسية والحاجة إلى العلاج النفسي من قبل الكثيرين لم يعد يُنظر إليه على أنه وصمة عار. في الوقت نفسه ، كانت هناك أسئلة - لا يصف في كثير من الأحيان مضادات الاكتئاب ، هل العلاج الدوائي منع طرق فعالة أخرى لعلاج الاضطرابات النفسية؟

في عام 1993 ، بعد أربع سنوات من fluoxetine ، تمت الموافقة على sertraline (zoloft) ، تليها paroxetine (paxil) ، من قبل FDA وبدأ استخدامها في علاج الاكتئاب الشديد. في وقت لاحق ، وافقت ادارة الاغذية والعقاقير على استخدام هذين العقارين لاضطراب الهلع والوسواس القهري (الوسواس القهري). تمت الموافقة على استخدام Fluvoxamine في الولايات المتحدة فقط لعلاج اضطراب الوسواس القهري ، ولكن في كثير من البلدان يستخدم أيضًا لعلاج الاكتئاب. بعد ذلك بقليل ، انتشر ممثل آخر لمجموعة SSRI ، citalopram (cipramil) على نطاق واسع.

في الآونة الأخيرة ، تم إدخال الممارسة السريرية ما يسمى مضادات الاكتئاب غير النمطية ، وتختلف في آلية العمل من SSRIs. Bupropion (wellbutrin) - أحادي aminoketone - ظهرت لأول مرة في سوق الأدوية في عام 1989. ومع ذلك ، لا تزال آلية عملها غير واضحة حتى الآن. الفينلافاكسين (ايفكسور) - المزدوج reuptake المانع (السيروتونين والنورادرينالين) - آلية عمل مماثلة لثلاثية الحلقات، ولكن، خلافا لهم، والمحرومين من عدد من الآثار الجانبية الخطيرة، بما في ذلك أي تأثير سام على القلب. نيفازودون (serzon) - المخدرات، ترازودون المتعلقة دواء، هو المانع الضعيف لامتصاص السيروتونين والنورادرينالين وخصم قوي من 5-HT 2 مستقبلات. وكان آخر من مضادات الاكتئاب وافق مؤخرا - ميرتازابين (ميرون D) - 5-HT2 خصم - و5-HT3 مستقبلات ألفا و2 الأدرينية ناهض. في كثير من البلدان (ولكن ليس في الولايات المتحدة) وتستخدم، عكسها مثبطات أوكسيديز مثل موكلوبميد، والتي، على عكس مثبطات MAO لا رجعة التقليدية، لا تتطلب قيود النظام الغذائي.

اختيار مضاد للاكتئاب

وفي أكثر من نصف الحالات بقليل بعد أول حالة من الاكتئاب الشديد ، يتكرر المرض ، لكن من المستحيل التنبؤ بمسارها الإضافي في الظهور الأول للاكتئاب.

عند اختيار الدواء الذي يمكن وصفه لسنوات عديدة ، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار فعاليته ، والآثار الجانبية ، والتفاعلات الممكنة مع أدوية أخرى ، وتكلفة الدواء وآلية عملها. الهدف من العلاج هو استعادة حالة من euthymy كاملة ، وليس فقط لتخفيف الأعراض ، والتي لا يمكن اعتبارها إلا تأثير علاجي جزئي. قد لا يكون تأثير العلاج الأحادي مع الدواء الأول المختار كافيا لتحقيق الهدف طويل المدى ، ولكن قبل الشروع في العلاج المركب ، يجب أن يحاول المرء العثور على عقار له تأثير وحيد له.

الآثار الجانبية المحتملة من مضادات الاكتئاب هي مصدر قلق دائم ، سواء بالنسبة للمريض وللطبيب. يمكن التنبؤ بالكثير منها ، ومعرفة خصائص التفاعل الدوائي مع أنواع مختلفة من المستقبلات.

ومع ذلك ، في بعض الأحيان الآثار الجانبية ذات دلالة إيجابية. على سبيل المثال، فإن المريض يعاني من اكتئاب شديد والمرضية متلازمة القولون العصبي، والقدرة المضادة للاكتئاب لمنع مستقبلات-M الكوليني يكون له تأثير مفيد، ولكن على المريض عمل sdementsiey holinoliticheskoe كبار السن من المخدرات تفاقم ضعف الادراك. انخفاض ضغط الدم الانتصابي أكثر خطورة بالنسبة للنساء المسنات المصابات بهشاشة العظام (حيث أنه يمكن كسر الفخذ إذا سقط) من المرضى الأصغر سنا. واحدة من المشاكل الرئيسية المرتبطة القبول على المدى الطويل من TCAs هو إمكانية زيادة في وزن الجسم ، وهو أمر مهم في بعض الأحيان. في المرضى الذين يعانون من صعوبة في النوم وغالبا ما مغريا لاستخدام مضادات الاكتئاب مع وجود تأثير مهدئ قوي، ولكن يجب أن نتذكر أن هذا هو واحد فقط مظهر من مظاهر الاكتئاب، ولذا تحتاج إلى علاج هذا المرض ككل، بدلا من أعراضه الفردية. لذا ، فإن المريض الذي يعاني من الأرق ، في البداية ، يمكن أن يساعد مثل هذا العلاج ، ولكن ، مع تفاقم الاكتئاب ، ستكون هناك مشاكل مرتبطة بصحوة الصباح الصعبة.

بين مضادات الاكتئاب والأدوية من مجموعات أخرى ، التفاعل الدوائي ممكن. يحدث هذا عادة من خلال تثبيط إنزيمات السيتوكروم P450 التي تحلل الأيض عن طريق الأدوية الأخرى ، وعن طريق تشريد دواء آخر من الارتباط بالبروتينات. تناقش قضايا التفاعل الدواء بمزيد من التفصيل أدناه.

تكلفة العلاج ذات الصلة ليس فقط للمرضى ، ولكن أيضا للأطباء ونظام الرعاية الصحية. تعتبر أدوية (TCA) غير الملكية أرخص بكثير (لكل حبوب) من مضادات الاكتئاب للجيل الجديد. ومع ذلك، فإنه يلاحظ أن قيمة إعداد ل٪ فقط 6/4 من تكاليف العلاج في العيادة الخارجية، واستخدام المزيد من الأدوية الحديثة التي هي أكثر أمانا وتوفير الامتثال للعلاج أفضل (الامتثال)، مما أدى في نهاية المطاف إلى انخفاض تكاليف العلاج.

هناك عدة مراحل لعلاج الاكتئاب الشديد. وفقا لكوبفر (1991) التمييز بين المراحل الحادة والممتدة والداعمة للعلاج. المرحلة الحادة - بداية العلاج في مرحلة أعراض المرض. ويشمل التشخيص ، وصفة طبية للأدوية ومعايرة الجرعة. عادة ما يتم حساب مدة هذه المرحلة في غضون أسابيع. حالما يتحقق تحسن كبير أو مغفرة ، تدوم مرحلة طويلة تستمر من 4 إلى 9 أشهر. تعتبر نوبة الاكتئاب التي تطورت في هذه المرحلة من الانتكاس ، وعادة ما تعتبر استمرارًا للحلقة نفسها التي بدأ علاج المرحلة الحادة فيها. في نهاية هذه المرحلة ، يكون المريض في حالة مغفرة بعد هذه الحلقة الكئيبة المكتملة. يتم إعطاء العلاج الداعم للمرضى الذين يحتاجون إلى مواصلة العلاج. مدته ليست محدودة ، والهدف هو منع تطور حلقة جديدة. يشار إلى العلاج الداعم في الدورة المتكررة للاكتئاب الشديد ، خاصة في الحالات التي يكون فيها المريض قد عانى بالفعل من ثلاثة نوبات اكتئابية أو أكثر من أي شدة أو على الأقل حالتين حادتين. إذا كان هناك زيادة في الأعراض في مرحلة العلاج الصيانة ، فإنه ينظر إليها على أنها حلقة جديدة من الاكتئاب ، بدلا من الانتكاس من العمر.

التسمية من مضادات الاكتئاب. يتم استدعاء مجموعات من مضادات الاكتئاب من خلال آلية عملها (على سبيل المثال ، مثبطات MAO أو SSRIs) أو التركيب الكيميائي (على سبيل المثال ، TCAs أو مضادات الاكتئاب غير المتجانسة). يرتبط تأثير معظم مضادات الاكتئاب بالتعرض للنورادرين ، أو السيروتونين أو النظم الدوبامينية. تختلف مضادات الاكتئاب في شدة تثبيط إعادة امتصاص أحاديات الأمين المختلفة.

نسبة تأثير مضادات الاكتئاب على إعادة امتصاص السيروتونين (5-HT) والنورادرينالين (NA) ، معبراً عنه بشكل لوغاريتمي (طبقاً للبيانات التي تم الحصول عليها في المختبر). كلما كان العمود أطول ، كلما كان الدواء أكثر انتقائية يؤثر على التقاط السيروتونين ؛ كلما كان العمود أقصر ، كلما كان الدواء أكثر انتقائية يؤثر على إعادة امتصاص norepinephrine.

[1], [2], [3], [4], [5],

مثبطات ثلاثية الحلقات المساعد

على مدى السنوات الثلاثين الماضية ، تم تأكيد فعالية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بشكل متكرر في التجارب التي تسيطر عليها الغفل. قبل كانت هناك جيل جديد من مضادات الاكتئاب، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات هي المخدرات في الاختيار، والمخدرات مثل إيميبرامين أو أميتريبتيلين، لا تزال تعتبر في العديد من الدراسات "المعيار الذهبي" المعاملة. ومن المعتقد أن الآلية الأساسية للعمل من العقاقير المضادة للاكتئاب ثلاثية الحلقات هي تثبيط النورادرينالين الدماغ امتصاص محطة قبل المشبكي، على الرغم من أن منتجات هذه المجموعة، وتمنع امتصاص السيروتونين. الاستثناء هو كلوميبرامين (anaphranil) ، وهو مثبط امتصاص reotronin أقوى وأكثر انتقائية من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى. يستخدم الكلوميبرامين في الولايات المتحدة بشكل رئيسي لعلاج اضطراب الوسواس القهري ، ولكن في البلدان الأوروبية لسنوات عديدة يستخدم أيضا كمضاد للاكتئاب. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، ذات الصلة بالأمينات الثانوية ، تمنع بشكل انتقائي إعادة امتصاص norepinephrine من سلائفها الثالثية. يقترح أن تثبيط إعادة امتصاص norepinephrine هو سبب زيادة السلوك وارتفاع ضغط الدم في بعض المرضى الذين يتناولون مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات - الفئة الوحيدة من مضادات الاكتئاب ، والتي تتميز بالعلاقة بين مستوى الدواء في المصل والنشاط المضاد للاكتئاب. التركيز العلاجي من إيميبرامين في البلازما أكثر من 200 نانوغرام / مل (بما في ذلك إيميبرامين وديسيبرامين). في المقابل ، في nortriptyline ، تكون النافذة العلاجية في نطاق 50-150 نانوغرام / مل. إذا كان التركيز أعلى أو أقل من هذه القيم ، فسوف يضعف تأثيره المضاد للاكتئاب.

قد الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الحد من استخدامها في بعض المرضى. يمكن إضعاف البعض منها إذا بدأنا العلاج بجرعة صغيرة ، ثم نزيده تدريجياً. على خلفية الاستخدام طويل الأمد للدواء ، يمر عادة التهدئة ، في حين أن انخفاض ضغط الدم الانتصابي عادة لا ينقص مع الوقت. وينبغي تجنب إلغاء حاد من TCAs بسبب خطر تأثير الارتداد الناجم عن وقف عمل cholinolytic ويتجلى ذلك الأرق والاسهال. المشكلة الأكثر خطورة هي أنه بالمقارنة مع العديد من مضادات الاكتئاب للجيل الجديد ، فإن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لها مؤشر علاجي منخفض ولها تأثير ضار على القلب. قد يؤدي تناول جرعة زائدة من تناول جرعة واحدة من الجرعة لمدة 7 إلى 10 أيام إلى نتائج مميتة. يحدث سمية القلب في حالة حدوث جرعات زائدة من خلال حصار قنوات الصوديوم السريعة ، والتي تعتبر نموذجية لعوامل عدم انتظام ضربات القلب من النمط 1 أ.

يبدأ العلاج عادة بـ 25-50 مجم / يوم من الأميتريبتيلين أو ديسيبرامين أو إيميبرامين أو 10-25 ملغ / يوم من nortriptyline. في حالة وجود اضطراب الذعر المرضي ، يجب الالتزام بالحد الأدنى من نطاق الجرعة المحدد ، لأن هؤلاء المرضى حساسون جدًا للآثار الجانبية. يتم زيادة الجرعة تدريجيا خلال 7-14 أيام إلى الجرعة العلاجية المنخفضة. بعد 2-3 أسابيع ، من الممكن زيادة الجرعة. في الأطفال والناس أكثر من 40 عاما قبل تعيين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، فإن تخطيط القلب ضروري. ومع ذلك ، فإن العديد من الأطباء إجراء ECG لجميع المرضى الذين من المفترض أن يعين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

وقد تراكمت كمية كبيرة من المعلومات فيما يتعلق بالمناهج الخاصة بجرعات TCA مع علاج الصيانة وفعاليتها في الاكتئاب المتكرر. خلافا لممارسة استخدام جرعات عالية نسبيا في المرحلة الحادة من العلاج والجرعات المنخفضة في مرحلة العلاج الصيانة ، والدراسات مع TCAs تظهر أن الجرعة التي تكون فعالة في المرحلة الحادة ينبغي الحفاظ عليها لاحقا مع العلاج المستمر والصيانة. يظهر فعالية العلاج على المدى الطويل من TCAs مع الاكتئاب المتكرر. في إحدى الدراسات ، تم اختيار المرضى ، وهو متوسط عدد حالات الاكتئاب الرئيسية التي كان فيها 4.2 ، مع حلقتين حدثت في آخر 4 سنوات. تم وصف جميع المواد العلاجية جرعات من إيميبرامين. تم اختيارهم بصورة عشوائية المرضى الذين يعانون من استجابة جيدة للعلاج. في 80 ٪ من المرضى الذين استمروا في اتخاذ إيميبرامين في الجرعة العلاجية الأولية بعد التوزيع العشوائي ، لم تكن هناك تفاقم في غضون 3 سنوات. في نفس المجموعة ، وبعد التوزيع العشوائي ، تناول المرضى دواءً وهميًا ، 90٪ منهم أصيبوا بانتكاسات أو نوبات اكتئاب جديدة.

على الرغم من أن الأموكسيبين والماسيوتيلين متعلقان بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، إلا أنهما يشبهان إلى حد كبير مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. مابروتيلين هو مثبط لاسترداد norepinephrine. يتم استقلاب amoxapine مع تشكيل lukapine neuroleptic ، لذلك يمكن أن يؤثر في وقت واحد على حد سواء الاضطرابات العاطفية والذهانية. لكن نظرا لأنه هو نوع من الجمع بين مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان مع نسبة ثابتة من نشاطهم، فإنه ليس من عادة الدواء المفضل، لأنه من المستحيل ضبط فردي المستقلب جرعة وجود النشاط المضادة للذهان. بالإضافة إلى ذلك ، مع العلاج لفترات طويلة مع الأموكسيبين ، هناك خطر من تطوير خلل الحركة المتأخر.

كلوميبرامين هو مضاد للاكتئاب ثلاثية الحلقات مع تأثير دوائي فريد. على عكس مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى ، يمنع الكلوميبرامين بشكل أكثر انتقائية إعادة امتصاص السيروتونين (حوالي 5 مرات أقوى من النورإineينفرين). يعتبر الكثيرون أنه "مثبط مختلط لإعادة امتصاص" ، والتي لديها بعض المزايا في علاج الحالات الأكثر شدة من الاكتئاب. ومع ذلك ، لا يشارك الجميع هذا العرض. المجموعة العلمية على دراسة مضادات الاكتئاب من جامعة الدنمارك في دراستين مختلفتين مقارنة فعالية الكلوميبرامين مع فعالية الباروكستين أو السيتالوبرام. وفقا لنتائج هذه الدراسات ، تجاوز كلوميبرامين ، مثبط امتصاص مختلطة ، كلا SSRIs في الفعالية. في دراسة أخرى ، مقارنة فعالية إيميبرامين وبيروكسيتين ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة ، على الرغم من أن الجرعة المتوسطة من إيميبرامين (150 ملغ / يوم) كانت منخفضة للغاية. مقارنة بين فعالية fluoxetine و imipramine في ظروف المستشفى كشفت عدم وجود اختلافات.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لها بعض المزايا على الجيل الجديد من مضادات الاكتئاب ، بما في ذلك فعالية مثبتة بشكل مقنع ، أكثر من 35 عامًا من الخبرة ، تكلفة أقل للقرص ، القدرة على تناول الدواء مرة واحدة في اليوم. ومع ذلك ، فإنها تفقد بشكل كبير بسبب الآثار الجانبية والأمان المنخفض نسبيا. تستمر مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في لعب دور مهم في علاج الاكتئاب الشديد ، على الرغم من أنها لم تعد المخدرات الخيار الأول.

مثبطات أوكسيديز مونوامين

في الولايات المتحدة في الوقت الحاضر ، تستخدم أساسا مثبطات MAO غير انتقائية غير قابلة للانعكاس التي تحجب في وقت واحد MAO-A و MAO-B. في بلدان أخرى ، يتم استخدام العقاقير القابلة للعكس والأكثر انتقائية ، مثل موكلوبميد. يرجع ذلك إلى حقيقة أن هذه الأدوية تعمل بشكل انتقائي فقط على شكل واحد من الإنزيم ، ولا يتطلب تناولها قيودًا غذائية ، وهو أمر ضروري عند استخدام الاستعدادات السابقة لهذه المجموعة. في سوق المستحضرات الدوائية في الولايات المتحدة ، يتم تمثيل مثبطات MAO حاليا بثلاثة أدوية: فينيلزين (nardyl) ، tranylcypromine (parnate) و isocarboxazide (marplane). أنهم جميعا تمنع MAO-A، يتفاعل بافراز والسيروتونين والأدرينالين، وMAO-B، يتفاعل phenylethylamine، feniletanolamiin، الثيامين وbenzylamine. الدوبامين هو ركيزة لكل من الأشكال الإسوية من الإنزيم ، ولكن في الجهاز العصبي المركزي يتم استقلابه في الغالب بواسطة MAO-B.

يتناسب التأثير العلاجي لمثبطات MAO مع قدرتها على منع نشاط الصفائح MAO. الجرعة العلاجية من فينيلزين عادة ما تكون 45-90 ملغ / سغ ، ترانزنيبرومينا - 10-30 ملغ / سغ ، أيزوكاربوكسازيد - 30-50 مغ / سغ. يبدأ العلاج باستخدام فينيلزين في كثير من الأحيان بجرعة 15 مجم / سغ لمدة 2-4 أيام ، ثم يزداد إلى 30 مجم / سغ ، ثم يُضاف بعد ذلك إلى 15 مغ كل أسبوع. عادة ما يبدأ العلاج باستخدام ترانيلسيبرومين بجرعة 10 ملغ / سغ لمدة 2-4 أيام ، وبعد ذلك يزداد إلى 20 ملغ / يوم ، وبعد 7 أيام ، يمكن زيادة الجرعة الإضافية. الجرعة الأولية من isocarboxazide ، كقاعدة ، هي 10 ملغ / يوم ، ثم يتم زيادتها إلى 30-50 ملغ / يوم.

وتشمل الآثار الجانبية لمثبطات MAO هبوط ضغط الدم الانتصابي ، والنعاس ، والأرق ، وتورم ، عدم انتظام دقات القلب ، والخفقان ، والضعف الجنسي ، وزيادة الوزن. يكون اكتساب الوزن والتورم أكثر وضوحًا عند استخدام الفينيلزين ، وهو مثبط MAO من مجموعة الهيدرازين ، أكثر مما يحدث عند استخدام رانيل التريلانيل. لتصحيح هبوط ضغط الدم الانتصابي يوصي بزيادة استهلاك الماء والملح، وارتداء جوارب مرنة، تعيين fludrogidrokortizon (florinef) أو جرعات صغيرة من الكافيين.

بسبب خطر التفاعل غير المرغوب فيه مع المنتجات التي تحتوي على tyramine وبعض العلاجات الباردة ، مثبطات MAO ليست هي الأدوية المفضلة في الاكتئاب. عند التعامل مع مثبطات MAO ، يجب تجنب تناول وجبة غنية بالتيرامين. بطلان ذلك المنتجات التي حافظت بشكل دائم والخضوع التخمير (على سبيل المثال، العديد من الجبن واللحوم وينقع والخمائر، العديد من النبيذ والبيرة)، ومعظم الأدوية التي يتم تناولها لنزلات البرد، dextramethorphan، ميبيريدين والأدرينالين التي يكثر استخدامها جنبا إلى جنب مع التخدير الموضعي. بعض المرضى تمكنوا من كسر النظام الغذائي دون عواقب وخيمة، ولكن ينبغي التذكير بأن محتوى الثيامين حتى قطعة واحدة من الجبن يمكن أن تختلف إلى حد كبير، وتشمل العواقب المحتملة لزيادة خطر الاصابة بالسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب. العديد من الأطباء تفريغها من قبل المرضى نيفيديبين (10 ملغ) أو الكلوربرومازين (100 ملغ)، والتي كان المريض يعاني من اتخاذ مظهر من صداع شديد، ومن ثم تسعى فورا مساعدة طبية.

مثبطات MAO هي مضادات الاكتئاب فعالة. وثبتت فعاليتها في حالة الاكتئاب الشديد ، والاكتئاب مع أعراض غير نمطية ، والاكتئاب في الاضطراب الثنائي القطب ، وأيضا مع اثنين من اضطرابات القلق - اضطراب الهلع والرهاب الاجتماعي.

ترازودون. يشير Trazodone إلى triazolopyridines ويختلف عن مضادات الاكتئاب الأخرى في الخصائص الكيميائية وآلية العمل. على عكس الـ TCAs ، لا يمتلك Trazodone تقريبًا أي خصائص لحدوث خلل في البول ومضاد للأنظمة ، مما يجعله جذابًا لعلاج الاكتئاب. لعلاج الاكتئاب ، عادة ما تكون هناك حاجة لجرعات 400-600 ملغ / يوم ، ولكن عند تناول هذه الجرعة ، يعاني العديد من المرضى من انخفاض ضغط الدم الانتصابي والتخدير ، مما يحد من استخدام الدواء. يبدأ العلاج عادة بجرعة تتراوح بين 50-150 مجم / يوم ، ثم يزداد إلى 400-600 ملغ / يوم (تنقسم الجرعة اليومية إلى عدة جرعات).

التأثير الجانبي النادر ولكن الخطير هو الانتفاخ ، الذي يتطور في المتوسط في 1 من أصل 6000 رجل. مع أي مظهر من مظاهر ضعف الانتصاب ، على سبيل المثال ، مع إطالة مفرطة في الانتصاب أو ظهوره في وضع غير مناسب ، يجب فحص المريض على الفور. حاليا ، نظرا لخصائصه المسكنة ، وكثيرا ما يستخدم trazodone في تركيبة مع SSRIs مع الأرق المستمر. للقيام بذلك ، وعادة ما يوصف 25-100 ملغ من trazodone لمدة 30-60 دقيقة قبل النوم.

بوبروبيون. Bupropion - وهو مركب من مجموعة من aminoketones ، هو المانع الضعيف لإعادة امتصاص الدوبامين والنورادرينالين ، ولكن لا يؤثر على إعادة امتصاص السيروتونين. عادة ما يتم تناوله ثلاث مرات في اليوم ، وذلك عند استخدام النموذج الجديد الناشئ مع الإفراج المتأخر - مرتين في اليوم. على عكس مضادات الاكتئاب الأخرى ، لا سيما مثبطات SSRI ، لا يؤثر البوبروبيون على الوظيفة الجنسية ، التي هي ميزته الكبيرة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يحتوي البوبروبيون على عمل مضادات الكولين ، كما أن زيادة وزن الجسم على خلفية إدارته نادرة جدًا. هناك أدلة على أن البوبروبيون في كثير من الأحيان يثير الانتقال من الاكتئاب إلى الهوس في المرضى الذين يعانون من اضطراب ثنائي القطب.

تم تعليق دخول البوبروبيون إلى سوق المستحضرات الدوائية في الولايات المتحدة بعد عدة حالات من نوبات الصرع في المرضى الذين يعانون من الشره المرضي الذي تناول الدواء. عند استلام استمارة موحدة للبوبروبيون في جرعة لا تزيد عن 450 ملغ / يوم، واحتمال وقوع هجمات غير 0،33-0،44٪ (للمقارنة: عندما تلقي 100 ملغ / TCA اليوم هو 0.1٪، وعند تلقي 200 ملغ / اليوم TCA - 0.6-0.9٪). يبدأ العلاج بالشكل القياسي للبوبروبيون بجرعة تتراوح من 75 إلى 100 ملجم / يوم ، ثم يزداد إلى 150-450 ملغ / يوم. للحد من خطر حدوث النوبات باستخدام الشكل القياسي للبوبروبيون ، يوصى بأكثر من 150 مجم في وقت واحد ، ويجب أن تكون الفترة بين الجرعة 4 ساعات على الأقل. عادة ما يتم إعطاء نموذج الإفراز المستمر عند 150 مجم مرتين يوميًا. خطر نوبات الصرع عند أخذ هذا الشكل أقل - ربما بسبب انخفاض تركيز الذروة من المخدرات. في الآونة الأخيرة ، تمت الموافقة على bupropion من قبل إدارة الأغذية والعقاقير لعلاج إدمان النيكوتين ويتم تسويقها الآن تحت الاسم التجاري "ziban".

مثبطات انتقائية لإعادة امتصاص

حاليا ، يتم استخدام خمسة أدوية من مجموعة SSRI: فلوكستين ، سيرترالين ، باروكستين ، فلوفوكسامين وسيتالوبرام. كلها فعالة في علاج الاكتئاب الشديد. وبالإضافة إلى ذلك، أثبتت فعالية بعض منهم اكتئاب، نوبات الاكتئاب، واضطرابات القطبين، اضطراب منزعج مرحلة الجسم الأصفر في وقت متأخر (متلازمة ما قبل الحيض)، اضطرابات الهلع، واضطراب ما بعد الصدمة، اضطراب الوسواس القهري والرهاب الاجتماعي. من المفترض أن جميع أعضاء هذا الفصل يعملون على تثبيط امتصاص السيروتونين بواسطة النهايات قبل المشبكية. وعلى الرغم من كل اس اس اراي الحصول على مزيد من التشابه من الخلافات، وعلى ما يبدو، نفس آلية العمل، وهناك اختلافات في الطيف من الآثار الجانبية بينهما، ودرجة التفاعل مع أدوية أخرى، الدوائية. عدم وجود تأثير واحد من مضادات الاكتئاب من هذه المجموعة لا يستبعد فعالية الآخر. ومع ذلك ، في العديد من المبادئ التوجيهية يوصي في حالة الفشل في التحول إلى مضادات الاكتئاب من مجموعة دوائية أخرى.

فلوكستين. حتى الآن ، فلوكستين هو واحد من مضادات الاكتئاب الأكثر استخداما على نطاق واسع. أدى ظهوره في عام 1988 إلى تغييرات كبيرة في ممارسة العلاج للاكتئاب. حاليا ، وافق fluoxetine للاستخدام في حالات الاكتئاب الشديد ، اضطراب الوسواس القهري ، والشره المرضي. بالإضافة إلى ذلك ، وفقا للدراسات التي تسيطر عليها ، فإنه فعال في عدد من الاضطرابات العاطفية والقلق الأخرى ، بما في ذلك اضطراب dysphoric من مرحلة الجسم الأصفر الراحل (متلازمة ما قبل الحيض) واضطرابات الهلع.

وعلى النقيض من TCAs ، حيث يكون منحنى الاستجابة للجرعات شديد الانحدار في الاكتئاب ، فإن fluoxetine يكون مسطحًا في نطاق الجرعة من 5 إلى 80 مجم / يوم. ترتبط بعض الصعوبات في تفسير هذا الاعتماد بنصف عمر طويل من فلوكستين ومستقلبه الأساسي ، النورفلوكسيتين ، وهو قادر أيضًا على تثبيط امتصاص السيروتونين. في fluoxetine ، من 1-3 أيام (في بداية العلاج) و4-6 أيام (مع القبول على المدى الطويل). نصف فترة التخلص من النورفلوكسستين ، بغض النظر عن مدة القبول ، هي 4-16 أيام.

أظهرت التجارب ذات الشواهد والدراسات المقارنة مع مضادات الاكتئاب الأخرى ، والتي شارك فيها آلاف المرضى الذين يعانون من الاكتئاب ، بشكل ثابت فوائد فلوكستين. لا يتسبب الفلوكستين في حدوث آثار جانبية من الجهاز القلبي الوعائي ، وبالتالي فهو أكثر أمانًا من TCAs. فلوكستين له تأثير لا سريريا كبير على المستقبلات-M الكوليني، مستقبلات الهيستامين H1، ألفا 1-adrenoceptors والسيروتونين مستقبلات 5-NT1- و 5 HT2، وهو ما يفسر الطيف أكثر ملاءمة من الآثار الجانبية مقارنة ثلاثية الحلقات. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من فلوكستين تشمل الصداع ، والتهيج ، والأرق ، والنعاس ، والقلق والهزات. في بعض الأحيان هناك akathisia (شعور من القلق الداخلي ، وتقلص في النشاط الحركي) و dystonia ، والتي غالبا ما تحدث عند اتخاذ neuroleptics. في كثير من الأحيان هناك آثار جانبية من الجهاز الهضمي: غثيان، إسهال، جفاف الفم، فقدان الشهية، وسوء الهضم. بعد إدخال الدواء إلى الممارسة ، اتضح أنه لا يسبب غثيانًا في كثير من الأحيان ، كما هو موضح في دراسات التسجيل. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن التقليل من الغثيان عن طريق تناول الدواء خلال أو بعد وجبة وخفض الجرعة الأولية في المرضى الذين يعانون من حساسية خاصة. كقاعدة عامة ، يكون الغثيان عابرًا.

على العكس من ذلك ، كان تواتر الخلل الوظيفي الجنسي في دراسات التسجيل أقل مما كان عليه في الواقع. ربما يرجع ذلك إلى حقيقة أنه في الدراسات المبكرة ، لم يتم توجيه أسئلة إلى المرضى حول مثل هذه الانتهاكات. يمكن أن يسبب SSRIs تأخر بدء النشوة الجنسية أو anorgasmia ، انخفاض في الرغبة الجنسية. لتصحيح هذه الآثار الجانبية يقترح تدابير مختلفة: جرعة مخفضة، والعطلات المخدرات (لتركيبات مع نصف القضاء قصيرة نسبيا) والاحالة التكميلي بوسبيرون، يوهمبين، أمانتادين، سيبروهيبتادين أو بوبروبيون.

الجرعة الأولية الموصى بها من فلوكستين هي 20 ملغ / يوم ، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من زيادة الحساسية لآثاره الجانبية قد يبدأ بجرعة أقل. في العديد من المرضى الذين يعانون من الاكتئاب أو عسر الحركة ، تستعيد جرعة 20 ميلي غرام في اليوم حالة اليثيميا ، ولكن يحتاج المرضى الآخرين إلى جرعات أعلى. يجب أن تكون الجرعة بطيئة للغاية ، لأن حالة التوازن بعد الزيادة التالية في الجرعة يتم تحديدها بعد 40-80 يومًا. إذا تم تقليل التأثير المضاد للاكتئاب على خلفية العلاج لفترات طويلة باستخدام مثبطات SSRI ، فمن الممكن في كثير من الأحيان زيادته بزيادة الجرعة أو خفضها. لعلاج اضطراب الوسواس القهري ، غالباً ما تكون هناك حاجة لجرعات أعلى من فلوكستين مقارنةً بعلاج الاكتئاب الشديد.

سيرترالين. كان ثاني SSRI ، الذي تم استخدامه في الولايات المتحدة لعلاج الاكتئاب. كما تمت الموافقة على علاج اضطرابات الوسواس القهري والذعر. مع التمثيل الغذائي لسيرترالين ، يتم تشكيل أي مركبات نشطة لها تأثير علاجي.

وقد ثبت فعالية سيرترالين في الاكتئاب الرئيسي في عدد من التجارب السريرية. في دراسة صغيرة ، لوحظ أن سيرترالين يمنع بشكل فعال أكثر من نوبات الاكتئاب المتكررة من فلوفوكسامين. وأظهرت دراسة أكثر شمولا في علاج عقم سيرتيرالين في جرعة متوسطة من 139.6 ± 58.5 ملغ / يوم ما يعادل في تأثيره على إيميبرامين بجرعة 198.8 ± 91.2 ملغ / يوم.

الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من sertraline هي اضطرابات الجهاز الهضمي ، مثل الغثيان والإسهال وعسر الهضم. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه في كثير من الأحيان يسبب الهزات ، والدوخة ، والأرق ، والنعاس ، والتعرق ، وجفاف الفم ، والضعف الجنسي.

ينصح بالعلاج بجرعة 50 ملغ / يوم. لكن العديد من المرضى يتحملون بشكل أفضل المخطط بجرعة أولية أقل: 25 ملغ / يوم لمدة 4 أيام ، ثم 50 ملغ / يوم لمدة 5 أيام و 100 ملغ / يوم. في دراسة عمياء مضبوطة مع جرعات مرنة في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب ، تجاوز متوسط الجرعة الفعالة 100 ملغ / يوم ، في حين أن العديد من المرضى يحتاجون إلى جرعة في حدود 100 إلى 200 ملغ / يوم.

الباروكستين. يتم استخدامه في الولايات المتحدة لعلاج الاكتئاب منذ عام 1993. في وقت لاحق ، تم تسجيل مؤشرات أخرى له أيضا: الوسواس القهري والذعر. تم إثبات فعالية باروكسيتيني للاكتئاب الشديد بشكل مقنع في سلسلة من الدراسات المضبوطة بالغفل المزدوجة التعمية. أظهرت مقارنة بين فعالية الجرعات المختلفة مع الاكتئاب الكبير أن الباروكستين له منحنى تأثير الجرعة المسطحة في نطاق الجرعة من 20 إلى 50 ملغ / يوم. ومع ذلك ، في بعض المرضى ، يؤدي زيادة الجرعة إلى زيادة التأثير. وأظهرت الدراسات المقارنة في العيادات الخارجية أن الباروكستين ليس أقل شأنا من إيميبرامين ، كلوميبرامين ، نفازودون وفلوكستين في الفعالية. أظهرت دراستان مقارنتان أجريتا في مستشفى أن الباروكستين ليس أقل شأنا في فعالية إيميبرامين والأميتريبتيلين. ومع ذلك ، في دراسة مقارنة أخرى أجريت في مستشفى ، أعطى الباروكسيتين كلومبرامين في الفعالية. في جميع الدراسات المقارنة ، تسبب الباروكستين في آثار جانبية أقل من TCAs. في ال 12 شهرا دراسة تأثير مستقر عند استخدام الباروكستين كان مشابه لذلك من إيميبرامين، ومع ذلك، عند استخدام عدد TCA التسرب بسبب الآثار الجانبية التي لا تطاق كان اعلى مرتين من لالباروكستين.

الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من الباروكستين هي الغثيان ، جفاف الفم ، والصداع ، والوهن ، والإمساك ، والدوخة ، والأرق ، والإسهال ، والضعف الجنسي. تجدر الإشارة إلى أن الصداع كان شائعا جدا في المرضى الذين يتناولون الدواء الوهمي. كما هو الحال مع مثبطات SSRI الأخرى ، يمكن تقليل الغثيان في علاج الباروكستين عن طريق تناول الدواء أثناء أو بعد تناول الوجبة. في معظم المرضى ، يكون الغثيان عابرًا. الجرعة الأولية الموصى بها من الباروكستين هي 20 ملغ / يوم. في المرضى الذين لديهم حساسية خاصة لآثاره الجانبية ، يجب أن يبدأ العلاج بجرعة أقل من 10 ملغ / يوم ، وبعد 4 أيام يمكن زيادته إلى 20 ملغ / يوم. وقد أظهرت الدراسات السريرية التي تسيطر عليها أن الحد الأدنى للجرعة الفعالة هو 20 ملغ / يوم. إذا كانت هناك حاجة إلى جرعة أعلى ، يتم زيادتها في فترة أسبوع واحد.

فلوفوكسامين. في الولايات المتحدة يتم استخدامه لعلاج اضطراب الوسواس القهري. ولكن ، مثل غيره من مثبطات SSRIs ، فلوفوكسامين فعال حتى في حالة الاكتئاب الشديد. تتراوح الجرعة العلاجية عادة من 100 إلى 250 ملغ / يوم.

الفينلافاكسين. يمنع reuptake من كل من السيروتونين والنورادرينالين. وفقا لبعض التقارير ، فإن خلل كلا النظامين النورادريني والسريوتنجي مهم في التسبب في الاكتئاب. فينلافاكسين يعمل على كل من هذه الأنظمة ، ولكن ليس له أي آثار جانبية متأصلة في TCAs ، ولا يتطلب فرض قيود على تناول الأدوية الأخرى والنظام الغذائي ، مثل مثبطات MAO. في هذا الصدد ، يحتوي فينلافاكسين على عدد من الخصائص الفريدة التي تميزه عن مضادات الاكتئاب الأخرى. بخلاف مثبطات SSRI ، في علاج الاكتئاب باستخدام فينلافاكسين ، يكون منحنى الاستجابة للجرعة خطيًا بطبيعته ، كما هو الحال في TCA.

كما أظهرت التجارب الخارجية ، فينلافاكسين ليس أقل شأنا في فعالية إيميبرامين و trazodone. أظهرت دراسة سريرية أجريت في مستشفى أن الفينلافاكسين (بمتوسط جرعة من 200 ملغ / يوم) كان أعلى من فلوكستين (بمتوسط جرعة 40 ملغ / يوم) بعد 4 و 6 أسابيع من العلاج للفعالية. في دراسة واحدة ، تبين أن فينلافاكسين يمكن أن يكون مفيدا في الاكتئاب المقاوم للعلاج. في هذه الدراسة ، اعتبر الاكتئاب مقاومًا للعلاج عند عدم فعاليته:

1. ثلاثة مضادات للاكتئاب مختلفة ، والتي تم تعزيز تأثيرها بواسطة المساعدين ، أو
2. العلاج بالصدمات الكهربائية واثنين من مضادات الاكتئاب مختلفة مع المساعدين. في 12 أسبوعا من العلاج مع الفينلافاكسين كان ما يقرب من 20٪ من المرضى إما التأثير الكامل (درجة على مقياس الاكتئاب هاميلتون <9 نقاط) أو استجابة جزئية (تخفيض على تقييم مقياس هاملتون الكساد التصويت لا تقل عن 50٪).

مجموعة من الآثار الجانبية للالفينلافاكسين مماثلة لتلك التي من اس اس اراي، والوهن الأكثر شيوعا، والتعرق، والغثيان، والإمساك، وفقدان الشهية، والقيء، والنعاس، وجفاف الفم، والدوخة، والتهيج، والقلق، ورعاش، واضطراب الإقامة، القذف اضطراب / النشوة وانخفاض قوة في الرجال. أظهرت التجربة السريرية للدواء أن الخلل الوظيفي الجنسي يمكن أن يحدث عند النساء. يمكن الحد من العديد من هذه الآثار الجانبية ، وخاصة الغثيان ، إذا بدأ العلاج بجرعة أقل من الموصى به في تعليمات الدواء. كثير من المرضى يتحملون فينلافاكسين جيدا إذا كانت الجرعة الأولية 18.75 ملغ (نصف قرص 37.5 ملغ) مرتين يوميا. بعد 6 أيام ، يتم زيادة الجرعة إلى 37.5 ملغ مرتين في اليوم. الجرعة الفعالة من فينلافاكسين تتراوح من 75 إلى 375 ملغ / يوم.

في الوقت الحاضر ، يتوفر شكل تأخر الإفراج عن الفينلافاكسين (XR) في شكل كبسولات تحتوي على 37.5 مجم ، 75 مجم ، و 150 ملغ من المادة الفعالة. يبدأ العلاج بهذا الدواء بجرعة مقدارها 37.5 ملغ / يوم ، وبعد أسبوع يزداد إلى 75 ملغ / يوم. ربما يكون نطاق الجرعات الفعالة في هذه الحالة هو نفسه عند أخذ الشكل المعتاد من فينلافاكسين ، على الرغم من أنه تم اختبار الـ venlafaxine XR بجرعات لا تتجاوز 225 ملغ / يوم في التجارب الإكلينيكية. أقل في كثير من الأحيان مع شكل تأخر إطلاق يسبب آثارا جانبية من الشكل المعتاد للفينلافاكسين.

Nefazodone (serzon) هو مضاد للاكتئاب بالقرب من الترازودون في تركيبه الكيميائي. نيفازودون هو المانع الضعيف لامتصاص السيروتونين والنورادرينالين، والسيروتونين 5-HT 2 مستقبلات. بالإضافة إلى ذلك ، يمنع nefazodone مستقبلات alpha1-adrenergic ، مما يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي. على ما يبدو، نيفازودون لا سريريا تأثير كبير على ألفا 1 و مستقبلات بيتا الأدرينالية، مستقبلات M-كوليني، ومستقبلات 5-HT1A، مستقبلات الدوبامين ومستقبلات GABA. يتم تشكيل استقلاب نيفازودون سلسلة من المركبات النشطة، بما في ذلك gidroksinefazodon (التي تشبه في خصائصها الدوائية، لتبدأ المركبة) metahlorfenilpiperazin (mCPP)، وهو ناهض من 5-HT، في - و5 NT1S مستقبلات و 5-HT 2 خصم - و مستقبلات 5-HT3 ، بالإضافة إلى المستقلب triazolidione ، الذي لا يفهم خصائصه بشكل جيد. تركيز نيفازودون البلازما تصل التوازن في 4-5 أيام، مع نيفازودون وgidroksinefazodon تتراكم بتركيز وهو أعلى من تركيز 2-4 مرات بعد جرعة واحدة. تلقي nefazodone خلال وجبة يبطئ امتصاصه ، ونتيجة لذلك يمكن خفض تركيز ذروة الدواء في البلازما بنسبة 20 ٪.

في الولايات المتحدة ، تمت الموافقة على nefazodone من قبل ادارة الاغذية والعقاقير كدواء لعلاج الاكتئاب الشديد. وقد ثبت فعاليتها في الاكتئاب الرئيسي في الدراسات التي تسيطر عليها وهمي. متوسط الجرعة العلاجية في علاج الاكتئاب الرئيسي هو 400-600 ملغ / يوم ، وينقسم إلى جرعتين. ينصح بالعلاج في العيادات الخارجية بدءا بجرعة 50 ملغ مرتين في اليوم ، ثم يزداد كل 4-7 أيام.

الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من nefazodone هي: النعاس ، جفاف الفم ، والغثيان ، والدوخة ، والإمساك ، والوهن ، والارتباك ، وانتهاك الإقامة.

Nefazadone يمنع نشاط السيتوكروم P450 3A ويمكن أن تتفاعل مع الأدوية التي هي الركيزة من هذا الإنزيم. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يتفاعل مع تلك الأدوية التي ترتبط ببروتينات البلازما. ولذلك ، لا يوصي صانعي الجمع بين nefazodone مع terfenadine (seldane) ، astemisole (gismanalom) ، cisapride (الدفع). مع القبول المتزامن مع الديجوكسين عند الشباب ، يزيد nefazadone من التركيزات القصوى والدنيا بنسبة 29 و 27٪ على التوالي ، في حين أن المنطقة تحت منحنى وقت التركيز (AUC) تزداد بنسبة 15٪. وينبغي الجمع بين الحذر مع triazol nefazadonom (haltsion) و alprazolam (ksanaks) ، لأنه يثبط استقلاب البنزوديازيبينات. مع nefazadonom فإنه من المستحيل الجمع بين MAO مثبطات. عند التبديل من مثبطات MAO إلى nefazadone (أو العكس بالعكس) ، فإن فترة الغسيل الطويلة تعتبر ضرورية. يتوفر Nefazodone في أقراص 100 ملغ و 150 ملغ و 200 ملغ و 250 ملغ.

Mirtazapine (remeron) هو مضاد للاكتئاب tetracyclic له بنية piperazino-azepine. يفسر التأثير العلاجي للميرازازين بالزيادة في انتقال نورادرينيك وسيروتونين في الجهاز العصبي المركزي. في التجربة تبين أن mirtazapine يحجب مستقبلات ألفا الأدرينالية 1 ، مما يؤدي إلى زيادة في إفراز النوربينيفرين والسيروتونين من النهايات العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، يعتبر mirtazapine مضادًا لمستقبلات 5-HT2 و 5-HT3 ، ولكنه لا يؤثر على مستقبلات 5-HT1A و 5-HT1B. من المحتمل أن يكون حصار مستقبلات الهستامين Hj هو سبب التأثير المهدئ الذي يحدث عند إعطاء جرعات أقل. انخفاض ضغط الدم الانتصابي نادر نسبياً وقد يكون بسبب تأثير الأدرينوبلوكسين المعتدل للدواء على المحيط الخارجي.

يتم تحقيق تركيز ذروة mirtazapine في البلازما 2-4 ساعات بعد تناوله. نصف فترة القضاء هي 20-40 ساعة. الأيض من mirtazapine يحدث عن طريق إزالة الميثيل و hydroxylation ، تليها اقتران مع الجلوكورونيد. يتم إجراء عملية هيدروكسيلين بواسطة الأنزيمات 1A2 و 2 D6 من نظام السيتوكروم P450 ، في حين يحفز الإنزيم المتساوي ZA تشكيل المستقلبات N-desmethyl و N-oxide. في نطاق الجرعة من 15 إلى 80 ملغ / يوم هناك علاقة خطية بين الجرعة وتركيز الدواء في البلازما. متوسط فترة التخلص من الميرتازيبين أطول في النساء (37 ساعة) مقارنة بالرجل (26 ساعة) ، على الرغم من أن الأهمية السريرية لهذا الاختلاف غير محددة.

تم إثبات فعالية mirtazapine في الاكتئاب الشديد في أربع الدراسات التي تسيطر عليها وهمي أجريت في المرضى الخارجيين الكبار. تراوح متوسط الجرعة الفعالة في هذه الدراسات من 21 إلى 32 ملغ / يوم. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من mirtazapine هي: النعاس ، زيادة الشهية ، زيادة الوزن ، والدوخة. في 15 ٪ من المرضى الذين يتناولون mirtazepine ، وارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم بعد تناول الطعام هو أكثر من 20 ٪ (مقارنة مع القاعدة). في دراسات التسجيل ، كان اثنان من المرضى البالغ عددهم 2796 مريضًا يعانون من ندرة المحببات ، وكان المريض الثالث يعاني من قلة العدلات. لا يمكن دمج Martazapine مع مثبطات MAO ، وعند التحويل من مثبطات MAO (أو العكس) ، هناك حاجة لفترة غسيل كافية. في حين لا توجد بيانات حول التفاعل الملحوظ سريريًا من mirtazapine مع نظام السيتوكروم P450 ، لم يتم دراسة هذه المسألة بشكل كافٍ.

Mirtazapine متوفر في أقراص 15 ملغ و 30 ملغ. الجرعة الأولية هي عادة 15 ملغ / يوم ، وبعد ذلك يتم زيادتها كل 7-14 أيام. إذا كان هناك جرعة من 7.5 إلى 15 مغ / يوم هناك نعاس ، فإنه في كثير من الأحيان يمر بعد زيادة الجرعة إلى 30-45 ملغ / يوم. في المسنين ، وكذلك في أمراض الكبد والكليتين ، يجب تخفيض جرعة ميرتازابين.

حركية الدواء والتفاعل الدوائي

تختلف مضادات الاكتئاب للجيل الجديد بشكل كبير في مدة فترة التخلص من النصف (تتراوح من عدة ساعات إلى عدة أيام) ودرجة الارتباط ببروتينات البلازما.

إن إمكانية التفاعل الدوائي بين مضادات الاكتئاب لجيل جديد وأدوية أخرى تجذب الانتباه بشكل متزايد. ومع ذلك ، لا تزال هناك معلومات غير كافية حول الأهمية السريرية وتكرار تفاعل هذه الأموال. مع استخدام مضادات الاكتئاب ، هناك نوعان من التفاعلات الدوائية شائعة بشكل خاص: إزاحة الأدوية الأخرى من المركبات التي تحتوي على بروتينات البلازما وتثبيط السيتوكروم P450. لوحظ تحريض من الانزيمات السيتوكروم P450 تحت تأثير مضادات الاكتئاب أقل في كثير من الأحيان. في البلازما ، تكون العقاقير غير مرتبطة بشكل رئيسي بالألبومين أو بروتينات بروتينات alpha-1-glycoproteins. عندما يتم تهجير المادة من الرابطة مع البروتينات ، يتم زيادة تركيز الدواء الفعال ، والذي يمكن أن يؤدي إلى تأثير معزّز في نفس الجرعة. حتى المزيد من البيانات عن التفاعلات الدوائية بسبب تثبيط إنزيمات السيتوكروم P450.

ينبغي النظر في وجود تفاعلات الدواء عند العلاج أو الآثار الجانبية تحدث بجرعة أقل من المعتاد. بعض التفاعلات الدوائية لا تظهر سريريًا وتبقى دون ملاحظة حتى تؤدي إلى مضاعفات خطيرة. في نهاية المطاف ، تؤدي التفاعلات الدوائية إلى نتائج الدوائية.

تعتمد الأهمية السريرية لتثبيط السيتوكروم P450 على عدد من العوامل. عوامل الاختطار للتفاعلات الدوائية هي استقبال عدد كبير من الأدوية المختلفة ، وانتهاك وظيفة الكلى والكبد ، والعمر. عوامل الخطر هي أيضا تناول مثبطات نشطة من السيتوكروم P450 ، مثل الكينيدين والكيتوكونازول. يعتبر الوعي بالتفاعلات الدوائية المحتملة ورصدها الدقيق هو أفضل أسلوب لزيادة فعالية العلاج وتقليل احتمالية الآثار الجانبية.