العرض الأمامي الخلفي والجبهي والوجهي للجنين

تتضمن العروض الممتدة العروض الرأسية الأمامية والجبهية والوجهية، والتي تحدث في إجمالي 0.5-1% من الحالات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب تمدد الجنين

وتكمن أسباب التكوين في خصائص الكائنات الحية لدى المرأة الحامل والجنين، ونتيجة لذلك لا يمكن وضع الجزء المقدم من الجنين بشكل صحيح فوق مدخل الحوض الصغير.

الأسباب المتعلقة بالأمومة تشمل تمدد الرحم بسبب كثرة السائل الأمنيوسي، الحمل المتعدد، الولادات المتعددة، الشكل غير الطبيعي للرحم - على شكل سرج، ذو قرنين، وجود حاجز في التجويف، الأورام الليفية.

تشمل الأسباب المتعلقة بالجنين أحجام رأس الجنين الصغيرة أو الكبيرة جدًا (الخداج، انعدام الدماغ، صغر الرأس، استسقاء الرأس)، ووجود أورام مسامية في عنق الرحم، وأورام الغدة الدرقية.

ومن الأسباب المهمة لإدخال تمديد الرأس هو الاختلاف السريري بين حجم الرأس والحوض، وخاصة في حالة الحوض الضيق، والأجنة الكبيرة، وأورام الأنسجة الرخوة والعظمية في الحوض الصغير.

تتميز الآلية الحيوية للولادة في جميع أنواع عرض التمديد بخصائص مشتركة: في جميع أشكال عرض التمديد، لا يكون المخاض ممكنًا إلا إذا تم تشكيل المنظر الخلفي، وهو أمر مهم بشكل خاص للولادة في عرض الوجه.

[ 5 ]، [ 6 ]

العرض الرأسي

غالبًا ما يُلاحظ الوضع الرأسي الأمامي مع حوض مسطح، أي مع أبعاد مباشرة مخفضة لمستويات الحوض مع أبعاد عرضية طبيعية. في مثل هذه الحالات، يبقى الرأس فوق مدخل الحوض الصغير لفترة طويلة مع وجود خط سهمي في البعد العرضي، ويكون كلا اليافوخين على نفس المستوى. إذا استقام رأس الجنين (اللحظة الأولى من الآلية الحيوية للمخاض) نتيجة للحركات التكيفية، فسيصبح اليافوخ الكبير النقطة الرئيسية وسيكون أول من ينزل إلى الحوض الصغير. سيتوافق الجزء الكبير من الرأس في هذه الحالة مع محيطه في بعده المباشر (12 سم). يتشكل الورم الولادي في منطقة اليافوخ الكبير، ويكتسب الرأس شكل برج.

عند الانتقال من الجزء العريض إلى الضيق من الحوض الصغير، يبدأ الرأس دورةً داخلية (اللحظة الثانية من آلية المخاض)، وتكتمل في مستوى الخروج من الحوض الصغير مع تكوين المنظر الخلفي. ستكون خطوط التحديد في الجزء الأمامي هي الدرز السهمي وجزء من الدرز الأمامي.

تتشكل نقطة التثبيت الأولى في الجزء المُقدِّم - بين جسر الأنف والحافة السفلية لعظم العانة. يواصل الجزء القذالي من الرأس، تحت تأثير قوى الدفع الموجهة على طول محور العمود الفقري، حركته للأمام. وهذا يُحدد اللحظة الثالثة من آليات المخاض - ثني الرأس. سريريًا، تتوافق هذه اللحظة مع ولادة اليافوخ الكبير والدرنات الجدارية. غالبًا ما يكون بزوغ الرأس بحجم مستقيم ومحيط 34 سم مصحوبًا بصدمة في الرأس والأنسجة الرخوة لقناة الولادة.

بعد أن يمر الرأس بمستوى مخرج الحوض الصغير، ينزلق جسر الأنف من تحت عظم العانة، ويثبت الجزء القذالي من الرأس عند قمة المفصل العجزي العصعصي، مشكلاً نقطة التثبيت الثانية مع الحفرة تحت القذالية. تبدأ اللحظة الرابعة من آلية المخاض - تمدد الرأس، والتي تتوافق سريرياً مع ولادة وجه الجنين من تحت عظم العانة. أما اللحظة الخامسة من آلية المخاض - الدوران الداخلي لحزام الكتف - فلا تختلف عن تلك الموجودة في الوضع القذالي.

إن مسار المخاض في حالة وضع الرأس للأمام، حتى في حالة الأحجام الطبيعية للجنين والحوض، يكون طويلاً ويتطلب تكوينًا كبيرًا للرأس ومخاضًا قويًا.

بالنسبة لتشخيص الإدخال الرأسي الأمامي أثناء المخاض، فإن تقنيات الفحص التوليدي الخارجي تقدم القليل من المعلومات، على الرغم من أن درجة امتداد الرأس يتم تحديدها أحيانًا باستخدام تقنيات ليوبولد الثالثة والرابعة.

مع اتساع عنق الرحم بشكل كافٍ وغياب الكيس الأمنيوسي، يكون للفحص التوليدي الداخلي أكبر قيمة تشخيصية. يعتمد تشخيص الوضع الرأسي الأمامي (الوضع الداخلي) على موقع اليافوخ الكبير على المحور الأمامي للحوض والدرز السهمي، والذي يسهل الوصول إليه للجس.

في حالة النساء ذوات الأبعاد الجنينية والحوضية الطبيعية، مع تاريخ توليدي غير معقد وولادة منتظمة، يُجرى المخاض في الوضع الرأسي الأمامي بشكل متوقع عبر قناة الولادة الطبيعية. في حالة التاريخ التوليدي المعقد وأدنى انحراف عن المسار الطبيعي للولادة، يُنصح بإجراء عملية قيصرية.

العرض الأمامي

من المخاطر الكبيرة أثناء الولادة الوضعية الأمامية. تتشكل هذه الوضعية كمرحلة انتقالية من الوضعية الرأسية الأمامية إلى الوضعية الوجهية. نادرًا ما تحدث الولادة التلقائية لدى الأطفال الخدج ذوي الوزن المنخفض أو الجنين الميت المصاب بالتحلل الذاتي.

أسباب إدخال الجزء الأمامي مشابهة لأسباب إدخالات التمديد الأخرى. يتوافق الجزء الكبير مع الحجم المائل الكبير للرأس (13.5 سم، محيطه 39-41 سم).

اللحظة الأولى للآلية الحيوية للمخاض هي أيضًا امتداد الرأس. النقطة الرئيسية هي منتصف الدرز الجبهي، أول ما يدخل مستوى مدخل الحوض الصغير. يتشكل ورم ولادة على الدرز، ويتخذ الرأس شكلًا هرميًا.

تنتهي اللحظة الثانية من آلية المخاض - الدوران الداخلي للرأس - أيضًا عند قاع الحوض مع تكوين المنظر الخلفي. تتشكل نقطة التثبيت الأولى بين الفك العلوي للجنين والحافة السفلية لعظم العانة. تُجرى اللحظة الثالثة من آلية المخاض - ثني الرأس. تشبه ولادة الرأس ما هو موصوف في الوضع الأمامي غير الرأسي، مع نقطة تثبيت ثانية ولحظة رابعة مماثلة من آلية المخاض. يولد حزام الكتف كما هو الحال في الوضع القذالي.

يُعد التشخيص المبكر لحالة المجيء الجبهي أمرًا بالغ الأهمية، فحتى مع وجود أبعاد حوضية طبيعية، يستحيل ولادة جنين حي عبر قناة الولادة الطبيعية: فالحجم المائل الكبير للرأس، الذي يحدث من خلاله الإدخال، يتجاوز أي حجم آخر في الحوض الصغير. لذلك، لتجنب صدمة الأم في حالات المجيء الجبهي، تُعد الولادة القيصرية الطارئة ضرورية. في حالة وفاة الجنين، تُستكمل الولادة بعملية قتل الجنين.

يعتمد تشخيص عرض الحاجب على البيانات المستمدة من الفحص التوليدي الخارجي والداخلي، والاستماع إلى الجنين، وتنظير الجنين بالموجات فوق الصوتية.

أثناء الفحص التوليدي الخارجي، تسمح مناورتا ليوبولد الثالثة والرابعة بتحديد الذقن كمنطقة بارزة حادة على الرأس، وعلى الجانب الآخر كانخفاض بين ظهر الجنين ومؤخرة رأسه. يُسمع نبض قلب الجنين بشكل أفضل من جهة الصدر.

يسمح الفحص التوليدي الداخلي بجس الخياطة الأمامية، وحواف الحاجب، وجسر الأنف وجسر أنف الجنين.

عرض الوجه

أفضل نوع هو وضع الوجه، لأن الحجم الرأسي للرأس، الذي يُمثل الجزء الكبير من وضع الوجه، يتناسب مع الحجم المائل الصغير لرأس الجنين - 9.5 سم. النقطة الرئيسية هي الذقن. يُميز هذا الوضع من خلال الخط الرأسي للوجه، عندما يصبح واضحًا للجس.

تعكس الآلية الحيوية للولادة في وضعية الوجه الآلية الحيوية لوضعية القذالي. تبدأ اللحظة الأولى - امتداد الرأس - فوق مدخل الحوض الصغير، وتصل إلى ذروتها في قاع الحوض، ونتيجةً لذلك تصبح النقطة الرئيسية ذقن الجنين. ينتهي الدوران الداخلي (اللحظة الثانية) في قاع الحوض مع تكوين المنظر الخلفي (على طول الظهر).

في حالة الدوران الخلفي، تتشكل نقطة تثبيت بين الحافة السفلية لعظم العانة وعظم اللامي، حيث ينحني الرأس حولها - وهذه هي اللحظة الثالثة من آليات الولادة. يجب مراعاة ارتفاع وتيرة إصابات أنسجة العجان نتيجة بروز الرأس بحجم قريب من العضلة المائلة الكبيرة. أما اللحظة الرابعة من آليات الولادة في وضعية الوجه - الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي للرأس - فهي تحدث كما هو الحال في جميع أوضاع الولادة.

يعتمد تشخيص مظهر الوجه على بيانات فحوصات التوليد الخارجية والداخلية، وبيانات الموجات فوق الصوتية. ولم يفقد فحص الأشعة السينية أهميته.

التشخيص التفريقي بين الوضع الوجهي والوضع المقعدي الصرف بالغ الأهمية. في الوضع الوجهي، يتوافق ارتفاع قاع الرحم مع عمر الحمل، بينما يكون أعلى قليلاً في الوضع المقعدي. في الوضع الوجهي، يوجد جزء كبير وفضفاض في قاع الرحم، بينما في الوضع المقعدي، يوجد رأس مستدير كثيف ومُنتصب. فوق مدخل الحوض الصغير في الوضع الوجهي، يُفحص ذقن الجنين ومؤخرة رأسه. 

أثناء الفحص التوليدي الداخلي، في حالة المجيء الوجهي، يُحدَّد الذقن وخط الوجه. ويُكمِّل جسُّ الفكين والحنك التشخيص. في حالة المجيء المقعدي، يُعثر على طرف العصعص والثنية بين الألوية. لا يُنصح بإدخال إصبع في فتحة الشرج نظرًا لاحتمالية إصابة عجان الجنين.

لا يمكن الولادة الطبيعية إلا إذا تشكلت الصورة الخلفية. تتم إدارة المخاض بالتوقع؛ وفي حال حدوث أدنى مضاعفات، مثل تمزق مبكر لمثانة الجنين أو ضعف المخاض، تُجرى عملية قيصرية. إن تشكل الصورة الأمامية غير مقبول، إذ يتطلب ولادة قيصرية عاجلة، لأن الرأس ممدود على قاع الحوض في الصورة الأمامية، مما يستحيل معه تحريكه للأمام أو تمديده (لأن الرأس ممدود بالفعل قدر الإمكان!)، مما يهدد بموت الجنين وتمزق الرحم.

[ 7 ]