علاج تدلي الصمام التاجي

يتكون علاج ارتخاء الصمام التاجي من التخلص من أعراض ألم القلب، والخفقان، وزيادة التعب والقلق. في كثير من الحالات، قد يكفي التوقف عن شرب القهوة والكحول والتدخين، وتطبيع النشاط البدني، واتباع إجراءات العلاج النفسي، وتناول المهدئات. يعتمد العلاج الدوائي لآلام القلب، والخفقان، وانقباض البطينين وفوق البطيني على وصف حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية. ونظرًا للدور المسبب للمرض لنقص المغنيسيوم في ظهور الأعراض القلبية والنفسية العصبية، يُنصح مرضى ارتخاء الصمام التاجي باستخدام مستحضرات المغنيسيوم. تُصحح أعراض انخفاض ضغط الدم الانتصابي بزيادة تناول السوائل وملح الطعام (زيادة حجم الدم الدائر)، وقد يُنصح بارتداء جوارب مرنة (ضغط على الأطراف السفلية). يتم استبعاد الأنشطة الرياضية عند المرضى الذين يعانون من ارتخاء الصمام التاجي في حالة وجود إغماء، وتسارع ضربات القلب غير المنضبط، وإطالة فترة QT، وتوسع معتدل واختلال في وظيفة البطين الأيسر، وتوسع جذر الأبهر.

وتهدف تكتيكات طبية أخرى إلى منع مضاعفات ارتخاء الصمام التاجي.

وفقا لجمعية القلب الأمريكية، هناك ثلاث مجموعات من المرضى الذين يعانون من MVP اعتمادًا على درجة خطر حدوث المضاعفات.

1. تشمل المجموعة منخفضة الخطورة المرضى الذين لا يعانون من نفخة انقباضية ناتجة عن ارتجاع الصمام التاجي أثناء التسمع، مع وجود تغيرات هيكلية في الصمامات، والحبال الوترية، والعضلات الحليمية، والحلقة الليفية للصمام التاجي، وارتجاع الصمام التاجي وفقًا لتخطيط صدى القلب. يجب إعلام المرضى بالمسار الإيجابي لحالة ارتخاء الصمام التاجي وعدم الحاجة إلى الحد من النشاط البدني. يُنصح بإجراء مراقبة ديناميكية مع التسمع لهذه المجموعة من المرضى كل 3-5 سنوات.
2. تشمل فئة المخاطر المتوسطة مرضى هبوط الصمام التاجي (MVP) الذين يعانون من سماكة و/أو تضخم مفرط في وريقات الصمام التاجي، وترقق و/أو استطالة في أوتار الصمام التاجي (Chordae tendineae) وفقًا لتخطيط صدى القلب دوبلر؛ ونفخة انقباضية متقطعة أو مستمرة مصحوبة بقصور تاجي؛ وقصور تاجي طفيف وفقًا لفحص دوبلر. لا يلزم إجراء فحص صدى القلب الروتيني في حالة القلس التاجي الطفيف، شريطة استقرار الحالة السريرية. يُنصح بإجراء تخطيط صدى القلب الديناميكي لمرضى هبوط الصمام التاجي (MVP) الذين تظهر عليهم أعراض مرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة. ونظرًا للتأثير السلبي لارتفاع ضغط الدم الشرياني، الذي يساهم في زيادة درجة القلس التاجي في حالة هبوط الصمام التاجي، فإن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى مراقبة دقيقة لضغط الدم ووصف علاج مناسب لارتفاع ضغط الدم.
3. تشمل الفئة الأكثر عرضة للمضاعفات الأفراد الذين يعانون من ارتجاع الصمام الميترالي المتوسط أو الشديد. ويحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص سنوي باستخدام تخطيط صدى القلب، ومراقبة دقيقة لضغط الدم مع وصف علاج خافض لضغط الدم.

العلاج الدوائي لارتخاء الصمام التاجي

يُنصح باستخدام الوارفارين طويل الأمد للمرضى المصابين بتدلي الصمام التاجي، والذين سبق أن أصيبوا بسكتة دماغية وعائية، ويعانون من ارتجاع الصمام التاجي، أو رجفان أذيني، أو جلطة دموية في الأذين الأيسر. من الضروري الحفاظ على نسبة INR بين ٢.٠ و٣.٠.

يتضمن علاج ارتخاء الصمام التاجي المصحوب بالرجفان الأذيني استخدام الوارفارين، والذي يُستطب في الحالات التالية:

• العمر أكثر من 65 سنة.
• ارتجاع الصمام الميترالي المصاحب.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني
• سكتة قلبية

وفي جميع الحالات الأخرى، يكفي استعمال الأسبرين.

المبادئ التوجيهية لعلاج المرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي المصحوب بأعراض (ACC/AHA، 2006)

التوصيات	فصل	مستوى الأدلة
يُشار إلى الأسبرين* (75-325 مجم/يوم) في المرضى الذين يعانون من أعراض MVP وتاريخ من نوبة نقص التروية العابرة	أنا	مع
يوصى باستخدام الوارفارين في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والرجفان الأذيني فوق سن 65 عامًا مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو نفخة ارتجاع الصمام الميترالي أو علامات قصور القلب.	أنا	مع
يُشار إلى استخدام الأسبرين* (75-325 ملغ/يوم) للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والرجفان الأذيني الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا دون ارتجاع الصمام الميترالي وارتفاع ضغط الدم الشرياني وعلامات قصور القلب.	أنا	مع
يُشار إلى المرضى الذين يعانون من MVP ولديهم تاريخ من السكتة الدماغية الحادة (ACVA) للعلاج بالوارفارين إذا كان هناك ارتجاع ميترالي أو رجفان أذيني أو تخثر الأذين الأيسر	أنا	مع
في المرضى الذين لديهم تاريخ من MVP و CVA دون ارتجاع الصمام التاجي أو الرجفان الأذيني أو تخثر الأذين الأيسر، يوصى باستخدام الوارفارين في حالة وجود علامات تخطيط صدى القلب لسماكة الصمام التاجي (>5 مم) و / أو تضخم (تكرار) صمام الصمام.	الثاني أ	مع
يُنصح المرضى الذين لديهم تاريخ من MVP وCVA دون ارتجاع الصمام التاجي أو الرجفان الأذيني أو تخثر الأذين الأيسر، فضلاً عن غياب علامات تخطيط صدى القلب لسماكة الصمام التاجي (>5 مم) و/أو تضخم الصمام (التكرار) بتناول الأسبرين*	الثاني أ	مع
يُستخدم الوارفارين لعلاج المرضى الذين يعانون من MVP وتطور نوبة نقص تروية عابرة أثناء العلاج بالأسبرين*	الثاني أ	مع
يُشار إلى استخدام الأسبرين* (75-325 ملغ/يوم) للمرضى الذين لديهم تاريخ من ارتخاء الصمام التاجي والسكتة الدماغية الحادة في وجود موانع لتناول مضادات التخثر.	الثاني أ	في
قد يوصى باستخدام الأسبرين* (75-325 مجم/يوم) للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي واضطراب النظم الجيبي إذا كان هناك خطر كبير من حدوث مضاعفات وفقًا لبيانات تخطيط صدى القلب	الثاني ب	مع

* تصنيف التوصيات بناءً على وزنها وأدلتها: الفئة الأولى - وجود أدلة و/أو اتفاق عام على فائدة وفعالية إجراء أو طريقة علاجية معينة؛ الفئة الثانية - وجود أدلة متضاربة و/أو رأي خبير حول جدوى أو فعالية التدخل (الفئة الثانية أ - وجود أدلة أو آراء أكثر لصالح التدخل؛ الفئة الثانية ب - ملاءمة التدخل أقل وضوحًا). مستوى الأدلة ج (منخفض) - تستند التوصيات بشكل أساسي إلى اتفاق الخبراء.

العلاج الجراحي لارتخاء الصمام التاجي

يُنصح بالعلاج الجراحي لارتخاء الصمام التاجي في حالات تمزق الأوتار أو استطالتها الواضحة وفي حالات ارتجاع الصمام التاجي الشديد المصحوب بأعراض قصور القلب، وكذلك في حالة عدم وجود هذا الأخير، ولكن في وجود خلل شديد في البطين الأيسر والضغط الانقباضي في الشريان الرئوي> 50 مم زئبق.

النوع الأكثر شيوعا من التدخل الجراحي هو جراحة الصمام التاجي التجميلية، والتي تتميز بانخفاض معدل الوفيات الجراحية وتشخيص جيد على المدى الطويل.

واقترح المتخصصون الروس الرائدون (Storozhakov GI وآخرون) التوصيات التالية لتقسيم المخاطر والتكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي.

تصنيف المخاطر وأساليب الإدارة للمرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي

المجموعات		معايير		تكتيكات الإدارة
مخاطر منخفضة		وجود طقطقة انقباضية معزولة. عمق الصمام التاجي أقل من 10 مم، تنكس مخاطي من الدرجة 0، غياب الأعراض السريرية أو حدوثها بسبب متلازمة الخلل النفسي النباتي.		توضيح الطبيعة الحميدة لأمراض القلب، يوصى بتصحيح الخلل النفسي النباتي، والفحص الوقائي كل 3-5 سنوات، ولا يُشار إلى مراقبة تخطيط صدى القلب الديناميكي
مخاطرة متوسطة		وجود نقرة انقباضية معزولة، عمق بروز الصمام التاجي أكثر من 10 مم، تنكس مخاطي من الدرجة الأولى والثانية، ارتجاع الصمام التاجي غائب أو غير مهم، العمر فوق 45 سنة، وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني، بؤر العدوى المزمنة، الصداع النصفي		يُنصح بالوقاية من التهاب الشغاف المعدي ومضاعفات الانصمام الخثاري (تناول الأسبرين). يُنصح بالمراقبة الديناميكية، بما في ذلك مراقبة تخطيط صدى القلب كل 3-5 سنوات. تصحيح ارتفاع ضغط الدم، وتنظيف بؤر العدوى المزمنة.
عالية الخطورة		وجود نقرة انقباضية ونفخة انقباضية متأخرة، عمق بروز الصمام التاجي أكثر من 12 مم، تنكس مخاطي من الدرجة الثانية والثالثة، ارتجاع الصمام التاجي المتوسط و/أو الشديد، العمر فوق 50 عامًا، وجود الرجفان الأذيني، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تمدد معتدل في تجاويف القلب دون انخفاض كبير في مؤشرات الانقباض، قصور القلب (فشل القلب من الدرجة الأولى والثانية).		يوصى بالحد من النشاط البدني بشكل معتدل، والوقاية من التهاب الشغاف المعدي، ومضاعفات الانصمام الخثاري (بما في ذلك تناول مضادات التخثر غير المباشرة)، وعلاج قصور القلب.
مخاطرة عالية جدًا		وجود نقرة انقباضية مع نفخة انقباضية متأخرة أو نفخة انقباضية معزولة، تنكس مخاطي من الدرجة الثالثة، ارتجاع شديد في الصمام التاجي، رجفان أذيني، تضخم حجرات القلب، فشل القلب من الدرجة الثالثة إلى الرابعة، انخفاض انقباض عضلة القلب، تاريخ من نوبة نقص تروية عابرة أو سكتة دماغية، تاريخ من التهاب الشغاف المعدي		يُنصح بالوقاية من التهاب الشغاف المعدي ومضاعفات الانصمام الخثاري (تناول مضادات التخثر غير المباشرة)، والمراقبة السريرية وتخطيط صدى القلب بانتظام. في حال الحاجة، يُنصح بالعلاج الجراحي.

كيفية منع ارتخاء الصمام التاجي؟

لم يتم تطوير طريقة للوقاية من ارتخاء الصمام التاجي.

إذا تم تشخيص التهاب الشغاف المعدي (MVP)، خاصةً مع القلس، يُنصح بالوقاية من التهاب الشغاف المعدي أثناء الإجراءات التي تنطوي على بكتيريا الدم. ووفقًا لجمعية القلب الأمريكية (2006)، يُنصح بالوقاية من التهاب الشغاف المعدي للمرضى المصابين بالتهاب الشغاف المعدي في حال وجود:

1. علامة سماعية لقصور الصمام (نفخة انقباضية)؛
2. سماكة الصمامات (علامات التنكس المخاطي) حسب تخطيط صدى القلب؛
3. تخطيط صدى القلب لعلامات ارتجاع الصمام الميترالي.

لا يوصى بالوقاية من التهاب الشغاف المعدي في المرضى الذين يعانون من MVP دون ارتجاع الصمام التاجي وعلامات سماكة الصمام التاجي وفقًا لتخطيط صدى القلب.

وفقًا للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2007)، فإن الوقاية من التهاب الشغاف المعدي في الصمام التاجي ضرورية في حالة وجود ارتجاع الصمام التاجي و/أو سماكة كبيرة في وريقات الصمام التاجي.

مع ذلك، ينبغي تخصيص نهج للوقاية من التهاب الشغاف المعدي لكل حالة على حدة، إذ تظهر لدى ثلث مرضى التهاب الشغاف المعدي علامات ارتجاع الصمام التاجي بعد بذل مجهود بدني، وقد تكون متقطعة أيضًا أثناء الراحة. إضافةً إلى ذلك، فإن مرضى التهاب الشغاف المعدي الذين لا تظهر لديهم بيانات تخطيط صدى القلب عن ارتجاع الصمام التاجي مع علامات سماكة و/أو زيادة في حجم الصمام (وخاصةً الذكور الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا) يكونون أكثر عرضة للإصابة بالتهاب الشغاف المعدي. عند وصف التدابير الوقائية لالتهاب الشغاف المعدي، يُؤخذ في الاعتبار أيضًا نوع التدخل الجراحي المقترح والمنطقة التشريحية له، والتاريخ السابق للإصابة بالتهاب الشغاف.

تشخيص تدلي الصمام التاجي

يتمتع معظم المرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي والذين لا تظهر عليهم أعراض بتشخيص جيد، ولكن المرضى الذين يعانون من ارتجاع الصمام التاجي معرضون لخطر كبير للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفاة.