علاج الصدمة

يهدف علاج حالات الصدمة لدى الأطفال إلى استعادة وصول الأكسجين إلى الأنسجة، وتحسين التوازن بين تروية الأنسجة واحتياجاتها الأيضية. يتطلب ذلك تحسين أكسجة الدم، وزيادة النتاج القلبي وتوزيعه، وتقليل استهلاك الأنسجة للأكسجين، وتصحيح الاضطرابات الأيضية. يشمل برنامج العلاج المكثف لمريض الصدمة الإجراءات الطبية التالية:

• تجديد عجز خلايا الدم البيضاء القاعدية وضمان التحميل المسبق واللاحق الأمثل؛
• الحفاظ على وظيفة انقباض عضلة القلب؛
• دعم الجهاز التنفسي؛
• التهدئة المسكنة؛
• استخدام الهرمونات الستيرويدية؛
• العلاج بالمضادات الحيوية؛
• الوقاية من إصابة إعادة التروية؛
• تصحيح اضطرابات التخثر (نقص وارتفاع سكر الدم، نقص كالسيوم الدم، فرط بوتاسيوم الدم والحماض الأيضي).

يجب دائمًا تعويض نقص الكرياتينين القاعدي (BCC) وتوفير مستوى مثالي من التحميل المسبق واللاحق. يُزال عجز الكرياتينين القاعدي، سواءً المطلق أو النسبي، عن طريق العلاج بالتسريب تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي (CVP) وإدرار البول كل ساعة، والذي يجب أن يكون عادةً 1 مل/كجم/ساعة على الأقل. يجب أن يكون الضغط الوريدي المركزي (CVP) 10-15 مم زئبق، طالما أن التحميل المسبق كافٍ، وألا يُسبب نقص حجم الدم قصورًا في الدورة الدموية. قد تُحدّ شدة العلاج بالتسريب والحاجة إلى استخدام عوامل مؤثرة في التقلص العضلي من خلال ظهور أعراض مثل زيادة حجم الكبد، وظهور سعال رطب، وزيادة تسرع النفس، وأزيز رطب في الرئتين. يؤدي انخفاض التحميل المسبق عن المعدل الطبيعي دائمًا تقريبًا إلى انخفاض في النتاج القلبي وظهور علامات قصور الدورة الدموية. على الرغم من أن ردود الفعل الغدد الصماء العصبية للطفل تجاه النزيف تتوافق مع الكائن الحي البالغ، فإن درجة انخفاض ضغط الدم وانخفاض النتاج القلبي المصاحب لفقدان الدم المعتدل (15٪ من حجم الدم) تكون أكبر نسبيًا لدى الطفل، لذا فإن تعويض فقدان الدم المعتدل يلعب دورًا مهمًا. تعتمد أحجام عوامل التسريب وعلاقاتها المتبادلة إلى حد كبير على مرحلة الرعاية الطبية ومرحلة الصدمة. يؤدي تجديد BCC إلى زيادة في العائد الوريدي مع زيادة لاحقة في ضغط الدم والنتاج القلبي، مما يؤدي بدوره إلى زيادة تروية الأنسجة وأكسجينها. يعتمد حجم ومعدل التسريب على المقدار المتوقع لنقص حجم الدم. يوصى ببدء العلاج بالتسريب باستخدام إعطاء جرعة ملحية. يتم إعطاء الجرعة الأولى - 20 مل / كجم - بعد 5-10 دقائق، مع التقييم السريري اللاحق لتأثيرها الديناميكي الدموي. في حالات نقص حجم الدم، والصدمات التوزيعية، والانسدادية، يمكن أن يصل حجم التسريب في الساعة الأولى إلى 60 مل/كجم، وفي حالة الصدمة الإنتانية يصل إلى 200 مل/كجم. في حالات الصدمة القلبية والتسمم (حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم)، يجب ألا يتجاوز حجم الجرعة الأولى 5-10 مل/كجم، وتُعطى قبل 10-20 دقيقة.

بعد إدخال البلورات المتساوية التوتر بجرعة 20-60 مل/كغ، وإذا كان إعطاء السوائل ضروريًا، يمكن استخدام المحاليل الغروانية، خاصة عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض الضغط الأورامي (مع ضمور العضلات، نقص بروتين الدم).

في حالة الصدمة النزفية، تُستخدم كريات الدم الحمراء (10 مل/كجم) أو الدم الكامل (20 مل/كجم) لتعويض الدم المفقود. يزيد نقل الدم من تركيز الهيموجلوبين، مما يؤدي إلى انخفاض تسرع القلب وسرعة التنفس.

تشير الديناميكيات الإيجابية للعلاج بالتسريب إلى انخفاض معدل ضربات القلب وزيادة ضغط الدم وانخفاض مؤشر الصدمة (HR/BP).

يؤدي انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر إلى زيادة معدل الوفيات بمقدار مرتين مع كل ساعة.

إذا لم يتم الحصول على أي تأثير بمثل هذا المعدل بحلول نهاية الساعة الأولى، فمن الضروري مواصلة التسريب ووصف الدوبامين في نفس الوقت. في بعض الأحيان يكون من الضروري اللجوء إلى الحقن النفاث للمحاليل، والذي يُعتبر بمعدل يزيد عن 5 مل/د/كجم × دقيقة). يجب أيضًا مراعاة أن التعويض البسيط عن عجز سرطان الخلايا القاعدية قد يكون صعبًا على خلفية التشنج الوعائي الواسع النطاق، بسبب تأثير النبضات الواردة المرضية، بما في ذلك عامل الألم. في هذا الصدد، يُشار إلى إجراء حصار عصبي نباتي بمحلول دروبيريدول بنسبة 0.25٪ بجرعة 0.05-0.1 مل/كجم. يمكن أيضًا ضمان تطبيع الدورة الدموية الدقيقة عن طريق إدخال عوامل مضادة للصفيحات، مثل ديبيريدامول (كورانتيل) 2-3 مجم/كجم، وبنتوكسيفيلين (ترنتال) 2-5 مجم/كجم، وهيبارين 300 وحدة/كجم.

يُعدّ تقليل الحمل اللاحق أمرًا بالغ الأهمية لتحسين وظيفة عضلة القلب لدى الأطفال. في مرحلة الدورة الدموية اللامركزية في حالات الصدمة، يُمكن تعويض المقاومة الوعائية الجهازية العالية، وضعف التروية الطرفية، وانخفاض النتاج القلبي عن طريق تقليل الحمل اللاحق. هذا المزيج من التأثير على الحمل اللاحق مع التأثير المؤثر في التقلص العضلي يُوفّر ظروف عمل مثالية لعضلة القلب المتضررة. يُسبّب نتروبروسيد الصوديوم والنيتروجليسرين توسع الأوعية الدموية، ويُخفّضان الحمل اللاحق، ويُنتجان أكسيد النيتريك - وهو عامل يُرخي بطانة الأوعية الدموية، ويُقلّلان اضطرابات التهوية والتروية. جرعة نتروبروسيد الصوديوم للأطفال هي 0.5-10 ميكروغرام/كغ × دقيقة، والنيتروجليسرين - 1-20 ميكروغرام/كغ × دقيقة.

يلعب السرير الوعائي الرئوي دورًا ممرضًا مهمًا لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الدورة الدموية في حالات الصدمة، مصحوبة بارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن بعض عيوب القلب الخلقية، ومتلازمة الضائقة التنفسية، وتسمم الدم. يُعدّ الرصد الدقيق والحفاظ على حجم الدم المتداول أمرًا ضروريًا عند استخدام موسعات الأوعية الدموية لتقليل مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. قد تُقلل حاصرات قنوات الكالسيوم، مثل نيفيديبين وديلتيازيم، من مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، إلا أن الخبرة في استخدامها لدى الأطفال محدودة حاليًا.

من أهم المشاكل في علاج حالات الصدمة هو الحفاظ على الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب. يجب أن يكون مؤشر القلب على الأقل 2 لتر / دقيقة × ² ) في القلب ومن 3.3 إلى 6 لتر / دقيقة × ² ) في الصدمة الإنتانية. في الوقت الحاضر، يتم استخدام العديد من العوامل التي تؤثر على الوظيفة التقلصية للقلب على نطاق واسع لهذا الغرض. أكثر هذه الأدوية منطقية هو الدوبامين، الذي يحفز مستقبلات ألفا وب والدوبامين الودية وله مجموعة متنوعة من التأثيرات. بجرعات صغيرة - 0.5-2 ميكروغرام / كجم × دقيقة) - فإنه يسبب في المقام الأول تمدد الأوعية الدموية الكلوية، والحفاظ على تروية الكلى، ويقلل من التحويلة الشريانية الوريدية في الأنسجة، وزيادة تدفق الدم المحيطي، وتحسين الدورة الدموية التاجية والمساريقية. يتم الحفاظ على آثار الجرعات الصغيرة عند العمل على الدورة الدموية الرئوية، مما يساعد على القضاء على ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في الجرعات المتوسطة - 3-5 ميكروغرام / كغ × دقيقة) - يتجلى تأثيره التقلصي مع زيادة في حجم السكتة الدماغية والناتج القلبي، ويتم تعزيز انقباض عضلة القلب. في هذه الجرعة، يغير الدوبامين معدل ضربات القلب قليلاً، ويقلل من العودة الوريدية للدم إلى القلب، أي يقلل من التحميل المسبق. الدوبامين، الذي يتمتع بنشاط مضيق للأوعية، يقلل من التروية الطرفية والكلوية، مما يزيد من الحمل اللاحق على عضلة القلب. تسود زيادة في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي. درجة ظهور هذه التأثيرات فردية، لذلك فإن المراقبة الدقيقة ضرورية لتقييم استجابة المريض للدوبامين. يستخدم الدوبوتامين أيضًا كموسع للأوعية الدموية التقلصي، ويستخدم بجرعة 1-20 ميكروغرام / كغ × دقيقة). نظرًا لأن الدوبوتامين هو مضاد لمستقبلات بيتا 1 الأدرينالية مع تأثير إيجابي مؤثر في التقلص العضلي وتأثير كرونوتروبي. يُوسّع الدوبوتامين الأوعية الدموية الطرفية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية، ويُضعف تشنج الأوعية الدموية الرئوية استجابةً لنقص الأكسجين. عند تناول جرعات تزيد عن 10 ميكروغرام/كغ (دقيقة)، وخاصةً لدى الأطفال دون سن الثانية، قد يُسبب الدوبوتامين انخفاض ضغط الدم نتيجةً لانخفاض ملحوظ في الحمل اللاحق الناتج عن حصار مُتوسط ₂ لإطلاق النورإبينفرين من المشابك قبل العصبية. لا يمتلك الدوبوتامين خصائص مُنشّط انتقائي للتروية الكلوية، ويُعتبر حاليًا الدواء الذي يُلبي مفهوم "الدواء المُؤثر على التقلص العضلي".

يؤدي الإبينفرين (الأدرينالين) بجرعة 0.05-0.3 ميكروجرام/كجم/دقيقة إلى تحفيز مستقبلات ألفا وبيتا ₁ ، _B2 الأدرينالية، مما يسبب رد فعل متعاطف عام: وهذا يؤدي إلى زيادة النتاج القلبي، وضغط الدم، وزيادة استهلاك الأكسجين، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، ويحدث نقص تروية الكلى.

يزيد الأدرينالين من انقباض عضلة القلب ويسبب انقباض القلب المتوقف. ومع ذلك، فإن استخدامه في الحالات القصوى محدود بسبب العديد من الآثار الجانبية، مثل الصدمة التأقية والإنعاش القلبي الرئوي. يمكن أن تؤدي الجرعات الكبيرة من الأدرينالين إلى إبطاء الدورة الدموية في القلب أو حتى تفاقم إمداد عضلة القلب بالدم. عادةً ما تكون محاكيات الجهاز العصبي اللاودي (الأتروبين) عديمة الفائدة في علاج الصدمة لدى الأطفال، على الرغم من أنها تزيد من الحساسية للكاتيكولامينات الداخلية والخارجية، وخاصة عند استعادة نشاط القلب خلال مرحلة بطء النظم. يُستخدم الأتروبين حاليًا لتقليل سيلان القصبات عند إعطاء الكيتامين. يبدو استخدام مستحضرات الكالسيوم النشطة (كلوريد الكالسيوم، غلوكونات الكالسيوم) لتحفيز نشاط القلب، والتي كانت تُستخدم تقليديًا حتى وقت قريب في ممارسة الإنعاش، موضع تساؤل حاليًا. فقط في حالة نقص كالسيوم الدم، تُحدث مستحضرات الكالسيوم تأثيرًا مؤثرًا في التقلص العضلي بشكل واضح. في حالة الكالسيوم الطبيعي، يؤدي إعطاء الكالسيوم عن طريق الوريد فقط إلى زيادة المقاومة الطرفية ويساهم في تكثيف الاضطرابات العصبية على خلفية نقص تروية الدماغ.

تُحسّن الجليكوسيدات القلبية، مثل الديجوكسين والستروفانثين وجليكوسيد عشبة زنبق الوادي (كورجليكون)، من مؤشرات الدورة الدموية في حالات الصدمة، نظرًا لتأثيرها الإيجابي على النتاج القلبي وتأثيرها الكرونوتروبي. ومع ذلك، في حالات قصور القلب الحاد وعدم انتظام ضربات القلب، لا ينبغي اعتبار الجليكوسيدات القلبية أدوية الخط الأول، نظرًا لقدرتها على زيادة طلب عضلة القلب على الأكسجين، مما يُسبب نقص الأكسجين في الأنسجة والحماض، مما يُقلل بشكل حاد من فعاليتها العلاجية ويزيد من احتمالية التسمم. لا تُوصف الجليكوسيدات القلبية إلا بعد العلاج بالصدمة الأولية واستعادة التوازن الداخلي. في هذه الحالات، يُلجأ غالبًا إلى الحقن الرقمي السريع، حيث يُعطى نصف جرعة الدواء عن طريق الوريد ونصفها الآخر عن طريق العضل.

يُحسّن تصحيح الحماض الأيضي وظيفة عضلة القلب والخلايا الأخرى، ويُقلل من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية والرئوية، ويُقلل من الحاجة إلى تعويض تنفسي للحماض الأيضي. تجدر الإشارة إلى أن الحماض الأيضي ليس سوى عرض من أعراض المرض، ولذلك ينبغي توجيه جميع الجهود نحو القضاء على العامل المسبب، وتطبيع ديناميكا الدم، وتحسين تدفق الدم الكلوي، والقضاء على نقص بروتين الدم، وتحسين عمليات أكسدة الأنسجة عن طريق إعطاء الجلوكوز والأنسولين والثيامين والبيريدوكسين وأحماض الأسكوربيك والبانتوثينيك والبانجاميك. قد يُشير الحماض المصحوب بعلامات نقص تروية الأنسجة، والذي يستمر أثناء العلاج بالصدمة، إلى عدم كفاية العلاج أو استمرار فقدان الدم (في حالة الصدمة النزفية). يجب إجراء تصحيح توازن الحمض والقاعدة بإعطاء محاليل عازلة فقط بعد التخلص من نقص حجم الدم ونقص سكر الدم في حالة الحماض اللاتعويضي ذي الرقم الهيدروجيني الأقل من 7.25، وفي حالة الحماض الأيضي ذي الفجوة الأنيونية المنخفضة المصاحبة لفقدان كبير للبيكربونات في الكلى والجهاز الهضمي. في حالات الصدمة، يجب إجراء تصحيح الحماض باستخدام بيكربونات الصوديوم بحذر، لأن تحول الحماض إلى قلاء يُضعف خصائص نقل الأكسجين في الدم بسبب انزياح منحنى تفكك الأوكسي هيموغلوبين إلى اليسار، ويعزز تراكم الصوديوم في الجسم، وخاصةً مع انخفاض التروية الكلوية. هناك خطر الإصابة بمتلازمة فرط الأسمولية، والتي قد تُسبب نزيفًا داخل الجمجمة، وخاصةً عند حديثي الولادة والخدج. في الأطفال في الأشهر الأولى من العمر، لا يتم تعويض حمل الصوديوم بزيادة إدرار الصوديوم، ويؤدي احتباس الصوديوم إلى تطور الوذمة، بما في ذلك الوذمة الدماغية. يُعطى بيكربونات الصوديوم ببطء وريديًا بجرعة تتراوح بين 1-2 مليمول/كجم. يُعطى محلول بتركيز 0.5 مليمول/مل للأطفال حديثي الولادة لتجنب أي تغير حاد في تركيز الدم الأسمولي. غالبًا ما يحتاج المريض إلى جرعة تتراوح بين 10 و20 مليمول/كجم لتصحيح الحماض العميق. يمكن وصف بيكربونات الصوديوم للحماض التنفسي والأيضي المختلط مع استخدام التهوية الميكانيكية. يُستخدم أيضًا التروميثامين (تريزامين)، وهو محلول فعال يُزيل الحماض داخل وخارج الخلايا، لتصحيح الحماض الأيضي. يُستخدم بجرعة 10 مل/كجم ساعة مع إضافة كلوريد الصوديوم والبوتاسيوم والجلوكوز إلى المحلول، لأن التروميثامول يزيد من إفراز الصوديوم والبوتاسيوم من الجسم. يُعطى التروميثامول للأطفال حديثي الولادة مع إضافة الجلوكوز فقط. لا يُستخدم التروميثامين لعلاج اضطرابات الجهاز التنفسي المركزي وانقطاع البول.

استُخدم العلاج بالهرمونات الستيرويدية على نطاق واسع في علاج الصدمة لسنوات عديدة. ومن أكثر الأدوية شيوعًا الهيدروكورتيزون والبريدنيزولون والديكساميثازون. وتستند نظرية علاج الجلوكوكورتيكويد إلى مجموعة متنوعة من التأثيرات، بما في ذلك قدرة هذه الأدوية على زيادة النتاج القلبي. فلها تأثير مُثبِّت لنشاط إنزيمات الليزوزومات، وتأثير مُضاد لتجمع الصفائح الدموية، وتأثير إيجابي على نقل الأكسجين. ويشكل التأثير المُضاد لضغط الدم، إلى جانب تأثيرها المُثبِّت للأغشية والمضاد للوذمة، بالإضافة إلى تأثيرها على الدورة الدموية الدقيقة وتثبيط إطلاق إنزيمات الليزوزومات، أساس تأثيرها المُضاد للصدمة وقدرتها على منع تطور فشل أعضاء متعددة. عند تحديد دواعي استخدام الجلوكوكورتيكويدات، من الضروري تقييم مسببات الصدمة. وبالتالي، تُعدّ الصدمة التأقية مؤشرًا قاطعًا للعلاج بالجلوكوكورتيكويدات بعد إعطاء الأدرينالين ومضادات الهيستامين. في حالات الصدمة النزفية والإنتانية، تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات بالتزامن مع علاج محدد. ويلزم علاج بديل أو جرعات إجهاد من الكورتيكوستيرويدات في هذه الحالات. أما في حالات قصور الغدة الكظرية، فتُستخدم جرعات فسيولوجية [12.5 ملغ/كغ/يوم] أو جرعات إجهاد تتراوح بين 150 و100 ملغ/كغ/يوم] من الهيدروكورتيزون. موانع الاستعمال النسبية في حالات الصدمة ضئيلة، لأن دواعي الاستعمال حيوية دائمًا. ويعتمد نجاح العلاج بالستيرويدات بشكل واضح على وقت بدء العلاج: فكلما بدأ العلاج بالهرمونات الستيرويدية مبكرًا، قلت أعراض فشل الأعضاء المتعددة. ومع ذلك، فإلى جانب الآثار الإيجابية للعلاج بالستيرويدات، تُلاحظ حاليًا جوانب سلبية لفعاليته في حالات الصدمة الإنتانية. ويُلاحظ أن العلاج المكثف بالستيرويدات يُسهم في تطور عامل مُعدٍ خارج الأوعية الدموية، لأن تثبيط الخلايا متعددة النوى يُبطئ هجرتها إلى الفضاء خارج الخلايا. ومن المعروف أيضًا أن العلاج بالستيرويد يساهم في حدوث نزيف الجهاز الهضمي ويقلل من قدرة جسم المريض في حالة الصدمة على تحمل حمل الجلوكوز.

تتطور أساليب العلاج المناعي لعلاج الصدمة الإنتانية باستمرار. ولغرض إزالة السموم، تُستخدم أجسام مضادة متعددة النسائل من نوع FFP تحتوي على تركيز عالٍ من الأجسام المضادة المضادة للتسمم الداخلي، ومستحضرات الغلوبولين المناعي - الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (بنتاغلوبين، إنتراغلوبين، إمونوفينين، أوكتاغام). يُعطى البنتاغلوبين عن طريق الوريد لحديثي الولادة والرضع بجرعة 1.7 مل/كجم/ساعة باستخدام جهاز رش. ويُعطى الأطفال الأكبر سنًا 0.4 مل/كجم/ساعة باستمرار حتى الوصول إلى جرعة 15 مل/كجم/ساعة خلال 72 ساعة.

أثبت دواء رونكوليوسين، وهو دواء مُعاد التركيب من الإنترلوكين-2 البشري (rIL-2)، وخاصةً دواء الخميرة المُعاد تركيبه، فعاليته كعلاج مناعي في حالات الأمراض القيحية الإنتانية الشديدة. يُستخدم رونكوليوسين للأطفال عن طريق الوريد بالتنقيط. وتتشابه طرق استخدام رونكوليوسين للأطفال والبالغين. يُخفف الدواء في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر للحقن. وتختلف الجرعة الواحدة من الدواء للأطفال حسب العمر: من 0.1 ملغ لحديثي الولادة إلى 0.5 ملغ للأطفال فوق سن 14 عامًا.

يسمح هذا التصحيح المناعي المستهدف بتحقيق المستوى الأمثل من الحماية المناعية.

تصاحب حالات الصدمة لدى الأطفال تثبيط الجهاز الشبكي البطاني، لذا ينبغي إدراج المضادات الحيوية في العلاج المركب، مع الأخذ في الاعتبار أن إعطائها في الساعات الأولى من إجراءات الطوارئ ليس بنفس أهمية العلاج المناعي المُوجَّه. يبدأ العلاج باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث [سيفوتاكسيم 100-200 ملغ/كغ يوميًا، سيفترياكسون 50-100 ملغ/كغ يوميًا، سيفوبيرازون/سولباكتام 40-80 ميكروغرام/كغ (دقيقة)] مع الأمينوغليكوزيدات [أميكاسين 15-20 ملغ/كغ يوميًا]. يُعد تلف الأمعاء في حالات الصدمة أمرًا ذا أهمية خاصة، نظرًا لأن متلازمة الالتهاب التفاعلي العام، التي تؤدي إلى فشل أعضاء متعددة، ترتبط بالأمعاء. تُستخدم طريقة التطهير الانتقائي للأمعاء والامتصاص المعوي كبديل للعلاج بالمضادات الحيوية. يُقلل التطهير المعوي الانتقائي باستخدام خليط معوي من بوليميكسين وتوبراميسين وأمفوتريسين بشكل انتقائي من عدوى المستشفيات. أما الامتصاص المعوي باستخدام أدوية مثل سمكتايت دوكتوهيدرالي (سمكتا)، وثاني أكسيد السيليكون الغرواني (بوليسورب)، وولن، والكيتوزان، فيُقلل ليس فقط من نشاط الفضلات النيتروجينية، بل أيضًا من درجة التسمم الداخلي.

يُعدّ التسكين والتهدئة عنصرين أساسيين في برنامج العلاج للعديد من أنواع الصدمات، حيث تلعب عوامل الألم وفرط نشاط الجهاز العصبي المركزي دورًا هامًا. في هذه الحالات، يُنصح باستخدام التخدير الاستنشاقي وغير الاستنشاقي. من بين الترسانة الواسعة من الأدوية المخدرة غير الاستنشاقية، يُستخدم أوكسيبات الصوديوم (أوكسي بيوتيرات الصوديوم) والكيتامين. تكمن ميزة هذه الأدوية في تأثيرها المضاد لنقص الأكسجين وعدم وجود تأثير مثبط على الدورة الدموية. يُعطى أوكسيبات الصوديوم مع العلاج المستمر بالأكسجين بجرعة تتراوح بين 75 و100 ملغم/كغم. يُسبب الكيتامين بجرعة تتراوح بين 2 و3 ملغم/كغم [0.25 ملغم/كغم ساعة] تخديرًا مُنفصلًا - وهي حالة تُثبّط فيها بعض مناطق الدماغ وتُثار مناطق أخرى. في علاج الصدمة، من المهم أن يكون مظهر هذه العملية تأثيرًا مسكنًا واضحًا بالتزامن مع النوم السطحي وتحفيز الدورة الدموية. بالإضافة إلى ذلك، فإن الكيتامين، الذي يُطلق النورإبينفرين الداخلي، له تأثير مؤثر في التقلص العضلي على عضلة القلب، كما أنه يُقلل من شدة الاستجابة الالتهابية الجهازية عن طريق تثبيط إنتاج الإنترلوكين-6. تُستخدم أيضًا تركيبات الفنتانيل مع دروبيريدول وميتاميزول الصوديوم (بارالجين) كأدوية من الخط الأول لمتلازمة الألم. المسكنات الأفيونية: أومنوبون وتريميبيريدين (بروميدول) - كوسيلة لتسكين الألم في حالات الصدمة لدى الأطفال، لها قيود أكثر بكثير من دواعي الاستعمال نظرًا لقدرتها على زيادة الضغط داخل الجمجمة، وتثبيط مركز التنفس، ومنعكس السعال. من الضروري تجنب إضافة بابافيرين إلى خلطات المسكنات، لأنه قد يُسبب عدم انتظام ضربات القلب وزيادة انخفاض ضغط الدم الشرياني.

لقد تم إثبات الفعالية العالية لمضادات الأكسدة مثل فيتامين E (توكوفيرول*)، والريتينول، والكاروتين، والألوبيورينول، والأسيتيل سيستئين، والجلوتاثيون في العلاج المكثف للصدمة.

أحد الأهداف الرئيسية في العلاج بالصدمة هو ضمان توصيل الأكسجين الأمثل. يتم التعرف على تشبع الوريد المختلط (الشريان الرئوي) كطريقة مثالية لتقييم استهلاك الأكسجين. تشبع الوريد الأجوف العلوي الوريدي الذي يزيد عن 70٪ يعادل 62٪ تشبع وريدي مختلط. يمكن استخدام تشبع الدم في الوريد الأجوف العلوي كعلامة بديلة لتوصيل الأكسجين. قد تشير قيمته التي تزيد عن 70٪ مع الهيموغلوبين الذي يزيد عن 100 جم / لتر وضغط الشريان الطبيعي ووقت إعادة ملء الشعيرات الدموية أقل من 2 ثانية إلى توصيل واستهلاك كافٍ للأكسجين. في الأطفال المصابين بالصدمة، يتطور نقص الأكسجين ليس فقط نتيجة لضعف تروية الأنسجة، ولكن أيضًا بسبب نقص التهوية ونقص تأكسج الدم الناجم عن انخفاض وظيفة العضلات التنفسية، وكذلك التحويلة داخل الرئة بسبب متلازمة الضائقة التنفسية. هناك زيادة في ملء الدم في الرئتين، ويحدث ارتفاع ضغط الدم في الجهاز الوعائي الرئوي. يؤدي ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي، على خلفية زيادة نفاذية الأوعية الدموية، إلى تعزيز انتقال البلازما إلى الحيز الخلالي وإلى الحويصلات الهوائية. ونتيجةً لذلك، ينخفض امتثال الرئة، ويقل إنتاج المواد الخافضة للتوتر السطحي، ويحدث اضطراب في الخصائص الريولوجية لإفرازات الشعب الهوائية، ويحدث انخماص رئوي دقيق. يكمن جوهر تشخيص الفشل التنفسي الحاد (ARF) في حالة الصدمة، مهما كان سببها، في الحل المتكامل لثلاث مشاكل تشخيصية:

• تقييم درجة الفشل التنفسي الحاد، حيث أن ذلك يحدد تكتيكات ومدى إلحاح تدابير العلاج؛
• تحديد نوع الفشل التنفسي، وهو أمر ضروري عند اختيار طبيعة التدابير التي يجب اتخاذها؛
• تقييم الاستجابة للتدابير الأولية للتوصل إلى تشخيص لحالة تهديدية.

يتألف نظام العلاج العام من استعادة سالكية مجرى الهواء عن طريق تحسين الخواص الريولوجية للبلغم وغسل القصبة الهوائية والقصبات الهوائية؛ وضمان وظيفة تبادل الغازات في الرئتين من خلال الأكسجة مع ضغط زفير إيجابي ثابت. في حال عدم فعالية الطرق الأخرى لعلاج الفشل التنفسي، يُنصح بالتهوية الاصطناعية. تُعد التهوية الاصطناعية المكون الرئيسي للعلاج التعويضي المستخدم في حالة التعطل الكامل لوظيفة الجهاز التنفسي الخارجي. إذا لم يُفلح المصاب في التخلص من انخفاض ضغط الدم الشرياني خلال الساعة الأولى، فهذا يُشير أيضًا إلى نقله إلى تهوية اصطناعية مع تركيز FiO2 ₌ 0.6. في هذه الحالة، يجب تجنب التركيزات العالية من الأكسجين في خليط الغاز. من المهم ملاحظة أن العلاج التنفسي غير الكافي يُشكل أيضًا خطرًا مُحتملًا للإصابة باضطرابات عصبية حادة. على سبيل المثال، _{قد يؤدي استخدام التهوية الاصطناعية لفترات طويلة باستخدام تركيزات عالية من الأكسجين دون مراقبة ضغط الأكسجينوثاني} أكسيد الكربون إلى فرط التأكسج، ونقص ثاني أكسيد الكربون في الدم، وقلاء تنفسي، والذي يُسبب تشنجًا شديدًا في الأوعية الدماغية، يليه نقص تروية دماغي. يتفاقم الوضع بشكل كبير بسبب مزيج من نقص ثاني أكسيد الكربون والقلاء الأيضي، والذي يتم تسهيل تطوره عن طريق الاستخدام المتكرر غير المعقول للفوروسيميد (لاسيكس).

كما أن التخدير المسكن والتهوية الميكانيكية يقللان أيضًا من استهلاك الأكسجين.

من الضروري ملاحظة خصائص علاج أنواع الصدمات، مثل الانسدادية، والصدمة التأقية، والصدمة العصبية. يُعدّ تحديد أسباب الصدمة الانسدادية والقضاء عليها، إلى جانب التسريب الوريدي، المهمة الرئيسية للعلاج. تتم استعادة حجم السكتة الدماغية وتروية الأنسجة بعد بزل التامور وتصريف تجويف التامور في حالة انصباب القلب، وثقب التجويف الجنبي وتصريفه في حالة استرواح الصدر الضاغط، والعلاج المُذيب للخثرات (يوروكيناز، ستربتوكيناز، أو ألتيبلاز) في حالة الانسداد الرئوي. يمنع التسريب الفوري والمستمر على مدار الساعة للبروستاغلاندين E1 أو E2 لدى حديثي الولادة المصابين بعيوب قلبية مرتبطة بالقناة الشريانية انسداد القناة الشريانية، مما يُنقذ حياتهم في هذه الحالات. في حالة وجود قناة شريانية عاملة والاشتباه في وجود عيب مرتبط بها، يبدأ إعطاء البروستين بجرعات منخفضة تتراوح بين 0.005 و0.015 ميكروغرام/كجم × دقيقة. في حال ظهور علامات انسداد القناة الشريانية أو إذا كانت القناة الشريانية مغلقة بشكل موثوق، يبدأ التسريب بالجرعة القصوى التي تتراوح بين 0.05 و0.1 ميكروغرام/كجم × دقيقة. بعد ذلك، بعد فتح القناة الشريانية، تُخفض الجرعة إلى 0.005 و0.015 ميكروغرام/كجم × دقيقة. في حالة الصدمة التأقية، يُعطى الأدرينالين بجرعة 10 ميكروغرام/كجم، ومضادات الهيستامين (مزيج من حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 وH3 أكثر فعالية)، وهرمونات الجلوكوكورتيكويد عضليًا أولًا. لتخفيف التشنج القصبي، يُستنشق السالبوتامول عبر جهاز الاستنشاق. وللتخلص من انخفاض ضغط الدم، يلزم العلاج بالتسريب الوريدي واستخدام العوامل المؤثرة في التقلص العضلي. عند علاج الصدمة العصبية، تُسلَّط الضوء على عدة نقاط محددة:

• الحاجة إلى وضع المريض في وضعية ترندلينبورج؛
• استخدام مضيقات الأوعية الدموية في حالات الصدمة المقاومة للعلاج بالتسريب؛
• التدفئة أو التبريد حسب الحاجة.

أهداف العلاج

تُسهم مبادئ وطرق العلاج المكثف للصدمات لدى الأطفال، المُطوّرة والمُطبّقة في الممارسة السريرية، في تحسين نتائج العلاج وتحسينها. الهدف المباشر من العلاج بالصدمات هو تحقيق تطبيع ضغط الدم الشرياني، وتواتر وجودة النبض الطرفي، وتدفئة جلد الأطراف البعيدة، وتطبيع زمن امتلاء الشعيرات الدموية، والحالة النفسية، وتشبع الدم الوريدي بأكثر من 70%، وظهور إدرار البول بأكثر من 1 مل/كجم/ساعة، وخفض مستوى اللاكتات في المصل والحماض الأيضي.