علاج الحروق: موضعي وأدوية وجراحة

يُنصح بعلاج الحروق في المستشفيات، ويفضل في مركز متخصص، في حالات الحروق الجلدية الكلية التي تزيد عن 1% من مساحة الجسم، والحروق الجلدية الجزئية التي تزيد عن 5% من مساحة الجسم، وأي حروق تزيد عن 10%، والحروق السطحية والعميقة في اليدين والوجه والقدمين والعجان. يُنصح عمومًا بالاستشفاء للمرضى الذين تقل أعمارهم عن سنتين وأكبر من 60 عامًا، وفي الحالات التي يصعب فيها أو يستحيل فيها الالتزام بتوصيات الطبيب في العيادات الخارجية (مثل صعوبة الحفاظ على وضعية مرتفعة باستمرار لليدين والقدمين في المنزل). يعتقد معظم الخبراء أن جميع الحروق، باستثناء الحروق من الدرجة الأولى التي تقل عن 1% من مساحة الجسم، يجب أن يعالجها أطباء ذوو خبرة، ويجب استشفاء جميع المرضى الذين يعانون من حروق تزيد عن 2% من مساحة الجسم لفترة وجيزة على الأقل. قد يكون الحفاظ على تسكين الألم وممارسة التمارين الرياضية للمرضى وأحبائهم أمرًا صعبًا.

العلاج الموضعي للحروق

يعاني ما يقرب من 70% من مرضى الحروق في المستشفيات والغالبية العظمى من المرضى الذين يتلقون العلاج في العيادات الخارجية من حروق سطحية، لذا فإن دور العلاج المحافظ الموضعي لجروح الحروق مهم للغاية.

يجب أن يتم إجراء العلاج الموضعي للحروق اعتمادًا على عمق الإصابة ومرحلة تطور الجرح وموقع الحروق وما إلى ذلك.

يبدأ العلاج الموضعي للحروق بالعناية الأولية بالجروح. يُعالَج الجلد المحيط بالحرق بسدادة قطنية مبللة بمحلول 3-4% من حمض البوريك أو البنزين أو الماء الدافئ والصابون، ثم يُعالَج بالكحول. تُزال الأجسام الغريبة وبقايا البشرة من سطح الحرق، وتُشقّ البثور الكبيرة وتُفرّغ محتوياتها، ثم تُوضَع البشرة على الجرح. يُمكن ترك البثور المتوسطة والصغيرة دون فتح. يُعالَج الجرح بمحلول بيروكسيد الهيدروجين 3%، ويُروى بمطهرات [كلورهيكسيدين، بوليهيكسانيد (لافاسيبت)، بنزيل-ثنائي ميثيل-ميريستويلامينو-بروبيل أمونيوم (ميراميستين)، إلخ]، ويُغطّى بضمادة.

في المستقبل، سيتم استخدام طرق العلاج المفتوحة أو المغلقة. نادرًا ما يتم استخدام الطريقة الأولى، وخاصة للحروق في مثل هذه المواقع التي يمكن أن تؤدي فيها الضمادات المطبقة إلى تعقيد رعاية المريض (الوجه والعجان والأعضاء التناسلية). تُستخدم الطريقة المفتوحة أيضًا لعلاج الجروح الصغيرة المتبقية المتعددة. الطريقة الرئيسية لعلاج جروح الحروق هي المغلقة: لا تحمي الضمادة المطبقة الجروح من الصدمة والعدوى من الخارج والتلوث وتبخر الماء من سطحها فحسب، بل تعمل أيضًا كموصل لمختلف التأثيرات المرضية على الجروح. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن استخدام هاتين الطريقتين في وقت واحد. عيوب الطريقة المغلقة هي كثافة العمل وألم الضمادات والاستهلاك العالي لمواد الضمادة. وعلى الرغم من حقيقة أن الطريقة المفتوحة خالية من هذه العيوب، إلا أنها لم تجد تطبيقًا واسعًا في علم الاحتراق العملي.

في علاج الحروق من الدرجة الثانية، تُستخدم المستحلبات أو المراهم [مع الكلورامفينيكول (مستحلب سينتوميسين) ٥-١٠٪، والنيتروفورال (مرهم فيوراسيلين) ٠.٢٪، والجنتاميسين (مرهم جنتاميسين) ٠.١٪، والكلورامفينيكول/ديوكسوميثيل رباعي هيدروبيريميدين (ليفوميكول)، وديوكسوميثيل رباعي هيدروبيريميدين/سلفوديميثوكسين/تريميكوين/كلورامفينيكول (ليفوسين)، وبنزيل ثنائي ميثيل ميريستويلامينوبروبيلامونيوم (مرهم ميراميستين)، وسلفاديازين (ديرمازين)، وسيلفاسين، إلخ]. غالبًا ما تكون الضمادة التي تُوضع خلال الزيارة الأولى للمريض هي الأخيرة: إذ يلتئم الجرح من الدرجة الثانية في غضون ٥ إلى ١٢ يومًا. حتى عندما تصبح هذه الحروق قيحية، يتم ملاحظة التئام ظهارتها بالكامل بعد 3-4 ضمادات.

في حالة حروق الدرجة الثالثة أ، في المرحلة الأولى من عملية التئام الجرح، تُستخدم ضمادات جافة رطبة مع محاليل مطهرة [0.02% محلول نيتروفورال (فوراسيلين)، 0.01% بنزيل ثنائي ميثيل-ميريستويلامينو-بروبيل أمونيوم (ميراميستين)، كلورهيكسيدين، بوليهيكسانيد (لافاسيبت)، إلخ]. بعد رفض الأنسجة الميتة، تُستخدم ضمادات مرهمية (كما هو الحال في حروق الدرجة الثانية). تُعزز إجراءات العلاج الطبيعي [الإشعاع فوق البنفسجي، والليزر، والعلاج بالليزر المغناطيسي، إلخ] تنشيط عمليات الترميم. تبدأ حروق الدرجة الثالثة أ بالتكون الظهاري في غضون 3 إلى 6 أسابيع، مخلفةً أحيانًا تغيرات ندبية في الجلد. في حال تطور الجرح بشكل غير ملائم، وفي حالات نادرة، عند إصابة المريض بأمراض مصاحبة خطيرة (مثل داء السكري، وتصلب الشرايين في أوعية الأطراف، إلخ)، لا يلتئم الجرح. في مثل هذه الحالات، يلجأ الطبيب إلى ترميم الجلد جراحيًا.

يهدف العلاج الموضعي للحروق العميقة إلى تحضيرها بأسرع وقت ممكن للمرحلة النهائية - ترقيع الجلد الحر، ويعتمد على مرحلة التئام الجرح. خلال فترة الالتهاب والتقيح، ينبغي اتخاذ تدابير لتحويل النخر الرطب إلى جرب جاف. ولتثبيط البكتيريا الدقيقة في الجرح ورفض الأنسجة غير القابلة للحياة، تُستخدم ضمادات تجفيف رطبة مع مطهرات ومضادات حيوية تُستخدم في علاج الجروح القيحية [محاليل نيتروفوران (فوراسيلين) 0.02%، بنزيل ثنائي ميثيل ميريستو-لامينو-بروبيل أمونيوم (ميراميستين) 0.01%، كلورهيكسيدين، بوليهيكسانيد (لافاسيبت)، ومستحضرات اليود المائية]. في هذه المرحلة من التئام الجروح، يجب تجنب استخدام المراهم الدهنية نظرًا لطبيعتها الكارهة للماء. على العكس من ذلك، يتم استخدام المراهم القابلة للذوبان في الماء [كلورامفينيكول / ديوكسوميثيل رباعي هيدروبيريميدين (ليفوميكول)، ديوكسوميثيل رباعي هيدروبيريميدين / سلفوديميثوكسين / تريميكايين / كلورامفينيكول (ليفوسين)، ستربتولافين] على نطاق واسع في علاج الحروق العميقة في المرحلة الالتهابية المدمرة.

تُغيّر الضمادات كل يومين، وفي حالة وجود تقيّح غزير، تُغيّر يوميًا. أثناء الضمادات، يُجرى استئصال تدريجي للنخر - حيث يُرفض النسيج، وتُزال الأنسجة غير القابلة للحياة على طول حواف الجرح. يُمكن لتغيير الضمادات بشكل متكرر أن يُقلّل من عملية التصاق القيح والتلوث البكتيري. وهذا أمر بالغ الأهمية للوقاية من المضاعفات المعدية وتحضير الجروح لترقيع الجلد: فكلما كان العلاج الموضعي أكثر فعالية، كان من الممكن استعادة الجلد المفقود جراحيًا بشكل أسرع.

في الآونة الأخيرة، استُخدمت العديد من الأدوية الجديدة لعلاج الحروق العميقة موضعيًا. لم يُطبّق مرهم ستربتولافين على نطاق واسع بعد، لكن التجارب الأولى لاستخدامه أظهرت فعالية عالية. يتميز بتأثير قوي مُذيب للكيراتين بفضل إنزيم ألتراليسين النباتي المُستخدم في تركيبه، وتأثير مضاد للميكروبات واضح لمادة بنزيل ثنائي ميثيل-ميريستويلامينو-بروبيل أمونيوم. يُعزز استخدام ستربتولافين التكوّن المُبكر للجرب الجاف، وتقليل التلوث الميكروبي، وبالتالي سرعة التئام الجروح (بمقدار يومين إلى ثلاثة أيام) مُقارنةً بالوسائل التقليدية لتجهيز الجروح لعملية تجميل الجلد التلقائي.

لمكافحة الزائفة الزنجارية، تُستخدم محاليل هيدروكسي ميثيل كينوكسيلين ثاني أكسيد (ديوكسيدين) 1%، وبوليميكسين م 0.4%، ومحلول مائي من مافينيد 5%، ومحلول حمض البوريك 3%. لم يُطبّق الاستخدام الموضعي للمضادات الحيوية على نطاق واسع نظرًا لسرعة تكيف البكتيريا المسببة للأمراض معها، واحتمالية إصابة الطاقم الطبي بالحساسية.

لتحفيز عمليات الترميم في جروح الحروق وتطبيع الأيض المضطرب في الأنسجة، تُستخدم مواد ذات خصائص مضادة للأكسدة [محاليل ديوكسوميثيل تتراهيدروبيريميدين (ميثيل يوراسيل) 0.8%، وثنائي مركابتوبروبان سلفونات الصوديوم (يونيثيول) 0.5%]. يُعزز استخدامها تطهير الجروح من الأنسجة الميتة بسرعة، ويزيد من سرعة نمو التحبيبات. لتحفيز عمليات التعافي، تُوصف مشتقات البيريميدين بالتوازي (بنتوكسيل 0.2-0.3 غرام فمويًا 3 مرات يوميًا). تُحفز هذه المواد تكوين الدم، ولها تأثير بنائي.

تُعد العوامل المُحلِّلة للقرنية (النخرية) والإنزيمات المُحلِّلة للبروتين ذات أهمية بالغة في تحضير فراش الجرح بعد الحروق العميقة لتطعيم الجلد بحرية. تحت تأثير العوامل المُحلِّلة للقرنية، تشتد العملية الالتهابية في الجروح، ويزداد نشاط الإنزيمات المُحلِّلة للبروتين، ويتسارع ترسيم القشرة، مما يسمح بإزالتها كطبقة كاملة. لهذا الغرض، يُستخدم على نطاق واسع حمض الساليسيليك 40% (مرهم الساليسيليك) أو المراهم المُركَّبة التي تحتوي على حمض الساليسيليك واللاكتيك. يُوضع المرهم على القشرة الجافة بطبقة رقيقة (2-3 مم)، وتُوضَع ضمادة بمحلول مُطهِّر أو مرهم مُعتدل فوقه، وتُغيَّر كل يومين. تختفي القشرة في غضون 5-7 أيام. لا يُمكن استخدام المرهم قبل 6-8 أيام من الإصابة، شريطة أن تكون القشرة قد تكوَّنت بوضوح. لا يُنصح باستخدام المرهم على مناطق تزيد مساحتها عن 7-8% من سطح الجسم، لأنه يُفاقم الالتهاب، وبالتالي التسمم. وللسبب نفسه، لا يُنصح باستخدامه في حالات الحالات الشديدة عمومًا، مثل تعفن الدم، أو الجرب الرطب. حاليًا، يتراجع الإقبال على استخدام المواد المُذيبة للقرنية بين المتخصصين. ويعود ذلك إلى اتساع نطاق استخدام استئصال النخر الجذري المبكر، والذي يُستبعد عند إجرائه استخدام المواد المُذيبة للقرنية.

في علاج الحروق العميقة، تُستخدم غالبًا مستحضرات إنزيمية (مثل التربسين، الكيموتربسين، البنكرياتين، ديوكسي ريبونوكلياز، ستربتوكيناز، إلخ). يعتمد عملها على تفكيك البروتين المُحَلَّل وتحلله، وإذابة الأنسجة غير الحية. لا تؤثر الإنزيمات على الجرب الكثيف. دواعي استخدامها هي وجود بقايا أنسجة غير حية بعد استئصال النخر، ووجود لويحات قيحية نخرية على التحبيبات. تُستخدم الإنزيمات المحللة للبروتين كمسحوق على الجرح المبلل مسبقًا بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو على شكل محاليل بتركيز 2-5%. حاليًا، تُستخدم الإنزيمات المحللة للبروتين المثبتة على مصفوفة السليلوز، والأغشية القابلة للذوبان، ومواد أخرى على نطاق واسع. ميزة هذه العوامل هي مفعولها المطول، مما يُغني عن تغيير الضمادات يوميًا، وسهولة استخدامها بلا شك.

بعد تطور التحبيب وتنظيف الجروح من بقايا الأنسجة الميتة، استعدادًا لعملية تجميل الجلد الذاتي، تُستبدل الضمادات بمحاليل مطهرة ومراهم قابلة للذوبان في الماء، وذلك حسب حالة الجرح. في حالة عدم اكتمال التحبيب وسوء حالته، تُستخدم ضمادات مرهمية، وفي حالة وجود إفرازات قيحية بكميات كبيرة، تُستخدم ضمادات مطهرة؛ وفي حالة النمو المفرط للتحبيب، تُستخدم أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد [هيدروكورتيزون/أوكسي تتراسيكلين (أوكسيكورت)، تريامسينولون (فلوروكورت)]. بعد استخدامها، تتحسن حالة نسيج التحبيب بشكل ملحوظ: تتسطح التحبيبات، وتصبح على نفس مستوى الجلد المحيط، وتكتسب لونًا أحمر فاتحًا؛ كما تقل كمية الإفرازات، وتختفي الحبيبات الدقيقة، وينشط التنسج الظهاري الهامشي والجزيري.

لم تُبرر الآمال الكبيرة التي عُقدت قبل 20-25 عامًا على طريقة العلاج المفتوح للحروق في بيئة خالية من البكتيريا، نظرًا لتعقيد المعدات وضخامة حجمها. ساهمت هذه الطريقة، التي تعتمد على عزل المريض أو الجزء المصاب من الجسم عزلًا صارمًا في غرف خاصة، مع تعريض سطح الحرق باستمرار لهواء ساخن معقم ومتغير باستمرار، في تكوين قشرة جافة، وتقليل الالتهاب والتلوث الميكروبي، وتقصير مدة التئام الجروح السطحية ومدة التحضير قبل الجراحة. وفي الوقت نفسه، وبفضل انخفاض حالات التسمم، تحسنت الحالة العامة للضحايا.

في حال عدم اكتمال نضج التحبيبات، تُحسّن الأشعة فوق البنفسجية والموجات فوق الصوتية والليزر عملية التئام الجروح. تُساعد هذه الطرق على إنعاش غطاء التحبيب. كما يُمكن أن يُفيد استخدام جلسات الأكسجين عالي الضغط في عملية التئام الجروح، حيث يُقلل الألم، ويُنشّط نمو التحبيبات الكاملة، ويُحسّن التئام الظهارة الهامشية؛ ويُحقق نتائج أفضل في زراعة الطعوم الذاتية الجلدية الحرة.

خلال السنوات الخمس عشرة إلى العشرين الماضية، ترسخت الأسرّة المميعة الخاصة - الكلينترونات - في ممارسة علاج مرضى الحروق الشديدة. تُملأ هذه الأسرّة بكريات مجهرية تتحرك باستمرار بتأثير تدفق الهواء الساخن. عند وضعها في مثل هذا السرير (المغطى بغطاء ترشيح)، يصبح المريض في حالة "تعليق". تُعد هذه الأجهزة أساسية في علاج مرضى الحروق الدائرية في الجذع أو الأطراف، فهي تُخفف ضغط وزن الجسم على سطح الجرح، مما يُساعد على تجنب النخر الرطب، وتُعزز بعد عملية تجميل الجلد التلقائي زراعة الطعوم الذاتية بشكل جيد. ومع ذلك، نظرًا لارتفاع تكلفة أسرّة الكلينترونات ومكوناتها (الكرات المجهرية، الناشرات، أغطية الترشيح)، وصعوبة الوقاية منها وإصلاحها، فهي متوفرة فقط في مستشفيات الحروق الكبيرة.

متطلبات السوائل والمضاعفات الجهازية

يستمر تعويض السوائل وعلاج المضاعفات الجهازية طالما كانت حالة المريض تستدعي ذلك. تُحدد احتياجات حجم السوائل بناءً على المظاهر السريرية وليس على الصيغ الدوائية. تشمل الأهداف الرئيسية الوقاية من الصدمة، وضمان كمية كافية من البول، وتجنب زيادة السوائل وفشل القلب. يُعتبر إخراج البول الذي يزيد عن 30 مل/ساعة (0.5 مل/كجم/ساعة) لدى البالغين و1 مل/كجم/ساعة لدى الأطفال كافيًا. إذا كان إخراج المريض من البول غير كافٍ على الرغم من تناول جرعات عالية من البلورات، فمن الضروري استشارة مركز الحروق. قد يستجيب هؤلاء المرضى لمزيج يحتوي على مواد غروانية. يُقاس إخراج البول عن طريق قسطرة المثانة. تُسجل المعايير السريرية، بما في ذلك إخراج البول وعلامات الصدمة وفشل القلب، كل ساعة على الأقل.

يُعالَج انحلال الربيدات بسوائل كافية لإنتاج 100 مل/ساعة من البول لدى البالغين أو 1.5 مل/كجم/ساعة لدى الأطفال، مع مانيتول بجرعة 0.25 ملجم/كجم وريديًا كل 4 إلى 8 ساعات حتى يزول الميوغلوبين في البول. إذا كانت الميوغلوبين في البول شديدة (عادةً فقط مع الحروق التي تُشوّه مساحات كبيرة من الجلد أو بعد الحروق الكهربائية عالية الجهد)، تُزال الأنسجة العضلية التالفة جراحيًا. تُشفى معظم حالات عدم انتظام ضربات القلب المستمرة مع أسبابها الكامنة (مثل اختلال توازن الإلكتروليتات، والصدمة، ونقص الأكسجين). يُسيطر على الألم عادةً بالمورفين الوريدي. يُعالَج نقص الإلكتروليتات بالكالسيوم أو المغنيسيوم أو البوتاسيوم أو الفوسفات (ROD). يلزم تقديم الدعم الغذائي للمرضى الذين يعانون من حروق بنسبة تزيد عن 20% أو من يعانون من سوء التغذية. تبدأ التغذية الأنبوبية في أسرع وقت ممكن. نادرًا ما تكون هناك حاجة للتغذية الوريدية.

طيف عمل العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية الأولية للعلامات السريرية للعدوى في المرحلة الأولى

ينبغي أن تشمل فترة العلاج 7 أيام المكورات العنقودية والعقدية (مثل النافسيلين). تُعالج العدوى التي تتطور بعد 7 أيام بمضادات حيوية أوسع نطاقًا تشمل البكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام.

وبعد ذلك يتم اختيار المضاد الحيوي بناء على نتائج زراعة وحساسية الكائنات الحية الدقيقة المعزولة.

العلاج الدوائي للحروق

لتخفيف الألم عند تقديم الإسعافات الأولية والطارئة، تُستخدم أقراص مسكنات الألم [ميتاميزول الصوديوم (أنالجين)، تيمبالجين، بارالجين، إلخ]، ويمكن استخدام أدوية الأفيون (المورفين، أومنوبون) أو نظائرها الاصطناعية، مثل تريمبيريدين (بروميدول). يُنصح بوضع مخدر موضعي على سطح الحرق [بروكايين (نوفوكايين)، ليدوكايين، تتراكايين (ديكايين)، بوميكايين (بيروميكايين)، إلخ]، وهو فعال في الحروق السطحية (ولكن ليس في حالات التلف من الدرجة الثالثة ب إلى الرابعة).

يُعدّ العلاج بالتسريب ونقل الدم ذا أهمية قصوى في جميع مراحل الإصابة بالحروق، وغالبًا ما تعتمد نتائج الحروق الشديدة على تطبيقه بكفاءة وفي الوقت المناسب. يُوصف هذا العلاج لجميع المصابين بحروق تغطي مساحة تزيد عن 10% من سطح الجسم (مؤشر فرانك > 30، قاعدة المئة > 25).

المهام:

• استعادة سرطان الخلايا القاعدية؛
• إزالة تركيز الدم؛
• زيادة في الناتج القلبي؛
• تحسين الدورة الدموية الدقيقة؛
• إزالة اضطرابات توازن الماء والملح والحمض والقاعدة؛
• القضاء على نقص الأكسجين؛
• استعادة وظائف الكلى.

في علاج صدمة الحروق، ينبغي استبدال ثلاثة مكونات أساسية - الماء والأملاح والبروتينات - بوسائل التسريب، مع الاحتفاظ بها في الوعاء الدموي لاستعادة حجم الخلايا القاعدية القاعدية، والنتاج القلبي، ووظيفة نقل الدم، وتحسين العمليات الأيضية. ولهذا الغرض، تُستخدم بدائل دم اصطناعية متوسطة ومنخفضة الوزن الجزيئي [محاليل النشا، والديكستران (بولي غلوسين، ريوبولي غلوسين)، والجيلاتين (جيلاتينول)، والهيموديز]، ومحاليل ملحية متنوعة التركيب، ومنتجات الدم (البلازما الطبيعية، والألبومين، والبروتين). قد تصاحب فقدان الدم المصاحب للصدمة الميكانيكية أو نزيف الجهاز الهضمي، دواعي نقل خلايا الدم الحمراء.

تُحسب الكمية المطلوبة من مواد التسريب خلال فترة صدمة الحرق باستخدام صيغ خاصة، تُعد صيغة إيفانز الأكثر استخدامًا. ووفقًا لهذه الصيغة، يُعطى ما يلي خلال اليوم الأول بعد الإصابة:

• محاليل الإلكتروليت: 1 مل × نسبة الحرق × وزن الجسم، كجم؛
• المحاليل الغروانية: 1 مل × % الحرق × وزن الجسم، كجم؛
• محلول جلوكوز 5% 2000 مل.

في اليوم الثاني يتم إعطاء نصف كمية المحاليل المنقولة في اليوم السابق.

بالنسبة للحروق التي تغطي مساحة تزيد عن 50% من سطح الجسم، تظل الجرعة اليومية من وسائط نقل الدم كما هي بالنسبة للحروق التي تغطي 50% من سطح الجسم.

الضمادات

تُغيّر الضمادات عادةً يوميًا. تُنظّف الحروق تمامًا بغسلها وإزالة بقايا المراهم المضادة للميكروبات. ثم يُعقّم الجرح عند الحاجة، وتُوضع طبقة جديدة من المضاد الحيوي الموضعي؛ وتُثبّت الضمادة دون الضغط على الأنسجة لمنع تسرب المرهم. إلى أن يختفي التورم، تُرفع الأطراف المحروقة، وخاصةً الساقين واليدين، فوق مستوى القلب إن أمكن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

العلاج الجراحي للحروق

يُنصح بالجراحة إذا لم يُتوقع شفاء الحروق خلال 3 أسابيع، وهو ما ينطبق على معظم الحروق العميقة التي تُصيب الجلد جزئيًا، وجميع الحروق التي تُصيب الجلد بالكامل. تُزال الخُشائر في أسرع وقت ممكن، ويُفضل خلال الأيام السبعة الأولى، مما يُساعد على الوقاية من تعفن الدم، ويُهيئ الظروف المناسبة لتطعيم الجلد مبكرًا، مما يُقلل مدة الإقامة في المستشفى ويُحسّن نتائج العلاج. في الحروق الواسعة والمُهددة للحياة، تُزال أكبر خُشائرها أولًا لتغطية أكبر مساحة مُمكنة من المنطقة المُصابة. يجب علاج هذه الحروق في مراكز الحروق فقط. يعتمد ترتيب إزالة الخُشائر على تفضيلات جراح الحروق المُختص.

بعد الاستئصال، يتم إجراء ترقيع الجلد، والأفضل استخدام الطعوم الذاتية المقسمة (جلد المريض)، والتي تعتبر متينة. يمكن زراعة الطعم الذاتي كرقاقة كاملة (قطعة واحدة من الجلد) أو شبكة (رقاقة من جلد المتبرع مع العديد من الشقوق الصغيرة المرتبة في نمط منتظم، مما يسمح بتمديد الطعم على سطح جرح كبير). تُستخدم الطعوم الشبكية في مناطق الجسم التي ليس لها قيمة تجميلية في حالة الحروق >20٪ ونقص الجلد للتطعيم. بعد زراعة طعم الشبكة، يكون للجلد مظهر متعرج وغير متساوٍ، ويشكل أحيانًا ندوبًا متضخمة. في حالة الحروق >40٪ وعدم كفاية إمداد الجلد الذاتي، تُستخدم صفيحة جلدية صناعية متجددة. من الممكن، وإن كان أقل استحسانًا، استخدام الطعوم الخيفية (جلد قابل للحياة، يؤخذ عادةً من متبرع متوفي)؛ يتم رفضها، في بعض الأحيان خلال 10-14 يومًا، وفي النهاية يتعين استبدالها بالطعوم الذاتية.

العلاج الجراحي للحروق العميقة

يُعدّ التدخل الجراحي جزءًا أساسيًا من علاج الحروق العميقة. فبمساعدته فقط يُمكن استعادة الجلد المفقود وتعافي المريض. ومن أهم التقنيات الجراحية المُستخدمة: استئصال النخر، واستئصال النخر، وجراحة الجلد التجميلية.

تُستخدم عملية استئصال النخر (قطع ندبة الحرق) كتدخل جراحي طارئ للحروق الدائرية العميقة في الأطراف والصدر. وتُجرى في الساعات الأولى بعد الإصابة. يشير استئصال النخر إلى وجود ندبة جافة كثيفة تغطي الذراع أو الساق بشكل دائري وتعطل الدورة الدموية، كما يتضح من برودة وزرقة جلد الأجزاء البعيدة من الطرف المحروق. يحد وجود ندبة كثيفة على الصدر بشكل حاد من الانحراف التنفسي ويسبب ضائقة تنفسية. تقنية إجراء استئصال النخر: بعد العلاج بالمطهرات والمحاليل المطهرة، تُقطع الندبة بمشرط. يُنصح بعمل عدة شقوق طولية، دون الحاجة إلى تخدير، حيث تُجرى المعالجة على أنسجة نخرية خالية من الحساسية. يُجرى استئصال النخر حتى الوصول إلى أنسجة قابلة للحياة بصريًا (حتى يظهر الألم وقطرات الدم على طول الشقوق)؛ تتباعد حواف الجروح في نهاية التدخل بمقدار 0.5-1.5 سم، ويتحسن الدورة الدموية في الأطراف المصابة، ويزداد تحرك الصدر.

استئصال النخر هو استئصال الأنسجة الميتة دون التأثير على الأنسجة الحية. يمكن أن يكون استئصال النخر ميكانيكيًا، حيث يُزال النخر في غرفة العمليات باستخدام مشرط أو مقص أو جراح جلد، أو كيميائيًا، حيث يُزال النخر باستخدام مواد كيميائية مختلفة (حمض الساليسيليك، اليوريا، إلخ).

الأنسجة غير الحية (الندبة الحروقية) هي سبب أمراض الحروق والمضاعفات المعدية والالتهابية. كلما كان الحرق أعمق وأوسع نطاقًا، زاد احتمال حدوث مضاعفات، لذا فإن الإزالة المبكرة للندبة مبررة من الناحية المرضية. يُطلق على إجراء الإزالة في غضون 5 أيام من الإصابة اسم استئصال النخر الجراحي المبكر، أما بعد ذلك فيُسمى استئصال النخر المتأخر. من الضروري تذكر أنه لا يمكن البدء في الإزالة الجراحية للنخر إلا بعد إخراج المريض من حالة الصدمة. يُعتبر الوقت الأمثل هو 2-5 أيام بعد الحرق. يمكن إزالة الندبة تمامًا إلى أنسجة حية (استئصال النخر الجذري) أو جزئيًا طبقة تلو الأخرى (استئصال النخر العرضي). في الحالة الأخيرة، يمكن أيضًا أن تكون الأنسجة غير الحية بمثابة قاعدة عيب الجرح. اعتمادًا على مساحة النخر التي تمت إزالتها، يتم تقسيم استئصال النخر إلى محدود (حتى 10٪ من سطح الجسم)، حيث لا تعاني الحالة العامة للضحايا نتيجة للعملية، وواسع النطاق، عندما تتطور تحولات كبيرة في مؤشرات التوازن الداخلي بسبب فقدان الدم الكبير أثناء العملية.

العائق الرئيسي أمام إجراء استئصال جذري مبكر للنخر على مناطق تزيد عن 20% من سطح الجسم هو الصدمة وفقدان كمية كبيرة من الدم، تصل إلى 2-3 لترات. غالبًا ما تُعقّد هذه العمليات بسبب فقر الدم والصدمة الجراحية. لهذا السبب، يُجرى استئصال النخر الجذري عادةً على منطقة لا تزيد عن 20% من سطح الجسم. لتقليل فقدان الدم أثناء العملية، تُستخدم عدة تقنيات:

• في فترة ما قبل الجراحة، يتم إجراء تخفيف الدم، ثم يتم فقدان كمية أصغر نسبيًا من عناصر الدم المتكونة أثناء الجراحة؛
• أثناء إجراء العمليات على الأطراف، يتم استخدام وضعها المرتفع، مما يقلل من فقدان الدم؛
• يتم استخدام تسلل الأنسجة تحت الجرب بمحلول البروكايين (نوفوكايين) مع إضافة الأدرينالين (الأدرينالين).

يتم إيقاف النزيف أثناء استئصال النخر عن طريق التخثير الكهربائي وربط الأوعية الدموية. يمكن استئصال قشرة الحرق بالليزر الجراحي، إلا أنه نظرًا للزيادة الكبيرة في وقت العملية، واحتمال تلف عيني الطاقم الطبي وجلد المريض بسبب الشعاع المنعكس، واحتمال تلف الجلد السليم بسبب التخثير الحراري، لم تُطبّق الليزرات الجراحية على نطاق واسع في العلاج الجراحي للحروق. شريطة أن تكون إزالة الأنسجة الميتة جذرية وأن تكون الحروق العميقة منتشرة على نطاق واسع في حدود 10% من سطح الجسم، يُنصح بإغلاق الجروح الناتجة فورًا باستخدام رقعة جلدية ذاتية.

في حالة الإصابات الأكثر انتشارًا، يمكن تغطية الجروح بعد استئصال النخر بجلد زينوسكين، أو غشاء جنيني، أو بدائل اصطناعية. ويُعتبر الجلد الخيفي، الذي يُستخرج من الجثث في موعد لا يتجاوز 6 ساعات بعد الوفاة، أفضل تغطية حاليًا. تمنع هذه الأساليب عدوى الجروح، وتقلل من فقدان البروتين والماء والكهارل مع الإفرازات، كما تُهيئ قاع الجرح لعملية تجميل الجلد التلقائي القادمة. ومن بين هذه العلاجات، جراحة رأب الجروح - وهي جراحة تجميلية باستخدام أنسجة من أجنة ميتة أو مواليد متوفين. كما يُستخدم الغشاء الأمنيوسي. على عكس الأنسجة الطبيعية، يمكن تخزين أغطية الجروح الاصطناعية لفترة طويلة، وهي سهلة الاستخدام، ولا تتطلب استبدالًا متكررًا. ومن أكثرها فعالية: "سيسبورديرم"، و"أومنيديرم"، و"بيوبران"، و"فوليديرم".

في حالة الحروق الواسعة، وبعد استقرار حالة المريض وتصحيح معايير التوازن الداخلي، يُجرى استئصال النخر في جزء آخر من الجسم. عند علاج الحروق الواسعة، يُراعى دائمًا مبدأ العلاج المرحلي: يمكن الجمع بين المراحل اللاحقة من استئصال النخر وترقيع الجلد في المنطقة التي أُزيلت منها القشرة سابقًا. مع هذا الأسلوب من العلاج الجراحي، مع تشخيص إيجابي لنتيجة المرض، ولمنع حدوث تقلصات ندبية، تُجرى الجراحة أولًا في المناطق النشطة وظيفيًا من الجسم (الوجه والرقبة واليدين ومناطق المفاصل الكبيرة). في حالة وجود حروق عميقة على مساحة تزيد عن 40% من سطح الجسم، غالبًا ما يكتمل التحرر الكامل للأنسجة غير القابلة للحياة بنهاية 4-5 أسابيع.

من بين قائمة طويلة من طرق ترميم جلد ضحايا الحروق، يُعدّ زرع الطعوم الجلدية الذاتية المشقوقة بحرية الطريقة الرئيسية والرائدة. ولهذا الغرض، تُستخدم أنواع رئيسية من قواطع الجلد اليدوية والكهربائية والهوائية: بحركة ترددية ودورانية للجزء القاطع. والغرض منها هو قطع صفائح جلدية ذات سُمك مُحدد. وتُستخدم أحيانًا أيضًا أثناء استئصال النخر لإزالة القشور. تتجذر الصفائح المقطوعة التي يبلغ سُمكها ثلاثة أرباع سُمك الجلد بشكل جيد، ويكون تجعّدها اللاحق طفيفًا، ويبدو مظهرها أقرب إلى الوضع الطبيعي، كما تلتئم المنطقة المانحة بسرعة.

يمكن أن تتجذر الطعوم الجلدية الذاتية في أي نسيج حي - الدهون تحت الجلد، واللفافة، والعضلات، والغشاء السمحاقي، والنسيج الحبيبي. الجرح الأمثل هو الجرح الذي يتشكل بعد استئصال النخر الجذري المبكر. تشمل شروط رأب الجلد الذاتي في المراحل المتأخرة غياب علامات الالتهاب والإفرازات الواضحة في الجرح، ووجود حافة بارزة من البشرة تتقدم نحو المركز. يجب أن تكون التحبيبات حمراء أو وردية اللون، غير نازفة، مع إفرازات معتدلة وحبيبات ناعمة. مع استمرار الجروح، وحالات المرضى الشديدة للغاية الناتجة عن إرهاق الحروق أو تعفن الدم، تخضع التحبيبات لعدد من التغيرات: تصبح شاحبة، مترهلة، زجاجية، رقيقة، أو متضخمة. في هذه الحالة، يجب الامتناع عن الجراحة حتى تتحسن حالة المريض والسرير المتلقي. يُنصح أحيانًا، قبل إجراء ترقيع الجلد، باستئصال هذه التحبيبات المرضية، إذا سمحت حالة المريض بذلك.

تسمح جراحات الجلد الحديثة بقطع رفرفات جلدية من أي جزء من الجسم تقريبًا، ولكن يجب مراعاة العديد من الظروف عند اختيار مواقع المتبرع. في حالة عدم وجود نقص في موارد المتبرع، تُقطع الرفرفات الجلدية عادةً من نفس سطح الجسم حيث توجد الجروح الحبيبية المراد إغلاقها. في حالة عدم وجود نقص في موارد المتبرع، يتم إهمال هذه القاعدة ويتم قطع الرفرفات من أي جزء من الجسم. على أي حال، في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري توفير وضع للمريض يستبعد ضغط الجسم على الطعوم المزروعة ومواقع المتبرع. في حالة الحروق المحدودة، يُفضل قطع الرفرفات من السطح الأمامي والخارجي للفخذين. غالبًا ما تُستخدم الرفرفات الجلدية التي يبلغ سمكها 0.2-0.4 مم للترميم الجراحي للجلد. في هذه الحالة، تتشكل الظهارة على جروح المتبرع في غضون 10-12 يومًا. في حالة الحروق العميقة في المناطق النشطة وظيفيًا (اليدين والقدمين والرقبة والوجه ومناطق المفاصل الكبيرة)، يُنصح باستخدام رفرفات جلدية سميكة (0.6-0.9 مم). تُقطع من مناطق الجسم التي يكون فيها الجلد أكثر سمكًا (الوركين والأرداف والظهر). في هذه الحالات، تلتئم جروح المتبرع في غضون 2.5-3 أسابيع. يجب أن نتذكر أنه عند أخذ رفرف سميك من منطقة ذات جلد رقيق (الجزء الداخلي من الفخذين والساقين والكتفين والبطن)، فقد لا يلتئم جرح المتبرع من تلقاء نفسه وسيتطلب أيضًا ترقيع الجلد. وكقاعدة عامة، لا تُقطع رفرفات الجلد من الوجه والخدين ومناطق المفاصل بسبب المخاوف بشأن المظهر التجميلي واحتمالية تطور تقلصات ندبية في حالة تقيح الجرح. في ممارسة علاج ضحايا الحروق، عادةً ما تُستخدم الأرداف والفخذين والساقين والظهر والبطن والكتفين والساعدين والصدر وفروة الرأس كمناطق مانحة.

في حالات الحروق العميقة الواسعة، يواجه الجراحون مشكلة نقص موارد المتبرعين. حاليًا، يتم حل هذه المشكلة باستخدام "زرع الشبكة". تُستخرج هذه الشبكة من رفرفات صلبة، بتمريرها عبر جهاز خاص - مثقب. تسمح شقوق بأطوال مختلفة ومسافات مختلفة تُوضع على الرفرف بزيادة مساحة الرفرف عن طريق التمدد بمقدار 2، 4، 6، وأحيانًا 9 مرات؛ وكلما انخفض معامل الثقب، زادت سرعة نمو الخلايا بين حواجز الجلد.

هناك طريقة إضافية تتمثل في إعادة استخدام جروح المتبرع المُلتئمة. عادةً ما يُمكن تحضيرها لإعادة الاستخدام بعد أسبوعين ونصف إلى ثلاثة أسابيع من جمع الطعوم الأولى. يمكن تكرار هذه العملية حتى ثلاث مرات، لكن جودة الطعوم تنخفض: إذ تُصبح أقل مرونة، وتتمدد بشكل سيء، لكنها لا تفقد قدرتها على الزرع بشكل جيد.

تُدرس حاليًا طريقةٌ لترميم الجلد باستخدام زراعة الجلد الذاتية الدقيقة. تعتمد هذه الطريقة على تفتيت رفرف الجلد إلى قطع صغيرة بأبعاد 1×1 مم. بوضع هذه القطع على الجرح على مسافة 10 مم، يُمكن إغلاق جرح أكبر بألف مرة من مساحة الرفرف المقطوع. تعتمد هذه الطريقة على مبدأ تمديد خط الظهارة الهامشي.

تتطور أيضًا أساليب التكنولوجيا الحيوية لترميم الجلد بنجاح، وذلك باستخدام نسخ مختلفة من طريقة غرين. تتيح هذه الطريقة نموًا قصير المدى نسبيًا للطبقات الظهارية، يصل أحيانًا إلى 10,000 مرة أكبر من رفرف الجلد الأصلي. وهناك تقارير عن نجاح ترميم الجلد على مساحات واسعة باستخدام زراعة طبقة الخلايا الكيراتينية. وقد تحققت بعض النجاحات في زراعة الخلايا الكيراتينية الذاتية في علاج الحروق من الدرجة الثالثة وجروح المتبرعين، حيث لاحظ الباحثون انخفاضًا ملحوظًا في زمن التكوّن الظهاري. ويُفسر هذا التأثير بالتأثير المحفز للخلايا الكيراتينية المزروعة مؤقتًا على عمليات الترميم في جروح الحروق.

يبدو استخدام الخلايا الخيفية والزينوجينية من أنواع مختلفة (الخلايا الكيراتينية، والأرومات الليفية) أكثر واعدة. عادةً ما تُستخدم صفائح متعددة الطبقات من الخلايا الكيراتينية الخيفية، والأرومات الليفية، وما يعادلها من الجلد. تتميز الخلايا الخيفية بعدد من المزايا: فالخلايا المأخوذة من متبرعين أحياء (أثناء جراحات التجميل) لها تأثير تحفيزي ونمو أكثر وضوحًا، ويمكن الحصول عليها وحصادها بكميات غير محدودة. يُوصى بزراعة الخلايا الكيراتينية الخيفية في حالات الحروق الشديدة من النوع IIIA، والحروق المتناوبة من النوع IIIA وIIIB، وفي الحالات الشديدة للمرضى الذين يعانون من علامات إرهاق الجروح، وتسمم الدم. يرتبط التأثير الملحوظ بتسريع التئام الجروح من العناصر الظهارية المتبقية من الزوائد الجلدية، لذلك حصل الغالبية العظمى من المؤلفين على نتائج إيجابية في علاج الحروق السطحية وجروح المتبرع.

يعتمد استخدام الخلايا الليفية الخيفية على قدرتها على تخليق العديد من المواد النشطة بيولوجيًا. عادةً، تُزرع الخلايا الليفية الخيفية وتُزرع على غشاء رقيق (بيوكول، كاربوكسيل-بي، فوليديرم) أو كجزء من مُكافئ جلدي حي (هلام كولاجين يحتوي على خلايا ليفية حية وخلايا بشروية على سطحه). ووفقًا للخبراء، يُسرّع استخدامها بشكل كبير من تكوين الظهارة في حروق IIIA وجروح المتبرع.

أُجريت مؤخرًا أبحاثٌ على ابتكار تركيبةٍ تُشبه بنية الجلد الكاملة (بدائل الجلد الاصطناعي، أي ما يُعادل الجلد الحي). مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن أساليب التكنولوجيا الحيوية في علاج مرضى الحروق الشديدة لم تُطبّق على نطاقٍ واسع بعد. إضافةً إلى ذلك، فإن النتائج الإيجابية لاستخدام الخلايا وتركيباتها، المذكورة في الأدبيات، تُركّز بشكلٍ رئيسي على الحروق السطحية، بينما تُعدّ المنشورات حول العلاج الناجح للحروق العميقة قليلةً للغاية.

العلاج الطبيعي للحروق

يبدأ العلاج عند دخول المريض إلى المستشفى، ويهدف إلى تقليل الندبات والتقلصات، خاصةً في مناطق الجلد شديدة التوتر والحركة المتكررة (مثل الوجه والصدر واليدين والمفاصل والوركين). تُبسط أنماط الحركة النشطة والسلبية بعد زوال الوذمة الأولية؛ وتُجرى مرة أو مرتين يوميًا حتى إجراء عملية ترقيع الجلد. بعد الجراحة، تُوقف التمارين لمدة 5 أيام ثم تُستأنف. تُثبت المفاصل المصابة بحروق من الدرجة الثانية والثالثة في وضعية وظيفية في أسرع وقت ممكن، وتُحفظ في هذا الوضع بشكل دائم (باستثناء التمارين الحركية) حتى إجراء عملية ترقيع الجلد والشفاء.

علاج الحروق في العيادات الخارجية

يشمل علاج العيادات الخارجية الحفاظ على نظافة سطح الحرق ورفع الجزء المصاب من الجسم قدر الإمكان. تُوضع الضمادات المرهمية وتُغير كلما دعت الحاجة في المستشفى. يعتمد جدول زيارات العيادات الخارجية على شدة الحرق (على سبيل المثال، للحروق الصغيرة جدًا بعد الزيارة الأولى في اليوم الأول، ثم كل 5-7 أيام). خلال الزيارة، ووفقًا للمؤشرات، يتم إجراء تنظيف الأنسجة الميتة وإعادة تقييم عمق الحرق وتحديد الحاجة إلى العلاج الطبيعي وترقيع الجلد. قد يُشير إلى الإصابة بالعدوى ارتفاع درجة حرارة الجسم، أو إفرازات قيحية، أو التهاب الأوعية اللمفاوية الصاعد، أو ألم يزداد بعد اليوم الأول، أو شحوب، أو احمرار مؤلم. يُعد علاج العيادات الخارجية مقبولًا في حالات التهاب النسيج الخلوي الخفيف لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين عامين و60 عامًا دون وجود أمراض مصاحبة؛ ويُوصى بدخول المستشفى في حالات العدوى الأخرى.