داء الهستوس - الأسباب والمسببات المرضية

الأسباب

تعتمد أسباب تطور تسمم الحمل على عوامل عديدة، وهي معقدة ولم تُدرس بشكل كامل. ورغم كثرة الدراسات، لا يزال هناك إجماع عالمي على أسباب تسمم الحمل. لا شك أن المرض مرتبط ارتباطًا مباشرًا بالحمل، إذ إن إيقاف الحمل قبل ظهور مضاعفات خطيرة يُعزز الشفاء دائمًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

طريقة تطور المرض

هناك العديد من العوامل التي تؤثر في نشوء تسمم الحمل، ولكن آلية تحفيز هذا المرض لا تزال غير معروفة.

داء الحمل هو مرض يرتبط بانغراس البويضة المخصبة، وقد ثبت أن أسس المرض تبدأ في المراحل المبكرة من الحمل.

بسبب الخصائص المناعية والوراثية، تعاني النساء الحوامل في وقت الزرع من تثبيط هجرة الخلايا المغذية وغياب تحول الطبقة العضلية في الشرايين الحلزونية، والتي تحتفظ بشكل النساء غير الحوامل، مما يجعلها أكثر عرضة للتشنج وانخفاض تدفق الدم بين الزغابات ونقص الأكسجين.

يؤدي نقص الأكسجين المتطور في أنسجة مجمع المشيمة الرحمية إلى تلف بطانة الأوعية الدموية، مع انتهاك خصائصها المقاومة للجلطات والفعالة في الأوعية الدموية، وإطلاق وسطاء (إندوثيلين، سيروتونين، ثرومبوكسان)، والتي تلعب دورًا رئيسيًا في تنظيم الإرقاء وتوتر الأوعية الدموية. قد يكون أحد أسباب الخلل الوظيفي البطاني هو عدم كفاية إطلاق عامل استرخاء بطانة الأوعية الدموية، المعروف بأكسيد النيتريك، وهو أقوى موسّع تُصنّعه الخلايا البطانية، والذي ينخفض مستواه بشكل حاد في تسمم الحمل. بالتوازي مع هذه التغييرات، يحدث انتهاك لتركيب واختلال في البروستانويدات ذات الأصل الأمومي والجنيني (البروستاجلاندينات من الفئتين E وF، بروستاسيكلين، ثرومبوكسان، إلخ)، والتي تضمن توازنًا ديناميكيًا في نظام التوازن الداخلي، كما تُسبب التغييرات الضرورية في جسم المرأة أثناء الحمل.

يؤدي الإنتاج غير الكافي للبروستاسيكلين والبروستاجلاندين E أو فرط إنتاج البروستاجلاندين F والثرومبوكسان إلى تشنج وعائي معمم وزيادة في المقاومة الوعائية الطرفية الكلية (TPVR)، وانخفاض في النتاج القلبي، وانخفاض في تدفق الدم والترشيح الكبيبي للكلى، وضعف الدورة الدموية الدقيقة في المشيمة.

تحدث الاضطرابات الخثارية بسبب وجود تغيرات جينية في عدد من عوامل تخثر الدم لدى النساء: مقاومة البروتين C، ونقص خلقي في البروتين S والمضاد للثرومبين، فضلاً عن اضطرابات جينية أخرى في نظام تخثر الدم.

بالإضافة إلى ذلك، يُعدّ ترسب المُعقّدات المناعية المنتشرة في الأعضاء الحيوية وتلفها من أهمّ الروابط المُمرضة في تطوّر تسمم الحمل. في 93% من النساء الحوامل اللواتي عانين من تسمم الحمل، وحتى في غياب أيّ تغيُّرات مرضية في الكلى، وُجدت رواسب من الغلوبولينات المناعية من الفئات G وM وA.

الروابط الرئيسية في التسبب في تسمم الحمل:

• تشنج وعائي معمم؛
• نقص حجم الدم؛
• انتهاك الخصائص الرومولوجية والتخثرية للدم؛
• تسمم الدم الداخلي؛
• نقص تروية الأنسجة؛
• اضطراب الخصائص البنيوية والوظيفية لأغشية الخلايا مع حدوث تغيرات في نشاط الخلايا؛
• تغيرات إقفارية ونخرية في أنسجة الأعضاء الحيوية مع ضعف وظيفتها.

إن الثلاثية الكلاسيكية من أعراض تسمم الحمل (الوذمة، البول البروتيني، ارتفاع ضغط الدم)، والتي وصفها طبيب التوليد الألماني زانجمايستر في عام 1913، تنتج عن عدد من العوامل المسببة للأمراض التي ترتبط ارتباطًا وثيقًا ببعضها البعض.

1. يؤدي التشنج الوعائي العام (خاصةً في الوصلة الشريانية الدموية) إلى ارتفاع الضغط داخل الأوعية الدموية، وركود الدم في الشعيرات الدموية، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية الصغيرة. ونتيجةً لهذه العمليات، يرتفع مستوى OPSS، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني واضطرابات الدورة الدموية في الأعضاء الحيوية. وتعتمد درجة ارتفاع OPSS بشكل مباشر على شدة تسمم الحمل.
2. يؤدي التشنج الوعائي طويل الأمد إلى خلل في عضلة القلب، مما يؤدي إلى تطور اعتلال عضلة القلب الإقفاري. كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية لمعايير الدورة الدموية المركزية لدى النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل عن السمات التالية: مع زيادة شدة تسمم الحمل، يكون هناك انخفاض موثوق في مؤشرات السكتة الدماغية والقلب. غالبًا ما يتم الكشف عن أنواع نقص الحركة والحركية من ديناميكا الدم المركزية للأم في تسمم الحمل. في الوقت نفسه، توجد علاقة تناسبية مباشرة بين نوع ديناميكا الدم المركزية للأم وشدة تسمم الحمل. وبالتالي، مع النوع مفرط الحركة من ديناميكا الدم المركزية للأم، تم الكشف عن تسمم الحمل الخفيف في 85.3٪ من الحالات ولم يتم الكشف عن تسمم الحمل الشديد في أي منها. في الوقت نفسه، مع النوع ناقص الحركة من ديناميكا الدم المركزية للأم، تم الكشف عن تسمم الحمل الخفيف في 21.2٪ فقط من الحالات.
3. تؤدي اضطرابات الدورة الدموية في الأوعية الكلوية إلى نقص تروية القشرة الكلوية. تعتمد شدة اضطرابات تدفق الدم الكلوي وداخل الكلى بشكل مباشر على نوع ديناميكا الدم المركزية للأم وشدة تسمم الحمل. في حالة تسمم الحمل الخفيف، لا تُكتشف اضطرابات تدفق الدم الكلوي وداخل الكلى إلا في 30% من الحالات، وفي حالة الدرجة المتوسطة - في 60%، وفي حالة الدرجة الشديدة - في 92%. سريريًا، تتجلى اضطرابات الدورة الدموية الكلوية في تطور الفشل الكلوي، وانخفاض الترشيح الكبيبي، وانخفاض إدرار البول، والبيلة البروتينية، واحتباس الماء والصوديوم. يؤدي تشنج الأوعية الكلوية ونقص تروية الكلى إلى إطلاق مفرط للرينين والأنجيوتنسين، مما يساهم في تشنج وعائي أكبر وزيادة في ضغط الدم الشرياني.
4. يُسبب التشنج الوعائي الدماغي انخفاضًا في تدفق الدم الدماغي، وهو ما تؤكده نتائج دراسة دوبلر لتدفق الدم في الشريان السباتي. مع ذلك، لا تعتمد اضطرابات الدورة الدموية الدماغية على النوع الأولي لديناميكية الدم المركزية للأم. ووفقًا لبياناتنا، تُلاحظ اضطرابات تدفق الدم الحادة في الشريان السباتي والشريان فوق البكري فقط في حالات تسمم الحمل مع زيادة سريعة في الأعراض السريرية. تُهيئ هذه التغيرات ظروفًا لتطور وذمة الدماغ وأغشيته، والتي تتجلى سريريًا بأعراض دماغية، وفي الحالات الشديدة بشكل خاص، ظهور نوبات (تسمم الحمل).
5. يؤدي تشنج الشرايين الرحمية واللولبية إلى اضطراب الدورة الدموية الرحمية المشيمية، مما يؤدي بدوره إلى اضطراب تدفق الدم بين الجنين والمشيمة. ويؤدي اضطراب الدورة الدموية بين الرحم والمشيمة إلى نقص الأكسجين المزمن وتأخر النمو داخل الرحم. كما تعتمد شدة اضطرابات الدورة الدموية بين الرحم والمشيمة بشكل مباشر على نوع CMG وترتبط ارتباطًا واضحًا بشدة ومدة تسمم الحمل. ويستحق تحليل الملاحظات المتعلقة باضطراب تدفق الدم الثنائي في الشرايين الرحمية اهتمامًا خاصًا. في هذا النوع من اضطرابات الدورة الدموية، تم الكشف عن أشكال معتدلة من تسمم الحمل في 30٪ من الملاحظات، وأشكال شديدة في 70٪. وتجدر الإشارة إلى أنه يتم الكشف عن اضطرابات الدورة الدموية بين الرحم والمشيمة من خلال فحص دوبلر بالفعل في بداية الثلث الثاني من الحمل.
6. عند تحليل ديناميكيات تغيرات OPSS ومؤشرات المقاومة الوعائية في الشرايين السباتية والكلوية والرحمية واللولبية والشريان السري وفروعه الطرفية، وُجد أنه في الحمل غير المعقد، يُلاحظ أقصى انخفاض في المقاومة الوعائية الطرفية في الشرايين الرحمية واللولبية والشريان السري وفروعه الطرفية. هذه التغيرات تعويضية وتكيفية بطبيعتها، وتهدف إلى تهيئة الظروف المثلى لنمو الجنين الطبيعي. في الوقت نفسه، في حالات تسمم الحمل، يزداد OPSS إلى أقصى حد، ولوحظت أقل زيادة في المقاومة الوعائية في وصلة الدورة الدموية بين الرحم والمشيمة. يمكن اعتبار البيانات التي حصلنا عليها دليلاً على أنه في تسمم الحمل، على الرغم من انخفاض المؤشرات الحجمية للديناميكا الدموية المركزية وتشنج الأوعية الدموية الجهازية، يتم تشكيل آليات تعويضية تكيفية، تهدف في المقام الأول إلى الأداء الطبيعي لنظام الأم والمشيمة والجنين، وفقط عندما يتم استنفادها يتطور قصور المشيمة الجنينية وتأخر النمو داخل الرحم للجنين.
7. في عدد من الملاحظات، تُسهم التغيرات الواضحة في الأوعية الدموية في ترسب الفيبرين في تجويفها، وتجمع كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية. في هذه الحالة، يتفاقم تروية الأعضاء الحيوية، وتتشكل متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
8. تُسبب اضطرابات الدورة الدموية انخفاضًا في نشاط الكبد في إزالة السموم وتكوين البروتينات. ويؤدي نقص وخلل بروتين الدم الناتج في هذه الحالة إلى انخفاض الضغط الأسموزي والضغط الأُنكوتي، مما يُسهم بدوره في ظهور نقص حجم الدم، وتركيز الدم، واحتباس الماء والصوديوم في الحيز الخلالي.
9. يؤدي تهيج مستقبلات الأوعية الدموية إلى نقص حجم الدم. ويُعد هذا الأخير سببًا لرد فعل مرضي في الجهاز العصبي المركزي والجهاز الوطائي النخامي الكظري، مما يزيد من إنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول، 17-أوكسي كورتيكوستيرويد، والألدوستيرون، مما يساهم أيضًا في احتباس الصوديوم والماء في الجسم.

نتيجة لدراسة شاملة للديناميكا الدموية المركزية وتدفق الدم الكلوي والدماغي والرحمي المشيمي والجنيني وداخل المشيمة، بالإضافة إلى تحليل نتائج الحمل والولادة، تم تحديد 4 متغيرات مرضية للديناميكا الدموية الأمومية الجهازية في تسمم الحمل:

1. نوع مفرط الحركة من CMG، بغض النظر عن قيم OPSS، ونوع طبيعي الحركة من CMG مع قيم عددية طبيعية لـ OPSS. في هذا النوع، تُسجل اضطرابات معتدلة في الدورة الدموية الدماغية والكلوية والرحمية المشيمية وداخل المشيمة.
2. النوع الحركي من CMG مع ارتفاع قيم OPSS (أكثر من 1500)، والنوع ضعيف الحركة من CMG مع قيم OPSS طبيعية. في هذا النوع، تُسجل اضطرابات تدفق الدم بشكل رئيسي من الدرجتين الأولى والثانية في نظام الشرايين الكلوية، وتدفق الدم بين الرحم والجنين، وتدفق الدم داخل المشيمة.
3. النوع منخفض الحركة من CMG مع زيادة OPSS. في هذا النوع، تُكتشف اضطرابات شديدة في تدفق الدم الكلوي، وتدفق الدم بين الرحم والجنين، وتدفق الدم داخل المشيمة في 100% من الحالات.
4. اضطرابات شديدة في ديناميكا الدم الدماغية (زيادة في ضغط الدم في الشرايين السباتية الداخلية تزيد عن 2.0 أو تدفق دم رجعي في الشرايين فوق الانسدادية). يتميز هذا النوع بأشكال من تسمم الحمل مع بداية سريعة وزيادة في الصورة السريرية (خلال 2-3 أيام) وتطور تسمم الحمل، ولا تتجاوز الفترة القصوى من تسجيل القيم المرضية لتدفق الدم في الشرايين السباتية الداخلية إلى ظهور الصورة السريرية لتسمم الحمل 48 ساعة.

إستمارات

(010-016) الوذمة والبيلة البروتينية واضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة

• 010 ارتفاع ضغط الدم الموجود مسبقًا والذي قد يؤدي إلى تعقيد الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة
  • 010.0 ارتفاع ضغط الدم الأساسي الموجود مسبقًا والذي يُعقّد الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة
  • 010.1 ارتفاع ضغط الدم المحيط بالأوعية الدموية الموجود مسبقًا والذي يُعقّد الحمل والولادة والنفاس
  • 010.2 ارتفاع ضغط الدم الكلوي الموجود مسبقًا والذي يُعقّد الحمل والولادة والنفاس
  • 010.3 ارتفاع ضغط الدم القلبي الوعائي والكلوي الموجود مسبقًا والذي يؤدي إلى تعقيد الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة
  • 010.4 ارتفاع ضغط الدم الثانوي الموجود مسبقًا والذي يُعقّد الحمل والولادة والنفاس
  • O10.9 ارتفاع ضغط الدم الموجود مسبقًا والذي يُعقد الحمل والولادة والنفاس، غير محدد
• 011 ارتفاع ضغط الدم الموجود مسبقًا مع وجود بروتين في البول
• 012.2. الوذمة الناجمة عن الحمل مع وجود بروتين في البول
• 013 ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الحمل دون وجود بروتينية كبيرة في البول
• 014.0 تسمم الحمل (اعتلال الكلية) من شدة متوسطة
  • 014.1 تسمم الحمل الشديد
  • 014.9 تسمم الحمل (اعتلال الكلية)، غير محدد
• 015 تسمم الحمل
  • تشمل: التشنجات الناتجة عن الحالات المصنفة في الفئات 010-014 و016
  • 015.0 تسمم الحمل
  • 015.1 تسمم الحمل أثناء الولادة
  • 015.2 تسمم الحمل في فترة ما بعد الولادة
  • 015.3 تسمم الحمل، غير محدد حسب التوقيت
• 016 ارتفاع ضغط الدم لدى الأم، غير محدد. ارتفاع ضغط الدم العابر أثناء الحمل

يُطلق على تسمم الحمل اسم "مرض النظريات"، إذ استُخدمت عوامل مختلفة لتفسيره. هناك نظريات متكاملة حول تسمم الحمل، منها العصبية، والكلوية، والمشيمية، والمناعية، والوراثية. حاليًا، يُعتبر دور الخلل الوظيفي في الخلايا البطانية في نشوء تسمم الحمل هو الأهم. يُؤدي عدم تكيف وظيفة الخلايا البطانية إلى فرط تخثر الصفائح الدموية داخل الأوعية الدموية، وهو أمر متأصل في جميع أشكال تسمم الحمل.

لا يمكن لأي نظرية فردية أن تفسر تنوع المظاهر السريرية، ولكن العديد من عناصر الانحرافات المسجلة موضوعيا يتم تأكيدها في التسبب في التغيرات التي تحدث أثناء الحمل.

من بين عوامل خطر الإصابة بتسمم الحمل، تتصدر الأمراض خارج التناسلية (64%) قائمة العوامل المسببة. ومن أهمها:

• ارتفاع ضغط الدم خارج الحمل (25٪)؛
• أمراض الكلى (80٪ من الحوامل الأولي المصابات بتسمم الحمل يعانين من أمراض الكلى، ويتم تأكيد ذلك عن طريق خزعة الكلى)؛
• أمراض الأوعية الدموية (50٪)، بما في ذلك 10٪ يعانون من القصور الوريدي المزمن؛
• أمراض الغدد الصماء (مرض السكري - 22٪، اضطراب شحميات الدم - 17٪، السمنة - 17٪)؛
• الأمراض المناعية الذاتية (67%).

تشمل عوامل الخطر الأخرى لتطور تسمم الحمل ما يلي:

• - أن يكون عمر المرأة الحامل أقل من 17 سنة وأكثر من 30 سنة؛
• التهابات الجهاز التنفسي العلوي المتكررة؛
• الحمل المتعدد؛
• العامل الوراثي (زيادة تواتر الشكل المتحور من اختزال ميثيلين تتراهيدروفولات، الاستبدال 677 C–T)؛
• المخاطر المهنية؛
• الظروف الاجتماعية والمعيشية غير المواتية؛
• وجود تسمم الحمل والأمراض والوفيات أثناء الحمل السابق.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]