الحمى النزفية الفيروسية

الحمى النزفية الفيروسية هي مجموعة من الأمراض المعدية البؤرية الطبيعية الخاصة التي تم تسجيلها في جميع قارات العالم باستثناء أستراليا.

تتميز هذه الأمراض بضرر محدد في نظام وقف النزيف (الروابط الوعائية والصفائح الدموية والبلازما) لدى الإنسان، وأمراض أعضاء متعددة مع تطور متلازمات النزف والتسمم الشديدة، وارتفاع معدل الوفيات.

علم الأوبئة للحمى النزفية الفيروسية

تنتقل معظم أنواع الحمى النزفية الفيروسية عن طريق المفصليات (البعوض، والذباب، والقراد) وهي عدوى فيروسية منقولة بالمفصليات. ومع ذلك، من الممكن أيضًا انتقال العدوى مباشرةً من شخص لآخر (فيروسات لاسا، وساباي، وفيروس القرم-الكونغو، وفيروس ماربورغ، وإيبولا). كما تُعدّ إفرازات الحيوانات (القوارض) مهمة في انتشار الحمى النزفية الفيروسية (لاسا، وفيروسات هانتا). وغالبًا ما تلعب القوارض (الجرذان، والفئران) التي تحمل الفيروس بدون أعراض دورًا خاصًا في استمرار العدوى في الطبيعة. ومن الممكن استمرار انتشار الفيروس في الظروف البرية لدى القرود والرئيسيات (الحمى الصفراء، وحمى الضنك). ولا يُحدد دائمًا المستودع الطبيعي للمرض ( فيروسات إيبولا ، وماربورغ، وسابيك ).

خطر انتقال الحمى النزفية الفيروسية من خلال الاتصال المباشر بين الأشخاص

الفيروسات الرملية: فيروسات جونين، ماتشوبو، جواناريتو، سابيا

فايروس	مرض	انتقال العدوى من إنسان إلى إنسان
1	2	3
الفيروسات الأرينا
فيروس أرينا لاسا	حمى لاسا النزفية	نعم
		الحالات المكتسبة من المستشفى نادرة.
الحمى النزفية في أمريكا الجنوبية (الأرجنتينية، البوليفية، الفنزويلية، البرازيلية)	نعم، نادرا
	الحالات المكتسبة من المستشفى نادرة.
فيروسات بونيا
حمى الوادي المتصدع	حمى الوادي المتصدع النزفية	لا
فيروس القرم والكونغو النائي	حمى القرم والكونغو النزفية	الحالات المستشفوية عادة
فيروسات هانتا: هانتان، وبومالا، ودوبرافا، وسيول وغيرها	الحمى النزفية مع متلازمة الكلى	لا
Hantavirus Sin Nombre وآخرون	متلازمة الرئة الفيروسية هانتا	لا
فيروسات خيطية
الفيروسات الخيطية: ماربورغ، إيبولا	ماربورغ وإيبولا GL	نعم، في 5-25% من الحالات
فيروسات المصفرة
الحمى الصفراء الفيروسية	حمى صفراء	لا
فيروس الفلافوفيروس حمى الضنك	حمى الضنك وحمى الضنك GL	لا
فيروس فلافي أومسك الحمى النزفية	حمى أومسك النزفية	لا
الفيروسات الفلافية: مرض غابة كياسانور، حمى الخورما النزفية	مرض غابة كياسانور وحمى الخورما النزفية	لا

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

ما الذي يسبب الحمى النزفية الفيروسية؟

تُسبب الحمى النزفية الفيروسية فيروسات تحتوي على الحمض النووي الريبوزي (RNA) تنتمي إلى أربع عائلات مختلفة: الفيروسات الأرينا، والفيروسات البنوية، والفيروسات الخيطية، والفيروسات المصفرة. تضم هذه المجموعة حاليًا حوالي 20 فيروسًا. ونظرًا لشدة الحمى النزفية الفيروسية وقدرتها على الانتشار السريع، تُصنف هذه الفيروسات، وفقًا للقواعد الصحية الدولية (منظمة الصحة العالمية، 2005)، على أنها أمراض معدية خطيرة تُصيب البشر. مع العديد من أنواع الحمى النزفية الفيروسية، هناك خطر كبير لانتقال العدوى من خلال الاتصال المباشر بالمريض، وهو ما يمكن تحقيقه، لا سيما في انتشار الأمراض في المستشفيات. تُعتبر العوامل المسببة للحمى النزفية الفيروسية عوامل محتملة للإرهاب البيولوجي.

مسببات الحمى النزفية الفيروسية

لا تزال آلية تطور الحمى النزفية الفيروسية غير مفهومة جيدًا حتى الآن. في الوقت نفسه، ثبتت أوجه التشابه في الجوانب الإمراضية والسريرية الرئيسية لهذه الأمراض، مما سمح بدمجها في مجموعة واحدة، على الرغم من أن مسببات الأمراض تنتمي إلى عائلات فيروسية مختلفة تحتوي على الحمض النووي الريبوزي (RNA). عند دراسة العمليات المرضية المرتبطة بمسببات الحمى النزفية الفيروسية، تُستخدم نماذج تجريبية (القرود والجرذان)؛ ونادرًا ما تُجرى ملاحظات سريرية على المرضى.

تتميز جميع الفيروسات المسببة للحمى النزفية بتلف خلايا وأنسجة مختلفة في جسم المريض. وتكتسب هذه الفيروسات أهمية خاصة بفضل قدرتها على إتلاف الخلايا المناعية الكفؤة التي تلعب دورًا هامًا في المناعة المضادة للعدوى، مما يؤدي إلى إصابة المرضى بتثبيط مناعي شديد وارتفاع في مستوى الفيروس في الدم. ويُلاحظ أشد حالات تثبيط المناعة وارتفاع مستوى الفيروس في الدم لدى المرضى الذين يعانون من مسار مميت للمرض، مع تطور صدمة سامة خاطفة، والتي تلعب السيتوكينات المؤيدة للالتهابات دورًا رئيسيًا في تطورها. كما يرتبط انخفاض مستوى الأجسام المضادة النوعية بتثبيط المناعة في الحمى النزفية الفيروسية، وخاصةً في المراحل المبكرة من الأمراض الشديدة.

كما هو الحال مع العديد من الفيروسات التي تحتوي على الحمض النووي الريبوزي (RNA)، فإن العوامل المسببة للحمى النزفية تحمل العديد من عوامل الإمراض التي تضمن الالتصاق والغزو والتكاثر في مختلف الخلايا. ومن الجوانب الإمراضية المهمة لدخول الفيروسات إلى مختلف خلايا جسم الإنسان وجود جزيئات مختلفة على سطح هذه الخلايا (الإنترينات، والليكتينات، والبروتينات السكرية، وغيرها)، والتي تلعب دور مستقبلات سطحية محددة. تتكاثر الفيروسات في الخلايا الوحيدة، والبلعميات، والخلايا الشجيرية، والخلايا البطانية، والخلايا الكبدية، وفي خلايا قشرة الغدة الكظرية. وقد أظهرت الدراسات التجريبية على القرود المصابة بفيروس الإيبولا أن العامل الممرض يؤثر بشكل رئيسي على الخلايا الوحيدة، والبلعميات، والخلايا الشجيرية في المراحل المبكرة؛ وفي الوقت نفسه، تتأثر الخلايا البطانية في مرحلة لاحقة. في الوقت نفسه، يُعدّ الضرر المبكر للبطانة الغشائية سمةً مميزةً لحمى هانتا النزفية، على الرغم من الاعتقاد بأن ذلك يعود إلى ضرر غير مباشر تُسببه الفيروسات. ولا تزال الجوانب المناعية لتكاثر حمى هانتا النزفية في جسم الإنسان قيد الدراسة حاليًا.

لا تزال آليات تلف بطانة الأوعية الدموية في حالات الحمى النزفية الفيروسية غير مفهومة جيدًا وموضع جدل. وقد ثبتت آليتان: التلف المناعي (تأثير المركبات المناعية، ومكونات نظام المتمم، والسيتوكينات)، والتلف المباشر (السام للخلايا) للبطانة نتيجةً لتكاثر الفيروس. يساهم انخفاض الحالة الوظيفية للبطانة في حالات الحمى النزفية الفيروسية في تطور مجموعة واسعة من الآفات - من زيادة نفاذية الأوعية الدموية إلى النزيف الغزير. في حمى الإيبولا، تبين تجريبيًا أن تلف بطانة الأوعية الدموية يرتبط بشكل رئيسي بالتفاعلات المناعية المرضية، وأن تكاثر الفيروس في بطانة الأوعية الدموية لا يُسجل إلا في المراحل المتأخرة من العملية المعدية. في الوقت نفسه، في حمى لاسا، وُجد أن تكاثر الفيروس في بطانة الأوعية الدموية يحدث في المراحل المبكرة من المرض، ولكن دون تلف خلوي هيكلي واضح.

إلى جانب الأنسجة اللمفاوية في جسم الإنسان، والتي تحتوي على عدد كبير من البلاعم، تُعدّ خلايا الكبد والكلى والغدد الكظرية أهدافًا مهمة للتلف الذي تُسببه فيروسات الحمى النزفية. وقد اكتُشفت درجات متفاوتة من تلف الكبد في حالات الحمى النزفية الفيروسية لدى القرود في ظل ظروف تجريبية، إلا أن هذه الآفات نادرًا ما تكون مميتة. وتُعدّ الحمى الصفراء استثناءً، حيث يُعد تلف الكبد جانبًا ممرضًا مهمًا للمرض. وتتميز الحمى الصفراء بعلاقة مباشرة بين مستويات إنزيمي ALT وAST في المصل ودرجة تلف الكبد، وهو ما يُعطي دلالة تشخيصية مهمة في هذا المرض. وتتميز جميع حالات الحمى النزفية الفيروسية بانخفاض وظيفة الكبد في تخليق البروتين، والذي يتجلى في انخفاض مستويات عوامل تخثر البلازما، مما يُسهم في تطور متلازمة النزف. كما يؤدي انخفاض تخليق الألبومين إلى انخفاض الضغط الأسموزي للبلازما، مما يُؤدي إلى ظهور وذمة محيطية، وهي سمة مميزة لحمى لاسا.

يرتبط تلف الكلى بشكل رئيسي بتطور الوذمة النزفية المصلية للمادة الخلالية للأهرامات، والنخر الأنبوبي، ونتيجة لذلك، تطور الفشل الكلوي الحاد.

يصاحب تلف خلايا قشرة الغدة الكظرية انخفاض ضغط الدم، ونقص صوديوم الدم، ونقص حجم الدم. ويلعب ضعف وظيفة قشرة الغدة الكظرية دورًا هامًا في حدوث الصدمة السامة لدى مرضى الحمى النزفية الفيروسية.

أظهرت الدراسات التجريبية أن الحمى النزفية الفيروسية تتميز بتطور عمليات نخرية في الطحال والعقد اللمفاوية مع ظواهر قليلة التعبير عن رد الفعل الالتهابي للأنسجة. ونتيجة لذلك، تتميز معظم الحمى النزفية الفيروسية بنقص اللمفاويات سريع التطور (في الحمى النزفية لفيروس هانتا - غالبًا ما يكون هناك تكاثر فيروسي ضئيل في الخلايا اللمفاوية). على الرغم من تطور قلة اللمفاويات بشكل كبير، فقد تم إثبات تكاثر فيروسي ضئيل في الخلايا اللمفاوية. في تجربة على حمى الإيبولا وماربورغ والحمى النزفية الأرجنتينية، تبين أن قلة اللمفاويات ترتبط بشكل رئيسي بموت الخلايا اللمفاوية المبرمج بشكل واضح بسبب التخليق الكبير لعامل نخر الورم وأكسيد النيتريك والسيتوكينات المؤيدة للالتهابات. هناك القليل من البيانات حول تطور العدلات مع انزياح النطاق في الفترة الأولية من الحمى النزفية الفيروسية.

تُحفّز فيروسات الحمى النزفية لدى البشر والرئيسيات التعبير عن العديد من الوسائط الالتهابية والمضادة للالتهابات، بما في ذلك الإنترفيرونات، والإنترلوكينات (Ib، 6، 10، 12)، وعامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، بالإضافة إلى أكسيد النيتريك، وأنواع الأكسجين التفاعلية. وقد أظهرت الدراسات المختبرية على خلايا بشرية مختلفة أن فيروسات الحمى النزفية تُحفّز إطلاق العديد من الوسائط التنظيمية. ويؤدي ارتفاع التعبير عن الوسائط النشطة بيولوجيًا في الدم إلى اختلال التوازن المناعي وتفاقم المرض. وقد ثبتت علاقة مباشرة بين مستوى السيتوكينات (IL-Ib، 6، TNF-a) وشدة الحمى النزفية الفيروسية.

في السنوات الأخيرة، ثبت الدور المهم لأكسيد النيتريك في نشوء العمليات المرضية في حالات الحمى النزفية الفيروسية. يؤدي ازدياد تخليق أكسيد النيتريك، من جهة، إلى تنشيط موت الخلايا المبرمج في الأنسجة اللمفاوية، ومن جهة أخرى إلى حدوث توسع ملحوظ في الدورة الدموية الدقيقة مصحوبًا بانخفاض ضغط الدم الشرياني، مما يلعب دورًا هامًا في تطور الآليات المرضية للصدمة السامة.

لم يُدرَس دور الإنترفيرونات بأنواعها المختلفة في التسبب في الحمى النزفية الفيروسية دراسةً كاملة. في العديد من حالات الحمى النزفية الفيروسية، تُلاحَظ مستويات عالية من الإنترفيرونات من النوعين 1 و2 في دم المرضى.

تتميز اضطرابات نظام الإرقاء بتطور متلازمة النزف: النزيف، وظهور بقع دموية على الجلد والأغشية المخاطية. في الوقت نفسه، يُعد فقدان الدم بكميات كبيرة في حالات الحمى النزفية الفيروسية نادرًا، ولكن حتى في هذه الحالات، لا يُعد انخفاض حجم الدم السبب الرئيسي للوفاة. عادةً ما تتركز الطفح الجلدي النزفيّ، كأحد مظاهر تلف الأوعية الدموية الدقيقة، في الإبطين والفخذ والصدر والوجه، وهو أكثر شيوعًا في حالات حمى الإيبولا وماربورغ. تتميز جميع حالات الحمى النزفية الفيروسية بتطور نزيف دموي دقيق في العديد من الأعضاء الداخلية.

يُعد نقص الصفيحات الدموية عرضًا شائعًا للعديد من أنواع الحمى النزفية الفيروسية (وهو أقل وضوحًا في حمى لاسا)؛ وفي الوقت نفسه، يُلاحظ انخفاض حاد في النشاط الوظيفي للصفائح الدموية في جميع أنواع الحمى. ويرتبط ذلك بتثبيط واضح لتكوين الخلايا النواءية، وهي الخلايا السلفية للصفائح الدموية. ونتيجةً لانخفاض عدد الصفائح الدموية ونشاطها الوظيفي، تتدهور الحالة الوظيفية للبطانة بشكل ملحوظ، مما يُفاقم تطور متلازمة النزف.

لم يُحسم حتى الآن نشأة متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) في حالات الحمى النزفية الفيروسية. يرى معظم الباحثين أن اضطرابات نظام الإرقاء في حالات الحمى النزفية الفيروسية تُمثل خللاً في تنشيط نظامي التخثر ومضادات التخثر. تُحدد العديد من علامات متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) في مصل الدم، وتشمل: ارتفاع مستويات الفيبرينوجين، والفيبرين، ونواتج تحلل الفيبرينوجين (FDP)، وثنائيات-D، ومنشطات انحلال الفيبرين في البلازما، وانخفاض بروتين C، وتغيرات في زمن الثرومبين الجزئي المنشط (APTT). يُعد ظهور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) لدى مرضى الحمى النزفية الفيروسية، وخاصةً في حالات الإيبولا، وماربورغ، وحمى القرم-الكونغو، وحمى الوادي المتصدع، وحمى الأرجنتين، ومتلازمة هانتافيروس الرئوية، علامةً سلبيةً للغاية.

أعراض الحمى النزفية الفيروسية

تتراوح فترة حضانة الحمى النزفية الفيروسية بين 4 و21 يومًا، وغالبًا ما تتراوح بين 4 و7 أيام. وتتميز أعراض الحمى النزفية الفيروسية بما يلي:

1. بداية حادة للمرض، حمى مصحوبة بحمى، أعراض تسمم شديدة (صداع، ألم عضلي، ألم في المفاصل)، غالبًا ألم في البطن، إسهال محتمل؛
2. علامات تلف بطانة الأوعية الدموية (شبكة ما بعد الشعيرات الدموية) مع ظهور طفح نزفي على الجلد والأغشية المخاطية، وتطور النزيف (الجهاز الهضمي، الرئوي، الرحمي، إلخ)، ومتلازمة DIC؛
3. التطور المتكرر لفشل الكبد والكلى مع نخر بؤري وواسع النطاق في أنسجة الكبد والكلى (نخر أنبوبي)، وأمراض أعضاء متعددة - تلف مميز للرئتين والأعضاء الأخرى (التهاب عضلة القلب، التهاب الدماغ، إلخ)؛
4. قلة الصفيحات الدموية، قلة الكريات البيض (في حالات نادرة زيادة عدد الكريات البيضاء)، تركيز الدم، نقص ألبومين الدم، زيادة AST وALT، البول الألبومين؛
5. إمكانية تطوير أشكال كامنة ومسار دون سريري للمرض مع تحول مصلي واضح في جميع أنواع الحمى النزفية الفيروسية.

تشخيص الحمى النزفية الفيروسية

يعتمد التشخيص المختبري للحمى النزفية الفيروسية على تحديد أجسام مضادة محددة (لـ IgM و IgG) باستخدام اختبار ELISA، وتحديد الحمض النووي الريبوزي الفيروسي المحدد باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)؛ وتُجرى الدراسات الفيروسية بشكل أقل تواترًا. في الحالات التشخيصية المعقدة التي تؤدي إلى الوفاة، والتي لا تؤكدها نتائج الدراسات المصلية، يمكن عزل الفيروس من عينات تشريح الجثث. مع ذلك، يجب مراعاة أنه في حال عدم اتباع إجراءات السلامة، فإن التعامل مع المواد الملوثة قد يؤدي إلى حالات لاحقة من الحمى النزفية الفيروسية في المختبرات والمستشفيات.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج الحمى النزفية الفيروسية

يُعدّ العلاج المُمْرِض للحمى النزفية الفيروسية، الذي يهدف إلى إزالة السموم، وإعادة الإماهة، وتصحيح متلازمة النزف، العلاجَ الرئيسي في معظم حالات الحمى النزفية الفيروسية. يُعدّ العلاج المضاد للفيروسات للحمى النزفية الفيروسية باستخدام الريبافيرين فعالاً في حالات الحمى النزفية الفيروسية التي تُسبّبها فقط بعض الفيروسات من عائلتَي الفيروسات الأرينا والبونيا.

كيف يتم الوقاية من الحمى النزفية الفيروسية؟

يُشترط ما يلي: إدخال المريض إلى المستشفى بشكل عاجل في صندوق خاص منخفض الضغط الجوي، وعزل عينات المواد البيولوجية الملوثة المأخوذة منه، وإبلاغ الجهات الصحية في الوقت المناسب عن حالة المرض. تُجرى رعاية المريض والتعامل مع المواد الملوثة مع الالتزام الصارم بالاحتياطات العامة الفردية للعاملين. كما يخضع جميع العاملين للعزل. يمكن الوقاية من بعض أنواع الحمى النزفية الفيروسية (مثل الحمى الصفراء، وحمى القرم الكونغولية، وغيرها) من خلال التطعيم الوقائي الخاص للكوادر الطبية.

عند التعامل مع مريض على مسافة أقل من متر واحد، يرتدي الطاقم الطبي ملابس خاصة مع نظارات وقفازات، كما يستخدمون أجهزة تنفس هوائي في حال إصابة المريض بالقيء أو الإسهال أو السعال أو النزيف. تُعالَج إفرازات المريض ولا تُصرَّف في شبكة الصرف الصحي العامة إلا بعد ستة أسابيع من فترة النقاهة أو حتى تظهر نتائج فحوصات مخبرية سلبية للاشتباه في إصابته بحمى نزيفية فيروسية. تُحرَق الملابس المستعملة أو تُعالَج في جهاز تعقيم (بدون توصيلها بشبكة الصرف الصحي العامة).