خناق البلعوم

الدفتيريا مرض معدي حاد يحدث مع أعراض التسمم، وهي عملية التهابية في البلعوم والحلق، ونادراً ما تكون في الحنجرة والقصبة الهوائية والأنف وأعضاء أخرى مع تكوين لويحات تندمج مع الأنسجة الميتة للأغشية المخاطية المصابة.

في الأشكال السامة، يتأثر القلب والجهاز العصبي المحيطي.

كان الطبيب السوري أريتايوس الكابادوكي أول من وصف الأعراض السريرية للدفتيريا في القرن الأول الميلادي، ولعدة قرون، سُمي الدفتيريا "الداء السوري" أو "القرحة السورية". في القرن السابع عشر، سُمي الدفتيريا "غاراتيلو" (مشنقة المشنقة)، لأن المرض كان غالبًا ما ينتهي بالوفاة اختناقًا. في إيطاليا، بدءًا من عام ١٦١٨، عُرف الدفتيريا باسم "داء الأنبوب التنفسي" أو "المرض الخانق". وكان استئصال القصبة الهوائية يُستخدم بالفعل لإنقاذ المرضى. وبدأ يُطلق على الدفتيريا التي تُصيب الحنجرة اسم "الخانوق" في القرن الثامن عشر. في عام ١٨٢٦، قدّم الطبيب الفرنسي بريتونو وصفًا شاملًا للأعراض السريرية للدفتيريا، التي أطلق عليها اسم "التهاب الخناق"، مشيرًا إلى هوية الغشاء الخناقي والغشائي الخناقي، ومثبتًا أن الاختناق في الدفتيريا يرتبط بضيق حنجرة الطفل. كما طوّر بريتونو عملية فتح القصبة الهوائية. أطلق تلميذه أ. تروسو، استنادًا إلى ملاحظاته خلال وباء الدفتيريا في باريس عام ١٨٤٦، على هذا المرض اسم "الدفتيريا"، مما أكد على أهمية الظواهر العامة لهذا المرض المعدي الحاد. في عام ١٨٨٣، اكتشف إي. كليبس مُمْرِض الدفتيريا في مقاطع من غشاء الدفتيريا، وفي عام ١٨٨٤، عزله إف. لوفلر في مزرعة نقية. في عام ١٨٨٨، حصل ب. روكس ون. جيرسن على سمّ خاص، وفي عام ١٨٩٠، اكتشف إ. أورلوفسكي مضادًا للسم في دم شخص مريض، وأخيرًا، في عام ١٨٩٢، حصل يا. يو. بارداخ وإي. بيرينغ، بشكل مستقل، على مصل مضاد للخناق، والذي لعب دورًا هامًا في الوقاية من هذا المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علم الأوبئة لمرض الخناق البلعومي

مصدر العامل المُعدي هو شخص مصاب بالدفتيريا أو حامل لبكتيريا الوتدية الخناقية السامة. تنتقل العدوى عبر الرذاذ المنتقل جوًا: عند السعال أو العطس أو التحدث، يدخل العامل الممرض إلى البيئة مع قطرات اللعاب والبلغم والمخاط. يتميز العامل الممرض بمقاومته الشديدة للبيئة الخارجية، لذا يمكن أن تنتقل العدوى من خلال مختلف الأشياء الملوثة بالمريض (مثل الكتان والأطباق والألعاب وغيرها). يصبح المريض مُعديًا في الأيام الأخيرة من فترة الحضانة، ويستمر ذلك طوال فترة المرض حتى الشفاء التام منه.

على مدى العقود الثلاثة أو الأربعة الماضية، وبفضل تنفيذ التطعيمات الوقائية الجماعية، انخفض معدل الإصابة بالدفتيريا وتكرار حمل البكتيريا السامة في أراضي الاتحاد السوفييتي السابق وروسيا بشكل حاد، ولكن لا تزال تحدث حالات تفشي معزولة من هذا المرض.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

سبب الخناق في البلعوم

العامل المسبب للدفتيريا هو بكتيريا الوتدية الخناقية، التي تُنتج سمًا ذا تأثير عصبي واضح، يؤثر أيضًا على الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية لمختلف الأعضاء المجوفة. كما توجد عصيات دفتيريا غير سامة، وهي غير خطرة على البشر.

علم الأمراض والتشريح المرضي

عادةً ما يكون مدخل مسببات الأمراض هو الجهاز التنفسي العلوي، ولكنها قد تخترق الجلد والأعضاء التناسلية والعينين، إلخ. في موقع دخول بكتيريا الخناق الوتدية، يظهر مركز التهاب ليفي، يدخل منه السم الذي تُطلقه هذه البكتيريا إلى الجسم. تشمل هذه العملية الغدد الليمفاوية القريبة، والتي يزداد حجمها. في الحالة السامة، يظهر وذمة في الأنسجة تحت الجلد. بعد الإصابة بالخناق، تتطور مناعة محددة.

أعراض الدفتيريا في البلعوم

تتراوح فترة الحضانة بين يومين وعشرة أيام، وغالبًا ما تصل إلى خمسة أيام. وتختلف الأعراض السريرية للمرض باختلاف موقعه. ومن الشائع التمييز بين الخناق في البلعوم، والأنف، والحنجرة، والقصبة الهوائية، والشعب الهوائية، والعينين، والأعضاء التناسلية الخارجية، وغيرها.

يُعدّ الخناق البلعومي الشكل الأكثر شيوعًا لهذا المرض، وقد يكون موضعيًا ومنتشرًا وسامًا.

يتميز الخناق الموضعي في البلعوم بأعراض تسمم خفيفة. ووفقًا لعدة باحثين، تراوحت نسبة الإصابة بهذا النوع من الخناق في النصف الأول من القرن العشرين بين 70% و80%. يبدأ المرض بتوعك عام، وضعف، وضعف الشهية، وارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية. ووفقًا لشدة الحالة الموضعية، يُصنف الخناق الموضعي في البلعوم إلى أشكال غشائية، وجزيرية، ونزلية.

في الشكل الغشائي، يتم الكشف عن زيادة طفيفة في الغدد الليمفاوية اللوزية (عنق الرحم العلوي)، مؤلمة بشكل معتدل عند الجس. الغشاء المخاطي للبلعوم متضخم قليلاً أو معتدل، وخاصة في منطقة اللوزتين. يتم تضخم الأخير، ومتضخم قليلاً أيضًا، وهناك ألم ضئيل أو معدوم عند البلع. يظهر طلاء على اللوزتين، والذي يشبه في الساعات الأولى من المرض شبكة عنكبوت سميكة. بحلول نهاية اليوم الأول أو الثاني، يأخذ الطلاء الخصائص المميزة للدفتيريا: يصبح أبيض رمادي أو رمادي متسخ، ونادراً ما يكون أصفر مع سطح لامع أملس وحواف محددة بوضوح، ويقع بشكل رئيسي على الأسطح المحدبة للوزتين، ويبرز فوق سطح الغشاء المخاطي، ويندمج بإحكام مع الأنسجة الأساسية، ويتم إزالته بصعوبة، ويظهر في مكانه نزيف صغير (أعراض الندى الدموي)، وله دائمًا طابع ليفي.

في الشكل الجزيري، توجد اللويحة الملتحمة بإحكام مع الأنسجة الأساسية على اللوزتين المتورمتين قليلاً.

يتجلى الشكل الزُكامي من الخُناق الموضعي في البلعوم بتضخم متوسط في اللوزتين واحتقان خفيف في الغشاء المخاطي الذي يُغطيهما. في هذه الحالة، تكون أعراض التسمم العام طفيفة أو غائبة، وتكون درجة حرارة الجسم منخفضة. غالبًا ما يُخلط بين هذا النوع من الخُناق والتهاب اللوزتين الزُكامي الشائع، ولا يُشخص إلا بناءً على الفحص البكتريولوجي لخزعة مأخوذة من سطح اللوزتين أو مع تطور الأعراض السريرية للخُناق.

بعد إعطاء مصل مضاد للدفتيريا لعلاج الدفتيريا الموضعية في البلعوم، يحدث تحسن سريع في الحالة العامة للمريض خلال ٢٤ ساعة، وتعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، وتخفّ اللويحة، ويشفى البلعوم خلال يومين إلى ثلاثة أيام. بدون استخدام المصل، قد يتفاقم الدفتيريا الموضعية في البلعوم: تزداد اللويحة، وقد يتحول هذا الشكل السريري إلى الشكل التالي - واسع الانتشار أو سام. قد يحدث الشفاء التلقائي في أخف أشكال الدفتيريا في البلعوم (النزلي والجزيري). في الشكل الغشائي، غالبًا ما تحدث مضاعفات في الحالات غير المعالجة (اضطرابات قلبية وعائية خفيفة، شلل جزئي معزول ذو طبيعة سامة، مثل شلل الحنك الرخو، وأحيانًا التهاب الجذور والأعصاب الخفيف).

شكلت الدفتيريا المعممة في البلعوم ما بين 3% و5% من جميع إصابات البلعوم في القرن الماضي. أعراض التسمم العام أكثر وضوحًا منها في الدفتيريا الموضعية: يزداد الضعف العام مع ظهور علامات اللامبالاة، وفقدان الشهية، والألم العفوي وألم البلع متوسطان، ويكون الغشاء المخاطي للبلعوم أكثر احتقانًا منه في الدفتيريا الموضعية، ويكون الوذمة أكثر وضوحًا. تنتشر لويحات غشائية مميزة إلى أجزاء أخرى من البلعوم والبلعوم واللهاة.

في الحالات غير المعالجة أو مع إعطاء المصل متأخرًا، تُلاحظ مضاعفاتٌ مميزةٌ للدفتيريا بشكلٍ أكثر شيوعًا. يُعدّ انتشار الدفتيريا في البلعوم نادرًا في الوقت الحالي.

يتطور الخناق البلعومي السام أحيانًا من خناق موضعي، ولكنه غالبًا ما يبدأ منذ البداية، مكتسبًا علامات تسمم عام واضحة. يُصيب هذا المرض الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و7 سنوات، وتظهر أشد أشكاله في هذا العمر. يُصيب الخناق الدفتيري في الخناق البلعومي السام الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و3 سنوات بشكل رئيسي، ولكن لا يُستبعد ظهوره في سن أكبر، وحتى لدى البالغين.

المسار السريري لمرض الخناق في البلعوم

عادةً ما يصل الخناق السام للبلعوم إلى تطوره الكامل في اليوم الثاني أو الثالث، وقد تتطور الأعراض لمدة يوم أو يومين آخرين، على الرغم من إدخال جرعات كبيرة من مصل مضاد للخناق، وبعد ذلك تبدأ أعراضه في الانحسار. يبدأ بعنف مع ارتفاع درجة حرارة الجسم (39-40 درجة مئوية)، ويمكن ملاحظة القيء المتكرر. يكون النبض سريعًا وخيطيًا، والتنفس سريعًا وضحلًا، والوجه شاحبًا. يُلاحظ ضعف عام وخمول ولامبالاة، ونادرًا ما يكون هناك هياج وهذيان. تتضخم الغدد الليمفاوية اللوزية بشكل كبير ومؤلمة؛ يظهر وذمة في الأنسجة تحت الجلد حولها، والتي تنتشر أحيانًا على مسافة كبيرة (أسفل الحلمات، والظهر - إلى أعلى الظهر، والأعلى - إلى منطقة الخد). تكون الوذمة ناعمة وعجينية وغير مؤلمة، وتشكل 2-3 طيات سميكة أو أكثر على الرقبة. الجلد فوق الوذمة لا يتغير.

أحد أقدم وأكثر العلامات المميزة للدفتيريا السامة في البلعوم هو تورم الأنسجة الرخوة للبلعوم، والذي لا يحدث أبدًا بهذه الدرجة الواضحة في التهاب البلعوم واللوزتين الشائعين. في بعض الأحيان مع هذا التورم، تغلق أنسجة اللوزتين والحنك الرخو، مما يكاد لا يترك أي مساحة؛ يصبح التنفس صاخبًا، يذكرنا بالشخير أثناء النوم، والصوت أنفي، ذو جرس متغير، ويصعب تناول الطعام بشكل حاد. غالبًا ما يكون احتقان الغشاء المخاطي للبلعوم احتقانيًا مع لون مزرق واضح بشكل حاد، ولكن يمكن أن يكون أكثر إشراقًا أيضًا. تكون اللويحة في الساعات الأولى رقيقة، تشبه شبكة العنكبوت، ثم تكون أكثر كثافة، ورمادية قذرة، وتنتشر بسرعة خارج اللوزتين إلى الحنك الرخو والصلب، والجدران الجانبية للبلعوم. غالبًا ما تنتشر العملية إلى البلعوم الأنفي. في هذه الحالة يكون الفم مفتوحا، ويصبح التنفس شخيرا، وتظهر إفرازات زجاجية مصلية غزيرة من الأنف، مما يسبب تهيج الجلد في منطقة الدهليز الأنفي والشفة العليا.

يُقسّم الخناق البلعومي السام، تبعًا لمدى الوذمة تحت الجلد (التي تُعدّ معيارًا للتصنيف)، والتي ترتبط في شدتها بشدة المرض، إلى ثلاث درجات تبعًا لانتشار الوذمة: الأولى - إلى الطية العنقية الثانية، والثانية - إلى عظمة الترقوة، والثالثة - أسفل عظمة الترقوة. وتُلاحظ أشدّ أعراض التسمم العام، والتي تصل إلى حالة من النعاس، في الخناق البلعومي السام من الدرجة الثالثة.

اعتمادًا على شدة متلازمة التسمم ودرجة التعبير عن التغيرات المرضية الشكلية، يتم تقسيم الخناق السام للبلعوم إلى أشكال دون سامة، مفرطة السمية، ونزفية.

في الشكل دون السُّمِّي، تظهر الأعراض المذكورة أعلاه بشكل مُخفَّف. يبدأ الخُناق شديد السُّمِّية بعنف مع ارتفاع درجة حرارة الجسم، وقيء مُتكرِّر، وهذيان، وتشنجات. في الوقت نفسه، قد تكون الأعراض الموضعية للخُناق متوسطة. في هذا الشكل، تطغى ظاهرة التسمم العام على التغيرات المورفولوجية؛ ويُلاحَظ ضعفٌ في الحركة، وتشوُّشٌ في الوعي، وضعفٌ واضحٌ في نشاط القلب مع اضطراباتٍ في ديناميكا الدم، وذهولٌ، ودخولٌ في غيبوبة. تحدث الوفاة خلال اليومين أو الثلاثة أيام الأولى.

يتميز الشكل النزفيّ بإضافة أعراض نزيفية إلى الصورة السريرية للخناق السام (عادةً في المرحلة الثالثة). تكتسب اللويحات لونًا نزفيًا، وتتشبع بالدم المُحلّل، ويظهر نزيف تحت الجلد، ونزيف من الأنف والبلعوم والمريء والمعدة والأمعاء والرحم، وغيرها. وكقاعدة عامة، ينتهي المرض في هذا الشكل بالوفاة، حتى مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب.

تحدث مضاعفات الخناق البلعومي بشكل رئيسي في صورته السامة. وتشمل هذه المضاعفات التهاب عضلة القلب (ضعف نشاط القلب، تغيرات في تخطيط القلب، وتخطيط كهربية القلب، وما إلى ذلك)، والتهاب الأعصاب الأحادي والمتعدد، والذي يتجلى بشلل دوري في الحنك الرخو (كلام من الأنف مفتوح، دخول الطعام السائل إلى الأنف)، وعضلات العين (الحول، ازدواج الرؤية)، وعضلات الأطراف والجذع، بالإضافة إلى متلازمة التسمم الكلوي (وجود بروتين في البول، وبول الدم، ووذمة كلوية). غالبًا ما يتطور الالتهاب الرئوي في الحالات الشديدة من الخناق، وعادةً ما يكون سببه العقديات.

غالبًا ما يتخذ الخناق لدى البالغين مسارًا غير نمطي، ويشبه التهاب اللوزتين الفرجيّ، مما يُضلل الطبيب المُعالج ويُعقّد التشخيص. وقد يُصاب البالغون أيضًا بنوع سام من الخناق.

[ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص الدفتيريا في البلعوم

يُشخَّص المرض بناءً على الصورة السريرية (الأعراض العامة والموضعية)، وفي جميع حالات الذبحة الصدرية الشائعة، يُجرى فحص بكتيري للكشف عن وجود بكتيريا الخناق الوتدية في اللطاخات والأفلام. يُجبرنا اكتشافها، حتى مع الذبحة الصدرية البسيطة التي تحدث عادةً (ربما بسبب حمل البكتيريا)، على تفسيرها على أنها دفتيريا بلعومية، مع اتخاذ جميع التدابير الوقائية والعلاجية اللازمة. تُؤخذ عينة من البلعوم باستخدام مسحة قطنية معقمة من المنطقة المصابة والغشاء المخاطي السليم، على معدة فارغة أو بعد ساعتين من تناول الطعام. عند عزل بكتيريا الخناق الوتدية، تُحدَّد سميتها.

للتشخيص التفريقي لخناق البلعوم أهمية استثنائية، إذ لا تتوقف صحة المريض فحسب، بل صحة الآخرين أيضًا، على دقته. في ظل الظروف الحديثة للتحصين المخطط للسكان، لا يظهر الخناق، كقاعدة عامة، بأشكاله التقليدية، بل غالبًا ما يُخفي نفسه كأشكال عادية من التهاب اللوزتين، وهو في الوقت نفسه مصدر انتشار واسع النطاق لبكتيريا الخناق الوتدية. يُفرّق الخناق عن التهاب اللوزتين الغشائي الكاذب، وخاصةً الخناق (الخناق مجموعة كبيرة من الكائنات الدقيقة تنتمي إلى جنس الوتدية، وتتشابه في خصائصها المورفولوجية والثقافية مع العامل المسبب للخناق؛ وعند البشر، غالبًا ما تُعزل من الغشاء المخاطي للأنف، حيث تُشكّل، إلى جانب المكورات العنقودية البيضاء، الميكروبات السائدة فيه) والمكورات الرئوية. من الذبحة الصدرية Simanovsky-Plaut-Vincent، الذبحة الصدرية الهربسية في مرحلة التقرح، الذبحة الصدرية الجيبية، التغيرات البلعومية في الحمى القرمزية في أول 2-3 أيام من المرض قبل ظهور الطفح الجلدي الطفحي أو مع التغيرات في البلعوم في الشكل السام للحمى القرمزية، الذبحة الصدرية في أمراض الدم، التغيرات الزهرية في البلعوم، فطار البلعوم، إلخ.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج الدفتيريا في البلعوم

يُجرى علاج الخناق البلعومي في مستشفى للأمراض المعدية. وتتمثل طريقته الرئيسية في إعطاء مصل مضاد للخناق مضاد للسموم. يوصي في. بي. ليبيديف (1989) بإعطاء المصل باستخدام طريقة بيزريدكا المُعدّلة: يُحقن أولًا 0.1 مل تحت الجلد، ثم 0.2 مل بعد 30 دقيقة، ثم تُعطى الجرعة المتبقية عضليًا (في الربع العلوي الخارجي من الأرداف أو في عضلات الفخذ الأمامية بعد 1-1 ساعة). يُقاس المصل بوحدات مضادة للسموم (AU). تعتمد كمية الدواء المُعطاة على شدة المرض والمدة المنقضية من بداية المرض (الجرعة الإجمالية على مدى 2-4 أيام): 10,000-30,000 وحدة مضادة للسموم للشكل الموضعي؛ و100,000-350,000 وحدة مضادة للسموم للشكل السام. في الحالات السامة، يُوصف علاج إزالة السموم (البلازما الوريدية، وتجميد الدم مع محلول جلوكوز 10%، والريوبولي غلوسين)، بالإضافة إلى الأدوية المُحسّنة لنشاط القلب، والكوكاربوكسيليز، وفيتامينات ب، والكورتيكوستيرويدات. في حالة وذمة الحنجرة والبلعوم التي تُهدد بالاختناق، يُنصح بإجراء تنبيب رغامي وقائي أو بضع رغامي دون انتظار الاختناق. في الوقت الحالي، نادرًا ما تُطلب هذه التدخلات، ولكن من الضروري تهيئة الظروف اللازمة لتنفيذها في حالات الطوارئ.

يتم وصف المضادات الحيوية للأطفال المصابين بالخناق المعقد بسبب الالتهاب الرئوي والتهاب الأذن ومضاعفات أخرى تسببها ميكروبات مختلفة.

الوقاية من الدفتيريا البلعومية

تُخطط الدول المتقدمة للوقاية من الخناق وتُنفَّذ وفقًا للائحة السارية بشأن التطعيم التقويمي الإلزامي لجميع الأطفال. ولتحديد مُفرزات (حاملات) بكتيريا الخناق الوتدية، يخضع الأشخاص والأطفال (المتقدمون) الذين يدخلون مؤسسات الأطفال (دور الأيتام، والمدارس الداخلية، ومؤسسات الأطفال الخاصة بالأطفال المصابين بأمراض الجهاز العصبي المركزي، ومصحات الأطفال المصابين بالتسمم السلي) للفحص البكتريولوجي. وفيما يتعلق بحاملي بكتيريا الخناق الوتدية والأشخاص الذين كانوا على اتصال بمريض مصاب بالخناق، تُتخذ الإجراءات وفقًا للتعليمات ذات الصلة الصادرة عن وزارة الصحة. ويُجرى التعقيم النهائي في حالة تفشي الخناق.

تشخيص الخناق في البلعوم

تعتمد نتائج الدفتيريا على شدة المرض، وعمر المريض، وتوقيت إعطاء المصل المضاد للدفتيريا، ودقة العلاج. مع نهاية القرن العشرين، انخفض معدل الوفيات الناجمة عن الدفتيريا انخفاضًا حادًا، بفضل التحصين الشامل النشط ضدها، وحالات الدفتيريا التي تحدث، بفضل العلاج الحديث النوعي المضاد للبكتيريا والعلاجي العام، تكون في أشكال خفيفة وشبه سامة.