خراجات الدماغ الأنفية المنشأ: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الأسباب الأكثر شيوعًا لخراجات الدماغ الأنفية هي التهاب الجيوب الأنفية الجبهية والتهاب الفص الغربالي، وفي حالات أقل شيوعًا التهاب الجيب الفكي والجيب الوتدي، بينما تحدث خراجات الفص الجبهي عادةً، ويعود ذلك أساسًا إلى قربه من الجيوب الأنفية. تُقسم خراجات الحفرة القحفية الأمامية، مثل خراجات الفصين الصدغي والقذالي، إلى خراجات EDA وSDA وخراجات داخل النخاع.

في التهاب الجيوب الأنفية الجبهي المزمن، تنتشر العدوى غالبًا عبر امتدادات، من خلال عيوب مرضية في الجدار الخلفي للجيب الجبهي أو من خلال الجدار العلوي المحيط بمحجر العين. في الحالة الأخيرة، قد تحدث مضاعفات مزدوجة: التهاب فلغمون محجر العين وأحد المضاعفات الأنفية داخل الجمجمة المذكورة أعلاه. قد يؤدي تورط القنوات الدمعية في العملية الالتهابية أيضًا إلى مضاعفات ثالثة، بالإضافة إلى المضاعفات الأولى، وهي التهاب كيس الدمع القيحي.

في التهاب الغربال المزمن، تنتشر العدوى عبر الصفيحة الغربالية المدمرة، مكوّنةً خراجًا فوق الجافية فوقها. تؤدي طبيعة الالتهاب المفرطة الحساسية إلى تكوّن ناسور، والذي يكون موضعه في التهاب الجيوب الأنفية الجبهي في منطقة الجدار الخلفي للجيب الجبهي، وفي التهاب الغربال - فوق الصفيحة الغربالية، وفي التهاب الوتدي - في منطقة منصة العظم الوتدي. في منطقة الناسور، يتشكل عيب تآكلي في الأم الجافية مع تكوّن داء الأم الجافية، واحتمال انتشاره إلى عمق أنسجة المخ.

في التهاب الجيوب الأنفية الحاد، تنتشر العدوى غالبًا دمويًا. في هذه الحالة، يمكن أن يحدث خراج في مادة الفص الجبهي دون إتلاف الأم الجافية. إذا انتشرت العدوى إلى الجمجمة عن طريق التلامس، يتطور التهاب الدماغ والنخاع الشوكي أولاً، ثم نخر وعيب في الأم الجافية، ثم إما التهاب السحايا القاعدي المعمم أو التهاب الدماغ المحدود مع تكوين الخراج. لا يعتمد موقع الخراج في الفص الجبهي بشكل كبير على جانب آفة الجيب الأنفي المصاب ويمكن أن يحدث على جانب الجيب الأنفي المصاب وعلى الجانب الآخر. يفسر VT Palchun وآخرون (1977) هذه السمة من موقع خراجات الفص الجبهي بالانتشار الدموي للعدوى، وفي بعض الحالات من خلال الموقع غير المتماثل للجيب الأنفي، حيث يمكن أن يحد أحدهما كلا الفصين الجبهيين من الدماغ في وقت واحد. بالإضافة إلى ذلك، وكما أشار الباحثون المذكورون أعلاه، قد تحدث مضاعفات أنفية ثانوية داخل الجمجمة مع التهاب العظم والنقي في عظام الجمجمة في مواقع مختلفة. في هذه الحالة، قد تحدث خراجات دماغية بعيدة، وغالبًا ما تكون في الفص الجداري الصدغي وحتى القذالي. ويُفسر ذلك بأن التهاب الوريد في الجيب الطولي العلوي يحدث أولًا، والذي تنتشر منه العدوى دمويًا. ويمكن أن تنتشر العدوى أيضًا مباشرةً من بؤرة التهاب العظم والنقي بهذه الطريقة.

التسبب في خراجات الدماغ وتشريحها المرضي. خراج الدماغ هو تراكم وحيد للقيح في أنسجة الدماغ، يفصله حاجز فاصل عن الأنسجة المحيطة. المرحلة الأولية من الخراج هي التهاب دماغي صديدي محدود. مع انخفاض ضراوة الكائنات الدقيقة، وارتفاع المناعة ومقاومة الجسم غير النوعية، والعلاج بالمضادات الحيوية الفعالة، يتوقف تطور التهاب الدماغ، ويحل محل أنسجة الدماغ المتحللة ندبة. في الحالة المعاكسة، يتطور ذوبان صديدي لأنسجة الدماغ، ويتشكل تجويف مليء بالقيح في المادة البيضاء، ويختلف حجمه. يمكن أن يتكون خراج بحجم بيضة دجاجة في غضون 5-6 أيام، ولكن في أغلب الأحيان، يتباطأ نموه تحت تأثير العلاج غير الجراحي، مما يؤدي إلى تكوين كبسولة من الخلايا الدبقية والنسيج الضام حول الخراج، تفصله عن أنسجة الدماغ المحيطة. يستغرق تكوين كبسولة قوية نوعًا ما من 4 إلى 6 أسابيع. يُكمل هذا التكوين الشكلي النهائي للخراج. تمنع الكبسولة انتشار العدوى، وتُشكل نوعًا من الجهاز الالتهابي المستقل ذي التأثير المحدود على الأنسجة المحيطة والجسم ككل. لذلك، تتلاشى الأعراض العامة والموضعية لخراج الدماغ تدريجيًا إلى صورة شبه خيالية للشفاء التام. يمكن أن يتحول خراج صغير إلى نسيج ندبي، ثم يحدث شفاء حقيقي. ومع ذلك، إذا كانت السحايا متورطة في عملية الندبة، فقد تحدث نوبات صرعية.

تحت تأثير الصدمة القحفية، والعدوى الإضافية (الإنفلونزا، التهاب اللوزتين، الالتهاب الرئوي، الخ) وغيرها من العوامل غير المواتية، يمكن أن تصبح العدوى الكامنة في تجويف الخراج نشطة، ويتعرض الكبسولة للذوبان القيحي وانتشار العدوى المنتشر مع تشكيل بؤر جديدة من الذوبان القيحي في الدماغ.

عادةً ما تتكون كبسولة مكتملة النمو في حالة الإصابة بالعقديات، ويمكن أن يصل سمكها إلى 4 مم. تُحاط خراجات العصيات القولونية وتلك الناتجة عن اللاهوائيات بكبسولة ضعيفة النمو، والتي تتحلل أو تتمزق بسهولة أثناء الاستئصال الجراحي للخراج. في بعض الحالات، لا تتكون الكبسولة إطلاقًا في هذه العدوى، ثم يكتسب الالتهاب القيحي السمات الخارجية للبلغم مع انتشار سريع للورم القيحي في الأنسجة المحيطة، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بثقب في جدران بطينات الدماغ. يؤدي هذا التزايد إلى الوفاة السريعة.

تُحدَّد أعراض خراجات الدماغ الأنفية ومسارها السريري من خلال موقعها، ونشاط العملية الالتهابية (شدة العدوى ونوع البكتيريا)، وحالة الكائن الحي، وفعالية إجراءات العلاج. وتُقسَّم هذه الخراجات، مثل خراجات الدماغ الأذنية، إلى ثلاثة أنواع: خراجات معدية عامة، وخراجات دماغية عامة، وخراجات بؤرية.

الأعراض المعدية العامة: ارتفاع درجة حرارة الجسم في حدود 37.5-38.5 درجة مئوية، زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء مع تحول في الصيغة إلى اليسار، زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (40-60 مم/ساعة)، ضعف، أرق مع نعاس، سوء الصحة، فقدان الشهية، انخفاض حاد في الأداء والتعب العقلي السريع، بطء القلب حتى 40 نبضة/دقيقة.

الأعراض الدماغية العامة: صداع يزداد مع الصباح، مع بذل مجهود بدني، وسعال، وعطس، وإجهاد، واهتزاز الرأس. غالبًا ما يصاحب الصداع المتزايد قيء مفاجئ، وهو عرض مميز لارتفاع الضغط داخل الجمجمة والضغط داخل المخ (البطيني). تحدث تغيرات في قاع العين بنسبة 50-60%، وهي أكثر شيوعًا من الخراج الأذني للفص الصدغي، مع ظهور علامات التهاب العصب البصري أكثر من الاحتقان. غالبًا ما تصاحب خراجات الدماغ المزمنة، مهما كان موقعها، نوبات صرع. مع وجود خراج سطحي وغياب الكبسولة، تُلاحظ أعراض سحائية. يرتفع ضغط السائل النخاعي، بشكل ملحوظ أحيانًا، مما يؤدي إلى زيادة الصداع، والقيء المفاجئ، والدوار، وأعراض أخرى. عندما يتم توطين الخراج الدماغي بالقرب من القشرة أو البطينات في الدماغ، يتم ملاحظة خلوي معتدل مع غلبة الخلايا المتعادلة وزيادة طفيفة في محتوى البروتين (0.5-1.2 جم / لتر) في السائل النخاعي.

بعد تكوّن الكبسولة، وخاصةً إذا كان الخراج عميقًا، يعود السائل الدماغي الشوكي إلى شكله الطبيعي أو شبه الطبيعي (علامة على شفاء كاذب). ومع ذلك، فإن الزيادة المفاجئة في عدد العدلات والزيادة الحادة في محتوى البروتين، بالتزامن مع تدهور حاد في حالة المريض وأعراض سحائية واضحة، تشير إلى اختراق الخراج إلى الفراغ تحت الجافية أو إلى بطينات الدماغ. في حالات الخراجات العميقة في الفصوص الجبهية، غالبًا ما يحدث اختراق للقيح إلى القرون الأمامية للبطينات الجانبية وإلى جزئها المركزي.

تتنوع الأعراض البؤرية وتعتمد على التخصص الوظيفي لهياكل الدماغ المصابة. غالبًا ما تتركز خراجات الفص الجبهي في المادة البيضاء للتلافيف الجبهية العلوية أو الوسطى، أي في الجزء الدماغي المجاور للجدار الخلفي للجيب الجبهي. ومع ذلك، يمكن أن ينتشر الخراج أيضًا خلفيًا نحو الكبسولة الداخلية، حيث تمر المسارات الهرمية ومحاور الخلايا العصبية الثانية للأعصاب القحفية، مما يُحدد، في جوهره، الأعراض البؤرية مع فقدان بعض وظائف الجهاز الهرمي والأعصاب القحفية.

في حالة توطين خراج الدماغ في الجزء الأمامي، والذي ينشأ كمضاعفات لالتهاب الجيوب الأنفية الجبهي القيحي الحاد أو تفاقمه المزمن، فإن أعراضًا مثل وذمة الجفن العلوي واحتقان الملتحمة على الجانب المصاب، وجحوظ العين مع إزاحة مقلة العين للأسفل والخارج، وازدواج الرؤية تجذب الانتباه عادةً. من الأعراض الدماغية العامة، تُلاحظ ردود فعل سلوكية غير نمطية لهذا الفرد (النشوة، واختلال السلوك، ورعشة العين، وما إلى ذلك). تشمل الأعراض البؤرية تشنجات عضلات الوجه على الجانب المقابل لتوطين الخراج، والشلل، واضطرابات الحدقة. في الحالات المتقدمة، قد تشمل التشنجات الأطراف أو تصبح معممة. في وقت لاحق، يتم استبدال متلازمة التشنج بشلل مركزي ثم رخو في العصب الوجهي وأعصاب الأطراف.

في مضاعفات الأمراض القيحية للجيوب الأنفية الخلفية (العميقة) (الخلايا الوسطى والخلفية لمتاهة الغربال والجيب الوتدي)، بالإضافة إلى خراجات الدماغ في مواقع مختلفة، غالبًا ما تسود المضاعفات العينية، بالإضافة إلى الآفات الأنفية في الجهاز الوريدي الدماغي، والتي خُصصت لها أقسام منفصلة من هذا الفصل. سنتناول هنا بعض مسائل خراج الدماغ.

تتراوح مدة خراج الدماغ من عدة أيام (في الحالات الخاطفة) إلى عدة أشهر، بل وحتى سنوات. في الحالات المزمنة، قد يكون الخراج الصغير المغلف جيدًا بدون أعراض، ويُكتشف إما أثناء الفحص الروتيني بالأشعة السينية (التصوير المقطعي المحوسب، التصوير بالرنين المغناطيسي) للدماغ أو بالصدفة أثناء تشريح الجثة. عند الإصابة بكائنات دقيقة شديدة الضراوة، مع انخفاض المناعة، أو بطء عملية تكوين الكبسولة الواقية، يتفاقم الخراج بسرعة وقد يؤدي إلى الوفاة في غضون أيام قليلة. عادةً ما يشير فقدان الوعي المفاجئ، وبداية حالة من النعاس ثم الغيبوبة، إلى تسرب القيح إلى بطينات الدماغ. أما الخراجات المغلفة جيدًا في نصفي الكرة المخية، والتي يمكن إزالتها جراحيًا دون تمزيق الكبسولة، والتي لا تسبب سوى تفاقمات خفيفة مؤقتة تحت تأثير الالتهابات المتزامنة، وإصابات الرأس، وأحيانًا دون أسباب واضحة، فهي الأكثر فعالية. في كثير من الأحيان، لا ينتبه المرضى إلى مثل هذه النوبات ويرجعون الصداع والضعف والغثيان الذي نشأ نتيجة عمل سبب مثير أو بعض الأسباب الأخرى، مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

غالبًا ما يكون تشخيص خراجات الدماغ صعبًا للغاية، حتى مع الفحص الدقيق بالأشعة السينية. في الظروف الحديثة، لا يمكن التشخيص الدقيق إلا من خلال التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. يجب الاشتباه في وجود خراج دماغي عند ظهور صداع جديد نوعيًا، يختلف عن الآلام النموذجية (المعتادة) لدى الأشخاص الذين يعانون ليس فقط من أمراض قيحية مزمنة في الجيوب الأنفية والأذن، ولكن أيضًا من أورام قيحية في جزء ناءٍ من الجسم (مثل تمدد القصبات، والغرغرينا الرئوية، والتهاب الشغاف الإنتاني، إلخ).

يتم التمييز بين خراج الدماغ والتهاب الدماغ المعدي من مسببات مختلفة والأورام وتمدد الأوعية الدموية والكيسات المذنبة في الدماغ، والاضطرابات الوعائية المتزايدة ببطء ذات الطبيعة الموضعية، وعواقب إصابات الدماغ المؤلمة مع تكوين أورام دموية وأكياس، إلخ.

إن تشخيص خراج الدماغ غامض ويعتمد على العديد من العوامل: التشخيص المبكر أو المتأخر، وموقع الآفة (يكون التشخيص أكثر إثارة للقلق في حالة خراجات جذع الدماغ والبطينات)، والحالة العامة للجسم وحالته المناعية، وضراوة الميكروبات، وما إلى ذلك. بشكل عام، يمكن تعريف التشخيص بأنه متفائل-حذر وملائم للخراجات السطحية المغلفة جيدًا. في خراجات الدماغ النقيلية، والتي غالبًا ما تكون متعددة، يكون التشخيص عادةً غير مواتٍ. يموت المرضى عادةً بسبب التهاب السحايا المنتشر القيحي الذي يُعقّد الخراج أو بسبب اختراق القيح إلى بطينات الدماغ من التهاب البطين القيحي. في فترة ما قبل السلفانيلاميد وما قبل المضادات الحيوية، وصل معدل الوفيات من خراجات الدماغ بعد الجراحة إلى 50٪. وفي الوقت الحالي، وصل هذا الرقم، وفقا لمؤلفين مختلفين، بحلول نهاية القرن العشرين إلى 7-10%.

العلاج هو بالتأكيد جراحي، ويتم إجراؤه حسب المؤشرات الحيوية، حتى في الحالات التي يكون فيها التهاب السحايا القيحي قد زاد من تعقيد خراج الدماغ ويكون المريض في حالة نعاس أو غيبوبة.

[ 1 ]، [ 2 ]