الغيبوبة عند الأطفال: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الغيبوبة (الكلمة اليونانية "كوتا" - نوم عميق) هي متلازمة تتميز بضعف الوعي، وغياب النشاط العقلي، وضعف الوظائف الحركية والحسية والجسدية النباتية. على عكس البالغين، تحدث الغيبوبة لدى الأطفال بشكل أكثر شيوعًا بسبب سمات تشريحية وفسيولوجية. وهي تصاحب أشكالًا حادة من أمراض جسدية ومعدية وجراحية وعصبية ونفسية مختلفة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب الغيبوبة عند الأطفال

في تطور حالات الغيبوبة، تتمثل العوامل الرئيسية في نقص حجم الدم، ونقص الأكسجين، ونقص سكر الدم، واضطرابات العضلة القلبية الوعائية (VEO) والعضلة القلبية الوعائية (AOS)، والتلف الدماغي السام والصدمي. إجمالاً، تؤدي هذه التأثيرات إلى تورم وذمة الدماغ، مما يُغلق الحلقة المفرغة لتطور حالات الغيبوبة.

نقص حجم الدم

يلعب دورًا رئيسيًا في العديد من أنواع الغيبوبة لدى الأطفال، وهو سبب تغيرات لا رجعة فيها في الدماغ. يتحدد استقلاب الجهاز العصبي المركزي بتدفق الدم. يبلغ المستوى الحرج لتروية الدماغ 40 ملم زئبق (في المستوى الأدنى، يتعطل دوران الدم داخل الدماغ بشكل حاد حتى يتوقف تمامًا).

نقص الأكسجين

أنسجة المخ حساسة للغاية لنقص الأكسجين، إذ تستهلك 20 ضعفًا أكثر من العضلات الهيكلية و5 أضعاف أكثر من عضلة القلب. عادةً ما يؤدي فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي إلى نقص الأكسجين في المخ. كما يؤثر انخفاض مستوى السكر في الدم بشكل كبير على وظائفه. عندما يكون مستواه في الدم أقل من 2.2 مليمول/لتر (أقل من 1.7 مليمول/لتر لدى حديثي الولادة)، من الممكن فقدان الوعي والنوبات. كما يُضعف اختلال توازن الماء والكهارل وظائف المخ. ومن الممكن حدوث فقدان الوعي والغيبوبة مع الانخفاض السريع في تركيز بلازما الدم (من 290 إلى 250 مول/لتر وأقل) ومع ارتفاعه (أكثر من 340 مول/لتر). نقص صوديوم الدم (< 100 مليمول / لتر)، نقص بوتاسيوم الدم (< 2 مليمول)، نقص بوتاسيوم الدم (> 1.3 مليمول / لتر)، وكذلك زيادة تركيز البوتاسيوم (> 8-10 مليمول) والمغنيسيوم (> 7-8 مليمول / لتر) في بلازما الدم مصحوبة بفقدان الوعي بسبب ضعف وظائف القلب أو نوبات نقص كالسيوم الدم أو تطور ما يسمى تخدير المغنيسيوم.

إصابات الدماغ

تؤدي إصابات الدماغ المرتبطة بضرر ميكانيكي مباشر ناتج عن ضربة (ارتجاج أو كدمة في الدماغ) أو ضغط (مثل تجمع السوائل أو الورم الدموي) إلى اضطرابات مورفولوجية ووظيفية في الجهاز العصبي المركزي. ويصاحب الصدمة دائمًا وذمة دماغية منتشرة أو موضعية، مما يزيد من تفاقم السائل الدماغي الشوكي والدورة الدموية، مما يساهم في نقص الأكسجين في الدماغ وتفاقم تلفه.

لطالما كان الاعتلال الدماغي السام موضوع بحث لسنوات عديدة في مجموعة متنوعة من الأمراض. وعلى الأرجح، لا تكمن الأهمية المرضية في مادة سامة واحدة، بل في مجموعة من الأسباب. وفي الوقت نفسه، في حالة التسمم بالسموم أو الأدوية العصبية، فإن دورها المحفز لا شك فيه.

السبب الأكثر احتمالاً للغيبوبة لدى الرضع هو إصابات الجهاز العصبي المركزي الأولية أو الثانوية الناتجة عن عملية مُعدية (التهاب السحايا، التهاب الدماغ، التسمم المعدي المعمم). في سن ما قبل المدرسة، عادةً ما يكون التسمم، وعند الأطفال فوق سن السادسة - صدمة في الرأس. بغض النظر عن العمر، من الممكن حدوث فقدان للوعي بسبب اضطرابات التمثيل الغذائي (بما في ذلك نقص الأكسجين).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الغيبوبة عند الأطفال المصابين بالأمراض المعدية

يعد ضعف الوعي والتشنجات واضطرابات الدورة الدموية من المظاهر النموذجية للتسمم المعدي.

ينتج تلف الدماغ الناتج عن التسمم ونقص الأكسجين عن التأثيرات المشتركة لاضطرابات الدورة الدموية، واختلال توازن VEO وAOS، ومتلازمة DIC، وفشل الأعضاء، وPON، وغيرها من مظاهر المرض. قد تظهر متلازمة التسمم في حالات العدوى الحادة لدى الأطفال على شكل تسمم عصبي (رد فعل دماغي)، أو صدمة (تسمم معدي أو نقص حجم الدم)، أو تسمم مع جفاف.

يعتمد اختيار وتسلسل إعطاء الدواء على الشكل المحدد للمتلازمة المرضية. يتكون نظام العلاج الأساسي للغيبوبة الناتجة عن التسمم المعدي من عدة مراحل: العلاج بمضادات الاختلاج (في حالة الاختلاجات)؛ دعم الوظائف الحيوية (انقطاع النفس، توقف الدورة الدموية)؛ العلاج المضاد للصدمات (في حالة الصدمة)؛ إزالة السموم؛ تصحيح VEO و AOS؛ تثبيت الإرقاء؛ السيطرة على الوذمة الدماغية ونقص الأكسجين؛ العلاج المسبب للمرض والعلاج العرضي؛ إعادة الإماهة (في حالة التسمم).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

حسب الأصل، هناك:

• الغيبوبة الجسدية الناجمة عن أمراض الأعضاء الداخلية أو التسمم (اعتلال الدماغ الأيضي أو السام المعدي)؛
• غيبوبة دماغية أو عصبية ناتجة عن تلف أولي في الجهاز العصبي المركزي.

تُميّز أيضًا بين الغيبوبة الأولية (التي تُلحق ضررًا مباشرًا بأنسجة الدماغ وأغشيته) والغيبوبة الثانوية (المرتبطة بخلل في وظائف الأعضاء الداخلية، وأمراض الغدد الصماء، والأمراض الجسدية العامة، والتسمم، وغيرها). بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم التسميات السريرية المهمة التالية: غيبوبة فوق الخيمة، وغيبوبة تحت الخيمة، وغيبوبة أيضية. بما أن الغيبوبة قد تُصاحبها زيادة في الضغط داخل الجمجمة، ووذمة، وخلع في هياكل الدماغ، يُميّز بين الغيبوبة "المستقرة" (المُصابة باضطرابات أيضية، مثل فشل الكبد) والغيبوبة "غير المستقرة" (المُصابة بإصابات دماغية رضحية، والتهاب السحايا، والتهاب الدماغ).

[ 13 ]

أعراض الغيبوبة عند الأطفال

العلامة السريرية المميزة للغيبوبة عند الطفل هي فقدان الوعي.

كلما كان الطفل أصغر سنًا، كان من الأسهل عليه أن يصاب بحالات غيبوبة ذات تأثيرات متساوية نسبيًا. في الوقت نفسه، تكون القدرات التعويضية والاحتياطي البلاستيكي لأنسجة الدماغ لدى الأطفال الصغار أعلى بكثير مما هي عليه لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين، لذا يكون تشخيص الغيبوبة أكثر إيجابية، وتكون درجة استعادة وظائف الجهاز العصبي المركزي المفقودة أكثر اكتمالًا.

يقترح في إيه ميخيلسون وآخرون (1988) التمييز بين النعاس والهذيان والذهول والغيبوبة الحقيقية والغيبوبة النهائية.

النعاس والذهول - ينام المريض بسهولة، ويستطيع إيقاظه، ويجيب على الأسئلة بشكل صحيح، لكنه يغفو فورًا. هذه الحالة شائعة في حالات التسمم بالباربيتورات ومضادات الذهان. يفقد الأطفال الصغار بسرعة المهارات التي اكتسبوها وفقًا لأعمارهم.

هذيان - يشعر المريض بالإثارة، ويستطيع الحركة، لكنه يفقد وعيه مع فقدان التوجه المكاني والزماني، مع كثرة الهلوسة البصرية والسمعية. غير كافٍ. عادةً ما يصاحب الهذيان ذروة الأشكال الحادة من الالتهابات، كما يُلاحظ في حالات التسمم بالأتروبين وبعض النباتات (مثل فطريات الذباب).

ذهول - غياب الوعي، المريض مشوش، مشلول الحركة، ومن المحتمل إصابته بالذهول - تجمد في وضعيات غريبة (لون شمعي). غالبًا ما يُلاحظ مع ترطيب شديد.

النوم - يغيب الوعي، ولكن قد يُسمع كلام غير كافٍ ومقطعي، على شكل تمتمة ردًا على صراخ عالٍ. من السمات المميزة فقدان الذاكرة التراجعي، وردود الفعل الحركية تجاه المنبهات القوية، بما في ذلك المؤلمة، دون تنسيق مناسب، وغالبًا ما تكون على شكل حركات وقائية للأطراف، وتجهم. تبقى ردود الفعل الحدقية ثابتة. تزداد ردود الفعل الوترية. تُلاحظ علامات هرمية ورعشة. لا يتم التحكم في التبول والتغوط.

في الأساس، فإن جميع المتغيرات المذكورة أعلاه من ضعف الوعي هي أنواع من الغيبوبة السابقة.

يصاحب الغيبوبة انعدام التواصل الكلامي، وفقدان الوعي بشكل كامل - فقدان الذاكرة (النسيان)، بالإضافة إلى ارتخاء العضلات وفقدان المنعكسات في الغيبوبة النهائية.

يعتمد تصنيف الغيبوبة على مستوى تلف الدماغ (التقدم الأمامي الذيلي):

1. غيبوبة بين الدماغ (وضعية إزالة القشرة)؛
2. غيبوبة الدماغ المتوسط (وضعية إزالة الدماغ). اختبار "عيون الدمية" إيجابي؛
3. الجذع العلوي (المنطقة السفلية من الجسر). اختبار "عيني الدمية" سلبي، شلل رباعي مترهل أو انفصال في ردود فعل الأوتار وتوتر العضلات على طول محور الجسم، وتوقفات في الشهيق (من النوع الحيوي). ارتفاع الحرارة.
4. غيبوبة الجذع السفلي. اضطرابات بصلية: غياب التنفس التلقائي، انخفاض ضغط الدم، الانتقال من تسرع القلب إلى بطء القلب، ثم السكتة القلبية. انخفاض حرارة الجسم. اتساع حدقة العين، مع عدم وجود تفاعل ضوئي. ارتخاء العضلات.

الخروج من الغيبوبة

قد تختلف فترة التعافي من الغيبوبة من حيث المدة: من استعادة شبه فورية وكاملة للوعي والوظائف العصبية، إلى عملية تستغرق أشهرًا أو سنوات، وقد تنتهي أيضًا باستعادة كاملة لوظائف الجهاز العصبي المركزي، أو تتوقف في أي وقت مع الحفاظ على خلل عصبي مزمن. تجدر الإشارة إلى قدرة الأطفال المذهلة على تعويض تلف الدماغ، لذا من الضروري توخي الحذر الشديد عند تشخيص الحالة في ذروة الغيبوبة.

غالبًا ما يحدث التعافي من حالة غيبوبة عميقة وطويلة الأمد تدريجيًا؛ ويعتمد معدل التعافي على درجة تلف الدماغ. لا يُلاحظ التعافي التام من الغيبوبة دائمًا، وغالبًا ما يتطلب الأمر شهورًا وسنوات من العلاج التأهيلي النشط لاستعادة وظيفة الجهاز العصبي المركزي. تُميّز مراحل التعافي من الغيبوبة التالية:

• الحالة النباتية (يتم توفير التنفس التلقائي، والدورة الدموية، والهضم بشكل مستقل عند الحد الأدنى الكافي للحياة)؛
• متلازمة قلة النوم (باللاتينية: pallium - عباءة). هناك تغيرات مضطربة في النوم واليقظة. يفتح المريض عينيه، ويكون رد الفعل الضوئي الحدقي نشطًا، لكن النظرة غير ثابتة. تزداد قوة العضلات. تظهر بعض أعراض الشلل الرباعي أو الشلل النصفي. يتم تحديد ردود الفعل المرضية - علامات هرمية. لا توجد حركات مستقلة. الخرف (ضعف العقل). وظيفة العضلات العاصرة غير متحكم فيها.
• البكم اللاحركي - يزداد النشاط الحركي قليلاً، ويُثبّت المريض نظره، ويتابع الأشياء، ويفهم الكلام والأوامر البسيطة. يُلاحظ كسل عاطفي ووجه مُغطّى بالقناع، لكن المريض قد يبكي (بمعنى "ذرف الدموع"). لا يستطيع المريض الكلام بشكل مستقل. المريض أشعث.
• استعادة التواصل اللفظي. الكلام ضعيف، أحادي المقطع. المريض مشوش، مصاب بالخرف، ومتحرر عاطفيًا (غالبًا ما يُلاحظ البكاء أو العدوانية، والغضب، ونادرًا ما يُلاحظ النشوة). سرعان ما يُصاب بالإرهاق والتعب. غالبًا ما يُلاحظ الشره المرضي وكثرة العطش بسبب فقدان الشعور بالشبع. من الممكن استعادة مهارات الترتيب جزئيًا.
• استعادة الوظائف اللفظية والذاكرة والكلام والذكاء. تُعزى الأهمية التنبؤية إلى الوضعيات التي تصبح واضحة بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من بدء الغيبوبة: تقشير - ثني الأطراف العلوية ومد الأطراف السفلية (وضعية الملاكم). عند الضغط على عظم القص، يتم تقريب الكتفين، وثني الساعدين واليدين، وثني الأصابع، ومد الأطراف.
• إزالة الدماغ - استقامة الذراعين والساقين، فرط توتر العضلات، في الوضع الكلاسيكي - حتى انحناء الظهر. تُظهر هذه الوضعيات مستوى تلف الدماغ، والذي سيصعب التغلب عليه مستقبلًا.

المراحل العميقة من الغيبوبة، المصحوبة بانخفاض في مراكز التنفس والحركة الوعائية، هي وحدها التي لها دلالة مرضية مستقلة. بالإضافة إلى فقدان الوعي التام وظهور فقدان المنعكسات، تظهر تغيرات مميزة في التنفس مع تفاقم شدة الغيبوبة. في حالة تقشير الدماغ (الغيبوبة الأولى)، يُلاحظ تنفس من نوع تشاين-ستوكس المرضي، وفي حالة إزالة الدماغ (الغيبوبة الثانية)، يُلاحظ تنفس من نوع كوسماول، ونادرًا ما تحدث أنفاس سطحية في المرحلة الأخيرة. بالتوازي مع ذلك، تتغير مؤشرات الدورة الدموية: ينخفض ضغط الدم ومعدل ضربات القلب تدريجيًا.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تشخيص الغيبوبة عند الأطفال

للتحقق من حالة الغيبوبة لدى الأطفال، تُستخدم ثلاث نقاط مرجعية رئيسية: عمق ضعف الوعي، وحالة ردود الفعل، ووجود مجموعة أعراض سحائية. عند التقييم الموضوعي لوعي المريض، تُعدّ العوامل التالية مهمة: رد الفعل على صوت الطبيب، وفهم الكلام (معناه الدلالي وطابعه العاطفي)، والقدرة على الإجابة (صحيحًا أو خطأً) على الأسئلة المطروحة، والتنقل في المكان والزمان، بالإضافة إلى رد الفعل على الفحص (كافٍ وغير كافٍ). إذا لم يستجب المريض للتقنيات المذكورة أعلاه، تُستخدم محفزات الألم (ضغط الأنسجة السطحية بالأصابع على نقاط الألم - في بروز العضلة القصية الترقوية الخشائية أو العضلة شبه المنحرفة، أو الحقن أو الوخز الخفيف في الجلد بإبرة نظيفة خاصة).

العلامات	مميزة	التقييم والنقاط
فتح العيون	اِعتِباطِيّ	4
	عند الصراخ	3
	للألم	2
	غائب	1
ردود الفعل الحركية	جاري تنفيذ الأوامر	6
	تنافر	5
	انسحاب	4
	الانحناء	3
	امتداد	2
	غائب	1
وظيفة الكلام	صحيح	5
	مشوش	4
	صيحات	2
	غائب	1
تفاعل حدقة العين مع الضوء	طبيعي	5
	الحركة البطيئة	4
	غير متساوي	3
	تباين الحدقتين	2
	غائب	1
استجابة العصب القحفي	أنقذ	5
	لا ردود أفعال:	4
	الهدبي	3
	القرنية	2
	"عيون الدمية" من القصبة الهوائية	1
تشنجات	لا	5
	محلي	4
	العابرات العامة	3
	عام مستمر	2
	الاسترخاء التام	1
التنفس التلقائي	طبيعي	5
	دورية	4
	فرط التنفس	3
	نقص التهوية	2
	انقطاع النفس	1

في عام ١٩٧٤، اقترح ج. تيسديل وب. جينيت مقياسًا لتحديد عمق الغيبوبة. سُمي هذا المقياس بمقياس غلاسكو، ويُستخدم على نطاق واسع في العمل العملي لأطباء الإنعاش. يُقيّم هذا المقياس وظائف الجهاز العصبي المركزي على سبعة مواضع.

لتقييم شدة الغيبوبة، يتم استخدام مقياس غلاسكو ونسخته المعدلة للمستشفيات، مقياس غلاسكو-بيتسبرغ.

يُستخدم مقياس غلاسكو لتقييم طبيعة الاستجابة للصوت والألم، من خلال علامات مثل فتح العينين، والاستجابة اللفظية والحركية. الحد الأقصى للدرجة هو 15 نقطة. إذا كانت الدرجة أقل من 9 نقاط، تُعتبر الحالة شديدة للغاية. الحد الأدنى للدرجة الممكنة هو 3 نقاط. يُقيّم مقياس غلاسكو-بيتسبرغ أيضًا ردود فعل الأعصاب القحفية، ووجود نوبات صرع، وطبيعة التنفس. الحد الأقصى للدرجة على هذا المقياس هو 35 نقطة. في حالة الموت الدماغي - 7 نقاط. إذا كان المريض على جهاز تنفس صناعي (أي أنه من المستحيل تقييم معايير مثل "التنفس التلقائي" و"ردود الفعل الكلامية")، تُخفض الدرجة على المقياس إلى 25 نقطة و5 نقاط على التوالي.

مع تفاقم شدة الغيبوبة، تكون ردود الفعل الملتحمة والقرنية أول ما يُكبت. ويُعتبر تلاشي ردود الفعل القرنية علامة تشخيصية غير مواتية. تُوفر معلومات تشخيصية مهمة لتقييم شدة الغيبوبة من خلال فحص رد الفعل العيني الرأسي. إذا لم يُظهر المريض فاقد الوعي حركة متزامنة لكلا العينين عند تحريك رأسه يمينًا ويسارًا، وبدا أن نظره مُركز على خط الوسط (تأثير عين الدمية)، فهذا يُشير إلى وجود خلل في نصفي الكرة المخية (الغيبوبة الأولى) وعدم وجود تلف في جذع الدماغ.

لتقييم حالة الأطفال في غيبوبة، من الضروري التحقق من أعراض برودزينسكي وبابينسكي. يشير ظهور منعكس بابينسكي أحادي الجانب لدى طفل في غيبوبة إلى وجود آفة بؤرية في الدماغ على الجانب المقابل للطرف الذي يتم فحصه. يشير المنعكس الثنائي مع التلاشي اللاحق إلى تعميق الغيبوبة، بغض النظر عن الآفة الموضعية لأنسجة الدماغ. في حالة آفات العمود الفقري، لا يتم تحديد المنعكس. تشير أعراض برودزينسكي الإيجابية المكتشفة لدى طفل في غيبوبة إلى تهيج الأغشية (التهاب السحايا، التهاب السحايا والدماغ، نزيف تحت العنكبوتية). بالإضافة إلى ذلك، من الضروري تقييم التغيرات في قطر الحدقة وحركات مقل العيون وقاع العين، مع الانتباه بشكل خاص إلى عدم التماثل المحتمل (نتيجة للآفات البؤرية لأنسجة الدماغ!). في الغيبوبة الأيضية، يتم الحفاظ على رد فعل الحدقة للضوء.

تشمل الإجراءات التشخيصية اللازمة (بما في ذلك تلك التي تتم في مرحلة ما قبل المستشفى) تقييم تخطيط القلب، وتحديد تركيز الهيموجلوبين، ومستوى السكر في الدم، واكتشاف الكيتون في البول، واختبار وجود الأدوية النفسية في البول والإيثانول في اللعاب (باستخدام شريط اختبار بصري)، بالإضافة إلى التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الرعاية الطارئة للغيبوبة عند الأطفال

في حالة الغيبوبة من المرحلتين الثانية والثالثة، والمعقدة بفشل الدورة الدموية، وبعد فرط أكسجة الأكسجين بنسبة ١٠٠٪ _، يُجرى التنبيب الرغامي مع إعطاء الأتروبين كعلاج أولي. لا يُغفل احتمال إصابة العمود الفقري العنقي، لذا يلزم تثبيته. يُدخل أنبوب إلى المعدة لسحب محتوياته وتخفيف الضغط عنه. بعد ذلك، يُحقن ريبولي غلوسين أو بلورانيات بمعدل يضمن الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي عند أكثر من ٨٠ ملم زئبق لدى الأطفال الأكبر سنًا، وفي حالة إصابات الدماغ الرضحية، يُحافظ على تدفق الدم الدماغي بمقدار ١٠ ملم زئبق فوق الحد الأدنى للسن الطبيعي. في حال عدم حماية مجرى الهواء، يُوضع المريض على جانبه (نصف استدارة) أثناء النقل. مراقبة درجة حرارة الجسم وإدرار البول إلزامية (احتمال تمزق المثانة!).

في حال الاشتباه بانخفاض سكر الدم، يُعطى محلول جلوكوز بتركيز 20-40%. للوقاية من اعتلال الدماغ الفيرنيكي، يُعطى الثيامين قبل حقن محاليل الجلوكوز. لحماية الخلايا العصبية في دماغ المراهقين في حالة الغيبوبة، يمكن استخدام مضادات الأكسدة الحديثة: سيماكس، أو مكسيدول، أو ميثيل إيثيل بيريدينول (إيموكسيبين).

يُوصف لهؤلاء المرضى أيضًا مضادات نقص الأكسجين، مثل أكتوفيجين. ويستمر إعطاء مضادات الأكسدة (حمض الأسكوربيك)، بالإضافة إلى مُحفِّزات الطاقة (ريمبيرين وسيتوفلافين). في المستشفى، ولتنشيط الاستقبال، يُنصح بتكملة العلاج بمُحاكيات الكولين المركزية، مثل ألفوسيرات الكولين (غلياتيلين). لا يُنصح باستخدام مُهدئات الجهاز التنفسي والمُنشِّطات النفسية.

يخضع المرضى في حالة غيبوبة لدخول المستشفى في وحدة العناية المركزة. من الضروري للغاية تحديد الحاجة إلى الاستشارة والعلاج الجراحي في مستشفى جراحة الأعصاب (غيبوبة فوق الخيمة في إصابات الدماغ الرضحية، أورام دموية داخل المخ وتحت الجافية، ونزيف تحت العنكبوتية).

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]