غيبوبة عند الأطفال: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الغيبوبة (القط اليوناني - النوم العميق) - متلازمة تتميز بانتهاك الوعي ، وعدم وجود النشاط العقلي ، وانتهاك للمحرك ، وظائف حساسة و somatovegetative من الجسم. على عكس البالغين ، تحدث الغيبوبة عند الأطفال في كثير من الأحيان بسبب الخصائص التشريحية والفسيولوجية. أنه يرافق أشكال حادة من مختلف الأمراض الجسدية ، المعدية والجراحية والعصبية والعقلية.

[1], [2], [3], [4]

أسباب الغيبوبة عند الأطفال

في ظهور الغيبوبة ، نقص حجم الدم ، نقص الأكسجين ، نقص السكر في الدم ، اضطراب VEOs و CBS ، الضرر السمي و الصدمات الدماغية لهما أهمية قصوى. باختصار ، تؤدي هذه التأثيرات إلى ورم في الدماغ ، الذي يغلق الحلقة المفرغة للإمراضية للغيبوبة.

Gipovolemiya

وهو يلعب دورًا رائدًا في العديد من أنواع الغيبوبة عند الأطفال وهو سبب تغيرات دماغية لا يمكن علاجها. يتم تحديد الأيض في الجهاز العصبي المركزي من خلال تدفق الدم. المستوى الحرج من التروية الدماغية هو 40 ملم زئبق. الفن. (عند مستوى منخفض ، يتم تعطل الدورة الدموية داخل الدماغ بشدة حتى الإيقاف الكامل).

نقص الأكسجة

أنسجة المخ حساسة جداً لنقص الأكسجين ، لأنها تستهلك 20 مرة أكثر من العضلات الهيكلية ، و 5 مرات أكثر من عضلة القلب. إلى تجويع الأكسجين من الدماغ يؤدي عادة إلى فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. تخفيض مستوى السكر في الدم يؤثر بشكل كبير على حالته الوظيفية. على مستوى الدم أقل من 2.2 ملمول / لتر (في الأطفال حديثي الولادة أقل من 1.7 ملمول / لتر) ، فقدان الوعي ، التشنجات ، ممكن. يؤدي اختلال توازن الماء والكهارل إلى تفاقم عمل الدماغ. من الممكن حدوث اضطراب في الوعي وتطور الغيبوبة مع انخفاض سريع في أوسمولومية بلازما الدم (من 290 إلى 250 موس / لتر وأقل) ، وعند زيادتها (أكثر من 340 مللي مول / لتر). نقص صوديوم الدم (<100 مليمول / لتر)، نقص بوتاسيوم الدم (<2 مم)، gipokalydaemiya (> 1.3 مليمول / لتر)، فضلا عن زيادة تركيز البوتاسيوم (> 10.8 ملمول) والمغنيسيوم (> 8.7 مليمول / لتر ) في بلازما الدم يرافقه فقدان الوعي بسبب اضطراب في القلب ، تشنجات نقص كلس الدم أو تطوير ما يسمى التخدير المغنيسيا.

اصابة الدماغ

صدمة الدماغ المرتبطة الأضرار الميكانيكية الفوري عنه بسبب تأثير (ارتجاج الدماغ أو كدمة) أو الضغط (على سبيل المثال، سائلة أو ورم دموي) نتائج اضطرابات المورفولوجية والوظيفية للجهاز العصبي المركزي. يصاحب الصدمة دائمًا وذمة منتشرة أو محلية للدماغ ، مما يؤدي إلى تفاقم الخمور والدورة الدموية ، مما يساهم في نقص الأكسجين في الدماغ وتفاقم الضرر.

لقد كان اعتلال الدماغ السمي موضوعًا للبحث عن العديد من الأمراض المختلفة لسنوات عديدة. والقيمة الإمراضية الأكثر احتمالاً ليست واحدة من أي مادة سامة ، ولكنها ذات أسباب معقدة. في الوقت نفسه ، في حالة التسمم بالسموم أو الأدوية العصبية ، فإن دورها الأساسي لا شك فيه.

السبب الأكثر احتمالا للغيبوبة عند الرضع هو الآفات الأولية أو الثانوية للجهاز العصبي المركزي بسبب العملية المعدية (التهاب السحايا ، التهاب الدماغ ، السمية المعدية المعممة). في سن ما قبل المدرسة ، كقاعدة عامة ، والتسمم ، والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات - صدمات الرأس. بغض النظر عن العمر ، فإن اكتئاب الوعي ممكن بسبب الاضطرابات الأيضية (بما في ذلك نقص الأكسجة).

[5], [6], [7],

غيبوبة في الأطفال الذين يعانون من الأمراض المعدية

انتهاك للوعي ، والتشنجات ، واضطرابات الدورة الدموية هي المظاهر النموذجية للتسمم المعدية.

ينتج عن ذلك من إصابات الدماغ سامة ميتة بسبب الآثار المجتمعة للاضطرابات الدورة الدموية، VEO الاختلالات وCBS، DIC، فشل الجهاز، وزارة الدفاع، وغيرها من مظاهر المرض. متلازمة السامة من الالتهابات الحادة في الأطفال يمكن أن يكون في شكل العصبية (رد فعل الدماغ)، صدمة (ناقص حجم الدم المعدية أو السامة) التسمم مع exsicosis (الجفاف).

يعتمد اختيار وتسلسل استخدام الأدوية على الشكل المحدد للمتلازمة المرضية. المخطط الأساسي للعلاج للغيبوبة المتقدمة مع التسمم المعدية يتكون من عدة مراحل: العلاج بمضادات الاختلاج (في وجود التشنجات) ؛ دعم الوظائف الحيوية (انقطاع النفس ، توقف الدورة الدموية) ؛ العلاج المضاد للصدمة (في وجود صدمة) ؛ إزالة السموم. تصحيح VEO و CBS ؛ استقرار الإرقاء. النضال مع وذمة ونقص الأكسجة في الدماغ. العلاج المضاد للأعراض والعلاج ؛ إعادة تميؤ (مع داء إكزيائي).

[8], [9], [10], [11], [12],

حسب المنشأ يميزون:

• غيبوبة سُمية بسبب أمراض في الأعضاء الداخلية أو التسمم (اعتلال دماغي سامة أو أيضية معدية) ؛
• دماغي (cerebral) أو غيبوبة عصبية ناجمة عن ضرر CNS الأساسي.

أيضا معزولة غيبوبة الابتدائية (مع الآفات مباشرة من الدماغ ومضمونها السحايا) والثانوية (المرتبطة بوظائف نقص في الأعضاء الداخلية، وأمراض الغدد الصماء، والأمراض الجسدية، التسمم، وما إلى ذلك). بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام هذه التسميات ذات الصلة سريريا: supratentorial ، subtentorial والغيبوبة الأيضية. منذ غيبوبة ربما زيادة الضغط داخل الجمجمة، وذمة والهياكل خلع الدماغية يميز "مستقرة" (الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي مثل الفشل الكبدي)، و "غير مستقرة" غيبوبة (في إصابات في الدماغ والتهاب السحايا والتهاب الدماغ).

[13]

أعراض الغيبوبة عند الأطفال

إن العرض السريري المحدد للغيبوبة في الطفل هو فقدان الوعي.

كلما كان عمر الطفل أصغر ، كان من الأسهل تطوير حالات غيبوبة تتمتع بنقاط قوة متساوية نسبيًا. وفي الوقت نفسه ، تكون الإمكانيات التعويضية والاحتياطي البلاستيكي لنسيج الدماغ لدى الأطفال في سن مبكرة أعلى بكثير من الأطفال الأكبر سنا والبالغين ، وبالتالي ، تكون الغيبوبة أكثر ملاءمة في حالة الغيبوبة ، وتكون درجة استرداد وظائف الجهاز العصبي المركزي المفقودة أكثر اكتمالا.

VA Mikhelson et al. (1988) عرض للتمييز بين الشك والهذيان ، sopor ، في الواقع إلى من والغيبوبة النهائية.

الجماع ، مذهل - ينام المريض ، يمكن أن يستيقظ بسهولة ، يمكنه الإجابة على الأسئلة بشكل صحيح ، ولكن بعد ذلك يغفو على الفور. هذه الحالة هي نموذجية للتسمم مع الباربيتورات ، مضادات الذهان. يفقد الأطفال الصغار بسرعة مهاراتهم في العمر.

الهذيان - المريض مهتاج ، يمكن أن يتحرك ، ولكن فقدان الوعي مع فقدان التوجه في المكان والزمان ، هناك وفرة من الهلوسة البصرية والسمعية. غير كافية. عادة ما يصاحب الهذيان ارتفاع الأشكال الشديدة من الالتهابات الحادة ، ويلاحظ مع التسمم الأتروبين ، وبعض النباتات (يطير غاريك).

ذهول - ليس هناك وعي ، والمريض هو مرتبك ، وشلع ، وظاهرة catatonia ممكن - congealing في مواقف غريبة (لهجة شمعية). كثيرا ما لوحظ مع الترطيب واضح.

Sopor - الوعي غائب ، ولكن ممكن غير كافية ، والكلام أحادي في شكل التذمر ردا على صيحة صاخبة. فقدان الذاكرة إلى الوراء ، رد فعل المحرك القوي ، بما في ذلك الألم ، والمحفزات ، دون التنسيق السليم ، في كثير من الأحيان في شكل حركات دفاعية من الأطراف ، والتجهم. يتم الحفاظ على ردود الفعل الحدقة. وترتفع ردود الفعل وتر. هناك علامات هرمية ، ورعاش. لا يتم التحكم في التبول والتغوط.

في الواقع ، كل الأنواع المذكورة أعلاه من اضطراب الوعي هي أنواع من precoma.

يرافق الغيبوبة نقص في التواصل مع الكلام ، وفقدان كامل للوعي - فقدان الذاكرة (فقدان الوعي) ، فضلا عن ويني العضلات و areflexia في غيبوبة المحطة.

ويستند تصنيف الغيبوبة على مستوى تلف في الدماغ (تطور المنقاري الذيلية):

1. غيبوبة دماغية (حالة تقشير)
2. منتصف غيبوبة دماغية (وضعية ديستروباتي). اختبار عيون الدمية هو إيجابي.
3. الجذع العلوي (المنطقة السفلية من الجسر). اختبار العين الدموي هو سلبي ، رباعي الرؤوس الرخو أو انفصال المنعكسات الوترية ونبرة العضلات على طول محور الجسم ، وقفة الجهاز التنفسي (نوع Biota). ارتفاع الحرارة.
4. غيبوبة منخفضة الساق. اضطرابات البولبار: عدم وجود التنفس التلقائي ، وسقوط ضغط الدم ، والانتقال من عدم انتظام دقات القلب إلى بطء القلب والسكتة القلبية. انخفاض حرارة الجسم. التلاميذ على نطاق واسع ، لا photoreaction. ويني العضلات.

الخروج من غيبوبة

فترة الانتاج من غيبوبة يمكن أن تختلف في الوقت المناسب: من الانتعاش الفوري والكامل تقريبا من وظائف الوعي والعصبية لعدة أشهر أو سنوات من هذه العملية، التي يمكن أيضا أن ينتهي بهم الأمر إلى استعادة كاملة من وظائف الجهاز العصبي المركزي ووقف في أي وقت مع الحفاظ على خلل عصبي مستقرة. ملاحظة قدرة الأطفال مدهش للتعويض عن الأضرار التي لحقت الدماغ، وذلك لبناء توقعات لارتفاع غيبوبة بحاجة إلى بعناية فائقة.

غالباً ما يحدث الخروج تدريجياً من حالة غيبوبة عميقة وطويلة الأمد ؛ معدل الخروج يعتمد على درجة تلف الدماغ. لا تتم ملاحظة الشفاء التام من الغيبوبة دائمًا ، وغالبًا ما يستغرق الأمر عدة أشهر وسنوات من العلاج لإعادة التأهيل النشط لاستعادة وظيفة الجهاز العصبي المركزي. هناك مراحل لاحقة للخروج من غيبوبة:

• الحالة الخضرية (التنفس العفوي ، الدورة الدموية ، الهضم على الحد الأدنى الكافي للحياة يتم توفيرها من تلقاء نفسها) ؛
• متلازمة آبالليك (lat.: pallium - cloak). هناك تغيير غير منتظم في النوم واليقظة. يفتتح المريض عينيه ، فثورة التلاميذ حية ، لكن البصر لا يصلح. يتم زيادة لهجة العضلات. هناك بعض المظاهر لرباعي الشريان أو النطاف. ردود الفعل الباثولوجية المحددة - علامات هرمية. لا توجد حركات مستقلة. الخرف (الخرف). لا يتم التحكم في وظيفة العضلة العاصرة.
• طفرة حركية - يزيد النشاط الحركي إلى حد ما ، يقوم المريض بإصلاح عينيه ، ويتبع الأشياء ، ويفهم الكلام البسيط ، والأوامر. ويلاحظ الغباء العاطفي ، وجه ماسك ، ولكن المريض يمكن أن يبكي (بمعنى: "صب الدموع"). لا يوجد خطاب مستقل. المريض غير مرتب
• استعادة الاتصال اللفظي. الكلام هزيل ، أحادي. المريض مشوش ، مجنون ، عاطفي عاطفي (في كثير من الأحيان يبكي أو عدوانية ، ضارة ، أقل في كثير من الأحيان - نشوة). سرعان ما منهك ، متعب. كثيرا ما لاحظت الشره المرضي ، عطاش الدهون بسبب فقدان الشعور بالشبع. ربما استعادة جزئية من الدقة.
• استعادة الوظائف اللفظية ، الذاكرة ، الكلام ، الذكاء. قيمة النذير لها مواقف تصبح متميزة بعد 2-3 أسابيع من تطور الغيبوبة: تقوس الأطراف العلوية السفلية والمنحنية (صورة الملاكم). عند الضغط على القص ، يجب تقليل الكتف ، ثني الساعدين ، المعصمين وثني الأصابع ، وتمديد الأطراف.
• decerebration - الأسلحة والساقين غير المؤكدة ، العضلات مفرط التوتر ، في الإصدار الكلاسيكي - إلى opisthotonus. توضح هذه المواقف مستوى تلف الدماغ ، حيث سيتم التغلب على هذه الصعوبات في وقت لاحق بصعوبة بالغة.

فقط الدرجات العميقة من الغيبوبة مع اضطهاد المركز التنفسي والحيوي لها أهمية مرضية مستقلة. بالإضافة إلى فقدان كامل للوعي وتطور حالة الانزلاقات ، مع تفاقم شدة الغيبوبة ، تظهر تغيرات مميزة في التنفس. عندما لاحظت dekortikatsii (غيبوبة الأول) نوعا مريضا من التنفس Cheyne-Stokes ، مع decerebration (غيبوبة II) ، ونوع التنفس Kussmaul ونفسية ، سطحية نادرة في المرحلة النهائية. في موازاة ذلك ، تتغير معايير ديناميكا الدم: ينخفض ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بشكل مؤثر.

[14], [15], [16]

تشخيص الغيبوبة عند الأطفال

وللتحقق من حالة الغيبوبة ، يكون لدى الأطفال ثلاث نقاط مرجعية رئيسية: عمق اضطراب الوعي ، وحالة ردود الأفعال ، ووجود عقدة أعراض سحائية. عندما تقييم موضوعي للوعي المريض وردود الفعل المهم أن صوت الطبيب، فهم الكلام (معناها الدلالي والتلوين العاطفي)، والقدرة على الاستجابة (صحيحة أو غير صحيحة) على سؤال للتنقل في المكان والزمان، وكذلك رد فعل من عرض (كافية وغير كافية ). في حالة عدم وجود ردود فعل المريض إلى التقنيات المذكورة أعلاه تستخدم المحفزات المؤلمة (أصابع ضغط سطح نقاط الضغط الأنسجة - في إسقاط أو شبه منحرف العضلات القصية الترقوية الخشائية، الرئة أو حقن حقن الجلد إبرة خاصة النظيفة).

دليل	ميزة	النتيجة ، النقاط
فتح العيون	اعتباطي	4
	ليصرخ	3
	الى الالم	2
	لا	1
ردود فعل المحرك	يتم تنفيذ الأوامر	6
	تنافر	5
	انسحاب	4
	انثناء	3
	تمديد	2
	لا	1
وظيفة الكلام	صحيح	5
	منحرف	4
	صيحات	2
	لا	1
فوتورياكشن للتلاميذ	طبيعي	5
	تباطأت	4
	متفاوت	3
	تفاوت الحدقتين	2
	لا	1
استجابة الأعصاب القحفية	حفظ	5
	لا توجد ردود أفعال:	4
	الهدبية	3
	القرنية	2
	"عيون الدمى" من القصبة الهوائية	1
التشنجات	لا	5
	محلي	4
	عابر العامة	3
	عام مستمر	2
	الاسترخاء الكامل	1
التنفس العفوي	طبيعي	5
	دوري	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	توقف التنفس أثناء	1

اقترح G. Teasdale ، V. Jennet في عام 1974 مقياس لتحديد عمق الغيبوبة. يطلق عليه مقياس غلاسكو ويستخدم على نطاق واسع في العمل العملي لأطباء الإنعاش. على هذا النطاق ، يتم تقييم وظائف الجهاز العصبي المركزي في 7 وظائف.

لتقييم شدة الغيبوبة ، استخدم مقياس غلاسكو ونسخته المعدلة للمستشفى - مقياس غلاسكو - بيتسبيرج.

يقيس مقياس غلاسكو طبيعة الاستجابة للصوت والألم - من خلال علامات مثل فتح العين والاستجابة اللفظية والحركية. الحد الأقصى للنتيجة هو 15 نقطة. في تقدير أقل من 9 نقاط تتعرف حالة على ثقل شديد. الحد الأدنى من النقاط المحتملة هو 3 نقاط. على مقياس غلاسكو بيتسبرغ ، تم تقييم ردود الفعل من الأعصاب القحفية ، بالإضافة إلى وجود التشنجات وخصائص التنفس. الحد الأقصى لدرجة هذا المقياس هو -35 نقطة. عند موت الدماغ - 7 نقاط. إذا كان المريض على جهاز التنفس الصناعي (بمعنى أن المعلمات مثل "التنفس التلقائي" و "تفاعلات الكلام" لا يمكن تقديرها ") ، يتم تقليل درجة القياس إلى 25 نقطة و 5 نقاط على التوالي.

مع تفاقم شدة الغيبوبة ، فإن ردود الفعل الملتحمة والقرنية هي الأولى التي يتم تثبيطها. وينسب انقراض ردود الفعل القرنية إلى علامات النذير غير المواتية. معلومات تشخيصية مهمة في تقييم شدة الغيبوبة يتم توفيرها من خلال فحص المنعكس العيني العقلي. إذا كان المريض فاقدا للوعي عندما تحول الرأس إلى اليمين واليسار لا نحتفل حركة دية في كلتا العينين، والعيون، كما تم إصلاحها في خط الوسط (تأثير العين دمية)، فإنه يشير إلى أن علم الأمراض من نصفي الكرة المخية (غيبوبة I) وعدم وجود آفات الجذع.

لتقييم حالة الأطفال في غيبوبة ، تحقق بالضرورة من أعراض Brudzinsky و Babinsky. يشير ظهور منعكس من جانب واحد من Babinsky في طفل في غيبوبة إلى وجود بؤر من الدماغ على الجانب المعاكس لأقصى اختبار. يشير المنعكس الثنائي الذي يتبعه الانقراض إلى تعميق شدة الغيبوبة ، بغض النظر عن الضرر المحلي لمحتوى المخ. مع آفات العمود الفقري ، لا يتم تحديد منعكس. تشير الأعراض الإيجابية لبرودزينسكي ، التي ظهرت في طفل في غيبوبة ، إلى تهيج الأغشية (التهاب السحايا ، التهاب السحايا والدماغ ، نزيف تحت العنكبوتية). بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري تقييم التغيرات في قطر التلاميذ ، وحركات مقل العيون ، والقاع ، مع التركيز على عدم التناظر المحتمل (نتيجة الآفات البؤرية لمحتوى المخ!). مع غيبوبة الأيض ، يتم الحفاظ على رد فعل التلاميذ للضوء.

تشمل الإجراءات التشخيصية الضرورية (بما في ذلك مراحل ما قبل المستشفى) تقييم تخطيط القلب وتحديد تركيز الهيموجلوبين ومستوى السكر في الدم والكشف عن كيتون الدم. دراسة عن وجود المؤثرات العقلية في البول والإيثانول في اللعاب (باستخدام شريط اختبار بصري) ، وكذلك CT والتصوير بالرنين المغناطيسي.

[17], [18], [19], [20]

رعاية طارئة للغيبوبة عند الأطفال

مع غيبوبة من الصف الثاني إلى الثالث ، معقدة بسبب فشل الدورة الدموية ، بعد 100 ٪ _من التنبيب O2 hyperoxygenation من القصبة الهوائية يتم مع تخدير أولي مع الأتروبين. لا ننسى الإصابة المحتملة للعمود الفقري العنقي ، والذي يكون من الضروري ربطه به. يتم حقن مسبار في المعدة لاستخراج محتوياتها وفك ضغط المحتويات. بعد ذلك ، يتم إجراء ضخ ريوبيلوجوسين أو بلورات في معدل يحافظ على مستوى ضغط الدم الانقباضي لأكثر من 80 ملم زئبق. في الأطفال الأكبر سنا ، ومع الصدمة القلبية الدماغية للحفاظ على التروية الدماغية بمقدار 10 ملم زئبق. فوق الحد الأدنى من معيار السن. في حالة عدم حماية الجهاز التنفسي ، يتم وضع المريض على جانبه أثناء النقل (نصف دورة). فمن الضروري التحكم في مستوى درجة حرارة الجسم وإدرار البول (إمكانية تمزق المثانة!).

إذا كان يشتبه في نقص السكر في الدم ، يتم إعطاء حل الجلوكوز 20-40 ٪. للوقاية من اعتلال الدماغ فيرنيكس قبل ضخ حلول الجلوكوز ، فمن الضروري لإدارة الثيامين. لحماية الخلايا العصبية من دماغ المراهقين في غيبوبة ، يمكنك استخدام مضادات الأكسدة الحديثة: Semax ، mexidol أو methylethylpyridinol (emoxipine).

كما يوصف هؤلاء المرضى مضادات السموم ، مثل Actovegin. الاستمرار في إدخال مضادات الأكسدة (حمض الاسكوربيك) ، بالإضافة إلى ذلك. حماة ما قبل الطاقة (reamberin والسيتوفلافين). في المستشفى لتفعيل الاستقبال من المستحسن استكمال العلاج مع cholinomimetics المركزية. على سبيل المثال ، alphoscerate الكولين (جلياتيلين). لا ينصح باستخدام مضادات الجرعة التنفسية ومضادات نفسية.

يخضع المرضى في حالة غيبوبة للعلاج في حالات الطوارئ في وحدة العناية المركزة. ومن المهم للغاية لتحديد مدى الحاجة للتشاور والجراحة في مستشفى جراحة الأعصاب (غيبوبة فوق الخيمة مع إصابات الدماغ، داخل المخ وتحت الجافية ورم دموي، نزف تحت العنكبوتية).

[21], [22], [23]