غسل المعدة

غسل المعدة هو تقنية لتطهير الجهاز الهضمي، حيث تُدخل كميات صغيرة من السوائل وتُزال عبر أنبوب معدي فموي كبير، في محاولة لإزالة المواد السامة المتبقية من المعدة ميكانيكيًا. تاريخيًا، استُخدمت هذه الطريقة على نطاق واسع، لكن البيانات الحالية تُظهر عدم وجود فائدة مؤكدة في الحالات الصعبة وارتفاع خطر حدوث مضاعفات، لذا لا يُنصح باستخدامها بشكل روتيني. وقد انحصر دورها في حالات نادرة للغاية ومختارة بدقة. [1]

تُصرّح الجمعيات المهنية الرئيسية في علم السموم السريري بأنه "لا ينبغي إجراء غسيل الرئة بشكل روتيني، إن وُجد أصلاً"، وفي الحالات النادرة التي يُستطب فيها ذلك، يجب أن يُجريه متخصصون ذوو خبرة واستعداد مناسبين لإدارة مجرى الهواء. هذا هو موقف الأكاديمية الأمريكية لعلم السموم السريري والرابطة الأوروبية لمراكز مكافحة السموم، المُحدّث عام ٢٠١٣. [٢]

تكمن المشكلة الأساسية في هذه الطريقة في عدم القدرة على التنبؤ بكمية المادة السامة المُزالة فعليًا، خاصةً بعد 60 دقيقة من الاستخدام. تُظهر الملاحظات التجريبية والسريرية تباينًا كبيرًا في استخلاص المادة وانخفاضًا في فعاليتها بمرور الوقت. [3]

في معظم السيناريوهات، يتم تفضيل المراقبة والرعاية الداعمة، والفحم المنشط بجرعة واحدة إذا تم استيفاء معايير الفعالية، وتقنيات التطهير البديلة والإخراج المعزز اعتمادًا على المادة السامة المحددة. [4]

متى تصبح هذه الطريقة جديرة بالاهتمام؟

لا يُنصح بغسل المعدة إلا في حالة ابتلاع مادة سامة قد تُهدد الحياة، عندما تكون الفائدة تفوق المخاطر بشكل واضح، ويُجرى الإجراء مبكرًا جدًا، عادةً خلال 60 دقيقة من الابتلاع. تشير بعض المصادر إلى فترة زمنية لاحقة للجرعات الكبيرة، إلا أن جودة هذه البيانات محدودة، ويجب اتخاذ القرار بالتشاور. [5]

تشمل المعايير: الاشتباه في جرعة كبيرة، وارتفاع سمية المادة، وتوقع انخفاض فعالية الفحم المنشط في هذه الحالة، والقبول المبكر للمريض، واستعداد الفريق لتوفير حماية فورية للمجرى التنفسي. وتنعكس هذه المعايير نفسها في المراجعات الحديثة للعناية المركزة. [6]

من الأمثلة الاستثنائية التي يُناقش فيها غسل الجسم خلال أول 60 دقيقة تناول كميات كبيرة من الليثيوم، نظرًا لصعوبة امتصاصه بواسطة الفحم النشط. وحتى في هذه الحالة، لم تُثبت فائدة ذلك، وتُصاغ التوصيات بحذر، مع التركيز على اتخاذ الإجراءات المبكرة وتقييم المخاطر، وكثرة اختيار البدائل. [7]

بالنسبة لمعظم المواد الأخرى ذات الفعالية المثبتة، يُفضّل استخدام الفحم المنشط للتطهير المبكر للفحم. بالنسبة للأشكال المغلفة معويًا وبطيئة الإطلاق، يكون غسل الأمعاء بمحلول البولي إيثيلين جلايكول، وفقًا لبروتوكولات 2004-2015، أنسب أحيانًا من غسل المعدة. [8]

الجدول 1. تخصيص قرار الشطف

حالة	ما الذي يجب القيام به
الجرعة القاتلة المحتملة	نعم تم تأكيد تقييم المخاطر
الوقت منذ القبول	حتى 60 دقيقة، كلما كان ذلك أسرع كان ذلك أفضل
توافر الفريق	طاقم عمل ذو خبرة، ومستعد للتنبيب
البدائل	غير فعال أو غير متاح في هذه الحالة بالذات
نسبة الفائدة إلى المخاطر	تكون الفوائد أعلى في السيناريوهات المختارة بعناية [9]

عندما يكون الغسيل هو مضاد الاستطباب

موانع الاستعمال المطلقة: ضعف ردود الفعل الوقائية في حالة عدم حماية مجرى الهواء، وابتلاع مواد أكالة، وابتلاع هيدروكربونات ذات خطر استنشاق مرتفع. ترجع هذه القيود إلى ارتفاع خطر تلف مجرى الهواء والرئتين، والثقب، والنزيف. [10]

موانع الاستعمال النسبية: الأطفال الصغار، عدم استقرار الدورة الدموية دون إنعاش، ارتفاع خطر النوبات، والحالات التي يُعطي فيها العلاج الداعم والترياقات تشخيصًا إيجابيًا دون الحاجة إلى تطهير جراحي. تتوفر قائمة محددة من القيود في الإرشادات السريرية الحالية. [11]

حتى في حال عدم وجود موانع رسمية، لا ينبغي إجراء هذه الطريقة إذا كانت الفائدة المتوقعة منها غير مؤكدة، أو لم تتوفر ظروف المراقبة والحماية الفورية للمجرى الهوائي، أو لم يتوفر فريق ذو خبرة. هذه توصية مباشرة من جمعيات متخصصة. [12]

يتم التأكيد بشكل منفصل: عند الأطفال، يكون خطر حدوث المضاعفات أعلى والفائدة أقل، وبالتالي، في طب الأطفال، يكون للغسيل "دور محدود للغاية" ولا يتم إجراؤه إلا بعد التشاور مع أخصائي السموم ومع وجود مجرى هوائي محمي. [13]

الجدول 2. موانع الاستعمال والأساس المنطقي

موانع الاستعمال	ولم لا؟
ضعف الوعي بدون تنبيب	ارتفاع حاد في خطر الطموح
المواد المسببة للتآكل	تفاقم الحروق الكيميائية والثقب
الهيدروكربونات	ارتفاع خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي الكيميائي
الأطفال الصغار	التسمم المائي، انخفاض حرارة الجسم، الصعوبات التقنية
نقص الفريق والظروف	المضاعفات غير المنضبطة والأعطال الفنية [14]

التحضير والتقنية: كيفية تقليل المخاطر

يُجرى هذا الإجراء في وحدة العناية المركزة فقط، مع الاستعداد للتنبيب الفوري. يُوضع المريض على جانبه الأيسر مع خفض رأس المعدة قليلًا. يُدخل أنبوب معدي فموي كبير، ويتم التأكد من وضعه في المعدة. يُعطى المريض ماءً دافئًا أو محلولًا ملحيًا على دفعات صغيرة (حوالي 200 مل للبالغين) مع تصريف متتالي حتى يصبح السائل صافيًا. [15]

في حال انخفاض ردود الفعل، يُحمى مجرى الهواء بأنبوب رغامي مُكبَّل قبل الإجراءات. بعد الغسل، يُعطى الفحم المنشط عبر الأنبوب نفسه إذا دعت الحاجة. المراقبة المستمرة لتشبع الأكسجين، والتنفس، وديناميكية الدم إلزامية، ويجب إيقاف الإجراء في حال زيادة المقاومة أو ظهور علامات عدم الاستقرار. [16]

يُعدّ تحديد حجم ودرجة حرارة السوائل المناسبين أمرًا بالغ الأهمية للوقاية من انخفاض حرارة الجسم والتسمم المائي. بالنسبة للأطفال، تُستخدم محاليل دافئة متساوية التوتر، تُعطى بجرعات صغيرة محسوبة، مع مقارنة إلزامية بين الكميات المُعطاة والمُسحوبة. توصي العديد من الإرشادات تحديدًا بتجنب شرب الماء للأطفال الصغار نظرًا لخطر نقص صوديوم الدم. [17]

يجب أن تتضمن التقنية تقييمًا أوليًا لاحتمالية وجود مادة سامة في المعدة، على سبيل المثال، في حالة التشخيص المبكر جدًا أو تأخر إفراغ المعدة، بالإضافة إلى معايير واضحة لإيقاف الإجراء. هذا يقلل من خطر المحاولات "غير الضرورية" مع احتمال ضئيل للفائدة. [18]

الجدول 3. معلمات التشغيل والمتطلبات التنظيمية

عنصر	دليل عملي
مكان	منطقة الإنعاش، فريق من المتخصصين ذوي الخبرة
وضع المريض	الجانب الأيسر، انخفاض معتدل في نهاية الرأس
مسبار	كبير الفم والمعدة، التحكم في الوضع
أجزاء سائلة	البالغون: حوالي 200 مل؛ الأطفال - حسب التقديرات، انظر أدناه
خاتمة	حتى يتم غسل "الضوء" أو عند معايير التوقف [19]

طب الأطفال: احتياطات خاصة

في طب الأطفال، نادرًا ما يُستخدم الري. عند الحاجة ومع حماية مجرى الهواء، يُعطى المحلول الملحي الدافئ بجرعات صغيرة محسوبة، عادةً حوالي 10 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم لكل دورة، مع مراقبة دقيقة للتوازن بين الكميات المُعطاة والمسحوبة. يجب اتخاذ هذا القرار بالتشاور مع أخصائي سموم. [20]

تشمل المخاطر عند الأطفال نقص صوديوم الدم، والتسمم المائي، وانخفاض حرارة الجسم، والاستنشاق، والصدمات الميكانيكية. لذلك، يُعدّ الماء محلولاً غير مرغوب فيه عند الأطفال الصغار؛ ويُفضّل استخدام المحلول الملحي متساوي التوتر. بالإضافة إلى ذلك، يُؤخذ ضيق التجويف وصعوبة تمرير قسطرة كبيرة في الاعتبار. [21]

حتى مع العرض المبكر، في معظم السيناريوهات، توصي المبادئ التوجيهية لطب الأطفال بإعطاء الأولوية لاستراتيجيات التطهير البديلة أو المراقبة إذا كان التشخيص مواتياً مع الرعاية الداعمة. [22]

قد تتطلب الحركية السامة المحددة للمواد الفردية في طب الأطفال طرقًا مختلفة تمامًا، مثل الري المعوي بكميات كبيرة من الأقراص ذات الإطلاق المتأخر، بدلاً من غسل المعدة العدواني.[23]

الجدول 4. حسابات الأطفال و"عوامل التوقف"

المعلمة	معلم
حصة واحدة	حوالي 10 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم من المحلول الملحي الدافئ
يتحكم	المراسلات بين المجلد المقدم والمستخرج
حل	تجنب إعطاء الماء للأطفال الصغار، ويفضل استخدام المحلول المتساوي التوتر.
الشروط الإلزامية	استشر طبيب السموم، واحمِ الجهاز التنفسي، وراقب [24]

المضاعفات وكيفية الوقاية منها

تشمل المضاعفات الشائعة الشفط ونقص الأكسجين، وتشنج الحنجرة، والصدمات الميكانيكية للمريء والمعدة، والتسمم المائي لدى الأطفال، وانخفاض حرارة الجسم، وتشتيت انتباه الفريق عن الإنعاش الأولي والعلاج بالترياق. ويرتفع خطر حدوث المضاعفات بشكل خاص في حالات ضعف الوعي دون استخدام التنبيب، وفي حالات سوء التقنية. [25]

أظهرت الدراسات الرصدية من البيئات ذات الموارد المحدودة حدوث نسبة كبيرة من المضاعفات الشديدة مع الاستخدام الواسع النطاق للري في المرضى الذين يعانون من التسمم الانتحاري، مما يسلط الضوء على أهمية الاختيار الصارم والالتزام بالإرشادات الحالية. [26]

إن مفتاح منع المضاعفات هو الاختيار المناسب، والتنفيذ المبكر فقط في ظل ظروف الاستعداد لحماية مجرى الهواء على الفور، واستخدام محلول متساوي التوتر دافئ في أجزاء صغيرة، ووقف الإجراء عند أول علامة على عدم الاستقرار. [27]

من المهم أيضًا مراعاة التفاعلات الدوائية والحركية السامة: ففي بعض المرضى، ستوفر الطرق البديلة، بما في ذلك غسيل الكلى لعلاج التسمم بالليثيوم أو الحديد، فائدة أكبر بشكل لا يقارن مع مخاطر أقل من غسيل المعدة الغازي.[28]

الجدول 5. المضاعفات والوقاية

المضاعفات	الآلية	وقاية
الشفط، نقص الأكسجين	التجشؤ، ضعف ردود الفعل	التنبيب مع تقليل ردود الفعل والمراقبة
صدمة الجهاز الهضمي	الضرر الميكانيكي الناتج عن المجس	تقنية لطيفة، توقف عند مواجهة المقاومة
التسمم المائي	زيادة الماء عند الأطفال	محلول ملحي دافئ، حساب الحصص
انخفاض حرارة الجسم	الحلول الباردة	الحلول الدافئة، تغطي
تشتيت الانتباه عن الأولويات	توزيع المهام بشكل غير صحيح	أولاً الإنعاش والترياق، ثم إزالة التلوث [29]

ما الذي يمكن أن يحل محل الشطف في معظم الحالات؟

جرعة واحدة من الفحم النشط أكثر فعالية في أول 60 دقيقة لنسبة كبيرة من المواد السامة، شريطة سلامة ردود الفعل وعدم وجود موانع. لا يُنصح باستخدامه بشكل روتيني دون تقييم دواعي الاستعمال، ولكن عند استخدامه بشكل صحيح، فإنه يقلل من الامتصاص. [30]

يُستطب الفحم النشط متعدد الجرعات لعلاج مجموعة محدودة من المواد السامة التي ثبتت فعاليتها في تحسين عملية الإخراج، مثل الكاربامازيبين، والدابسون، والفينوباربيتال، والكينين، والثيوفيلين. يتطلب وصفه خبرةً ومراقبةً، مع مراعاة خطر الاستنشاق. [31]

يُنصح بغسل الأمعاء بمحلول بولي إيثيلين جلايكول عند تناول كميات كبيرة من الأدوية بطيئة الإطلاق أو المغلفة معويًا، مع أقراص متعددة، وعند حمل عبوات الأدوية. في حالة الحديد، تُفضل هذه الطريقة على الغسل. [32]

عندما تُفضّل الحركية السمية الإزالة خارج الجسم، يُختار غسيل الكلى أو ترشيح الدم، على سبيل المثال، في حالات التسمم الشديد بالليثيوم. تُعدّ هذه الاستراتيجيات أكثر فعاليةً وتوقعًا من محاولة الإزالة الميكانيكية لمحتويات المعدة بمرور الوقت. [33]

الجدول 6. مقارنة بين أساليب إزالة التلوث

يقترب	عندما يكون ذلك مناسبا	القيود الرئيسية
غسل المعدة	إجراء نادر للغاية، علاج مبكر، يهدد الحياة، فائدته تفوق المخاطر	ارتفاع خطر حدوث المضاعفات، وعدم وجود فائدة مؤكدة من حيث النتائج
الكربون المنشط، لمرة واحدة	في أول 60 دقيقة، معظم المواد	لا يعمل مع بعض المواد السامة، خطر الاستنشاق
الفحم المتعدد	قائمة ضيقة من المواد التي أثبتت فعاليتها في تعزيز عملية الإخراج	الخبرة والمراقبة مطلوبة
الري المعوي	أشكال بطيئة الإطلاق، الحديد، "الحزم"	يتطلب الأمر التحضير والبروتوكول [34]

خوارزمية لاتخاذ القرارات دون مشاعر

يعتمد القرار على تقييم مبكر للمخاطر السريرية، والتحقق من موانع الاستعمال، والإطار الزمني، وتوافر البدائل، والاستعداد لحماية مجرى الهواء. في حال الشك، يُفضل تقديم الرعاية الداعمة، واستخدام الترياقات، واستخدام أفضل الطرق من حيث المخاطر. يُنصح بشدة باستشارة مركز مكافحة السموم قبل الشروع في التدخلات الجراحية. [35]

إذا اتُخذ قرارٌ بإجراء غسيل، يُجرى فورًا، خلال الساعة "المناسبة"، بعد التنبيب عند أدنى علامة على خطر الشفط، باستخدام كميات صغيرة دافئة من محلول متساوي التوتر، مع التوقف إذا ساءت الحالة أو أصبح التأثير غير فعال. بعد العملية، تُراجع استراتيجيات التطهير وتحسين الإخراج. [36]

في حالات المواد المسببة للتآكل والهيدروكربونات وضعف الوعي دون حماية مجرى الهواء، يُمنع غسل الجسم دائمًا. في هذه الحالات، يكون الحل الأمثل هو تثبيت الحالة، واستخدام الترياق إن وُجد، والفحم المنشط إن وُجد، واستخدام تقنيات بديلة. [37]

بالنسبة للبالغين والأطفال، مفتاح السلامة ليس مجرد القيام بأي شيء، بل اختيار طريقة تُحسّن النتائج وتُقلل الضرر. هذا هو القاسم المشترك بين جميع الوثائق والمراجعات الحديثة. [38]