الخرس الاختياري

يُطلق العديد من الباحثين على البكم الاختياري اسم "متلازمة المرض". غالبًا ما يؤدي نقص الدراسة وتعقيد هذه الشذوذ النمائي إلى أخطاء تشخيصية (مثل تشخيص الفصام أو التخلف العقلي) أو تقييم الحالة على أنها عناد ومحاكاة، وبالتالي اختيار علاجات وأساليب نفسية وتربوية غير مناسبة. في كثير من الحالات، يُقيّم اضطراب التواصل الكلامي في بعض المواقف الاجتماعية على أنه مؤقت ويزول تلقائيًا. في حالة البكم الاختياري المطول أو المزمن، غالبًا ما يؤدي العلاج غير المناسب أو غيابه إلى أشكال حادة من سوء التكيف المدرسي والاجتماعي، بما في ذلك عند بلوغ الشخص سن الرشد. في هذا الصدد، ولوصف علاج شامل، من المهم بشكل خاص أن يُجري الطبيب النفسي تشخيصًا دقيقًا في الوقت المناسب. يجب على علماء النفس في مؤسسات الأطفال والمعلمين والمعلمات، الذين هم نقطة الاتصال الأولى في مسار الطفل "الصامت"، أن يكونوا على دراية بالمظاهر السريرية لهذا المرض ومخاطر نتائجه الاجتماعية.

المرادفات

• الصمت الاختياري
• الصمت الاختياري
• البكم الجزئي.
• الصمت الطوعي
• البكم النفسي.
• الصمت المحدد حسب الموقف.
• الصمت اللفظي.
• رهاب الكلام.
• البكم مع السمع السليم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علم الأوبئة

يُعتبر البكم الاختياري ظاهرة نادرة نسبيًا، إذ تتراوح نسبة انتشاره بين الأطفال والمراهقين، وفقًا للبيانات الرسمية، بين 0.02% و0.2%. وتشير المعلومات إلى أن البكم الاختياري قصير المدى أكثر شيوعًا (0.72%) لدى الأطفال الذين التحقوا بالمدرسة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

ما الذي يسبب البكم الاختياري؟

عادةً ما يكون للصمت الاختياري أصل نفسي، ويرتبط بموقف مبالغ فيه تجاه موقف معين، ويتجلى في رد فعل رجعي تجاه الانفصال عن الأقارب، والاستياء، والشعور بالفشل، والذي غالبًا ما يتخذ شكل احتجاج سلبي. قد يتميز هذا الانحراف بآلية هستيرية، مما يسمح بتطور رد فعل مثل "الموت الوهمي". يمكن أن يتخذ الصمت الاختياري أيضًا شكل خوف قهري من اكتشاف قصور الكلام أو العقل.

آلية التطوير

تظهر علامات البكم الاختياري في سن ما قبل المدرسة، ولكن لا يعتبرها الأقارب ظاهرة مؤلمة، إذ يقضي الطفل معظم وقته مع عائلته، ويُفسر صمته مع الغرباء وخارج المنزل على أنه خجل مفرط. تتجلى مظاهر البكم الاختياري في بداية الدراسة، عندما يُهيئ الصمت في مواقف معينة الظروف المناسبة لسوء التكيف. يميل البكم الاختياري إلى أن يكون طويل الأمد، ويستمر من عدة أشهر إلى عدة سنوات. ويُعد الاختفاء التلقائي للبكم الاختياري ظاهرة نادرة للغاية. في معظم الحالات، وفي غياب العلاج المُستهدف، تمتد المظاهر المؤلمة على مدار سنوات الدراسة، وتكون مصحوبة بالخوف من التواصل الشخصي، ورهاب اجتماعي، وتختفي - كليًا أو جزئيًا - عند تغير الوضع الاجتماعي، وغالبًا ما يكون ذلك في ظل مناخ نفسي مُلائم ضمن الفريق (في العمل، في مؤسسة تعليمية مهنية). في الوقت نفسه، يُشير معظم الباحثين، أثناء متابعة الأشخاص المُعرّضين لهذه المتلازمة، إلى صعوبات في التكيف الاجتماعي مرتبطة بانعدام الأمن والمخاوف الاجتماعية. مع البكم الاختياري طويل الأمد، غالبًا ما تنشأ ردود فعل نفسية ثانوية لحالتك، مما يؤدي على مر السنين إلى تكوين شخصية مرضية، وخاصة من النوع المثبط والزائف الفصامي.

تصنيف البكم الاختياري

اعتمادًا على العامل المسبب، يتم التمييز بين المتغيرات التالية من الصمت الاختياري.

• الصمت الاختياري هو سلوك مبالغ فيه يرتبط بموقف سلبي للطفل تجاه شخص مهم معين (على سبيل المثال، المعلم، مقدم الرعاية، زوج الأم، زوجة الأب، الطبيب) أو مكان غير سار (روضة الأطفال، المدرسة، العيادة).
• البكم الاختياري الناتج عن رهاب المجتمع، والذي يحدث بسبب خوف الطفل من اكتشاف قصوره الفكري والكلامي أو يرتبط بحساسية دستورية مفرطة، بما في ذلك عدم تحمل المواقف الجديدة والمحيط غير المألوف.
• البكم الهستيري الاختياري، المبني على رغبة الطفل اللاواعية في جذب الانتباه إلى نفسه، وتحقيق رغباته والتحرر من الضغوط النفسية المفرطة.
• الصمت الاختياري الاكتئابي، والذي يتجلى في انخفاض في النغمة الحيوية، والتثبيط في المجالات الفكرية والحركية.
• الصمت الاختياري مع آليات مختلطة.

بناءً على خصائص مختلفة، يتم تصنيف البكم الاختياري إلى ظرفي، ودائم، واختياري، وكامل، وبناءً على المدة - عابر ومستمر.

ومن الجدير بالذكر أيضًا المتغيرات التالية من البكم الاختياري.

• الصمت الاختياري التكافلي، حيث يتميز الطفل بعلاقة تكافلية مع شخص معين وعلاقات خاضعة للتلاعب مع المشاركين الآخرين في البيئة الاجتماعية.
• الصمت الاختياري الناتج عن الخوف من الكلام مع الخوف من سماع صوت الشخص نفسه والسلوك الطقسي.
• الصمت الاختياري التفاعلي مع الانسحاب بسبب الاكتئاب التفاعلي.
• البكم الاختياري السلبي العدواني، والذي يمكن وصفه بأنه الاستخدام العدائي للبكم كسلاح نفسي.

تتميز الصورة السريرية للصمت الاختياري بانعدام التواصل الكلامي في مواقف معينة، وغالبًا ما تكون في المؤسسات التعليمية (المدرسة، وروضة الأطفال، والمدرسة الداخلية). ويُلاحظ الصمت التام داخل أسوار المدرسة ككل، أو يقتصر على الفصل الدراسي، عندما لا يتحدث الطفل مع المعلمين أو زملائه. أحيانًا، يصمت الطفل فقط بحضور بعض المعلمين أو معلم/معلمة واحد، ويتحدث بحرية وبصوت عالٍ مع الأطفال. في هذه الحالات، يتم التحقق من جودة المعرفة كتابيًا من خلال الواجبات المنزلية، وإجابات الأسئلة، والمقالات. غالبًا ما يستخدم الأطفال المصابون بالصمت الاختياري، الذين يتجنبون التواصل اللفظي، تعبيرات الوجه والتمثيل الإيمائي طواعيةً للتواصل. في حالات أخرى، يتجمد الأطفال في وجود أشخاص معينين أو غرباء تمامًا، ولا يسمحون بلمس أنفسهم، ولا ينظرون في عيني المحاور، ويتماسكون بتوتر، ويجلسون ورؤوسهم منخفضة ومضغوطة على أكتافهم. هناك حالات يرفض فيها الطفل التحدث أمام الغرباء، لأنه يعتبر صوته "مضحكًا" أو "غريبًا" أو "مزعجًا". وفي حالات نادرة، لا يمتد البكم الاختياري إلى المؤسسات التعليمية، بل إلى الأسرة: فبينما يتواصل الأطفال بسهولة مع بعضهم البعض، ومع البالغين في الشارع والمدرسة، لا يتحدثون إطلاقًا في المنزل مع أيٍّ من أفراد الأسرة (زوج الأم، زوجة الأب، الأب، الجد).

إن سلوك الطفل المنحرف، مقارنةً بأقرانه الطبيعيين، غريبٌ وسخيفٌ لدرجة أن من حوله يبدأون في الشك في إصابته باضطرابٍ عقلي أو إعاقةٍ ذهنية. ومع ذلك، تشير نتائج الفحوصات النفسية والتشخيصية والطبية إلى ذكاءٍ طبيعيٍّ وغياب أي مرضٍ عقليٍّ لدى الطفل المعرض لرهاب الكلام. في الوقت نفسه، يكشف تاريخ العديد من الأطفال الذين يعانون من هذا الانحراف عن تأخرٍ في تطور الكلام، أو اضطرابٍ في النطق، أو عسر التلفظ. قد يُظهر الأطفال الخجل والقلق والسلبية والعناد المفرط والرغبة في التلاعب بالآخرين. وعادةً ما يكونون مرتبطين بأمهم بشكلٍ مفرط ويشعرون بالحزن عند الانفصال عنها. في البيئة العائلية وفي مجموعة الأطفال، يكون بعض هؤلاء الأطفال خجولين وصامتين، بينما يكون آخرون، على العكس من ذلك، اجتماعيين للغاية، كثيري الكلام وصاخبين.

غالبًا ما يكون البكم الاختياري مصحوبًا باضطرابات عصبية مميزة (سلس البول، سلس البراز، الرهاب، التشنجات اللاإرادية)، بالإضافة إلى علامات الاكتئاب، وخاصة من النوع الوهن الديناميكي.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

كيفية التعرف على البكم الاختياري؟

يمكن تشخيص البكم الاختياري في ظل الظروف التالية:

• الفهم الطبيعي للكلام الموجه؛
• مستوى من الكلام التعبيري يكفي للتواصل الاجتماعي:
• قدرة الطفل على التحدث بشكل طبيعي في بعض المواقف واستخدام هذه القدرة.

يجب التمييز بين البكم الاختياري والتوحد في مرحلة الطفولة المبكرة، والفصام في مرحلة الطفولة المبكرة مع الاضطرابات الرجعية الجامدة، والفصام الذي يبدأ في وقت لاحق (في مرحلة ما قبل البلوغ والمراهقة) مع أعراض جامدة وهوسية وهلوسة ووهمية في الغالب، وحالات اكتئاب على مستوى ذهاني، وأمراض عضوية في الدماغ، والبكم التفاعلي والهستيري.

بخلاف التوحد في مرحلة الطفولة المبكرة، الذي يتميز بانعدام التواصل الكلامي مع الآخرين، يتميز البكم الاختياري باضطراب في التواصل الكلامي بعد فترة من التواصل الكلامي الطبيعي، وهو تواصل انتقائي بطبيعته، مرتبط بموقف أو غرفة أو شخص معين. في حالة البكم الاختياري، لا يوجد انطواء عميق أو اختلال في النمو العقلي، كما تُستبعد أعراض التوحد النموذجية، مثل الصور النمطية، والهوايات والألعاب المبالغ في تقديرها، والمخاوف الخيالية، والاضطرابات السلوكية الكلية، وتعبيرات الوجه، والمهارات الحركية.

تجدر الإشارة إلى أنه في بعض الحالات، مع الظهور المبكر لعملية الفصام لدى الطفل، يختفي الكلام في إطار أصوات رجعية أو رجعية جامدة بعد فترة من النمو النفسي الجسدي الطبيعي. في هذه الحالة، وعلى عكس البكم الاختياري، تظهر أعراض نفسية مرضية متعددة الأشكال ومنتجة بشكل واضح، ولا تقتصر الاضطرابات الرجعيّة على فقدان الكلام كليًا أو جزئيًا، وتطوره البطيء وغير المعتاد بعد انتهاء النوبة، بل تشمل أيضًا اضطرابات رجعية أخرى: فقدان مهارات الخدمة الذاتية، والترتيب، والتبسيط المفرط، ونمطية اللعب، وظهور أعراض قديمة.

في حالات الفصام المتأخرة والنوبات الاكتئابية الشديدة، فإن غياب الكلام أو فقدانه جزئيًا ليس من الأعراض الإلزامية، ولكنه يصاحب فقط أعراضًا نفسية مرضية منتجة واضحة، وهو ما لا يسمح في الغالبية العظمى من الحالات بالخلط بين المرض الداخلي والبكم العصابي.

يحدث فقدان الكلام في الأمراض العصبية بسبب تلف عضوي في العقد القاعدية أو الفصوص الأمامية أو الجهاز الحوفي في الدماغ، ويزداد تدريجيًا، ويصاحبه أعراض نموذجية لعملية عضوية ولا يمثل صعوبات في التشخيص التفريقي.

في إطار رد الفعل الصادم العاطفي، فإن السمات المميزة للصمت هي حدوثه الحاد مباشرة بعد الصدمة النفسية، والاكتمال، والمدة القصيرة النسبية، فضلاً عن غياب الانتقائية، وشدة الخوف والذعر، والتثبيط الحركي، والاضطرابات الجسدية النباتية.

تكمن الصعوبة الأكبر في التمييز بين البكم الاختياري والهستيري. السمات المشتركة لهذين النوعين هي آليات حدوثهما القائمة على مبدأ "الرغبة المشروطة"، والطفولة العقلية، والسلوك الاستعراضي، والتربية المفرطة في الحماية. تكمن الاختلافات في سمات الشخصية. يحاول الطفل المصاب بالبكم الاختياري أن يكون غير مرئي، ويتميز بالتردد، وصعوبة التواصل مع الآخرين، والخجل، وانخفاض تقدير الذات، والخيال البدائي. أما الأطفال المصابون بالبكم الهستيري، فيسعون جاهدين ليكونوا محور الاهتمام، ويميلون إلى الخيالات الخيالية، ويعانون من نقص تقدير الذات، ويسعون إلى التلاعب بالآخرين. في العصاب الهستيري، يكون البكم عادةً كليًا، ولكنه يخف بسرعة إذا تم تطبيق النهج العلاجي النفسي الصحيح.

التشخيص التفريقي

يعتمد التشخيص بشكل أساسي على المظاهر السريرية للحالة، ولا يتطلب عادةً فحصًا بدنيًا إضافيًا أو فحوصات مخبرية أو أجهزة، باستثناء حالات الاشتباه في وجود مرض دماغي عضوي وفقدان السمع. في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء فحص معمق:

• طبيب أطفال؛
• طبيب أعصاب؛ 
• طبيب نفسي؛
• معالج النطق؛
• معالج نفسي؛
• طبيب عيون؛
• طبيب الأنف والأذن والحنجرة؛
• طبيب نفسي عصبي؛
• أخصائي السمع؛
• جراح أعصاب.

ويتم إجراء الدراسات التالية أيضًا:

• تصوير الجمجمة؛
• تخطيط كهربية القلب؛
• الأشعة السينية (التنظيرية) لأعضاء الصدر؛
• تخطيط كهربية الدماغ؛
• صدى القلب؛
• ريج؛
• التصوير بالرنين المغناطيسي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

علاج البكم الانتقائي

يُقدّم العلاج للمرضى الخارجيين. باستثناء الحالات التي تتطلب مراقبةً ودراساتٍ مخبريةً وجهازيةً في مستشفى للأمراض النفسية لتحديد الفروقات بين البكم الاختياري والمرض العضوي الداخلي أو المستمر. ومن المهمّ أيضاً التمييز بين الأطفال الذين يعانون من صعوباتٍ شديدةٍ في التكيف المدرسي والذين يحتاجون إلى تعليمٍ لطيفٍ في قسمٍ شبه داخليٍّ في مستشفى للأمراض النفسية.

طرق علاج البكم الانتقائي

العلاج النفسي: العائلي، الفردي، تدريب التواصل، العلاج باللعب، العلاج بالفن، العلاج النفسي التكاملي (المعرفي التحليلي، الإيحائي السلوكي).

العلاج الدوائي (إذا لزم الأمر، فهو ليس إلزاميا ويتم وصفه مع الأخذ بعين الاعتبار شدة الصورة السريرية وعمق التكيف المدرسي والاجتماعي):

• المهدئات - الكلورديازيبوكسيد، الديازيبام، أوكسازيبام، وبجرعات صغيرة فينازيبام؛
• العقاقير الذكية: بيراسيتام، حمض الهوبانتيك، حمض أسيتيل أمينوسكسينيك، حمض أمينوفينيل بوتيريك، بيريتينول، بولي ببتيدات القشرة المخية للماشية، إلخ؛
• مضادات الذهان: سولبيريد حتى 100 ملغ/يوم، أليمازين حتى 10 ملغ/يوم؛
• مضادات الذهان الخفيفة المضادة للقلق: ثيوريدازين حتى 20 ملغ/يوم؛
• مضادات الاكتئاب: بيبوفيزين حتى 50 ملغ/يوم، أميتريبتيلين حتى 37.5 ملغ/يوم، بيرليندول حتى 37.5 ملغ/يوم، مابروتيلين حتى 50 ملغ/يوم، كلوميبرامين حتى 30 ملغ/يوم، إيميبرامين حتى 50 ملغ/يوم.

أهداف العلاج

تخفيف الاضطرابات العصابية والاكتئابية وتحسين العلاقات الشخصية.

مستبعد

• اضطرابات النمو الشاملة (ب84).
• الفصام (ص20).
• اضطرابات الكلام التنموية المحددة (ص80).
• الصمت الاختياري المؤقت كجزء من اضطراب قلق الانفصال عند الأطفال الصغار (P93.0).