اضطرابات النوم - العلاج

علاج الأرق

الأرق عرضٌ لاضطراب النوم، الذي قد يكون مظهرًا لأمراضٍ مختلفة. لذلك، فإن الخطوة الأولى لعلاج الأرق هي البحث الدؤوب عن سببه. تحديد سبب الأرق وحده هو ما يُمكن من وضع استراتيجية فعّالة لعلاجه. ونظرًا لاختلاف الأسباب، فقد يختلف العلاج اختلافًا كبيرًا. في بعض الحالات، يحتاج المرضى أولًا إلى مساعدة في التعامل مع التوتر، وقد يتطلب ذلك استشارة معالج نفسي أو أخصائي نفسي. في الحالات التي يكون فيها اضطراب النوم ناتجًا عن عادات سيئة أو تصرفات خاطئة من المرضى، من المهم إقناعهم باتباع قواعد النوم الصحي. إذا كانت اضطرابات النوم مرتبطة بمرض جسدي أو عصبي، أو تعاطي مواد نفسية مؤثرة، أو تعاطي مخدرات، فإن تصحيح هذه الحالات هو الطريقة الأكثر فعالية لاستعادة النوم الطبيعي.

غالبًا ما يتطور الأرق على خلفية الاضطرابات النفسية، وفي مقدمتها الاكتئاب. إذا شُخِّص المريض بالاكتئاب الشديد، يُفحص دائمًا بعناية بحثًا عن الأرق. على سبيل المثال، في مقياس هاملتون لتقييم الاكتئاب، والذي يُستخدم غالبًا لتقييم شدة الاكتئاب، تُخصَّص ثلاثة بنود من أصل 21 بندًا لاضطرابات النوم. تُقيِّم هذه البنود صعوبات النوم، والاستيقاظ في منتصف الليل، والاستيقاظ المبكر في الصباح. من ناحية أخرى، ينبغي دائمًا استبعاد الاكتئاب لدى المريض الذي يُعاني من الأرق. يُعتقد على نطاق واسع أن النوم يتحسن أيضًا مع انخفاض الاكتئاب. على الرغم من أن هذا النمط مدعوم بالخبرة السريرية، إلا أن الدراسات الخاصة التي تُقيِّم تغيرات النوم على خلفية انخفاض الاكتئاب قليلة جدًا. أظهرت دراسة حديثة، عولج فيها مرضى الاكتئاب بالعلاج النفسي التفاعلي (دون استخدام الأدوية)، أن انخفاض شدة الاكتئاب كان مصحوبًا بتدهور في بعض مؤشرات النوم - مثل درجة تجزؤه ونشاط دلتا في النوم البطيء. بالإضافة إلى ذلك، وُجد أن انخفاض نشاط دلتا في نوم الموجة البطيئة لدى المرضى الذين حققوا هدأة المرض كان مرتبطًا بارتفاع خطر الانتكاس. تشير هذه البيانات إلى ضرورة مراعاة العلاقة بين فسيولوجيا النوم والاكتئاب عند تقييم حالة المرضى.

في السنوات الأخيرة، ظهر عدد كبير نسبيًا من مضادات الاكتئاب الجديدة. ورغم تشابه فعاليتها، إلا أنها تختلف اختلافًا كبيرًا في عدد من خصائصها الدوائية. ترتبط آلية عملها بتأثيرها على مختلف أنظمة النواقل العصبية في الجهاز العصبي المركزي، وفي مقدمتها النورأدرينالين، والسيروتونين، والدوبامين. تُغيّر معظم مضادات الاكتئاب نشاط واحد أو أكثر من هذه الأنظمة، مما يمنع إعادة امتصاص الوسيط بواسطة النهايات قبل المشبكية.

من الخصائص التي تختلف بها مضادات الاكتئاب اختلافًا كبيرًا هي الانتقائية. تتميز بعض مضادات الاكتئاب (مثل مضادات ثلاثية الحلقات) بخصائص دوائية واسعة، حيث تحجب أنواعًا مختلفة من المستقبلات في الدماغ - الهيستامين (H1)، والمستقبلات الكولينية المسكارينية، ومستقبلات ألفا الأدرينالية. غالبًا ما تُفسر الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بتأثيراتها غير الانتقائية على العديد من أنواع المستقبلات. على سبيل المثال، تتمتع أدوية مثل أميتريبتيلين ودوكسيبين بتأثير مهدئ واضح، والذي يُفسر جزئيًا على الأقل بقدرتها على حجب مستقبلات الهيستامين H1. غالبًا ما يُنصح باستخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ذات التأثير المهدئ للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب والأرق. وقد أظهرت بعض الدراسات أن هذه الأدوية تُقصّر فترة النوم الكامنة وتُقلل من درجة تجزؤها.

مضادات الاكتئاب الأخرى أكثر انتقائية، إذ تؤثر في الغالب على نظام ناقل عصبي واحد فقط. ومن الأمثلة على ذلك مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، مثل فلوكستين. يُعد الأرق أحد أكثر الآثار الجانبية شيوعًا لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، حيث يحدث في 20-25% من الحالات. وقد أظهرت العديد من الدراسات التي تناولت استخدام PSG تأثيرًا سلبيًا لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية على النوم: فقد لوحظ انخفاض في كفاءة النوم وزيادة في عدد مرات الاستيقاظ الكامل أو الجزئي أثناء استخدامها. ويُفترض أن تأثير مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية على النوم ناتج عن زيادة تحفيز مستقبلات السيروتونين 5-HT2. ويدعم هذا الرأي أن اثنين من مضادات الاكتئاب، نيفازودون وميرتازابين، واللذان يُحسّنان النوم، وفقًا لدراسات ما قبل السريرية، يُحجبان مستقبلات 5-HT2 بفعالية. ولا يُعرف سوى القليل نسبيًا عن تأثير ميرتازابين على النوم. مع ذلك، دُرِسَ تأثير نيفازودون على النوم بتفصيل كافٍ، سواءً لدى الأصحاء أو مرضى الاكتئاب. في إحدى الدراسات، أُجريت دراسة مقارنة لتأثيرات نيفازودون وفلوكستين على مرضى يعانون من الاكتئاب واضطرابات النوم. قُيِّم تأثير الدواءين على النوم باستخدام اختبار PSG. أدى كلا الدواءين إلى انخفاض ملحوظ ومماثل في أعراض الاكتئاب، إلا أن تأثيرهما على النوم كان مختلفًا. أظهر المرضى الذين تناولوا فلوكسيتين انخفاضًا في كفاءة النوم وعددًا أكبر من مرات الاستيقاظ مقارنةً بالمرضى الذين تناولوا نيفازودون.

تُظهر هذه النتائج أن مضادات الاكتئاب المختلفة تؤثر على فسيولوجيا النوم بشكل مختلف، على الرغم من أن تأثيراتها المضادة للاكتئاب متساوية تقريبًا. عند اختيار دواء لعلاج مريض يعاني من الاكتئاب والأرق، يجب مراعاة تأثيره على بنية النوم. يفضل العديد من الأطباء الجمع بين مضاد للاكتئاب ذي تأثير منشط (مثل الفلوكسيتين) مع منوم لدى المرضى الذين يعانون من الاكتئاب والأرق. على الرغم من انتشار هذه الممارسة ودعمها من قبل العديد من الخبراء، إلا أن فعاليتها وسلامتها لم تُدرس في التجارب السريرية باستخدام أساليب التقييم الموضوعية مثل PSG. في الممارسة العملية، غالبًا ما يتم استخدام مزيج من ترازودون، وهو مضاد للاكتئاب ذو تأثير مهدئ واضح (عادةً بجرعات منخفضة جدًا) مع دواء منشط مثل الفلوكسيتين. على الرغم من شعبية هذا المزيج وإيمان العديد من الأطباء بفعاليته، لا توجد بيانات تثبت فعالية هذه الاستراتيجية.

العلاج الدوائي للأرق

بالنسبة للعديد من مرضى الأرق، تُعدّ الأدوية جزءًا أساسيًا، إن لم يكن إلزاميًا، من العلاج. على مدى العقود الماضية، استُخدمت مجموعة متنوعة من الأدوية لعلاج الأرق. في الماضي، كانت الباربيتورات (مثل سيكوباربيتال) أو المنومات الشبيهة بالباربيتورات، مثل هيدرات الكلورال، تُستخدم على نطاق واسع في علاج الأرق. أما الآن، فنادرًا ما تُستخدم بسبب آثارها الجانبية المتكررة، وارتفاع خطر الإدمان، وأعراض الانسحاب عند استخدامها على المدى الطويل.

تُستخدم حاليًا مضادات الاكتئاب المُهدئة، مثل أميتريبتيلين وترازودون، بكثرة لعلاج الأرق. ولا شك في فعالية هذه الأدوية في علاج الاكتئاب والأرق معًا. ومع ذلك، يصف العديد من الأطباء مضادات الاكتئاب المُهدئة بجرعات صغيرة نسبيًا لمرضى الأرق غير المصابين به. ويُفسر هذا التوجه، جزئيًا على الأقل، بالرغبة في تجنب الاستخدام طويل الأمد للحبوب المنومة، التي ترتبط بخطر الإدمان ومتلازمة الانسحاب. وكما تُظهر التجارب السريرية، فإن الجرعات المنخفضة من مضادات الاكتئاب تُؤدي إلى تحسن أعراض لدى العديد من مرضى الأرق المزمن. ولم تُثبت فعالية هذه الطريقة العلاجية وسلامتها في التجارب السريرية. كما يجب الأخذ في الاعتبار أن هذه الفئة من الأدوية قد تُسبب آثارًا جانبية خطيرة، على الرغم من أنها أقل شيوعًا عند تناول جرعات منخفضة.

البنزوديازيبينات

في الوقت الحاضر، الأدوية الأكثر استخداما على نطاق واسع لعلاج الأرق هي البنزوديازيبينات، بما في ذلك تريازولام، تيمازيبام، كوازيبام، إستازولام، فلورازيبام، ومشتق إيميدازوبيريدين زولبيديم.

تختلف منومات البنزوديازيبين بشكل رئيسي في سرعة التأثير (سرعة بدء التأثير)، ونصف العمر، وعدد المستقلبات النشطة. من بين منومات البنزوديازيبين، يتميز كل من تريازولام وإستازولام وفلورازيبام بسرعة التأثير. يعمل تيمازيبام ببطء، بينما يحتل كوازيبام موقعًا متوسطًا. في بعض الحالات، تُعد معرفة هذه الخاصية الدوائية أمرًا مهمًا لاختيار العلاج. على سبيل المثال، إذا كان المريض يعاني من صعوبة في النوم، فسيكون الدواء سريع المفعول أكثر فعالية. يجب إعلام المريض بسرعة تأثير الدواء. يجب على المريض تناول الدواء سريع المفعول قبل النوم بفترة وجيزة؛ فإذا تناوله مبكرًا جدًا، فإنه يُعرّض نفسه لخطر السقوط أو حوادث أخرى.

يتم تحديد مدة تأثير الدواء من خلال مدة فترة نصف الإخراج ووجود المستقلبات النشطة. تعتمد قدرة الأدوية على الحفاظ على النوم واحتمالية بعض الآثار الجانبية على هذه المؤشرات. تنقسم البنزوديازيبينات عادةً إلى أدوية قصيرة المفعول (T1/2 لا تزيد عن 5 ساعات) وأدوية متوسطة المفعول (T1/2 من 6 إلى 24 ساعة) وأدوية طويلة المفعول (T1/2 أكثر من 24 ساعة). وفقًا لهذا التصنيف، يُصنف تريازولام كأدوية قصيرة المفعول، ويُصنف إستازولام وتيمازيبام كأدوية متوسطة المفعول، ويُصنف فلورازيبام وكوازيبام كأدوية طويلة المفعول. لكن مدة التأثير تعتمد أيضًا على المستقلبات النشطة. على سبيل المثال، يُصنف كوازيبام وفلورازيبام كأدوية طويلة المفعول، مع مراعاة فترة نصف الإخراج للمواد الأولية، ولمستقلباتهما النشطة فترة نصف إخراج أطول. ونتيجة لذلك، يمكن أن يتراكم كلا الدواءين في الجسم عند تناولهما بشكل متكرر.

للبنزوديازيبينات قصيرة المفعول وطويلة المفعول خصائص عديدة يجب مراعاتها عند علاج الأرق. لذلك، لا تتميز هذه الأدوية بظاهرة الآثار الجانبية، والتي يمكن التعبير عنها بالنعاس أثناء النهار، وتباطؤ الاستجابات النفسية الحركية، وضعف الذاكرة، وغيرها من الوظائف الإدراكية. بالإضافة إلى ذلك، مع الاستخدام المتكرر، يكاد يكون من المستحيل تراكمها. تشمل عيوب الأدوية قصيرة المفعول ضعف فعاليتها في علاج اضطرابات النوم (الاستيقاظ المتكرر ليلاً، والاستيقاظ المبكر صباحاً)، بالإضافة إلى احتمالية تطور تحمل الدواء والأرق الارتدادي. أما الأدوية طويلة المفعول، فهي فعالة في علاج اضطرابات النوم، ولها تأثير مضاد للقلق أثناء النهار. عند استخدامها، يكون هناك خطر أقل لتطور تحمل الدواء والأرق الارتدادي. أما عيوب الأدوية طويلة المفعول، فتتمثل في إمكانية تطور النعاس أثناء النهار، وضعف الذاكرة، وغيرها من الوظائف الإدراكية والنفسية الحركية، بالإضافة إلى خطر تراكم الدواء مع الاستخدام المتكرر.

دُرست فعالية وسلامة البنزوديازيبينات المُعتمدة لعلاج الأرق دراسةً مُفصّلة في تجارب سريرية مُراقبة مُستقبلية باستخدام PSG. أظهرت التجارب السريرية أن البنزوديازيبينات تُحسّن جودة النوم، ويتجلى ذلك في تقصير فترة النوم الكامنة، وانخفاض عدد مرات الاستيقاظ ليلاً. ونتيجةً لذلك، يشعر المريض بمزيد من الراحة واليقظة. تشمل الآثار الجانبية بشكل رئيسي النعاس أثناء النهار، وضعف الذاكرة، ووظائف إدراكية وحركية أخرى، والدوار، والأرق الارتدادي. يعتمد احتمال حدوث الآثار الجانبية على الخصائص الدوائية للدواء، وبشكل رئيسي على فترة نصف الإخراج والقدرة على تكوين مستقلبات نشطة.

وفقًا لـ PSG، قلّلت البنزوديازيبينات من زمن النوم، وخفّضت من تجزؤه، مما قلّل من عدد مرات الاستيقاظ الكامل أو الجزئي، ومدة اليقظة بعد بدء النوم، وزادت من كفاءته. لوحظت العديد من التغيرات في فسيولوجيا النوم وبنيته على خلفية العلاج بالبنزوديازيبينات. على سبيل المثال، في المرحلة الثانية، كشف تخطيط كهربية الدماغ عن زيادة ملحوظة في تمثيل مغازل النوم، إلا أن الأهمية السريرية لهذا التأثير غير معروفة. مع الاستخدام طويل الأمد للبنزوديازيبينات، لوحظ تثبيط لنوم الموجة البطيئة ونوم حركة العين السريعة، ولكن من غير المعروف ما إذا كان لذلك أي آثار جانبية.

يحدث الأرق الارتدادي بتردد متفاوت بعد التوقف المفاجئ عن استخدام البنزوديازيبين المزمن. وقد دُرست هذه الظاهرة جيدًا باستخدام PSG. يحدث الأرق الارتدادي بشكل أكثر تكرارًا بعد التوقف عن استخدام البنزوديازيبينات قصيرة المفعول مقارنةً بالعوامل طويلة المفعول. ولهذا المضاعف آثار سريرية مهمة. وبالتالي، من المرجح أن يلاحظ المريض الذي يعاني من أرق شديد تحسنًا عند تناول البنزوديازيبين. مع الاستخدام طويل الأمد، سيتطور بعض التحمل للدواء بمرور الوقت، لكن جودة النوم العامة ستظل أفضل مما كانت عليه قبل العلاج. إذا توقف المريض فجأة عن تناول الدواء أو فاتته جرعة دون وعي، فسيحدث الأرق الارتدادي (خاصةً إذا كان المريض يتناول البنزوديازيبين قصير المفعول). على الرغم من أن هذا رد فعل دوائي، إلا أن المريض يعتقد أن هذا تفاقم للمرض نفسه، بسبب عدم العلاج. عند إعادة إعطاء البنزوديازيبين، يشعر المريض بتحسن شبه فوري. وهكذا، على الرغم من أن ظهور الأرق كان مجرد رد فعل على انسحاب الدواء، إلا أن المريض يتوصل إلى استنتاج مفاده أنه يجب عليه تناول الدواء باستمرار للحفاظ على نوم جيد. هذا التطور في الأحداث يعزز اعتقاد المريض بضرورة استخدام الحبوب المنومة على المدى الطويل. في هذا الصدد، يجب تحذير المرضى من احتمالية الإصابة بالأرق المرتد في حال تفويت جرعة، ونصحهم بالانسحاب التدريجي من الدواء على مدى 3-4 أسابيع، بالإضافة إلى بعض التقنيات النفسية لتخفيف الانزعاج في حال ظهور الأرق المرتد.

يجب تحذير المرضى أيضًا من خطر تناول البنزوديازيبينات مع الكحول، إذ قد يؤدي ذلك إلى تثبيط تنفسي حاد، وقد يكون مميتًا. يجب تجنب البنزوديازيبينات أو استخدامها بحذر شديد لدى مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي، لأنها تُثبط مركز التنفس وتزيد من ارتخاء العضلات أثناء النوم، مما يزيد من انسداد مجرى الهواء. كما يجب استخدام البنزوديازيبينات بحذر لدى كبار السن، الذين غالبًا ما يعانون من اضطرابات النوم ليلًا. فإذا تناولوا البنزوديازيبين قبل النوم، فقد يسقطون عند الاستيقاظ في منتصف الليل للذهاب إلى الحمام، لأن الدواء يسبب الارتباك والتشوش الذهني والدوار. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتناول كبار السن عدة أدوية، مما يجعل التفاعلات بين البنزوديازيبينات والأدوية الأخرى محتملة. أولًا، يجب مراعاة إمكانية تفاعل البنزوديازيبينات مع حاصرات مستقبلات الهيستامين H1 وH2 والأدوية النفسية الأخرى. على سبيل المثال، قد يتفاعل مضاد الاكتئاب نيفازودون، الذي يتم استقلابه بواسطة إنزيم الكبد الميكروسومي CYPII D-4، مع تريازولوبنزوديازيبينات (بما في ذلك تريازولام، الذي يتم استقلابه بواسطة نفس الإنزيم).

تعمل البنزوديازيبينات على عدد من المواقع تُسمى مستقبلات البنزوديازيبين. مستقبل البنزوديازيبين هو أحد مكونات مستقبل GABA. GABA هو مُركّب مستقبلات جزيئي كبير يحتوي على مواقع ترتبط بمواد عصبية أخرى، بما في ذلك الإيثانول والباربيتورات والبيكروتوكسين المُسبّب للتشنجات. يُؤدي تحفيز مستقبل GABA إلى زيادة تدفق أيونات الكلوريد إلى الخلية، مما يؤدي إلى فرط استقطاب غشاء الخلية - وهذه الآلية تُؤثّر على التأثير المثبط لـ GABA. يُزيد تحفيز موقع ارتباط البنزوديازيبين من الاستجابة لـ GABA، مما يؤدي إلى فرط استقطاب أكبر في وجود كمية ثابتة من GABA. في غياب GABA أو مع تعطيل مستقبل GABA، لن يُسبب تحفيز مستقبل البنزوديازيبين أي استجابة فسيولوجية.

يتكون مستقبل GABA-A من خمس وحدات فرعية منفصلة. يمكن دمجها بطرق مختلفة، مما يحدد تباين مجموعة مستقبلات GABA-A، وبالتالي، مستقبلات البنزوديازيبين. من وجهة نظر دوائية، هناك عدة أنواع من مستقبلات البنزوديازيبين. وبالتالي، فإن مستقبلات البنزوديازيبين من النوع الأول متمركزة بشكل رئيسي في الدماغ، ويبدو أنها تتوسط التأثيرات المضادة للقلق والمنومة للبنزوديازيبينات. تتركز مستقبلات البنزوديازيبين من النوع الثاني في النخاع الشوكي وتوفر تأثيرًا مُرخيًا للعضلات. توجد مستقبلات البنزوديازيبين من النوع الثالث (نوع المستقبلات الطرفية) في كل من الدماغ والأنسجة الطرفية؛ ولا يزال من غير الواضح ما إذا كانت تُوفر أي جانب من جوانب التأثير النفسي للبنزوديازيبينات أم لا.

البنزوديازيبينات قادرة على إحداث مجموعة من التأثيرات السلوكية لدى مختلف الأنواع البيولوجية، بما في ذلك تأثير مهدئ يعتمد على الجرعة، مما أتاح استخدامها كمنومات. لسنوات عديدة، استُخدمت البنزوديازيبينات أيضًا كمضادات للقلق - وقد تم التنبؤ بهذا التأثير في نموذج مختبري للإجهاد، والذي أظهر التأثير المضاد للصراع لهذه الأدوية. بالإضافة إلى ذلك، للبنزوديازيبينات تأثيرات مضادة للاختلاج ومرخية للعضلات، والتي تُستخدم أيضًا في الممارسة السريرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

المنومات غير البنزوديازيبينية

على الرغم من أن بعض المنومات الجديدة تختلف هيكليًا عن البنزوديازيبينات، إلا أنها تعمل أيضًا عبر مستقبلات البنزوديازيبين. في الوقت نفسه، توجد بعض الاختلافات في آلية عمل المنومات البنزوديازيبينية وغير البنزوديازيبينية. فبينما ترتبط البنزوديازيبينات بجميع أنواع مستقبلات البنزوديازيبين تقريبًا في الدماغ، تتفاعل المنومات غير البنزوديازيبينية انتقائيًا فقط مع مستقبلات النوع الأول. ولهذا أهمية فسيولوجية وإكلينيكية مهمة. فبينما تُسبب البنزوديازيبينات تأثيرات مهدئة ومرخي عضلي مماثلة مع استرخاء عضلي طفيف، فإن المستقبلات غير البنزوديازيبينية (مثل الزولبيديم) لها تأثير مهدئ يفوق تأثيرها المرخي للعضلات بشكل ملحوظ. بالإضافة إلى ذلك، تُسبب المستقبلات غير البنزوديازيبينية آثارًا جانبية أقل من البنزوديازيبينات. ومع ذلك، فإن انتقائية تأثير الزولبيديم، كما أظهرت الدراسات التجريبية، تتجلى فقط في الجرعات المنخفضة وتختفي عند استخدام جرعات عالية.

أظهرت التجارب السريرية لأدوية زولبيديم وزاليبلون وزوبيكلون أنها تُقصّر فترة النوم الكامنة، وتُخفّض، بدرجة أقل، درجة تجزؤها. وتتميز هذه الأدوية بسرعة بدء مفعولها، وقصر عمر النصف نسبيًا (حوالي ساعتين ونصف للزولبيديم)، وغياب المستقلبات النشطة. وعلى عكس البنزوديازيبينات، يُثبّط زولبيديم وزاليبلون نوم الموجة البطيئة ونوم حركة العين السريعة بشكل طفيف، على الرغم من تناقض البيانات المتعلقة بهذا الموضوع.

خطر الإصابة بالأرق الارتدادي عند التوقف عن استخدام زولبيديم وزاليبلون منخفض جدًا. في إحدى الدراسات، عولج مرضى يعانون من الأرق إما بالتريازولام أو الزولبيديم لمدة 4 أسابيع، ثم انتقلوا إلى العلاج الوهمي. عانى المرضى الذين تناولوا تريازولام من الأرق الارتدادي أكثر عند الانتقال إلى العلاج الوهمي مقارنةً بالمرضى الذين تناولوا زولبيديم. هناك حاجة إلى مزيد من التجارب السريرية لتقييم قدرة المنومات غير البنزوديازيبينية على تقليل الأرق الارتدادي.

على الرغم من أن المنومات غير البنزوديازيبينية تُحسّن بشكل ملحوظ من بداية النوم، إلا أنها أقل فعالية من البنزوديازيبينات في الحفاظ على النوم والاستيقاظ باكرًا. كما أنها أقل عرضة للتسبب في آثار جانبية من البنزوديازيبينات، ويعود ذلك جزئيًا إلى قصر عمرها النصفي. كما أنها أقل تفاعلًا مع الكحول وتُثبط التنفس لدى مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي. ومع ذلك، هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتأكيد هذه النتائج الأولية الواعدة.

إن معرفة الخصائص الدوائية لحبوب النوم المختلفة تساعد على اختيار الدواء الأكثر فعالية وأمانًا.

الباربيتورات

لا تزال بعض الباربيتورات، وخاصةً تلك متوسطة وطويلة المفعول (مثل سيكوباربيتال وأموباربيتال)، تُستخدم لعلاج الأرق. وبفضل تأثيرها المهدئ، تُقصّر فترة تأخر النوم وتُقلّل من تجزؤه. ومع ذلك، يُوصي معظم أخصائيي النوم بوصفها في حالات نادرة للغاية نظرًا لارتفاع خطر الآثار الجانبية. من أبرز عيوب الباربيتورات: ارتفاع احتمالية تطوّر التسامح والاعتماد الجسدي، ومتلازمة الانسحاب الشديدة عند التوقف المفاجئ عن تناول الدواء، وإمكانية حدوث تثبيط شديد لمركز الجهاز التنفسي عند تناوله مع الكحول، والوفاة في حالة الجرعة الزائدة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

مضادات الهيستامين

يُستخدم ديفينهيدرامين ومضادات الهيستامين الأخرى على نطاق واسع لعلاج الأرق. تحتوي العديد من الحبوب المنومة التي تُصرف دون وصفة طبية على مضادات الهيستامين كمكون فعال رئيسي. قد تكون مضادات الهيستامين المهدئة مفيدة بالفعل في علاج الأرق، ولكن لم تُظهر سوى تجارب سريرية قليلة فعاليتها المتوسطة في هذه الحالة. مع ذلك، غالبًا ما يتطور تحمل مضادات الهيستامين للتأثيرات المنومة، أحيانًا في غضون بضعة أيام. علاوة على ذلك، يمكن أن تُسبب آثارًا جانبية خطيرة، بما في ذلك الإثارة المتناقضة وتأثيرات مضادات الكولين. تُمثل هذه المشكلة مشكلة خاصة للمرضى كبار السن الذين يتناولون أدوية أخرى مضادة للكولين.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

مضادات الذهان

لبعض مضادات الذهان (مثل الكلوربرومازين) تأثير مهدئ واضح. تُستخدم مضادات الذهان ذات التأثير المهدئ بشكل رئيسي لعلاج اضطرابات النوم لدى المرضى المصابين بالذهان النشط والهياج الشديد. ومع ذلك، نظرًا لخطر الآثار الجانبية الخطيرة، بما في ذلك خلل الحركة المتأخر، لا يُنصح باستخدامها في الممارسة اليومية لعلاج الأرق.

التربتوفان

التربتوفان حمض أميني أساسي، وهو مادة أولية للسيروتونين. ولأن السيروتونين يشارك في تنظيم النوم، بما في ذلك مرحلة النوم العميق، فقد أُشير إلى أن التربتوفان قد يكون مفيدًا كمنوم. وقد ازداد الاهتمام بالتريبتوفان، لا سيما بعد أن أظهرت الدراسات التجريبية أن تناول جرعات كبيرة من التربتوفان يزيد من تركيز السيروتونين في الدماغ. وبالتالي، فإن تناول التربتوفان قد يزيد من نشاط الأنظمة السيروتونينية في الدماغ ويسبب تأثيرًا منومًا. وقد أكدت العديد من التجارب السريرية التأثير المنوم المعتدل للتريبتوفان، والذي يتمثل بشكل رئيسي في تقصير فترة النوم. ومع ذلك، قبل عدة سنوات، توقفت الدراسات في الولايات المتحدة بعد ورود تقارير عن ظهور بعض الآثار الجانبية الخطيرة على خلفية تناول التربتوفان، بما في ذلك فرط الحمضات وآلام العضلات، وكانت هناك أيضًا حالات مميتة. وقد تبين لاحقًا أن هذه الآثار الجانبية ناجمة عن شوائب في الدواء، وليس عن الحمض الأميني نفسه. ومع ذلك، بعد هذه القصة، لم يعد التربتوفان يستخدم عمليًا في الولايات المتحدة، على الرغم من أنه لا يزال يستخدم في بعض الدول الأوروبية على نطاق محدود لعلاج الأرق.

الميلاتونين

اكتسب الميلاتونين شعبيةً واسعةً كعلاجٍ جديدٍ وفعالٍ للأرق، بفضل الإعلانات الإعلامية. ومع ذلك، لم تُقيّم فعاليته وسلامته حتى الآن إلا دراساتٌ قليلة. ولعلّ أبرز النتائج التي تم التوصل إليها هي استخدام الميلاتونين لعلاج الأرق لدى كبار السن. ولأن الميلاتونين مكملٌ غذائي، فإنه يُستخدم غالبًا من قِبَل المرضى الذين لم يخضعوا لاختباراتٍ كافية. لم تُثبَت فعالية الميلاتونين وسلامته بعدُ في تجارب سريريةٍ أكثر دقة. تجدر الإشارة إلى أنه نظرًا لتوفر الدواء دون وصفةٍ طبية، فقد يتناول بعض المرضى جرعاتٍ أعلى من تلك التي تم اختبارها في التجارب السريرية المُحكمة.

علاج الأرق المزمن

مع أن الخبراء يوصون عمومًا باستخدام الحبوب المنومة لفترة محدودة، لا تتجاوز عادةً 3-4 أسابيع، إلا أن الأرق غالبًا ما يكون مزمنًا. لذلك، بعد التوقف عن استخدام الحبوب المنومة، تعود أعراض الأرق حتمًا لدى العديد من المرضى، حتى مع استخدام علاجات غير دوائية إضافية.

إذا استمر المريض بتناول الحبوب المنومة، تقل فعالية الدواء مع مرور الوقت، ويتجلى تأثيره على الآليات الفسيولوجية للنوم، مما يؤدي إلى انخفاض جودته. وقد نشأ هذا النوع من القلق نتيجةً لنتائج دراسة البنزوديازيبينات: فقد أظهر بعض المرضى تحملاً أو اعتماداً جسدياً على هذه الأدوية، وعانوا من الأرق الارتدادي، ومظاهر أخرى لمتلازمة الانسحاب.

بالطبع، يرتبط الاستخدام طويل الأمد للحبوب المنومة بمخاطر معينة. ومع ذلك، يواجه الطبيب مشكلة حقيقية: كيفية مساعدة مريض يعاني من الأرق المزمن، والذي يعاني بسبب اضطرابات النوم من اضطرابات عاطفية حادة، وانخفاض في القدرة على العمل، وما إلى ذلك. علاوة على ذلك، تصاحب اضطرابات النوم المزمنة زيادة في معدل الوفيات. في هذا الصدد، من الضروري الموازنة بين إيجابيات وسلبيات طريقة العلاج الخاصة بكل مريض لوضع خطة العلاج الأمثل. من الضروري إطلاع المريض بالتفصيل على مخاطر استخدام الحبوب المنومة وكيفية تجنبها. أولًا، من الضروري تحذيره من أنه لا يمكن التوقف فجأة عن تناول الدواء أو التوقف عنه. يجب استخدام طرق العلاج غير الدوائية قدر الإمكان.

هناك بيانات محدودة حول سلامة وفعالية حبوب النوم عند استخدامها على المدى الطويل، ولكن بعض البيانات مشجعة.

في إحدى الدراسات، أُعطي مرضى يعانون من الأرق دواء زولبيديم لمدة 360 يومًا. لم تنخفض فعالية الدواء خلال الدراسة، وكانت الآثار الجانبية، إن وُجدت، خفيفة بشكل عام. هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول فعالية وسلامة العلاج طويل الأمد لوضع توصيات مثالية لاستخدام أدوية النوم لدى مرضى الأرق المزمن.

علاج اضطرابات النوم الأخرى

علاج النعاس المفرط أثناء النهار

قد يكون النعاس المفرط أثناء النهار مظهرًا من مظاهر انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، أو الخدار، أو فرط النوم مجهول السبب، أو نتيجة لاضطراب النوم الليلي أو الحرمان من النوم (بغض النظر عن السبب).

انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

يُعد انقطاع النفس الانسدادي النومي مشكلة صحية عامة مهمة، إلا أن العلاج الدوائي لم يُحدث تأثيرًا يُذكر. وقد اقتُرحت في أوقات مختلفة أدوية مثل الأسيتازولاميد، والنيكوتين، والستركنين، والميدروكسي بروجستيرون، وبعض مضادات الاكتئاب، وخاصةً البروتريبتيلين، لعلاج انقطاع النفس الانسدادي النومي. ويُعتقد أن الميدروكسي بروجستيرون مفيدٌ لتأثيره المحفز على مركز التنفس. وقد تكون مضادات الاكتئاب (مثل البروتريبتيلين) مفيدةً لتأثيرها الكابت لنوم حركة العين السريعة، الذي تحدث خلاله معظم نوبات انقطاع النفس.

للأسف، كانت نتائج التجارب السريرية لهذه العوامل في علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي مخيبة للآمال. أكثر الطرق شيوعًا لعلاج هذه الحالة حاليًا هي العلاج الوضعي (حيث يُعلّم المريض كيفية تجنب الاستلقاء على ظهره أثناء النوم)، والأجهزة الفموية (بما في ذلك تلك التي تمنع اللسان من السقوط للخلف)، والإجراءات الجراحية (مثل استئصال اللوزتين، واستئصال اللحمية، وفغر القصبة الهوائية، وتقويم الحنك والبلعوم)، وأجهزة خلق ضغط إيجابي مستمر في المجاري الهوائية العلوية. تُستخدم هذه الطريقة الأخيرة على نطاق واسع، وغالبًا ما تُعتبر الطريقة المُفضّلة لعلاج انقطاع النفس الانسدادي النومي.

ركزت الأبحاث الأساسية حول الفيزيولوجيا المرضية لاضطرابات التنفس أثناء النوم على دور مختلف أنظمة النواقل العصبية في تنظيم نشاط عضلات مجرى الهواء العلوي. وقد تبين أن الخلايا العصبية السيروتونينية في النواة الرضفية الذنبية تتجه إلى الخلايا العصبية الحركية التي تتحكم في نشاط عضلات مجرى الهواء العلوي. ويمكن للعوامل الدوائية التي تستهدف هذه المسارات السيروتونينية أن تُحسّن فعالية علاج انقطاع النفس النومي.

النوم القهري

النوم القهري مرض يتميز بزيادة النعاس أثناء النهار، مصحوبًا بتشنجات وأعراض مميزة أخرى. يعتمد علاجه بشكل أساسي على استخدام المنشطات النفسية مع أدوية تُحسّن النوم الليلي، والذي غالبًا ما يُضطرب في حالة النوم القهري. في بعض الحالات، يُنصح المرضى بأخذ فترات راحة قصيرة للنوم خلال النهار. من المهم مناقشة المرضى بشأن قدرتهم على قيادة السيارة، بالإضافة إلى المشاكل المرتبطة بالمرض في العمل أو المدرسة.

في حالات الخدار، تُستخدم بشكل شائع المنشطات النفسية، مثل ديكستروأمفيتامين، وميثيلفينيديت، وبيمولين، أو مضادات الاكتئاب ذات التأثير المنشط، مثل بروتريبتيلين وفلوكستين. تُعالج المنشطات النفسية بشكل رئيسي النعاس النهاري ونوبات النوم، ولكن تأثيرها ضئيل على الخدار. تُخفف مضادات الاكتئاب من أعراض الخدار، ولكنها أقل فعالية بكثير في علاج النعاس النهاري.

على الرغم من أن المنشطات النفسية لها تأثير علاجي كبير في حالات النوم القهري، حيث تُسهّل حياة المرضى وتُحسّن جودتها في كثير من الحالات، إلا أن استخدامها يُواجه قيودًا كبيرة. فقد تؤثر سلبًا على الجهاز القلبي الوعائي، مُساهمةً في تسارع ضربات القلب وارتفاع ضغط الدم، كما يُمكن أن تُسبب الأرق والقلق والهياج والاضطراب، وفي حالات أقل شيوعًا، اضطرابات نفسية أخرى. إضافةً إلى ذلك، مع استخدامها طويل الأمد، هناك خطر الإصابة بالتحمل والاعتماد، ومع التوقف المفاجئ عن استخدامها، يُمكن حدوث متلازمة انسحاب واضحة. لمنع تطور التسامح، يُنصح بتقليل جرعة المنشط النفسي بانتظام (مثلًا كل شهرين إلى ثلاثة أشهر) أو إلغاؤها تمامًا، مع تنظيم عطلة طبية.

تُجبرنا المشاكل المرتبطة بالاستخدام طويل الأمد للمنشطات النفسية على البحث عن وسائل جديدة لعلاج الخدار. في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام مودافينيل لعلاج الخدار. أظهرت الدراسات المُحكمة أن مودافينيل يُقلل بفعالية من النعاس أثناء النهار، ولكنه لا يُؤثر بشكل كبير على الخدار. لذلك، قد يكون مودافينيل الدواء المُفضل للمرضى الذين يُعانون من نعاس شديد أثناء النهار، ولكن مع خدار خفيف نسبيًا. في الحالات التي يُعاني فيها المرضى أيضًا من أعراض شديدة من الخدار، يبدو أن مزيج مودافينيل والبروتريبتيلين، وهو فعال في علاج الخدار، واعد. ومع ذلك، هناك حاجة إلى دراسات سريرية لتقييم فعالية وسلامة هذا المزيج.

يتميز مودافينيل بمزايا واضحة مقارنةً بالمنشطات النفسية الأخرى نظرًا لآثاره الجانبية الأكثر فعالية. عند استخدامه، يُلاحظ الصداع والغثيان غالبًا؛ في حين أن الآثار الجانبية المتعلقة بالجهاز القلبي الوعائي والانفعال أقل شيوعًا بكثير؛ بالإضافة إلى ذلك، فإن خطر الإصابة بالتحمل والإدمان ومتلازمة الانسحاب أقل.

يُعتقد أن تأثير المنشطات النفسية (مثل الأمفيتامين والميثيلفينيديت) يُفسر بزيادة إفراز النورإبينفرين والدوبامين في مناطق الدماغ المسؤولة عن الحفاظ على اليقظة، والتي تُسمى "مراكز اليقظة". قد يرتبط خطر الإدمان على المخدرات بزيادة نشاط الدوبامين. وقد أظهرت الدراسات ما قبل السريرية أن مودافينيل يُنشط "مراكز اليقظة" دون تأثير كبير على أنظمة النواقل العصبية الكاتيكولامينية. وهذا قد يُفسر انخفاض خطر الإدمان على المخدرات. ولا تزال آلية عمل مودافينيل مجهولة.

حركات الأطراف الدورية أثناء النوم. يزداد انتشار حركات الأطراف الدورية أثناء النوم بشكل ملحوظ مع التقدم في السن، ويبلغ ذروته لدى كبار السن. غالبًا ما ترتبط هذه الحالة بمتلازمة تململ الساقين.

يمكن أن تؤدي حركات الأطراف الدورية إلى تجزئة النوم، والذي عادة ما يتم التعبير عنه في شكاوى المرضى من الأرق، والنوم المضطرب، والنعاس أثناء النهار.

استُخدمت العديد من الأدوية لتقليل حركات الأطراف الدورية أثناء النوم، بدرجات متفاوتة من النجاح. الدواء الأكثر شيوعًا هو البنزوديازيبين طويل المفعول، مثل كلونازيبام. وقد أسفرت الدراسات السريرية حول فعالية البنزوديازيبينات في حركات الأطراف الدورية أثناء النوم عن نتائج متباينة. ومع ذلك، فقد ثبت أن كلونازيبام يقلل من عدد مرات الاستيقاظ، ويحسن جودة النوم (بناءً على الأحاسيس الشخصية)، ويقلل من النعاس أثناء النهار. وبما أن البنزوديازيبينات نفسها قد تسبب النعاس أثناء النهار، فمن المهم التأكد من أن الآثار الجانبية لا تفوق فوائد العلاج المحتملة.

من الاتجاهات الأخرى في العلاج الدوائي لحركات الأطراف الدورية استخدام الأدوية الدوبامينية، مثل لي-دوبا أو ناهضات مستقبلات الدوبامين (بروموكريبتين، براميبكسول، روبينيرول). وقد أظهرت العديد من الدراسات أن هذه الأدوية تقلل من حركات الأطراف الدورية أثناء النوم وتخفف من أعراض متلازمة تململ الساقين. ومع ذلك، قد تظهر أعراض ارتدادية عند استخدامها في اليوم التالي لتناول الدواء، على شكل قلق وتوتر وأرق. ونادرًا ما يُصاب المرضى بأعراض ذهانية أثناء تناول لي-دوبا.

تُستخدم المواد الأفيونية أيضًا لعلاج حركات الأطراف الدورية أثناء النوم. وقد أُفيد بأن المواد الأفيونية تُقلل من حركات الأطراف الدورية أثناء النوم ومتلازمة تململ الساقين. ومع ذلك، نظرًا لخطر إساءة استخدامها والإدمان عليها، يجب استخدامها بحذر وفقط في حال فشل البنزوديازيبينات أو إل-دوبا أو مُنشِّطات مستقبلات الدوبامين.

اضطرابات سلوك النوم

قد تظهر أو تشتد بعض التغيرات اللاإرادية أو السلوكية بشكل متقطع أثناء النوم. يُستخدم مصطلح "الخطل النومي" لوصف الظواهر النفسية الحركية المرتبطة تحديدًا بمراحل النوم المختلفة. تشمل حالات الخطل النومي التي تحدث خلال مرحلة نوم الموجة البطيئة المشي أثناء النوم (المشي أثناء النوم) والكوابيس الليلية. يتضمن اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة، كما يوحي الاسم، أفعالًا معينة، أحيانًا عنيفة وعدوانية، تحدث أثناء نوم حركة العين السريعة، وغالبًا ما تعكس محتوى الأحلام. يجب التمييز بين هذه الحالات ونوبات الصرع الليلية. غالبًا ما يكون التشخيص التفريقي مستحيلًا بدون اختبار PSG، الذي يمكن أن يكشف عن النشاط الصرعي لدى المرضى المصابين بنوبات.

كما هو الحال مع اضطرابات النوم الأخرى، يكون علاج اضطرابات سلوك النوم أكثر فعالية إذا عُرف السبب. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نوبات الصرع الليلية، ينبغي اختيار برنامج علاجي أكثر فعالية للنوع المُحدد من الصرع. يُعد كلونازيبام فعالاً في علاج اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة. يجب على هؤلاء المرضى الخضوع لاختبارات إضافية لاستبعاد وجود آفات بؤرية في الدماغ المتوسط أو أجزاء أخرى من جذع الدماغ. في حال تحديد السبب، يجب علاج الاضطراب الكامن. في حالات اضطراب النوم، تكون فعالية العلاج الدوائي محدودة. تُعدّ الاستشارة النفسية وتقنيات تعديل السلوك أكثر فعالية في هذه الحالات.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

اضطرابات النوم المتعلقة بالإيقاع اليومي

تتضمن هذه المجموعة من اضطرابات النوم اضطرابات الساعة البيولوجية الداخلية، مثل متلازمة طور النوم المتقدم، ومتلازمة طور النوم المتأخر، ودورات النوم والاستيقاظ غير المنتظمة (بمدة مختلفة عن 24 ساعة)، واضطرابات النوم الناجمة عن العمل بنظام المناوبات أو فارق التوقيت.

يتضمن علاج هذه الاضطرابات بشكل أساسي الإرشاد النفسي وتصحيح الأنماط السلوكية بهدف التكيف مع إيقاع الساعة البيولوجية المتغير. كما يُستخدم العلاج الضوئي لعلاج اضطرابات النوم المرتبطة باضطرابات الساعة البيولوجية. يُجرى التعرض للضوء في فترات معينة من دورة الـ 24 ساعة لتغييره في الاتجاه المطلوب. على سبيل المثال، يسمح التعرض للضوء في المساء بتغيير الإيقاع الداخلي بحيث يتأخر النوم، بينما يسمح التعرض للضوء في الصباح الباكر بتغيير الإيقاع بحيث يتأخر النوم. ويبدو أن تأثير التعرض للضوء على الإيقاع الداخلي يتوسطه تغيرات في إفراز الميلاتونين.

من وجهة نظر دوائية، يُعد استخدام الميلاتونين اتجاهًا جديدًا واعدًا في علاج اضطرابات النوم المرتبطة باضطرابات الساعة البيولوجية، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم فعاليته. وقد أثبتت الدراسات التجريبية والسريرية قدرة الميلاتونين على إحداث تحول طوري في دورة النوم والاستيقاظ. ونُشرت العديد من التقارير الأولية حول التأثير الإيجابي للميلاتونين على اضطرابات النوم الناتجة عن العمل بنظام المناوبات أو فارق التوقيت. وقد ثبت أن الميلاتونين يُحدث تحولًا طوريًا وله تأثير منوم مباشر. وتُعد كيفية تحسين التوازن بين تأثير الميلاتونين على الساعة البيولوجية وتأثيره المنوم مسألة تحتاج إلى معالجة. ويجري حاليًا البحث بين النظائر الكيميائية للميلاتونين عن مركب يتفوق عليه في الانتقائية والفعالية والسلامة.

علاجات أخرى للأرق

في حوالي نصف مرضى الأرق، لا يمكن تحديد السبب حتى بعد الفحص الدقيق. يُعتبر العلاج في هذه الحالات أرقًا مجهول السبب، وهو علاج عرضي بالدرجة الأولى، ويهدف إلى منع حدوث جولة جديدة من تطور اضطراب النوم. يعتقد معظم الخبراء أنه يجب استخدام الحبوب المنومة بحذر شديد مع معظم مرضى الأرق. وقد طُرحت مؤخرًا عدة طرق يمكن أن تكون بديلاً أو مكملاً للعلاج الدوائي للأرق. ويرد وصف بعضها أدناه.

1. قواعد نظافة النوم. غالبًا ما يُساعد مناقشة جوانب نظافة النوم المختلفة مع المريض على تغيير أنماطه السلوكية، مما يُؤثر إيجابًا على جودة نومه. ولوضع أكثر التدابير فعالية، يُنصح المريض بالاحتفاظ بـ"مذكرات نوم" مُفصلة لفترة من الوقت، من خلال تحليل الأنماط المهمة التي يُمكن تحديدها.
2. التحكم بالمنبهات. هذه تقنية لتعديل السلوك، تُقلل من احتمالية الإصابة بالأرق، وتُساعد المريض على التأقلم بشكل أفضل مع الضغوط النفسية الناجمة عنه. على سبيل المثال، يُنصح المريض بالنوم فقط عندما يشعر بالنعاس الشديد. إذا لم يستطع النوم خلال فترة زمنية معقولة، يُنصح بعدم انتظار حلول النوم، بل النهوض والانتقال إلى غرفة أخرى. ومن المهم أيضًا تجنب النوم أثناء النهار.
3. أساليب الاسترخاء. تتيح لك أساليب الاسترخاء المتنوعة، بما في ذلك التغذية الراجعة الحيوية، والتأمل، وتقنيات استرخاء العضلات العميق، تحقيق هدف واحد - الاسترخاء، وهو أمر بالغ الأهمية في حالات التوتر الشديد. من المهم تعليم المريض أساليب الاسترخاء، التي تساعده على النوم بشكل أسرع.
4. العلاج المعرفي. على الرغم من أنه طُوّر في البداية لعلاج الاكتئاب، إلا أنه قد يكون مفيدًا أيضًا لمرضى اضطرابات النوم. يميل العديد من مرضى اضطرابات النوم إلى إدراك الأعراض بشكل كارثي، مما قد يُسهم في استمرار الأرق. إن تحديد الأفكار السلبية المرتبطة بالمرض وتكوين موقف أكثر عقلانية تجاهه يُمكن أن يُحسّن حالة المرضى بشكل ملحوظ.
5. علاج تقييد النوم. طريقة حديثة التطوير تتضمن تحديد وقت النوم ليلاً (مثلاً، من الساعة الواحدة صباحاً إلى السادسة صباحاً). بعد النهوض من السرير في السادسة صباحاً، يتجنب المريض النوم النهاري مهما كلف الأمر، بغض النظر عن كمية النوم التي نامها في الليلة السابقة، ولا ينام قبل الواحدة صباحاً. بهذه الطريقة، يتراكم نقص النوم تدريجياً، مما يؤدي مع مرور الوقت إلى نوم أسرع وأكثر عمقاً. بعد تحقيق تحسن مستقر، تزداد مدة النوم تدريجياً. هذه الطريقة، التي تُعتبر قاسية على المرضى، غالباً ما تُعطي نتائج جيدة.
6. العلاج النفسي. يعاني الكثير من الناس من الأرق نتيجةً لمشاكل نفسية واجتماعية أو شخصية خطيرة. في هذه الحالات، ينبغي إحالة المريض إلى أخصائي للعلاج النفسي. إذا لم يتمكن الشخص من تحديد مشاكله النفسية وحلها بفعالية، فسيكون عرضة لانتكاسة اضطرابات النوم.

من المهم أن يكون لدى الطبيب فهمٌ لمختلف العلاجات غير الدوائية للأرق. وقد نُشر عددٌ من الكتب المشهورة التي تصف هذه الطرق. في بعض الحالات، يُنصح بإحالة المرضى إلى معالجين نفسيين أو أخصائيي نوم مُلِمّين بالعلاجات غير الدوائية لاضطرابات النوم.