اضطراب الوسواس القهري: العلاج

الأدوية المستخدمة في اضطراب الوسواس القهري

في الماضي ، كان اضطراب الوسواس القهري يعتبر حالة مقاومة للعلاج. الأساليب التقليدية للعلاج النفسي ، استنادا إلى مبادئ التحليل النفسي ، نادرا ما تحقق النجاح. بخيبة أمل ونتائج استخدام العقاقير المختلفة. ومع ذلك ، في 1980s ، تغير الوضع بسبب ظهور أساليب جديدة من العلاج السلوكي والعلاج الدوائي ، تم التأكد من فعاليته في الدراسات على نطاق واسع. الشكل الأكثر فعالية من العلاج السلوكي في اضطراب الوسواس القهري هو طريقة التعرض و تفاعلات الوقاية. يتألف المعرض من وضع المريض في حالة تثير انزعاجًا مرتبطًا بالهواجس. في الوقت نفسه ، يتم إعطاء المرضى تعليمات حول كيفية مقاومة الطقوس القهرية - منع رد فعل.

الأدوات الرئيسية لعلاج اضطراب الوسواس القهري هي حاليا كلوميبرامين أو مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs). كلوميبرامين ، له طبيعة ثلاثية الحلقات ، هو مثبط لاسترداد السيروتونين.

بدأ العصر الحديث من العلاج الدوائي في اضطراب الوسواس القهري خلال النصف الثاني من 60s مع ملاحظة أن كلوميبرامين، ولكن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ليس غيرها (مثل إيميبرامين)، فعال في اضطراب الوسواس القهري. Clomipramine ، وهو نظير ثلاثي الكلور من إيميبرامين ثلاثي الحلقات ، يثبط امتصاص مادة السيروتونين 100 مرة أكثر من المادة الأصلية. هذه السمات المميزة السريرية والدوائية من كلوميبرامين الممكن صياغة فرضية حول دور السيروتونين في التسبب في اضطراب الوسواس القهري. تم التأكيد على ميزة كلوميبرامين على الدواء الوهمي ومضادات الاكتئاب غير السيروتونينية من خلال العديد من الدراسات مع التحكم المزدوج التعمية. تمت دراسة تأثير الكلوميبرامين في اضطراب الوسواس القهري بشكل أكثر شمولاً. كان كلوميبرامين العقار الأول الذي حصل على موافقة ادارة الاغذية والعقاقير للاستخدام في الولايات المتحدة لاضطراب الوسواس القهري. Desmethylclomipramine ، المستقلب الرئيسي للكلوميبرامين ، يمنع بفعالية امتصاص كل من السيروتونين والنورادرينالين. مع المعالجة المطولة ، يصل desmethylclomipramine إلى تركيز البلازما أعلى من المادة الأصلية. يمكن التنبؤ بمعظم الآثار الجانبية للكلوميبرامين من علاقته بمستقبلات مختلفة. مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى، كلوميبرامين عند تطبيقها الآثار الجانبية لوحظ في كثير من الأحيان الناجمة عن الحصار المفروض على مستقبلات الأستيل كولين (على سبيل المثال، جفاف الفم أو الإمساك). في نفس الوقت ، يتم العثور على الغثيان والرعشة عند تناول كلوميبرامين في كثير من الأحيان مع SSRIs. عند تناول كلوميبرامين ، يمكن أن يحدث العجز الجنسي و anorgasmia أيضًا. يشكو العديد من المرضى من النعاس وزيادة الوزن. ومما يثير القلق بشكل خاص هو احتمال وجود كلوميبرامين لإطالة فترة كيو تي والحث على نوبات الصرع. يزيد خطر حدوث نوبات الصرع بشكل كبير مع إعطاء جرعات تزيد عن 250 ملغ / يوم. الاستخدام المقصود من جرعة عالية من كلوميبرامين (جرعة زائدة) يمكن أن يؤدي إلى الموت.

في السنوات الأخيرة ، مع اضطراب الوسواس القهري ، أجريت التجارب السريرية للجيل الجديد من مضادات الاكتئاب ، والتي هي مثبطات قوية وانتقائية لاسترداد السيروتونين. هذه المجموعة تشمل فلوفوكسامين ، باروكستين ، سيرترالين ، فلوكستين وسيتالوبرام. على عكس الكلوميبرامين ، لا تفقد أي من هذه الأدوية انتقائية ، مما يعوق إعادة امتصاص السيروتونين في الجسم الحي. وبالإضافة إلى ذلك، وعلى النقيض من كلوميبرامين وغيرها من العوامل ثلاثية الحلقات، وهذه الأدوية لا يكون له أي تأثير كبير على الهستامين، مستقبلات الأستيل كولين ومستقبلات ألفا الأدرينالية. حتى الآن ، أثبتت التجارب السريرية فعاليتها في اضطراب الوسواس القهري لجميع الـ SSRIs الموجودة. مثل كلوميبرامين ، أثبت فلوفوكسامين أن يكون أكثر فعالية ضد أعراض الوسواس القهري من ديسيبرامين. في الولايات المتحدة ، سمحت إدارة الأغذية والعقاقير باستخدام فلوفوكسامين ، فلوكستين ، باروكسيتين ، وسيرترالين للاضطراب الوسواس القهري لدى البالغين. وأكد أيضا تأثير مضاد للوسواسيل من فلوفوكسامين في الأطفال. عادة ما يتم تحمل SSRIs بشكل جيد من قبل المرضى. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا هي الغثيان والنعاس والأرق والهزات والعجز الجنسي ، وخاصة انعدام النفس. في الوقت نفسه ، لا توجد مخاوف جدية حول سلامة العلاج ، وخطر الجرعة الزائدة هو صغير.

مضادات الاكتئاب، التي لا تمنع إلى حد كبير عمل على إعادة امتصاص السيروتونين (على سبيل المثال ديسيبرامين)، وعادة ما تكون غير فعالة مع الوسواس القهري. في هذا الصدد، واضطراب الوسواس القهري في تناقض صارخ مع الاكتئاب واضطرابات الهلع، والتي، كما أن غالبية الدراسات ونفس تستجيب بشكل جيد لمضادات الاكتئاب - بغض النظر عن درجة الانتقائية من تأثيرها على امتصاص الكاتيكولامينات. هذه الاختلافات وغيرها ، وكشفت في التقييم المقارن لفعالية الأدوية والعلاج electroconvulsive (ECT) في اضطراب الوسواس القهري ، والاكتئاب واضطرابات الهلع. ومع ذلك ، فإن فعالية SSRIs والكلوميبرامين في اضطراب الوسواس القهري أقل من الاكتئاب أو اضطراب الهلع. إذا استجابة الاكتئاب والهلع علاج اضطراب في كثير من الأحيان طابع "كل شيء أو لا شيء"، ثم الوسواس القهري وقد تخرج أكثر شخصية وغالبا ما تكون ناقصة. إذا كان لنا أن ننطلق من معايير الأداء الصارمة، يمكن ملاحظة التحسن الملحوظ سريريا في علاج SSRI أو كلوميبرامين فقط في 40-60٪ من المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري.

ربما يكون الحصار المفروض على امتصاص السيروتونين هو الخطوة الأولى في سلسلة العمليات ، وهو ما يحدد في نهاية المطاف الأثر المضاد للوسواس. استنادا إلى بيانات من دراسات الكهربية في الحيوانات المختبرية، افترض الباحثون أن آلية عمل اس اس اراي في اضطراب الوسواس القهري يرتبط بزيادة نقل السيروتونين في القشرة الأمامية المدارية، والذي لوحظ خلال إدارة المزمنة من هذه الأدوية.

بما أن هناك حاليا العديد من مثبطات امتصاص السيروتونين الفعالة ، من أجل الاختيار ، من المهم معرفة ما إذا كانت تختلف في نشاط مضاد للوسواس. يظهر تحليل تلوي لنتائج الدراسات متعددة المراكز أن الكلوميبرامين متفوق في الفعالية على فلوكستين ، سيرترالين ، وفلوفوكسامين. ومع ذلك ، يجب أخذ نتائج التحليل التلوي بحذر - فقد تعتمد على الخصائص غير المتساوية للمرضى المشمولين في دراسات مختلفة. أجريت دراسات متعددة المراكز في وقت سابق من كلوميبرامين في وقت لم يكن هناك أي عوامل فعالة أخرى ، في الدراسات اللاحقة ، وغالبا ما شملت المرضى الذين يقاومون أدوية أخرى (بما في ذلك yyuimipramine). أفضل طريقة لمقارنة فعالية الأدوية هي إجراء دراسة مباشرة ، مقارنة ، عشوائية ، مزدوجة التعمية. وقد نشرت مؤخرا نتائج عدة دراسات مقارنة بين فعالية SSRIs والكلوميبرامين. بشكل عام ، لم تجد هذه الدراسات تفوق كلوميبرامين على SSRIs. أما بالنسبة للآثار الجانبية ، هنا كانت النتيجة مختلفة. مع SSRIs ، كان هناك آثار جانبية خطيرة أقل من الكلوميبرامين ، وكان التحمل من SSRIs أفضل عموما من الكلوميبرامين.

[1], [2], [3]

المرحلة الأولية من علاج اضطراب الوسواس القهري

يعتبر التشخيص والتشخيص الصحيح للاضطراب الوسواسي القهري الخطوة الأولى نحو المعالجة الصحيحة لهذه الحالة. على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري في كثير من الأحيان تحديد أعراض الاكتئاب والقلق، وإذا يدفع الطبيب الانتباه عليها، ولكن لا تلاحظ مظاهر اضطراب الوسواس القهري، فإن العلاج يعينه تكون غير فعالة لأن ليس كل مضادات الاكتئاب، وفقط عدد قليل من المزيلة للقلق (ثم تحت سؤال كبير) لديهم نشاط مضاد للوسواس. من ناحية أخرى، قد يكون العلاج فعالا في اضطراب الوسواس القهري، غير فعالة في علاج اضطرابات أخرى مثل الفصام واضطرابات الوهمية مع أو اضطراب الشخصية الوسواسية.

يجب أن يبدأ علاج اضطراب الوسواس القهري بتناول 10-12 أسبوعًا من أحد الـ SSRIs بجرعة مناسبة. تعطى الأفضلية ل SSRIs ، لأنها أفضل تحملا وأكثر أمانا من كلوميبرامين ، ولكن ليس أقل شأنا من ذلك في الفعالية. عند اختيار دواء من مجموعة SSRI ، يتم إرشادهم من خلال المظهر الجانبي للآثار الجانبية المتوقعة والميزات الدوائية. يكاد يكون من المستحيل التنبؤ بالمخدر الذي سيكون المريض أكثر فعالية فيه. في المرحلة المبكرة من العلاج ، تتمثل المشكلة الرئيسية في ضمان التزام المريض عن طريق إقناعه بتناول الدواء بما يتفق بدقة مع المخطط المحدد. تنشأ صعوبات خاصة بسبب حقيقة أن الأعراض ، على الرغم من أنها يمكن أن تسبب عدم الراحة الشديدة والاضطرابات الوظيفية ، تستمر لسنوات ، والمرضى معتادون عليها تقريبًا. يمكن زيادة جرعة الـ SSRI بشكل تدريجي كل 3-4 أيام للمعالجة في العيادات الخارجية (وأسرع إلى حد ما في علاج المرضى الداخليين) ، ولكن مع ظهور الآثار الجانبية (وخاصة الغثيان) ، يتم تقليل معدل تراكم الجرعة. يمكن إعطاء Fluoxetine و paroxetine و sertraline و citalopram مرة واحدة في اليوم. توصي تعليمات الإدراج ببدء المعالجة بالكلوميبرامين وفلوفوكسامين من جرعة مضاعفة ، ولكن في معظم الحالات يمكن تناول هذه الأدوية مرة واحدة في اليوم ، عادة في الليل ، لأنها تسبب في كثير من الأحيان التخدير. في المقابل ، فلوكسيتين لديه عمل تنشيط ، لذلك فمن الأفضل أن تأخذه في الصباح بحيث لا يزعج الدواء النوم. إذا تلقى المريض الأرق أثناء تناول فلوفوكسامين ، يجب تغيير المخطط بحيث يتم وصف الجزء الأكبر من الجرعة اليومية أو الجرعة اليومية الكاملة في الصباح.

على الرغم من وجود اتفاق بين الخبراء على أنه ينبغي أن تكون مدة العلاج المناسب المضادة للاكتئاب 10-12 أسبوعًا ، فإن وجهات نظرهم حول مستوى الجرعة المناسبة تكون أقل وضوحًا. تظهر بعض الدراسات (ولكن ليس كلها) لـ SSRIs والكلوميبرامين ، والتي تم فيها إصلاح جرعات من الأدوية ، أن الجرعات العالية للاضطراب الوسواسي القهري أكثر فعالية من الجرعات الأقل. في حالة الباروكسيتين ، لم تتجاوز الجرعة 20 ملغ فعالية الدواء الوهمي ، وكانت الجرعة الفعالة الدنيا 40 مجم / يوم.

وأظهرت دراسات فلوكستين في اضطراب الوسواس القهري أن جرعة من 60 ملغ / يوم فعالية من جرعة من 20 ملغ / يوم، ولكن الجرعة ما بين 20 و 40 ملغ / اليوم كانت أكثر فعالية من العلاج الوهمي. ومع ذلك ، في جرعة من 60 ملغ / يوم fluoxetine في كثير من الأحيان تسبب آثار جانبية مما كانت عليه في جرعات أقل. في الممارسة العملية ، يوصى بوصف fluoxetine بجرعة 40 مجم / يوم لمدة 8 أسابيع - وبعد ذلك فقط اتخاذ قرار

على زيادة الجرعة. من أجل تقييم فعالية دواء معين بشكل صحيح ، يجب تحديد معايير كفاية العلاج التجريبي. محاكمة العلاج كلوميبرامين، فلوفوكسامين، فلوكستين، سيرترالين، الباروكستين وسيتالوبرام يجب أن تستمر 10-12 أسبوعا، ينبغي sootvetstvenno150 الحد الأدنى من الجرعة اليومية، 150، 40، 150، 40 و 40 ملغ. على الرغم من أن محاكمة فلوكستين 40 ملغ / sutv 8-12 أسابيع يبدو الاستنتاج كافية عن المقاومة لفلوكستين يجب أن يتحمل إلا بعد زيادة الجرعة تصل إلى 80 ملغ / يوم (على افتراض القبول الجيد).

أظهرت دراسة متعددة المراكز لفلافوكسامين لدى المراهقين والأطفال في سن 8 سنوات وأكبر مع اضطراب الوسواس القهري أنه في هذا السن ، يجب أن يبدأ العلاج بجرعة 25 ملغ في الليلة الواحدة. ثم كل 3-4 أيام يجب زيادة الجرعة بمقدار 25 مجم ، بحد أقصى - حتى 200 ملغ / يوم. بدءا بجرعة 75 ملغ / يوم ، ينبغي أن تؤخذ fluvoxamine 2 مرات في اليوم ، مع معظم الجرعة المقررة في الليل. في كبار السن والمرضى الذين يعانون من قصور كبدي ، وعادة ما تستخدم جرعات أقل.

العلاج على المدى الطويل من اضطراب الوسواس القهري

ولا يزال من غير الواضح إلى أي مدى يجب أن يتناول المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري الدواء بعد أن يستجيبوا للعلاج التجريبي. في الممارسة العملية ، لا يزال معظم المرضى تناول الدواء لمدة سنة على الأقل ، في بعض الحالات ، مطلوب العلاج الدائم. احتمال التكرار في حالة التوقف المفاجئ لاستخدام مضادات الاكتئاب في الوسواس القهري مرتفع للغاية - في بعض الدراسات يصل إلى 90٪. في هذا الصدد ، هناك حاجة إلى دراسة خاصة للرقابة لتحديد ما إذا كان الانسحاب التدريجي للعقار لفترة طويلة (على سبيل المثال لمدة 6 أشهر أو أكثر) ، كما هو الحال عادة في الممارسة السريرية ، يؤدي إلى انخفاض مستوى الانتكاس. قد يكون بديلًا للتوقف التدريجي لكن الثابت للعقار هو تقليل الجرعة إلى مستوى مستقر جديد. كخبرة سريرية وعرض دراسة حديثة ، قد تكون جرعة الصيانة للاضطراب الوسواسي القهري أقل من المطلوب لتحقيق تأثير علاجي أولي.

مع الانسحاب المفاجئ من كلوميبرامين ، باروكستين ، فلوفوكسامين وسيرترالين ، من الآثار الجانبية المحتملة. تم الإبلاغ عن متلازمة الانسحاب مع التوقف المفاجئ من فلوكستين في حالات نادرة نسبيا ، وهو ما يرجع إلى عمر أطول من الدواء الأساسي ومستقلبه ، النورفلوكستين. أعراض الحالات المعقدة SSRI غير متغير، ولكن غالبا ما تشمل تشبه أعراض الانفلونزا، والدوخة، والدوار، والأرق، وأحلام اليقظة، والتهيج والصداع، والتي استمرت عدة أيام، وأحيانا أكثر من 1 في الاسبوع. على الرغم من عدم تسجيل آثار جانبية خطيرة ، إلا أن هذه الأعراض تسبب عدم ارتياح شديد للمرضى. للحد من مخاطر متلازمة الانسحاب ، فمن المستحسن أن تقلل تدريجيا من جرعة كلوميبرامين وجميع SSRIs ، باستثناء fluoxetine.

تصحيح الآثار الجانبية

بسبب الطبيعة المزمنة للمرض ، حتى الآثار الجانبية الخفيفة للأدوية يمكن أن يكون لها تأثير كبير على الامتثال ونوعية حياة المرضى. تظهر التجارب السريرية أنه مع العلاج المطول بالكلوميبرامين ، غالباً ما يهتم المرضى بزيادة الوزن ، النعاس ، الخلل الوظيفي الجنسي (العجز الجنسي أو التشنج) ، جفاف الفم ، احتباس البول ، الإمساك ، الهزة. عند تناول الكلوميبرامين ، من الممكن زيادة مستوى الترانساميناسات الكبدي في الدم ، لذلك يجب إجراء اختبارات الكبد مرة واحدة على الأقل في السنة. هذه التوصيات نفسها ذات الصلة لالتهاب الكبد من المخدرات المشتبه. عند إضافة دواء يزيد من التركيز في البلازما من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، قد يكون من الضروري تقليل جرعة كلوميبرامين. مع دخول لفترات طويلة من SSRIs ، قد يتم إزعاج المرضى من النعاس أثناء النهار ، واضطراب النوم ، والانغلاق ، وزيادة الوزن (وليس كما هو الحال مع كلوميبرامين) ، ورعاش. يكون النعاس أكثر وضوحًا في الصباح ، ويكون واضحًا بشكل خاص مع النشاط الرتيب ، على سبيل المثال ، عند قيادة السيارة. لأن الآثار الجانبية غالبا ما تعتمد على الجرعة ، عندما تحدث ، يجب عليك أولا خفض جرعة الدواء. في بعض الحالات ، يتم استخدام علاج إضافي لتصحيح الأرق أو العجز الجنسي.

إذا كان هناك أرق في أخذ المريض SSRI ، فمن المهم استبعاد احتمال أن هذا هو نتيجة لعدم كفاية العلاج من الاكتئاب المرضي أو الأفكار الهوس المستمر. إذا تم استبعاد هذه الأسباب ، فمن المستحسن وصف دواء لتصحيح هذا التأثير الجانبي. في معظم الأحيان في هذه الحالة ، استخدم trazodone المضادة للاكتئاب ، وهو مشتق من تريازولوبيريدين (50-100 ملغ في الليل) ، لأنه يحتوي على تأثير مهدئ دون إحداث الاعتماد. قد يكون البديل من الترازودون هو البنزوديازيبين مع تأثير منوم. لاحظ أن فلوفوكسامين قد يزيد من تركيز البلازما triazolobenzodiazepinov (على سبيل المثال، ألبرازولام) عن طريق تثبيط عملية الأيض في الكبد، ولكن لم يؤثر على التمثيل الغذائي للورازيبام. الزولبيديم يختلف بنيوياً عن البنزوديازيبينات ، على الرغم من أنه ناهض لمستقبلات البنزوديازيبين. لديه ميزة على البنزوديازيبينات ، لأنه ، وفقا لبعض التقارير ، فإنه يسبب أقل من الاعتماد وتأثير amnestic. تطوير العجز الجنسي في المرضى الذين يتناولون المؤثرات العقلية ، يتطلب دائما مسح شامل لتحديد سببها. في الحالات التي يمكن أن ترتبط فيها بتناول الدواء ، اعرض عدة خيارات للعمل. وأفادت أن السايبروهبتادين - مضادات الهيستامين، ومنع أيضا مستقبلات 5-HT2 - يعزز تراجع anorgasmia وتأخر القذف، والناجمة عن عوامل هرمون السيروتونين، وخاصة فلوكستين. ومع ذلك ، عند تناول cyproheptadine ، غالباً ما يتم ملاحظة النعاس ، والذي قد يعتمد على الجرعة. وفقا لدراسة صغيرة مفتوحة ، يمكن للخصم من yohimbine a2-adrenoreceptors أن يقاوم الآثار السلبية على المجال الجنسي من كلوميبرامين وفلوكستين. كما وصفت حالة الانحدار من العجز الجنسي في المريض البالغ من العمر 50 عاما الناجمة عن فلوكستين ، مع إضافة bupropion. آلية التأثير الإيجابي للبوبروبيون على الوظيفة الجنسية لا تزال غير واضحة. وأفيد أيضا أن الأثر الإيجابي من العطل الطبية ، التي أنشئت في دراسة مفتوحة في 30 مريضا يعانون من العجز الجنسي الناجم عن SSRIs. أبلغ المرضى الذين يتناولون الباروكستين والسيرترالين ، ولكن ليس الفلوكستين ، عن تحسن كبير في الوظيفة الجنسية بعد عطلة طبية لمدة يومين.

[4], [5], [6], [7], [8]

مقاربات لعلاج الحالات المقاومة للالوسواس القهري

على الرغم من التقدم في العلاج الدوائي من اضطراب الوسواس القهري ، ما يقرب من 50 ٪ من المرضى لا يحققون التأثير المطلوب مع دواء واحد. علاوة على ذلك ، حتى في الحالات التي يكون فيها تأثير إيجابي ، يمكن إزالة الأعراض تمامًا في جزء صغير منها فقط. في هذا الصدد ، هناك حاجة إلى نهج جديدة أكثر تقدما لعلاج اضطراب الوسواس القهري ، ومقاومة للعلاج بالعقاقير.

زيادة الجرعة واستبدال المضاد للاكتئاب. إذا كان تناول الـ SSRIs أو الكلوميبرامين غير فعال بما فيه الكفاية ، فعندئذ إذا كان الدواء جيد التحمل ، يمكن رفع الجرعة إلى الحد الأقصى الموصى به. لحسن الحظ ، SSRIs عادة ما تكون آمنة حتى في الجرعات العالية. في المقابل ، لا ينبغي أن تدار كلوميبرامين عادة بجرعة تتجاوز 250 ملغ / يوم دون إشراف طبي دقيق (على سبيل المثال تسجيل ECG العادية) وعلامات صارمة.

على الرغم من أن الأدب مناقشة استصواب إدارة اس اس اراي مع عدم الكفاءة كلوميبرامين، وهناك العديد من الأمثلة على حقيقة أن اس اس اراي يمكن أن تحسن حالة المريض، إذا كان دواء آخر، بما في ذلك كلوميبرامين، غير فعالة. يوصي مؤلفو مثل هذه التقارير بتعيين SSRI جديد ، في حالة فشل معالجة تجريبية مناسبة من قبل ممثل آخر من هذا الفصل. مع التأثير الجزئي ، كقاعدة عامة ، يوصى بالتبديل إلى العلاج المركب. إذا لم يتحمل المريض أحد الـ SSRIs ، فمن المستحسن تجربة دواء آخر ، واختياره مع الأخذ بعين الاعتبار الآثار الجانبية المحتملة.

إذا كانت SSRI أو الكلوميبرامين غير فعالة ، فقد يتم وصف فئات أخرى من مضادات الاكتئاب. تشير البيانات الأولية إلى أن فينلافاكسين فعال في بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري. قد يكون مثبط فينيلزين مونوامين أوكسيديز مفيدًا أيضًا في اضطراب الوسواس القهري ، ولكن من المستحيل التنبؤ مسبقًا بأي من المرضى سيكون فعّالاً ، وفقًا للبيانات السريرية.

الجمع بين العلاج: إضافة إلى SSRIs أو كلوميبرامين من دواء آخر.

إذا وحيد مع SSRI أو كلوميبرامين أدى إلى تحسن جزئي فقط أو إذا كانت دورتين للمحاكمة العلاج اس اس اراي مختلفة فاشلة، بل هو الجمع بين العلاج. حتى الآن، فإن معظم استراتيجيات العلاج المركب يتضمن إضافة إلى اس اس اراي المعينة من قبل أو كلوميبرامين المخدرات الثانية قادرة على تحوير انتقال هرمون السيروتونين، مثل التربتوفان، فينفلورامين، والليثيوم، بوسبيرون، بيندولول أو غيرها اس اس اراي. ممكن وإضافة مضادات الذهان.

وقد تم وصف الحالات المعزولة فقط ، والتي كانت فيها إضافة التريبتوفان ، سلف حمض الأمينو من السيروتونين ، فعالة. في الوقت الحالي ، لا تستخدم أدوية تريبتوفان الفموية في الولايات المتحدة بسبب خطر الإصابة بمتلازمة فرط الحمضات الإيزينوفيلية - وهو مرض خطير في الدم والنسيج الضام يؤدي إلى نتائج مميتة.

في الصغيرة، بالإضافة إلى دراسة مفتوحة اس اس اراي د، 1-فينفلورامين (pondimena) أو dexfenfluramine (مسترجع) تعزيز إطلاق السيروتونين ومنع امتصاص لها، أدت إلى تحسين أعراض الوسواس القهري. ومع ذلك ، لم يتم إجراء أي دراسات مضبوطة لهذه الأدوية. في سبتمبر 1997، سحبت الشركة المصنعة (وايث-Ayerst) الأدوية من السوق بعد تقارير عن مضاعفات خطيرة في القلب. وعلاوة على ذلك، عند استخدام هذه المواد ممكنة مثل هذه المضاعفات الخطيرة ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأساسي، والآثار السمية العصبية ومتلازمة السيروتونين (عندما جنبا إلى جنب مع SSRI).

وقد ثبت أن إضافة دواء الليثيوم يعزز عمل مضادات الاكتئاب في الاكتئاب. يقترح أن الليثيوم يثبط عمل مضادات الاكتئاب ، ويعزز انتقال هرمون السيروتونين عن طريق زيادة إطلاق ما قبل المشبوت لسيروتونين في أجزاء معينة من الدماغ. على الرغم من العديد من التقارير المشجعة المبكرة ، لم يتم تأكيد فعالية إضافة الليثيوم في اضطراب الوسواس القهري في دراسات مضبوطة. على الرغم من أن فعالية الليثيوم في اضطراب الوسواس القهري بشكل عام صغيرة ، إلا أنها يمكن أن تكون مفيدة في بعض المرضى ، خاصة إذا كانت هناك أعراض كئيبة واضحة.

في دراستين مفتوحتين ، أدى إضافة ناهض جزئي لمستقبل 5-HT1 بوسبيرون إلى فلوكسيتين وصفت سابقا إلى تحسن في المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري. ومع ذلك ، لم يتم تأكيد هذه البيانات المشجعة في ثلاث دراسات لاحقة مع التحكم المزدوج التعمية. قد تكون إضافة buspirone مفيدة في المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري في وجود اضطراب القلق المعمم يصاحب ذلك.

Pindolol هو مضاد غير انتقائي للمستقبلات الأدرينالية بيتا ، والذي لديه أيضًا تقارب عالي لمستقبلات 5-HT1A ويمنع عمل ما قبل المشبكي لمنبهات مستقبلات 5-HT1A. وقد أظهرت بعض الدراسات أن pindolol يمكن أن يقلل أو يعزز تأثير مضادات الاكتئاب في الاكتئاب. لم تكن دراسات مماثلة في اضطراب الوسواس القهري قد توصلت إلى نتيجة نهائية ، ولكن هناك دراسات إضافية جارية.

بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري ، ومقاوم للوحيد وحيد SSRI ، يصف الأطباء في وقت واحد اثنين من SSRIs. ومع ذلك ، فهذه الاستراتيجية لا تستند إلى أدلة تذكر من الناحيتين التجريبية والنظرية. من الصعب شرح فوائد وصف اثنين من مستحضرات SSRI قبل جرعة عالية من دواء واحد ، استنادا إلى الأفكار الحديثة حول الديناميكا الدوائية لهذه الأدوية. هناك حاجة إلى إجراء دراسات مزدوجة التعمية ومراقبة مقارنة فعالية تناول دواءين مع العلاج الأحادي SSRI بجرعات عالية.

وعلى الرغم من أنفسهم مضادات الذهان في OCD غير فعالة، وجمع البيانات، أن مزيج من SSRI ومضادات الذهان قد تكون مفيدة في بعض المرضى الذين يعانون من اضطرابات الوسواس القهري المرتبطة التشنجات اللاإرادية. كما تظهر الدراسات التي تسيطر عليها بلاسيبو مزدوجة التعمية ، فإن إضافة هالوبيريدول إلى فلوفوكسامين في المرضى الذين يقاومون مضاد للاكتئاب قد يؤدي إلى تحسن. في دراسة واحدة ، تم اختيارهم بصورة عشوائية من العشوائية من المرضى الذين كانوا يقاومون حيد fluvoxamine. على مدى الأسابيع الأربعة التالية ، تم تعيين المرضى بالإضافة إلى جرعة ثابتة من فلوفوكسامين هالوبيريدول أو وهمي. اتضح أن الجمع بين هالوبيريدول وفلوفوكسامين أدى إلى انخفاض أكثر أهمية في أعراض اضطراب الوسواس القهري في المرضى الذين يعانون من التشنجات اللاإرادية المرضية. ووفقا للبيانات الأولية، شاذة ذهان الشكل peridon (rispolept) منع كل من الدوبامين والسيروتونين مستقبلات 5-HT2، قادرة على الحد من اضطراب الوسواس القهري عليه بالإضافة إلى اس اس اراي.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

طرق جديدة وتجريبية لعلاج اضطراب الوسواس القهري

عند استخدام اضطراب الوسواس القهري وعدد من طرق العلاج الأخرى. بادئ ذي بدء ، يجب ذكر إعطاء كلوميبرامين عن طريق الوريد - الطريقة الوحيدة التي يتم تأكيد فعاليتها من خلال بيانات تجريبية مقنعة أكثر أو أقل. في الآونة الأخيرة ، مع اضطراب الوسواس القهري ، بدأت دراسة حول فعالية سلف "الأوسيتول" "الوسيط الثاني". في الوقت الحالي ، أجريت تجارب سريرية للعوامل المناعية (مثل البردنيزولون ، البلازما ، الغلوبولين المناعي الرابع) أو العوامل المضادة للبكتيريا (مثل البنسلين) في المرضى الذين يعانون من PANDAS.

الطرق غير الدوائية لعلاج اضطراب الوسواس القهري تشمل العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) وتدخلات جراحة الأعصاب. تعتبر ECT ، التي تعتبر "المعيار الذهبي" لعلاج الاكتئاب ، ذات قيمة محدودة في اضطراب الوسواس القهري ، على الرغم من بعض التقارير عن فعاليتها في الحالات المقاومة للعلاج بالعقاقير. في بعض الحالات ، كان الأثر الإيجابي للعلاج بالصدمات الكهربائية قصير الأجل.

لا ينبغي أن تتساوى أساليب الجراحة العصبية المجسم الحديثة مع استخدام في وقت سابق من تدخل جراحة الأعصاب الخام إلى حد ما. الدراسات الحديثة تشير إلى أن تدمير المجسم من الخصر شعاع (بضع التلفيف الحزامي) أو الفخذ الأمامي للكبسولة الداخلية (بضع محفظة) يمكن أن يؤدي إلى تحسن سريري كبير في بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري، لا يرافقه آثار جانبية خطيرة. ومع ذلك ، لا يزال عدد من الأسئلة المتعلقة بعلاج جراحة الأعصاب للاضطراب الوسواسي القهري غير مجاب:

1. ما هي الفعالية الحقيقية للعلاج الجراحي (مقارنة مع الدواء الوهمي)؟
2. ما هي الطريقة (tsingolotomiya ، بضع المحفظة ، بضع القلب الحوفي) أكثر فعالية وآمنة؟
3. ما هي أكثر الأهداف ملائمة للتأثر؟
4. هل من الممكن التنبؤ بفعالية العمليات التجسيمية على أساس البيانات السريرية؟

حاليا ينبغي أن ينظر إلى الجراحة النفسية المجسم على انها الفرصة الاخيرة لمساعدة المرضى الذين يعانون من اضطراب شديد الوسواس القهري الذين لا يستجيبون للمسار المناسب تقوم باستمرار على مدى 5 سنوات موثقة من العلاج عدة اس اس اراي أو كلوميبرامين، ومعدلات العلاج السلوكي لمدة سنتين على الأقل مخططات الجمع بين العلاج (بما في ذلك مزيج من SSRI وTBS)، والعلاج محاكمة وMAOIs المضادة للاكتئاب الجديد (على سبيل المثال الفينلافاكسين) ST (مع الاكتئاب).