اضطرابات استقلاب البروتينات الملونة: التشخيص والعلاج

الكروموبروتينات هي بروتينات ذات مجموعات صناعية ملونة (الهيم، الفلافينات، إلخ)، والتي تحدد وظائفها في التنفس، وإزالة السموم، ونقل الأكسجين، والبيولوجيا الضوئية للجلد. تتجلى اضطرابات أيض الكروموبروتينات إما في زيادة أو نقص الصبغات الطبيعية (مثل البيليروبين، الميلانين)، أو في تراكم مشتقات غير طبيعية (البورفيرينات، الليبوفوسين)، أو في تكوين أشكال غير وظيفية من الهيموغلوبين (ميثيموغلوبين، سلفهيموغلوبين). سريريًا، يتراوح هذا الطيف من الحالات التجميلية الحميدة إلى الأزمات المهددة للحياة وفشل الكبد.

يُميز الإطار العملي الحديث بين ثلاث مجموعات رئيسية: 1) اضطرابات الهيموغلوبين (اليرقان، داء هيموسيديريني/داء ترسب الأصبغة الدموية، خلل شيموغلوبين الدم)، 2) اضطرابات البروتين/الميلانين (فرط ونقص تصبغ الجلد، البهاق، المهق)، 3) اضطرابات الدهون (الليبوفوسينوز، بما في ذلك الليبوفوسينوز السيرويدي العصبي). وتُصنف البورفيريا أيضًا ضمن مجموعة منفصلة، وهي عيوب وراثية/مكتسبة في تخليق الهيم، تُصنف الآن على أنها بورفيريا كبدية حادة (AHP) وأشكال جلدية. [1]

تكمن أهمية هذا الموضوع في الانتشار الواسع لبعض الأنواع الفرعية (على سبيل المثال، متلازمة جيلبرت، التي قد تصيب ما يصل إلى 2-13% من السكان) مقارنةً بالندرة الشديدة ونقص تشخيص أنواع أخرى (مثل البورفيريا، وداء الليبوفوسينات العصبي). يتطلب هذا خوارزمية تشخيصية واضحة للتمييز السريع بين الحالة غير الضارة والحالة التي تُهدد بفشل الأعضاء. [2]

في السنوات الأخيرة، ظهرت علاجات مستهدفة فعالة: givosiran (مثبط ALAS1) للوقاية من هجمات AHP، afamelanotide (محفز MC1R) لبروتوبورفيريا الكريات الحمراء (EPP)، وتم توسيع نطاق المؤشرات الخاصة بـ cerliponase alfa (علاج استبدال الإنزيم لمرض CLN2) - وكلها تغير تشخيص المرضى. [3]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

تعتمد الرموز على الآلية والمتلازمة الكامنة. في الممارسة اليومية، الأقسام الأكثر شيوعًا في التصنيف الدولي للأمراض-10 هي E80 (اضطرابات استقلاب البورفيرين والبيليروبين)، وE83.11 (داء ترسب الأصبغة الدموية)، وD74 (ميثيموغلوبينية الدم)، وL80-L81 (اضطرابات تصبغ الجلد). في التصنيف الدولي للأمراض-11، يغطي القسم 5C58 البورفيريا وأخطاء تخليق الهيم، بينما يغطي القسم 5C64.10 فرط الحديد؛ وتُصنف اضطرابات تصبغ الجلد في القسمين ED60-ED64 (بما في ذلك البهاق ED63.0 والكلف ED60.1). [4]

فيما يلي جدول تلخيصي مناسب للطبيب (ICD-10 على اليسار، ICD-11 على اليمين للحالات المقابلة).

الجدول 1. رموز التصنيف الدولي للأمراض للاضطرابات الرئيسية في استقلاب الكروموبروتين

ولاية	التصنيف الدولي للأمراض-10	التصنيف الدولي للأمراض-11
البورفيريا (القسم العام)	E80.0-E80.2	5C58.1 (الرموز الفرعية حسب النوع، على سبيل المثال 5C58.10 PCT)
البورفيريا الجلدية المتأخرة (PCT)	E80.1	5ج58.10
البورفيريا الكبدية الحادة (AHP)*	E80.2 (أخرى/غير محددة) + توضيح	5C58.1x (AIP/HCP/VP/ALAD-port.)
اضطرابات البيليروبين (جيلبرت، كريجلر-نجار)	E80.4-E80.6	5C5Y.0 (اضطرابات أخرى في استقلاب البيليروبين)**
داء ترسب الأصبغة الدموية	E83.11 (بما في ذلك E83.110 الوراثي)	5C64.10 (أمراض زيادة الحديد)
ميثيموغلوبينية الدم	D74.x	3A74.0 ميثيموغلوبينية الدم
البهاق	ل80	ED63.0
الكلف	L81.4 (فرط تصبغ الميلانين الآخر)	ED60.1
* يتم تقسيم AIP/HCP/VP/ALAD في ICD-11 إلى رموز فرعية للمجموعة 5C58.
** في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11)، تتوفر تفاصيل البيليروبين في القسمين 5-5 (بحسب الإصدار/التوطين). راجع المصادر أعلاه للاطلاع على الرموز. [5]

علم الأوبئة

البورفيريا هي أمراض نادرة: يبلغ معدل انتشار البورفيريا الكبدية الحادة حوالي 5 لكل 100000؛ PCT هو البورفيريا الأكثر شيوعًا (حوالي 10 لكل 100000، ويختلف حسب البلد من 1: 5000 إلى 1: 70000)؛ EPP هو حوالي 1: 50000-1: 100000، ولكن تشير بعض تقديرات البنك الحيوي إلى نقص التشخيص. [6]

متلازمة جيلبرت هي السبب الأكثر شيوعًا لفرط بيليروبين الدم غير المقترن المعتدل: 2-13٪ من السكان مع اختلافات حسب العرق والمنطقة. [7]

داء ترسب الأصبغة الدموية (المرتبط بـ HFE) هو أحد أكثر الأمراض الوراثية شيوعًا بين الأوروبيين؛ يبلغ معدل انتشار النمط الجيني المتماثل C282Y حوالي 0.3-0.6% في شمال أوروبا، ولكن المظاهر السريرية أقل بسبب الاختراق غير الكامل (للحصول على الرموز، راجع قسم التصنيف الدولي للأمراض). [8]

داء الليبوفوسيناز السيرويدي العصبي من النوع 2 (CLN2) هو مرض نادر للغاية (<1 في 1000000)، ولكن العلاج باستبدال الإنزيم باستخدام سيرليبوناز ألفا متاح منذ عام 2017، مع توسيع المؤشرات لتشمل جميع الأطفال، بما في ذلك أولئك الذين تقل أعمارهم عن 3 سنوات، في عام 2024. [9]

الجدول 2. تقديرات الانتشار

علم تصنيف الأمراض	الانتشار التقريبي
البورفيريا الكبدية الحادة (AHP، في المجموع)	≈ 5 لكل 100000
معاهدة التعاون بشأن البراءات	10 لكل 100000 (يتراوح من 1:5000 إلى 1:70000)
حزب الشعب الأوروبي	1:50,000-1:100,000 (في بعض التقديرات يكون أعلى)
متلازمة جيلبرت	2-13% من السكان
CLN2 (NCL-2)	< 1 في 1,000,000

الأسباب

تشمل اضطرابات الهيموغلوبين ما يلي: 1) اضطرابات استقلاب الهيم/البيليروبين (عيوب UGT1A1 في جيلبرت/كريجلر-نجار؛ ركود صفراوي/انسداد)، 2) زيادة الحديد (طفرات HFE، عمليات نقل الدم المتعددة)، 3) خلل شيموغلوبين الدم (ميثيموغلوبين الدم بسبب المؤكسدات أو عيوب إنزيمية خلقية). [10]

تحدث البورفيريا نتيجة نقص إنزيمات تكوين الهيم. تسبب البورفيريا الكبدية الحادة (نقص AIP، HCP، VP، ALAD) أزمات عصبية حشوية؛ بينما تظهر الأشكال الجلدية (PCT، EPP، CEP) مع حساسية للضوء وظهور بثور/تقرحات. تشمل العوامل المحفزة الأدوية التي تحفز السيتوكروم P450، والهرمونات، والصيام، والالتهابات، والكحول. [11]

ترتبط الاضطرابات البروتينية بتغيرات في تكوين الميلانين (الكلف، فرط التصبغ التالي للالتهاب) أو فقدان الخلايا الصبغية (البهاق). ترتبط الاضطرابات الدهنية بتراكم الليبوفوسين (الشيخوخة، الهزال) أو السيرويد (NCL). [12]

الجدول 3. "الأهداف" المسببة للأمراض

مجموعة	عيب رئيسي	أمثلة
البيليروبين	الاقتران/الإخراج	جيلبرت، كريجلر-نايار، ركود صفراوي
الهيم/البورفيرينات	إنزيمات مسار الهيم	AIP، HCP، VP، PCT، EPP
حديد	تنظيم الامتصاص/الترسيب	داء ترسب الأصبغة الدموية الوراثي، بعد نقل الدم
الهيموجلوبين	أكسدة Fe²⁺→Fe³⁺	ميثيموغلوبينية الدم، سلفهيموغلوبينية الدم
الميلانين	التخليق/الفقد الخلوي	الكلف والبهاق
ليبوفوسين	الهدم الليسوسومي	CLN2، داء الليبوفوسين الشيخوخي

عوامل الخطر

• بالنسبة للعلاج بالطرق التقليدية: الكحول، التهاب الكبد الفيروسي، حمولة الحديد، هرمون الاستروجين، بعض الأدوية، الفشل الكلوي المزمن. [13]
• بالنسبة لـ AHP: الإناث من سن 15 إلى 50 عامًا، محفزات CYP (الباربيتورات، بعض مضادات الاختلاج، موانع الحمل الهرمونية)، العدوى، الصيام. [14]
• بالنسبة لميتهيموغلوبينية الدم: النترات/النتريت، الدابسون، البنزوكايين/الليدوكايين، بعض المضادات الحيوية؛ الضعف في نقص إنزيم G6PD وفي الرضع. [15]
• لفرط بيليروبين الدم: نقص UGT1A1 (جيلبرت)، انحلال الدم، ركود صفراوي، حصوات/أورام القناة الصفراوية. [16]

الجدول 4. عوامل الخطر حسب المجموعات الفرعية

المجموعة الفرعية	المحفزات/العوامل
معاهدة التعاون بشأن البراءات	الكحول، التهاب الكبد الوبائي سي/التهاب الكبد الوبائي بي، الحديد، الإستروجينات، اعتلال الكلية
ايه اتش بي	محفزات CYP، الهرمونات، العدوى، الصيام
ميثيموغلوبينية الدم	النترات، الدابسون، البنزوكايين؛ الرضع، نقص G6PD
فرط بيليروبين الدم	متغيرات UGT1A1، انحلال الدم، الانسداد
الميلانوز	الأشعة فوق البنفسجية، الحمل/الهرمونات (الكلف)، التهاب الجلد
داء ترسب الأصبغة الدموية	طفرات HFE، عمليات نقل الدم المتعددة

علم الأمراض

في مرض الصرع النخاعي الحاد (AHP)، يؤدي نقص الإنزيم (HMBS/CPOX/PPOX/ALAD) إلى تراكم البورفوبيلينوجين وحمض دلتا-أمينوليفولينيك، وهما سامان للأعصاب في الجهازين العصبيين الحشوي والجسدي. يُعزز تحفيز ALAS1 عملية التخليق الحيوي ويُسبب نوبات صرع. تهدف الاستراتيجيات العلاجية إلى تقليل ALAS1 ومواده الأساسية. [17]

في علاج PCT، يؤدي خلل في إنزيم يوروبورفيرينوجين ديكاربوكسيلاز، إلى جانب سمية الكبد، إلى تراكم اليوروبورفيرينات، مما يؤدي إلى سمية الجلد الضوئية وزيادة هشاشة الشعيرات الدموية. يؤدي تصحيح الحديد/المحفزات إلى تطبيع الكيمياء الحيوية. [18]

في حالة ميثيموغلوبينية الدم، يُعيق أكسدة الحديد في الهيم إلى Fe³⁺ نقل الأكسجين ويُغير عملية التفكك، مُشكلاً "فجوة تشبع" بين التأكسج النبضي والتأكسج المشترك. يُمكن الاختزال إنزيميًا (مسارات تعتمد على NADH/NADPH) أو دوائيًا (أزرق الميثيلين، الأسكوربات). [19]

في مرض جيلبرت، يؤدي انخفاض نشاط UGT1A1 إلى إضعاف اقتران البيليروبين، مما يتسبب في فرط بيليروبين الدم غير المقترن المتقلب دون انحلال خلوي/ركود صفراوي.[20]

أعراض

• البيليروبين/اليرقان: يرقان الصلبة/الجلد، بول داكن (مقترن)، براز أصفر (انسداد)، حكة مع ركود صفراوي؛ مع فرط بيليروبين الدم غير المقترن (جيلبرت) - غالبًا بدون أعراض، ناتج عن الإجهاد/الجوع. [21]
• البورفيريا: AHP - ألم حاد في البطن، عدم انتظام ضربات القلب، نقص صوديوم الدم، ضعف، شلل؛ PCT - جلد هش، بثور على اليدين، فرط الشعر؛ EPP - ألم ضوئي حارق/احمرار بدون بثور. [22]
• ميثيموغلوبينية الدم: زرقة، دم "شوكولاتة"، فجوة تشبع (SpO₂ ~85% مع PaO₂ طبيعي)، ضيق في التنفس، صداع؛ في حالة نقص G6PD، من الممكن حدوث انحلال الدم مع العلاج باستخدام الميثيلين الأزرق. [23]
• داء ترسب الأصبغة الدموية: ضعف، فرط تصبغ الجلد ("الجلد البرونزي")، آلام المفاصل، قصور الغدد التناسلية، اعتلال عضلة القلب، تليف الكبد. [24]

الجدول 5. الدلائل السريرية "بالعين"

متلازمة	فكرة
فرط بيليروبين الدم غير المقترن	صلبة صفراء بدون حكة، مستويات ALT/ALP طبيعية، استفزاز التوتر
ايه اتش بي	امرأة شابة، آلام شديدة في البطن، عدم انتظام ضربات القلب، نقص صوديوم الدم، التصوير المقطعي المحوسب طبيعي
معاهدة التعاون بشأن البراءات	ظهور بثور/تآكلات على ظهر اليدين، فرط نمو الشعر، لون البول داكن في الضوء
حزب الشعب الأوروبي	ألم حارق من الشمس بدون بثور عند الطفل
ميثيموغلوبينية الدم	زرقة + SpO₂ ~85% مع PaO₂ طبيعي، دم الشوكولاتة
داء ترسب الأصبغة الدموية	بشرة برونزية + كبد + داء السكري

التصنيف والأشكال والمراحل

• البورفيريا: نقص حاد في الكبد (AIP، HCP، VP، ALAD) مقابل نقص جلدي (PCT، EPP، خلل تكوين الكريات الحمراء الخلقي، إلخ). عمليًا، يُعد هذا أكثر أهمية من المخططات القديمة. [25]
• فرط بيليروبين الدم: غير مقترن (جيلبرت، انحلال الدم) مقابل مقترن (ركود صفراوي/انسداد، انحلال الخلايا الكبدية). [26]
• خلل الهيموغلوبين في الدم: خلقي ومكتسب؛ ميثيموغلوبين الدم مقابل سلفهيموغلوبين الدم. [27]
• زيادة الحديد: وراثية (HFE، وغيرها) وثانوية (نقل الدم، الحديد الوريدي). [28]

المضاعفات والعواقب

نوبات فرط بيليروبين الدم غير المنضبطة محفوفة بالاعتلال العصبي، وفشل الجهاز التنفسي، والألم المزمن؛ وعلى المدى الطويل، يزداد خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية. يمكن أن يسبب فرط بيليروبين الدم اليرقاني اعتلال الكبد الناتج عن البروتوبورفيرين مع فشل الكبد الركودي. [29]
يؤدي فرط بيليروبين الدم المترافق طويل الأمد والركود الصفراوي إلى الحكة، ونقص العظام، وتليف الكبد الصفراوي. يؤثر فرط الحديد على الكبد والقلب والبنكرياس. يؤدي ميثيموغلوبين الدم في الحالات الشديدة إلى نقص الأكسجين في الأنسجة ونوبات/خاتمة. [30]

متى يجب رؤية الطبيب

1. أي زيادة في اليرقان، أو بول داكن، أو براز فاتح اللون، أو حكة - عاجل. 2) حساسية للضوء مع ظهور بثور/ندوب، وخاصة على اليدين - راجع طبيب أمراض جلدية/طبيب كبد. 3) زرقة مفاجئة مع ضغط PaO₂ طبيعي - اذهب إلى قسم الطوارئ. 4) علامات زيادة الحديد الجهازية (التاريخ العائلي، فرط التصبغ، ارتفاع الفيريتين) - راجع طبيب أمراض الكبد/طبيب أمراض الدم. [31]

التشخيص

الخطوة ١. فحص الدم الأساسي: تعداد الدم الكامل، كيمياء الكبد (ALT، AST، ALP، GGT، الألبومين)، البيليروبين الكلي، والبيليروبين المجزأ (الكلي/المباشر). يُميز التجزئة فورًا بين فرط بيليروبين الدم المقترن وغير المقترن، ويُضيّق نطاق البحث. [٣٢]

الخطوة 2. آليًا، كما هو موضح: في حالة فرط بيليروبين الدم المترافق - الموجات فوق الصوتية لمنطقة الكبد الصفراوية (التصور الأولي)، إذا لزم الأمر، MRCP/ERCP؛ في حالة زيادة الحديد - التصوير المرن/MRI-Fe للكبد؛ في حالة أمراض الجلد الضوئية - تنظير الجلد، خزعة الجلد حسب الإشارة. [33]

الخطوة 3. الألواح المحددة:

• إذا كنت تشك في الإصابة بـ AHP، خذ عينة بول واحدة في وقت ظهور الأعراض للبورفوبيلينوجين وحمض δ-أمينوليفولينيك مع تصحيح الكرياتينين؛ إذا تم التأكد، قم بإجراء التشخيص الجزيئي (HMBS/CPOX/PPOX/ALAD). [34]
• البورفيريا الجلدية - طيف البورفيرينات في البلازما/البول/البراز للتصنيف (الأنماط المميزة لـ PCT/EPP). [35]
• ميثيموغلوبين الدم - دم غازي مع الأكسجين المشترك (المعيار الذهبي)، قياس التأكسج النبضي غير موثوق به؛ حدد العامل المسبب في نفس الوقت. [36]
• زيادة الحديد - تشبع الترانسفيرين، الفيريتين؛ جينات HFE مع تشبع مرتفع. [37]
• Gilbert/UGT1A1 - كقاعدة عامة، تكون العيادة والمختبر كافيين؛ ولا تكون هناك حاجة دائمًا إلى علم الوراثة. [38]

الخطوة 4. المخاطر التشخيصية: ألم بطني "خالص" مع تصوير مقطعي محوسب طبيعي ونقص صوديوم الدم - ضع في اعتبارك AHP؛ SpO₂ 85% مع PaO₂ طبيعي - ابحث عن خلل شيموغلوبين الدم؛ التهاب الجلد الضوئي "المتقرح" في مرحلة البلوغ - افحص البورفيرينات بشكل مثالي قبل الخزعة. [39]

الجدول 6. تفسير اختبارات اليرقان

نمط	البيليروبين	ALT/AST	حزب العمال الأسترالي/حزب العدالة والتنمية	الخطوة التالية
غير مقترن	↑ غير مباشر	ن	ن	انحلال الدم؟ UGT1A1؟ الأدوية/الصيام
الخلايا الكبدية	مختلف	↑↑	↑/ن	الفيروسات/الأدوية/المناعة الذاتية؛ التصوير المرن
ركود الصفراء	↑ مستقيم	ن/↑	↑↑	الموجات فوق الصوتية → MRCP/ERCP

التشخيص التفريقي

• AHP مقابل "البطن الحاد": في AHP، يكون الألم "غير متناسب" مع نتائج التصوير؛ لا توجد علامات صفاقية؛ تكون المؤشرات الحيوية للبورفيرين إيجابية.[40]
• PCT مقابل الأمراض الجلدية الفقاعية: ينتج PCT بثورًا ناتجة عن الضوء على ظهر اليدين، وفرط الشعر، وملف اليوروبورفيرين المميز؛ الفقاع الفقاعي له نمط مناعي مختلف.[41]
• ميثيموغلوبين الدم مقابل نقص الأكسجين القلبي الرئوي: مع ميثيموغلوبين الدم - PaO₂ طبيعي وفجوة التشبع، دم بلون الشوكولاتة؛ يصحح اللون الأزرق الميثيليني الأعراض بسرعة (إذا لم تكن هناك موانع). [42]
• جيلبرت مقابل انحلال الدم: في جيلبرت، لا ترتفع علامات الشبكية/LDH/انحلال الدم، وتكون إنزيمات الكبد طبيعية. [43]

علاج

يبدأ علاج نوبات البورفيريا الكبدية الحادة فورًا بعد جمع عينات البول لتحليل حمض δ-أمينوليفولينيك والبورفوبيلينوجين: هيماتين/هيمين وريديًا بجرعة 3-4 ملغ/كغ لمدة 4 أيام، جلوكوز، التخلص من المحفزات، الألم والتحكم الذاتي، وتصحيح نقص صوديوم الدم. على المدى الطويل، يُستخدم جيفوسيران (مثبط RNAi لـ ALAS1) لدى المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة؛ وفي التجارب العشوائية، يُقلل بشكل ملحوظ من تكرار النوبات ودخول المستشفى. [44]

في البورفيريا الجلدية المتأخرة (PCT)، تهدف استراتيجية العلاج إلى استنزاف الحديد والتخلص من عوامل الكبد: إراقة الدم العلاجية حتى تعود مستويات الفيريتين إلى طبيعتها، وعلاج هيدروكسي كلوروكين بجرعات منخفضة (جرعات صغيرة) لتحفيز البورفيرينات. يشمل العلاج المتزامن علاج الحالات المرضية الكامنة (مثل التهاب الكبد الوبائي سي، والتهاب الكبد الكحولي، وغيرها)، والحماية من أشعة الشمس، والعناية بالجروح. [45]

في حالة بروتوبورفيريا الكريات الحمر (EPP)، يعتمد العلاج على الحماية من الضوء ومراقبة وظائف الكبد بدقة. يُخفف أفاميلانوتيد (الغرسة) من ألم الضوء ويزيد من مدة التعرض المسموح بها للشمس؛ أما في حالات اعتلال الكبد الشديد، فيُنظر في إجراء عملية زرع كبد، وأحيانًا يُستخدم فصل البلازما/امتصاص الدم كحل مؤقت. الجزيئات الواعدة (مثل بيتوبرتين، وهو مثبط لـ GlyT1) في مرحلة التقييم السريري. [46]

يُعالَج نقص ميثيموغلوبين الدم المصحوب بأعراض و/أو مستويات هيدروكلوريد ميتهيموغلوبين عادةً ≥ 10% باستخدام الميثيلين الأزرق (1-2 ملغ/كغ وريديًا)، والذي يُعيد بسرعة الشكل المُخفَّض للهيم. في حالات نقص إنزيم G6PD، يُفضَّل استخدام حمض الأسكوربيك؛ ويُمكن تبديل الدم في الحالات المُستعصية. من المهم إيقاف العامل المُسبِّب (النترات، الدابسون، المُخدِّرات الموضعية). [47]

لا يستجيب السلفهيموغلوبين في الدم للأزرق الميثيليني؛ ويتمثل العلاج في القضاء على السبب، وفي الحالات الشديدة، نقل الدم المتبادل. [48]

في متلازمة جيلبرت، لا يُشترط عادةً العلاج الدوائي: يكفي شرح الطبيعة الحميدة للحالة، وتجنب الصيام، ومعالجة المحفزات. إذا كان القلق بشأن المظهر شديدًا، تُناقش طرق علاجية غير دوائية (مثل تناول وجبات منتظمة، والنوم، وإدارة التوتر). لا يُنصح بإجراء اختبار جيني لجين UGT1A1 لتأكيد التشخيص لدى الجميع. [49]

يُعالَج فرط الحديد/داء ترسب الأصبغة الدموية (Hymocromatosis) بفصد الدم بانتظام حتى يصل مستوى الفيريتين إلى حوالي 50-100 نانوغرام/مل، متبوعًا بإجراءات الصيانة؛ في حالات داء الهيموسيديريزين الثانوي واستحالة الفصد، تُستخدم مُستخلِبات الحديد (ديفيراسيروكس، إلخ). يُعدّ فحص المضاعفات (الكبد، القلب، الغدد الصماء) إلزاميًا. [50]

فرط/نقص تصبغ الجلد: الكلف - حماية من أشعة الشمس، مزيلات تصبغ موضعية (هيدروكينون، تريتينوين، حمض الأزيليك)، تقشير كيميائي/ليزر حسب الحاجة؛ البهاق - ستيرويدات موضعية/مثبطات الكالسينيورين، علاج بالأشعة فوق البنفسجية ضيقة النطاق (UVB)، تقنيات إعادة التصبغ في حالات مختارة. للاطلاع على الرموز، انظر ICD-11 ED60/ED63. [51]

ليبوفوسينوز السيرويد العصبي (CLN2): يتوفر سيرليبوناز ألفا (علاج تعويض الإنزيم) للأطفال منذ عام ٢٠١٧؛ وفي عام ٢٠٢٤، تم توسيع نطاق استخدامه ليشمل جميع الأطفال، بمن فيهم من هم دون سن الثالثة، مما يساعد على إبطاء فقدان القدرة على المشي. يُعطى العلاج داخل البطين في مراكز متخصصة. [٥٢]

الجدول 7. "ما الذي يجب وصفه ومتى"

علم تصنيف الأمراض	السطر الأول	الابتكارات/الإضافات
هجوم AHP	الهيمين/الهيماتين، الجلوكوز، إطلاق الزناد	جيفوسيران للوقاية
معاهدة التعاون بشأن البراءات	فصد الدم، جرعات صغيرة من هيدروكسي كلوروكين	معالجة الخلفية (فيروس التهاب الكبد الوبائي سي)، الحماية من الضوء
حزب الشعب الأوروبي	الحماية من أشعة الشمس ومراقبة الكبد	أفاميلانوتيد؛ طرق خارج الجسم لعلاج اعتلال الكبد
ميثيموغلوبينية الدم	الأزرق الميثيليني؛ إلغاء الأسباب	أسكوربات، نقل الدم المتبادل/العلاج بالأكسجين عالي الضغط حسب الإشارة
داء ترسب الأصبغة الدموية	الفصد	المخلبات (للأشكال الثانوية)
البهاق/الكلف	العلاج الموضعي + الحماية من الأشعة فوق البنفسجية/الضوء	الإجراءات/الليزر للمؤشرات الصارمة
CLN2	-	سيرليبوناز ألفا

وقاية

الحماية من الشمس (ارتداء ملابس واقية، واستخدام عامل حماية عالٍ من الشمس) تقلل من السمية الضوئية في حالات البورفيريا والكلف. كما أن التوقف عن تناول الأدوية التي قد تكون خطيرة لدى المرضى الذين لديهم استعداد للإصابة بـ AHP/metHb، واتباع نظام غذائي صحي (تجنب الصيام) لدى مرضى متلازمة جيلبرت يقلل من خطر تفاقم الحالة. يُنصح بالاستشارة الوراثية للعائلات المعرضة للخطر (HFE، البورفيريا، UGT1A1). [53]

تنبؤ بالمناخ

التشخيص في الوقت المناسب (وخاصةً التشخيصات الكيميائية الحيوية عند ظهور الأعراض في حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد (AHP)، واختبار الأكسجين المشترك في حالات خلل شيموغلوبين الدم) والوقاية المُستهدفة يُحسّنان جودة الحياة بشكل كبير ويُقللان من حالات دخول المستشفى. عادةً ما يكون علاج PCT مُسيطرًا عليه جيدًا من خلال فصد الدم وتصحيح عوامل الخطر. في بعض مرضى التهاب الكبد الفيروسي الحاد (EPP)، يتطلب خطر حدوث مضاعفات الكبد مراقبة ديناميكية. في حالات CLN2، يُبطئ الحصول على تعويض الإنزيم فقدان القدرة على المشي. [54]

التعليمات

هل هذا مرض واحد أم مجموعة من الحالات؟
إنها مجموعة شاملة: من البورفيريا واليرقان إلى ميثيموغلوبينية الدم والأمراض الجلدية الصبغية. يكمن السر في تحديد الصبغة التي "انقطعت" في المسار بشكل صحيح، وفي أي مرحلة من مراحله. [55]

ما هي الفحوصات الأكثر دقة في بداية المرض الحادة؟
في حالة ألم البطن دون وجود نتائج، يُجرى تحليل بول لـ PBG/δ-ALA (AHP). في حالة الجلد الأزرق ومستوى PaO₂ الطبيعي، يُجرى تحليل الأكسجة المشتركة (metHb). في حالة اليرقان، يُجرى تحليل كسور البيليروبين وإنزيمات الكبد. [56]

هل من الممكن علاجه تمامًا؟
العديد من الحالات قابلة للعلاج (مثل PCT، داء ترسب الأصبغة الدموية، داء جيلبرت). في حالة التهاب الجلد الدهني المرتبط بالهرمونات (AHP)، يُقلل استخدام الجيفوسيران من وتيرة النوبات. لا يختفي EPP، لكن الأفاميلانوتيد يُحسّن بشكل ملحوظ من تحمل الشمس. [57]

ما هي الأخطاء الأكثر شيوعًا؟
التأخر في جمع عينة الخزعة لتشخيص فرط هيموغلوبين الدم (بعد عودة المؤشرات إلى طبيعتها)، ومحاولة علاج السلفهيموغلوبينية باستخدام الميثيلين الأزرق، والتعرض المفرط للإشعاع بدلًا من الموجات فوق الصوتية الأساسية لتشخيص ركود الصفراء. [58]