الحمل غير القابل للحياة: الأسباب والأعراض

الحمل غير القابل للحياة هو شكل من أشكال فقدان الحمل المبكر، حيث يتوقف نمو الجنين ونشاطه الحيوي، ولكن الحمل لم ينتهِ سريريًا بعد: تبقى البويضة المخصبة في تجويف الرحم، وقد يكون النزيف والتقلصات غائبين أو طفيفين. في الأدبيات الدولية، يُستخدم مصطلح "فقدان الحمل المبكر" للإشارة إلى جميع أنواع فقدان الحمل المبكر (قبل اكتمال 13 أسبوعًا)؛ والحمل غير القابل للحياة هو أحد أنواعه الفرعية. من المهم التمييز بين هذه الحالة والحمل خارج الرحم، حيث يختلف التشخيص والعلاج في هاتين الحالتين. nice.org.uk

يُقدَّر حدوث فقدان الحمل المبكر المُلاحظ سريريًا في حوالي 10-20% من حالات الحمل؛ ويرتفع هذا المعدل الفعلي بسبب الفقد المبكر جدًا (الكيميائي الحيوي). وتعود معظم الحالات إلى تشوهات كروموسومية عشوائية في الجنين، لا تنتقل من الوالدين، مما يُفسر حمل العديد من النساء بشكل طبيعي بعد نوبة الحمل. وعلى مستوى السكان، يزداد الخطر مع تقدم عمر الأم، وخاصةً بعد سن 35-40 عامًا، وفي ظل وجود عوامل مُصاحبة. acog.org

غالبًا ما يُكتشف الحمل غير القابل للحياة سريريًا أثناء فحص الموجات فوق الصوتية الروتيني: تشعر المرأة بأنها "حامل"، ويظل الاختبار إيجابيًا، وقد يستمر أحيانًا ألم الثدي والغثيان. غياب الأعراض الواضحة لا يعني أن الحالة "سهلة": فالعبء النفسي وعدم اليقين كبيران، وتؤكد الأساليب الحديثة على الحاجة إلى معلومات دقيقة، ووقت لاتخاذ القرارات، ودعم نفسي متاح. nice.org.uk

من الناحية العملية، تتمثل المهام الرئيسية للطبيب والمريضة في تأكيد التشخيص الدقيق (استبعاد الحمل داخل الرحم والحمل خارج الرحم)، ومناقشة خيارات العلاج الآمنة (الحملية، والطبية، والجراحية)، واختيار نهج علاجي يعتمد على التوقيت والأعراض والتفضيلات والمتطلبات اللوجستية. جميع الاستراتيجيات الثلاث آمنة وفعالة عند اختيارها بعناية. acog.org

الأسباب وعوامل الخطر

السبب الرئيسي هو تشوهات كروموسومية تلقائية في الجنين، تحدث في المراحل الأولى من الانقسام. عادةً ما تكون هذه التشوهات عشوائية ولا تتكرر بانتظام في حالات الحمل اللاحقة. تشمل عوامل الخطر الإضافية عمر الأم، والتشوهات الرحمية الشديدة (مثل الأورام الليفية تحت المخاطية، والحواجز البارزة)، واضطرابات الغدد الصماء غير المُسيطر عليها (مثل داء السكري، وأمراض الغدة الدرقية)، والتخثر الشديد، وأمراض المناعة الذاتية. ومع ذلك، بالنسبة للغالبية العظمى من النساء، تكون هذه الحالة معزولة ولا تتطلب فحوصات مكثفة. rcog.org.uk

يؤثر نمط الحياة جزئيًا فقط على احتمالية فقدان الوزن: التدخين، ونقص الوزن الشديد أو زيادة الوزن، والإجهاد المزمن، واضطرابات النوم الشديدة عوامل مؤثرة؛ يُعد استهلاك الكافيين باعتدال، حتى 200 ملغ يوميًا، مقبولًا بشكل عام ولا يرتبط بخطر كبير. تُعد الإصابات السابقة ونزلات البرد نادرة للغاية كسبب مباشر؛ ولا يوجد دعم علمي للصورة النمطية الشائعة بأن "رفع شيء ثقيل يعني فقدانه". ( PubMed)

تُعدّ حالات فقدان الدم المتكررة مسألةً منفصلة. تُوصي الإرشادات الحالية بإجراء تقييم أكثر تعمقًا بعد ثلاث حالات فقدان دم متتالية أو أكثر خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ولكنها تسمح باتباع نهج فردي بعد حالتين إذا كان هناك اشتباه في وجود سبب مرضي وليس عشوائيًا (مثل: فرط تخثر الدم الشديد، أو تاريخ عائلي). تشمل قائمة الاختبارات القيّمة عادةً فحص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، وتقييم تجويف الرحم، وفحوصات الغدد الصماء الأساسية؛ ولا يُنصح بإجراء "فحوصات شاملة" روتينية دون وجود دواعي. rcog.org.uk+1

يُعد خطر تكرار الحمل غير القابل للحياة في الدورة التالية متوسطًا ومنخفضًا بشكل عام؛ حيث تحمل معظم النساء بطفل سليم بعد إجهاض واحد. ويعتمد التشخيص بشكل كبير على العمر والعوامل المرتبطة به، وليس على الإجهاض نفسه. acog.org

كيف تظهر ومتى تطلب المساعدة

تشمل الشكاوى الشائعة للإجهاض المبكر النزيف المهبلي وألمًا مزعجًا في أسفل البطن. في الحمل غير القابل للحياة، قد تكون هذه الأعراض غائبة أو خفيفة جدًا؛ وغالبًا ما تُبلغ المرأة عن "تلاشي" أعراض الحمل. أي نزيف في المراحل المبكرة هو سبب لاستشارة الطبيب: من المهم استبعاد الحمل خارج الرحم، خاصةً إذا كان الألم في جانب واحد من الجسم مصحوبًا بدوار. nice.org.uk

بعض الأعراض تتطلب عناية فورية: ألم تقلصات متزايد مع نزيف حاد (يُبلل الفوطة الصحية خلال ساعة)، دوار، ضعف يُسبب الإغماء، ألم في الكتف (مع نزيف داخلي)، وشحوب شديد. قد تُشير هذه الأعراض إلى نزيف حاد أو تمزق قناة فالوب بسبب حمل خارج الرحم، وتتطلب تقييمًا عاجلًا. nice.org.uk

في حال عدم وجود علامات طوارئ، يشمل التشخيص الأولي الفحص السريري، والموجات فوق الصوتية، وعند الضرورة، سلسلة من قياسات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية الديناميكية. خلال الحمل غير القابل للحياة، غالبًا ما تنخفض مستويات الهرمونات أو تستقر، لكن قياسًا واحدًا لا يُثبت التشخيص - فحص الموجات فوق الصوتية الذي يُجرى في الأوقات المناسبة يُحدد ذلك. acog.org

يُعدّ الجانب العاطفي جزءًا لا يتجزأ من الإدارة. تُشدّد الإرشادات على ضرورة تسهيل الوصول إلى المعلومات، والحق في "وقت للتفكير"، وتقديم الدعم النفسي، وإذا رغبت الأسرة في ذلك، وداعٌ لطيف (يشمل مناقشة الطقوس والجوانب الثقافية). هذا يُقلّل من خطر ردود الفعل اللاحقة للصدمة ويُسهّل التعافي. nice.org.uk

التشخيص: معايير الموجات فوق الصوتية ودور الملاحظة

يعتمد التشخيص على الموجات فوق الصوتية عبر المهبل باستخدام معايير صارمة اعتمدتها اللجنة متعددة التخصصات للموجات فوق الصوتية التابعة لجمعية أطباء الأشعة. يُعتبر الحمل غير قابل للحياة بشكل قاطع إذا: 1) تم تصوير جنين بطول تاجي-أرجي ≥ 7 مم بدون نبض؛ أو 2) كان متوسط قطر كيس الحمل ≥ 25 مم، ولكن لم يتم اكتشاف أي جنين. تستخدم المعايير البديلة (الزمنية) فحوصات متسلسلة على فترات زمنية محددة إذا كانت الصورة الأولية "مشكوكًا فيها". يتم اختيار هذه الحدود بحذر شديد لتجنب خطر إنهاء حمل قابل للحياة عن طريق الخطأ. PubMed

هناك أيضًا علامات "مشتبه بها ولكنها غير تشخيصية": على سبيل المثال، جنين أقل من 7 مم بدون نبض، أو كيس حمل بقياس 16-24 مم بدون جنين. في هذه الحالات، يُحدد موعد إعادة تصوير بالموجات فوق الصوتية بعد 7-14 يومًا، ويُؤجل قرار العلاج حتى تأكيد التشخيص. هذا النهج يقلل من التشخيصات الإيجابية الخاطئة، خاصةً مع تاريخ إباضة غير دقيق أو تأخر الانغراس. طبيبة نساء وتوليد معاصرة

تُعدّ مستويات هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية مفيدةً عندما تكون نتائج الموجات فوق الصوتية غير حاسمة (عندما لا يظهر الحمل داخل الرحم بعد) ولاستبعاد الحمل خارج الرحم. ومع ذلك، بمجرد رؤية كيس الحمل في الرحم، لا يُجدي الهرمون نفعًا؛ إذ تُفسّر النتائج فقط بالتزامن مع الموجات فوق الصوتية والنتائج السريرية. يُعدّ إجراء التصوير الدوري في الوقت المناسب أمرًا بالغ الأهمية. nice.org.uk

في حال وجود أي شك، يُعدّ نهج "الانتظار اليقظ" مع تكرار التصوير آمنًا ومتوافقًا مع الإرشادات الدولية. من المهم توعية المرأة بأن هذا الانتظار المؤقت ليس "تأخيرًا"، بل هو جزء من تأكيد تشخيصي سليم يحمي من التدخلات غير الضرورية. nice.org.uk

خيارات الإدارة: الانتظار اليقظ، والأدوية والجراحة

إدارة الحمل بالتوقع. في كثير من الحالات، يُكمل الجسم عملية الإجهاض تلقائيًا خلال أسبوعين. قد يصاحب ذلك فترة من النزيف الغزير وآلام التقلصات. إدارة الحمل بالتوقع فعّالة، وتُقلل من التدخلات الطبية، وهي مناسبة لمن يُفضلن الإجهاض الطبيعي في حالة مستقرة، وفي مرحلة مبكرة من الحمل، ولا تظهر عليهن أي علامات عدوى. من الضروري وجود تعليمات واضحة لإدارة الألم، وعلامات التحذير، وخطة مراقبة (فحص/موجات فوق صوتية). nice.org.uk

العلاج الطبي. العلاج القياسي هو استخدام الميزوبروستول لتحفيز طرد الأنسجة؛ وقد أظهر العلاج المسبق بالميفيبريستون قبل 24 ساعة من استخدام الميزوبروستول فعالية أفضل. في تجربة عشوائية، أدى العلاج المسبق بالميفيبريستون بجرعة 200 ملغ فمويًا، متبوعًا بجرعة 800 ميكروغرام من الميزوبروستول عن طريق المهبل، إلى زيادة معدل الإفراغ الكامل وتقليل الحاجة إلى التدخل الجراحي مقارنةً باستخدام الميزوبروستول وحده. يُقبل تكرار جرعة الميزوبروستول إذا لم يكتمل التأثير. يُحدد اختيار طريقة الإعطاء والفترات الزمنية بناءً على البروتوكول المحلي. PubMed

الإدارة الجراحية. يُعدّ الشفط بالتفريغ للمرضى الخارجيين (بما في ذلك اليدوي) طريقة سريعة وسهلة التنبؤ، تتميز بفعالية عالية وانخفاض خطر حدوث مضاعفات عند اتباع التقنية. ويُختار في حالات النزيف الغزير، وعلامات العدوى، وفشل العلاج الدوائي أو العلاج التوقعي، ووفقًا لتقدير المريض (على سبيل المثال، إذا كان الانتظار الطويل غير مقبول). تُؤكد الإرشادات الحالية على أن الاستراتيجيات الثلاث متشابهة من حيث السلامة والنتائج على المدى الطويل؛ ويُحدد الخيار بناءً على التفضيلات والتفاصيل السريرية. nice.org.uk

تسكين الألم والدعم. بغض النظر عن الاستراتيجية المُختارة، تُوصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل الإيبوبروفين، ما لم يُمنع استعمالها)؛ أما مضادات انحلال الفيبرين، فهي ليست معيارية. من المهم مناقشة حجم التدفق المتوقع، ومدة النزيف، والأحاسيس المقبولة، وحدود طلب الرعاية الطارئة مُسبقًا. تشمل الإدارة الدعم النفسي ومعلومات عن مجموعات الدعم والموارد. nice.org.uk

السلامة: الوقاية من العامل الرايزيسي، ومكافحة العدوى

يعتمد استخدام العلاج الوقائي بالعامل الرايزيسي (الغلوبولين المناعي المضاد لـ D) على التوقيت والطريقة. يُسلّط الدليل الإرشادي البريطاني الحالي (NICE NG126) الضوء على القسم المُحدّث، ويوصي في نسخته الحالية بعدم وصف مضاد D في حالات "الإجهاض التلقائي المُهدد" قبل 12 أسبوعًا، بينما يُوصى باستخدام مضاد D بعد التفريغ الجراحي. توضح العديد من الإرشادات المحلية ما يلي: في حالات النزيف المتكرر والغزير والمؤلم قبل 12 أسبوعًا، يُمكن النظر في استخدامه على أساس فردي؛ وبعد 12 أسبوعًا أو في حالة العلاج الجراحي، يُوصف بشكل روتيني. يُرجى دائمًا مراجعة التعليمات المحلية الخاصة بمنطقتك/مؤسستك. nice.org.uk

لا تُوصف المضادات الحيوية الوقائية عادةً للرعاية الطبية أو أثناء الحمل. تُوصف للأعراض السريرية للعدوى (مثل الحمى، أو الإفرازات كريهة الرائحة، أو ألم الرحم، أو نتائج التحاليل المخبرية) أو التهاب بطانة الرحم المؤكد. بعد الجراحة، تُوصف المضادات الحيوية أيضًا بناءً على المؤشرات السريرية، وليس "للاحتياط". nice.org.uk

يُراقب اكتمال عملية الإفراغ سريريًا، وعند الضرورة، بالموجات فوق الصوتية (عادةً بعد أسبوع إلى أسبوعين، أو قبل ذلك في حال ظهور الأعراض). قد تظهر الأنسجة المتبقية على شكل نزيف مطول، وألم تشنجي، وحمى. في مثل هذه الحالات، يُناقش استخدام أدوية إضافية أو شفط بالتفريغ. nice.org.uk

تُستأنف التطعيمات والنشاط البدني والحياة الطبيعية تدريجيًا بعد انتهاء النوبة، حسب حالتك. يُنصح باستئناف النشاط الجنسي بمجرد انحسار النزيف النشط والألم؛ ويجب البدء بوسائل منع الحمل فورًا إذا لم يكن الحمل مخططًا له في الأشهر القادمة. nice.org.uk

المضاعفات المحتملة والعلامات التحذيرية

المخاطر الرئيسية هي النزيف، والتهاب الرحم، وعدم اكتمال تفريغ الأنسجة، وفي حالات نادرة جدًا، اضطرابات التخثر الناتجة عن فقدان الدم بكميات كبيرة. يُعد خطر حدوث مضاعفات خطيرة منخفضًا عند استخدام أي من الاستراتيجيات بشكل صحيح، ولكنه يزداد مع استمرار النزيف دون علاج وتأخر الإحالة إلى الطبيب. لذلك، تُعطى جميع النساء تعليمات مكتوبة حول متى وأين يجب طلب الرعاية الطبية. nice.org.uk

اطلبي رعاية طبية طارئة فورية إذا لاحظتِ بللًا يزيد عن فوطتين كاملتي الحجم في الساعة لمدة ساعتين متتاليتين، أو ضعفًا شديدًا ودوارًا، أو ارتفاعًا في درجة الحرارة إلى 38.0 درجة مئوية أو أكثر، أو إفرازات كريهة الرائحة، أو ألمًا متزايدًا، أو ألمًا مفاجئًا في جانب واحد من البطن والكتف (يُشتبه في وجود حمل خارج الرحم). الوقاية خير من العلاج، واطلبي رعاية طبية طارئة مبكرًا. nice.org.uk

يُقلل التواصل الفوري مع الطبيب من خطر حدوث مضاعفات خطيرة، ويتيح تعديلات سريعة على العلاج، بدءًا من جرعات دوائية إضافية وصولًا إلى شفط سريع للسائل خارج المستشفى، عند الضرورة. يُمنع استخدام "التنظيفات" المنزلية أو إدخال علاجات مهبلية غير مُختبرة. nice.org.uk

العواقب النفسية رد فعل طبيعي للفقد. يُنصح بمنح المرأة وشريكها فرصة الحصول على استشارات نفسية، وإذا لزم الأمر، علاج نفسي متخصص. يُعدّ هذا جزءًا لا يتجزأ من العلاج، تمامًا مثل تخفيف الألم والسيطرة على النزيف. nice.org.uk

التخطيط للحمل القادم ومنع تكراره

عادةً ما تعود الخصوبة بسرعة بعد انتهاء النوبة: يُمكن حدوث الإباضة خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع. يُمكن التخطيط للحمل بمجرد توقف النزيف وعودة صحة المرأة إلى طبيعتها؛ وتسمح العديد من الإرشادات بمحاولة الحمل مُبكرًا، حتى الدورة التالية، إذا كانت المرأة مُستعدة نفسيًا وجسديًا. يُنصح بتناول حمض الفوليك (400 ميكروغرام على الأقل يوميًا) لأي شخص يُخطط للحمل. nice.org.uk

بعد فقدان واحد، عادةً لا يُنصح بإجراء تقييم أكثر تعمقًا. من المنطقي مناقشة العوامل القابلة للتعديل: الإقلاع عن التدخين، وإدارة الوزن، وإدارة الأمراض المزمنة، والعلاج بالفيتامينات حسب الحاجة. في حالات فقدان الطمث المتكرر، يجب إجراء فحص تشخيصي مُستهدف وفقًا لإرشادات الكلية الملكية لأطباء التوليد وأمراض النساء. rcog.org.uk

احتمال نجاح الحمل اللاحق كبير. من المهم أن تدرك المرأة هذا بوضوح: الحمل غير القابل للحياة هو في معظم الحالات خطأ وراثي مأساوي، ولكنه عشوائي، وليس "خطأ" نمط الحياة. دعم الأسرة والأطباء أساسي للعودة بسلاسة إلى خطط الإنجاب. acog.org

لا يُقلل العلاج الطبي أو الجراحي السابق من فرص الحمل الطبيعي في المستقبل. لا يوجد دليل على أن أي نهج يُفاقم الخصوبة لاحقًا مقارنةً بغيره إذا أُجريت التدخلات بشكل صحيح ودون مضاعفات. nice.org.uk