بضع المنصف

أحد الإجراءات في جراحة الصدر هو فتح المنصف (من اللاتينية mediastinum – mediastinum ₊ من اليونانية tome – section)، والذي يتكون من فتح الوصول المباشر إلى الهياكل التشريحية الموجودة في الأجزاء المركزية من تجويف الصدر.

مؤشرات لهذا الإجراء

يتضمن الوصول المباشر شقًا (قطع جراحي، تشريح الأنسجة)، وفتح المنصف هو إجراء مثل هذا الشق في الجزء العلوي من الصدر، مما يؤدي إلى فتحة صغيرة تؤدي إلى المنصف.

تتعلق المؤشرات الرئيسية لهذه الجراحة بالتشخيص. أولًا، من الضروري تصوير التكوينات المرضية والعقد اللمفاوية باستخدام منظار يُدخل في التجويف المنصفي أو فحص جسّي يُجريه الطبيب. ويُسمى هذا الإجراء تنظير المنصف. [ 1 ]

ثانيًا، هذا فحص نسيجي (مورفولوجي) للأنسجة - خزعة، تتطلب أخذ عينة. الخزعة وحدها تُمكّن من تحديد طبيعة أورام المنصف، وتطبيقها بطريقة الشفط عبر الصدر ليس ناجحًا دائمًا. [ 2 ]

وبالتالي، قد يكون فتح المنصف ضروريًا للتأكيد النسيجي للتشخيص أو لتحديد الأمراض المشتبه بها والحالات المرضية المحتملة، بما في ذلك:

• سرطان الرئة - مع توضيح المرحلة ودرجة انتشار الورم إلى الغدد الليمفاوية وقابلية استئصال الورم (وفقًا للتسمية المقبولة عمومًا لآفات الغدد الليمفاوية - خريطة تصنيف MD-ATS)؛
• الأورام اللمفاوية الموضعية في المنصف (اللمفوما، الخلايا التائية، هودجكين)؛
• سرطان القصبات الهوائية؛
• تضخم الغدد الليمفاوية في المنصف (قد يشير إلى وجود ورم خبيث)؛
• الساركويد الرئوي ؛
• اتساع المنصف لأسباب غير واضحة؛
• التهاب المنصف القيحي ؛
• تضخم ورم الغدة الزعترية؛
• الأورام العصبية الموضعية في الأخدود حول الفقرات (القريبة من الفقرات).

بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام نهج استئصال المنصف لاستئصال الغدد الليمفاوية المصابة، وكذلك علاج (عن طريق إزالة التقيح والصرف) الخراجات المنصفية والتهابات الحيز خلف البلعوم، والتي غالبًا ما تنتشر إلى المنصف - إلى أقسامه الأمامية والخلفية. [ 3 ]

من خلال فتح المنصف في منطقة الرقبة، يتم إزالة الغدة الزعترية - استئصال الغدة الزعترية عبر عنق الرحم، ويتم استخدام فتح المنصف الأمامي لتثبيت أقطاب تنظيم ضربات القلب.

تجهيز

يُجرى هذا الإجراء بشكل مُخطط له، ويشتمل التحضير له على إجراء فحص دم سريري عام وتصوير تخثر. يُجرى شق المنصف تحت التخدير العام (التنبيب)، لذا يخضع المرضى لتخطيط كهربية القلب.

يتم أيضًا إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) للصدر قبل الجراحة لتوضيح الخصائص الفردية لموقع الهياكل التشريحية للمنصف، لتحديد النقائل (إذا كان المريض يعاني من ورم خبيث) واختيار التقنية المثلى للأداء وفقًا للتشخيص (المثبت أو المشتبه به). [ 4 ]

ينصح بعدم تناول مضادات التخثر ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة أسبوع قبل العملية، والتوقف عن تناول الطعام لمدة 6-10 ساعات قبلها.

تقنية ثقب المنصف

هناك العديد من التقنيات الأساسية لفتح الوصول المباشر إلى المنصف جراحيًا.

شق المنصف الأمامي أو القصي: يُجرى شق عرضي صغير في المنطقة القصية العلوية اليسرى، فوق الفراغ بين الضلعين الثاني والثالث، مع استئصال غضروف الضلع. يتيح هذا الوصول إلى الفراغ خارج الجنبة (نافذة الأبهر الرئوي) والمناطق المنصفية الأمامية أسفل القوس الأبهرية. كبديل، يمكن استخدام نهج أمامي في المنطقة القصية العلوية اليمنى لتقييم العقد اللمفاوية اليمنى، أو المنصفية الأمامية، أو العقد اللمفاوية الهيلارية. [ 5 ]

بعد إجراء جميع التلاعبات اللازمة، يتم خياطة الشق طبقة تلو الأخرى ووضع الضمادة.

بَضعُ المنصف العنقي - بَضعُ المنصف العنقي فوق القصي وفقًا لرازوموفسكي أو الطوق، أي بَضعُ المنصف العنقي - يُجرى بتشريح عرضي فوق القص - على طول العضلة القصية الترقوية الخشائية حتى السطح الأمامي للقصبة الهوائية، بالتوازي مع حافة الحفرة فوق القص (الوداجية). يُشَرَّح اللفافة السطحية والوريقة السطحية لللفافة المناسبة للرقبة، وتُباعد عضلة القص اللامي والعضلة القصية الدرقية، وتُرَتَّبُ الوريقة العميقة لللفافة المناسبة (باستخدام إصبع أو أداة حادة)، لتدخل المساحة الشبيهة بالشق ذات الأنسجة الرخوة وتتحرك للأسفل - مباشرة إلى الجزء الأمامي من المنصف. [ 6 ]

يتم إجراء عملية فتح المنصف الخلفي في أغلب الأحيان على الجانب الأيمن من العمود الفقري - على جانب العضلات المحيطة بالفقرات.

موانع لهذا الإجراء

يُمنع إجراء عملية فتح المنصف في المرضى الذين لديهم تاريخ من:

• تمدد الأوعية الدموية أو تشريح الشريان الأورطي الصاعد؛
• العلاج الإشعاعي في منطقة المنصف؛
• العمليات الجراحية التي تتضمن تشريح عظم القص (شق القص).

تشمل موانع الاستعمال النسبية متلازمة الوريد الأجوف العلوي؛ تضخم الغدة الدرقية بشكل كبير (تضخم الغدة الدرقية)؛ تاريخ من التهاب المنصف؛ تنظير المنصف السابق وفتح القصبة الهوائية. [ 7 ]

مضاعفات بعد العملية

قد يكون شق المنصف معقدًا بسبب النزيف، وصعوبة البلع، والعدوى والالتهاب - مع احمرار وتورم الأنسجة. قد يصاحب العدوى حمى وتكوين تسلل التهابي، والذي عند تضخمه قد يضغط على الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي.

أثناء العملية، من الممكن حدوث تلف في الأعصاب الحنجرية الراجع، والذي يتجلى في بحة الصوت (التي تختفي مع مرور الوقت). [ 8 ]

ويزداد خطر حدوث المضاعفات بسبب السمنة، ومرض السكري، والتدخين، والإفراط في تناول الكحول.

يمكن ملاحظة العواقب المحتملة التالية بعد إجراء عملية فتح المنصف وتنظير المنصف:

• استرواح الصدر (إذا كان غشاء الجنب تالفًا ودخل الهواء إلى التجويف الجنبي)؛
• الكيلوس الصدري (تسرب السائل الليمفاوي إلى الصدر بسبب تلف القناة الصدرية والجنب)؛
• تلف أعضاء الصدر - ثقب القصبة الهوائية أو المريء؛
• ضيق في التنفس وشلل الحجاب الحاجز (في حالة تهيج أو تلف العصب الحجابي في الضفيرة العنقية).

الرعاية بعد هذا الإجراء

اعتمادًا على غرض فتح المنصف والتشخيص، تتراوح مدة الإجراء من 30 دقيقة إلى ساعتين.

بعد إتمام العملية، وفي حال عدم وجود أي مضاعفات، يبقى المرضى في منشأة طبية لمدة ٢٤-٤٨ ساعة. تشمل الرعاية اللاحقة للإجراء مراقبة التنفس والنبض ومعدل ضربات القلب، بالإضافة إلى مراقبة درجة حرارة الجسم. في حالة الألم الشديد، تُستخدم المسكنات أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. [ ٩ ]

في المنزل، ووفقًا لتعليمات الطبيب، يجب اتباع قواعد التعقيم والحفاظ على نظافة الضمادة. حتى تلتئم الغرزة في موضع الشق، يُمنع الاستحمام بماء ساخن، وزيادة النشاط البدني، وممارسة أي أنشطة رياضية. [ 10 ]

المراجعات

يمكن أن يوفر شق المنصف مع الخزعة معلومات مهمة عن أمراض الرئة والصدر، والتي لا يمكن الحصول عليها بالطرق الأخرى. وتؤكد مراجعات أطباء الأورام أهمية التأكيد النسيجي للانتشار العقدي الإقليمي لأورام الرئة الخبيثة، الذي يُجرى أثناء شق المنصف مع تنظير المنصف، لاختيار استراتيجية العلاج الأنسب.