علاج فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز

الغرض من علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية هو تعظيم حياة المريض والحفاظ على جودته. متوسط العمر المتوقع دون علاج عند الأطفال أقل من 6 أشهر في 30٪ من الحالات ، يعيش 75٪ من الأطفال حتى عمر 6 سنوات وحتى سن 9 سنوات حتى 50٪.

من الضروري إجراء علاج معقد بشكل صارم للمرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري ، مع الاختيار الدقيق للعقاقير المضادة للفيروسات الرجعية ، والعلاج في الوقت المناسب للأمراض الثانوية. تم بناء خطة العلاج مع الأخذ في الاعتبار مرحلة العملية المرضية وعمر المرضى.

يتم العلاج في ثلاثة اتجاهات:

• التأثير على الفيروس بمساعدة العقاقير المضادة للفيروسات القهقرية (موجه للسبب) ؛
• الوقاية الكيميائية من العدوى الانتهازية ؛
• علاج الأمراض الثانوية.

في قلب تعيين العقاقير المضادة للفيروسات القهقرية هو التأثير على آليات تكرار فيروس نقص المناعة البشرية ، والتي ترتبط مباشرة بدورات حياة الفيروس.

تستخدم أربعة أصناف من العقاقير المضادة للفيروسات القهقرية التي تمنع تكاثر الفيروس في مراحل مختلفة من دورة حياتها. أول فئتين تشمل nucleoside و non-nucleoside transcriptase inhibitors. هذه الأدوية تعطل إنزيم الفيروس ، الناسخ العكسي ، الذي يحول الحمض النووي الريبي HIV إلى DNA. أما الفئة الثالثة فتشمل مثبطات الأنزيم البروتيني التي تعمل خلال تجميع جسيمات فيروسية جديدة ، مما يحول دون تشكل فيريونات مكتملة النمو يمكن أن تصيب خلايا مضيفة أخرى. وأخيراً ، تشمل الفئة الرابعة عقاقير تمنع ارتباط الفيروس باستهداف مثبطات الاندماج الخلوي ، الإنترفيرون ، محرضات الإنترفيرون ، السيكلوفيرون (أسيتون أليغرت).

يستخدم وحيد فقط للانتقال الوقاية الكيميائية الفيروس من الأم إلى الطفل في 6 الأسابيع الأولى من الحياة. في هذه الحالة، الوقاية الكيميائية الأطفال المولودين لأمهات مصابات بالفيروس الذي يبدأ في 8-12 ساعة الأولى من الحياة وحملت AZT. A إعداد في شراب يعطى عن طريق الفم بجرعة 2 ملغ / كغ كل 6 ساعات. وفي azidothymidine استحالة ابتلاع حقن بمعدل 1.6 ملغ / كغ كل 6 ساعات. الوقاية الكيميائية أيضا أن تنفذ في شراب نيفيرابين خلال ال 72 ساعة الأولى من الحياة بمعدل 2 مغ / كغ (إذا كانت الأم لم يحصل الوقاية الكيميائية أثناء الحمل و / أو الولادة - مع أيام pervyg).

في جميع الحالات الأخرى ، في علاج الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، ينبغي استخدام مجموعات من الأدوية المضادة للفيروسات الرجعية من مختلف الطبقات. تعطى الأفضلية لمجموعة من العلاج (العدوانية) نشطة للغاية مع ثلاثة أدوية ، بما في ذلك مجموعات مختلفة من مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية ومثبطات الأنزيم البروتيني.

بدأ العلاج المضاد للفيروسات باستخدام عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة في الشكل الظاهر ، وكذلك في المظاهر السريرية للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (فئات B و C و CDC) بغض النظر عن العمر والحمل الفيروسي.

بالإضافة إلى تطوير الأعراض السريرية للمؤشرات وجهة للعلاج يمكن أن يكون مستويات عالية أو متزايدة من فيروس نقص المناعة البشرية RNA، وانخفاض سريع في النسبة المئوية للخلايا CD4 + T إلى مستويات تتفق مع كبت المناعة المعتدل (فئة المناعة 2ND، CDC). ومع ذلك ، فإن مستوى الحمض النووي الريبي RNA ، الذي يمكن اعتباره إشارة غير مشروطة لبداية العلاج ، لا يتم تحديده عند الأطفال الصغار.

معيار فعالية العلاج هو زيادة CD4 + T الخلايا اللمفية لا يقل عن 30٪ من المستوى الأولي بعد 4 أشهر من العلاج في المرضى الذين لم يتلقوا سابقا العقاقير المضادة للفيروس نقص المناعة البشرية، وخفض العبء الفيروسي بنسبة 10 مرات بعد 1-2 أشهر من العلاج. قبل 4 أشهر ، يجب أن يقل الحمل الفيروسي بما لا يقل عن 1000 مرة وبحلول 6 أشهر - إلى مستوى غير قابل للاكتشاف. فيما يتعلق بالمعايير السريرية لفعالية العلاج ، بسبب ديناميكيات بطيئة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، فإن تطور المرض أو ظهور مرض ثانوي خلال الأسابيع 4-8 الأولى من العلاج ليس دائما علامة على عدم كفاءته ولا يمكن أن يكون موضوعيا بما فيه الكفاية.

لا تقل أهمية المهمة في علاج المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية هو قمع النباتات الانتهازية (الانتهازية) ، مما يعقد مسار المرض الأساسي ويهدد حياة المريض. لهذا الغرض ، يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا على نطاق واسع ، بما في ذلك المضادات الحيوية المختلفة ، السلفوناميدات ، وغيرها.

لعلاج عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، يتم استخدام علاج مضاد للفيروسات. والغرض من هذا الجمع (نشطة للغاية) العلاج المضاد للفيروسات (خليط عقاقير هارت) HIV هو الحد الأقصى للقمع تكاثر الفيروس إلى مستويات غير قابلة للكشف في المدى الطويل الحد الأقصى، للحفاظ على أو استعادة الجهاز المناعي، فضلا عن منع تطور المرض والمضاعفات الناجمة عن فيروس نقص المناعة البشرية (العدوى الانتهازية).

نظام العلاج الأول المختار بشكل صحيح يعطي أفضل تأثير ، ويمكن أن يكون الطفل عليه لعدة سنوات. مع الأدوية المختارة بشكل غير صحيح ، هناك حاجة لاستبدال العلاج. مع كل استبدال لاحق للأدوية ، يتم تقليل فعالية العلاج المضاد للفيروسات الرجعية بنسبة 20-30 ٪.

وهذا له أهمية خاصة في علاج الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، لأن عدد العقاقير المضادة للفيروسات الرجعية في ممارسة الأطفال محدود.

حالياً ، هناك التوصيات الرئيسية التالية لعلاج الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في العالم:

• "توصيات بشأن العلاج المضاد للفيروسات للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال" الولايات المتحدة الأمريكية ، أتلانتا ، CDC 24.03.2005 ؛
• "توصيات بشأن العلاج المضاد للفيروسات للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال" PENTA ، 2004 - التوصيات الأوروبية ؛
• "بروتوكولات منظمة الصحة العالمية لبلدان رابطة الدول المستقلة بشأن توفير الرعاية والعلاج لفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز" ، مارس / آذار 2004.

وفقا لتجربة العمل ، فإن أكثر ما تقدم هو التوصيات الأمريكية المستندة إلى نتائج أحدث الدراسات السريرية. تلخص التوصيات الأوروبية الخبرة في علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال المتراكمين في البلدان الأوروبية. تتشابه مقاربات تكتيكات علاج فيروس نقص المناعة البشرية في التوصيات الأمريكية والأوروبية.

المؤشرات المطلقة لبداية HAART هي المظاهر السريرية للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية و / أو نقص المناعة الشديد.

في اتخاذ قرار بشأن تطبيق علاج محدد، يجب على الطبيب أن تأخذ في الاعتبار حقيقة أن يتم تعيين HAART إلى الطفل لحياة تستشعر (العلاج المستمر)، ويشمل ثلاثة على الأقل من المخدرات مع طريقة استقبال 2-3 مرات في اليوم. ولذلك ، يجب إعطاء HAART فقط وفقًا للإشارات ، مع مراعاة الخصائص الفردية لكل طفل ومسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في كل حالة.

وبالتالي ، يجب تعيين HAART للمتخصصين المؤهلين فقط على المؤشرات المطلقة ، مع الاستعداد لعائلة الطفل لبدء العلاج. إن مفتاح نجاح العلاج المضاد للفيروسات العكوسة هو رغبة الآباء في علاج طفلهم والامتثال الصارم لوصفات الطبيب.

يمكن الوصفة غير المعقولة من HAART تقلل إلى حد كبير نوعية حياة الطفل.

في الأطفال في السنة الأولى من الحياة ، فإن المعيار الرئيسي لوصف العلاج هو درجة كبت المناعة. مستوى الحمل الفيروسي عند الرضع ليس مؤشرا لتعيين HAART.

كمية الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية عند الرضع أعلى بكثير من الأطفال الأكبر سنا والبالغين ، والمظاهر السريرية للإصابة بالفيروس قد تكون نادرة جدا. مستوى الحمولة الفيروسية من فيروس نقص المناعة البشرية ليس معيارا النذير لمجرى المرض لدى الأطفال في السنة الأولى من الحياة.

وفي الوقت نفسه، نقص المناعة الشديد، بغض النظر عن مستوى الحمل الفيروسي هو علامة النذير الفقراء ويعد مؤشرا لHAART.

مؤشرات لـ HAART في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 12 شهرا (المبادئ التوجيهية للعلاج المضاد للفيروسات الرجعية من فيروس نقص المناعة البشرية في الأطفال ، CDC 2005)

الفئات السريرية	الخلايا الليمفاوية التائية CD4	الحمل الفيروسي	توصيات
وجود الأعراض (الفئات السريرية A أو B أو C)	<25٪ (الفئة المناعية 2 و pi 3)	أي	عالج
المرحلة اللاأعراضية (الفئة الأولى)	> 25٪ (فئة مناعية 1)	أي	امكانية العلاج

مؤشرات ل HAART في وقت مبكر في الأطفال> 1 سنة

الفئات السريرية	الخلايا الليمفاوية التائية CD4	الحمل الفيروسي	توصيات
الإيدز (الفئة السريرية C)	<15٪ (الفئة المناعية 2 أو 3)	أي	عالج
وجود أعراض (الفئات السريرية أ. ب أو ج)	15٪ -25٪ (فئة مناعية 2)	> 100000 نسخة / مل	امكانية العلاج
المرحلة بدون أعراض (الفئة "ن")	> 25 ٪ (فئة مناعية I)	<100000 نسخة / مل	ليست هناك حاجة للعلاج

في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة مع تعيين HAART ، بالإضافة إلى درجة كبت المناعة ، يتم أيضًا أخذ مستوى الحمل الفيروسي في الاعتبار. ووفقًا للولايات المتحدة وأوروبا ، فإن خطر الإصابة بالإيدز والوفاة خلال العام في هذه الفئة العمرية يزداد بشكل حاد مع وجود حمل فيروسي يزيد عن 100000 نسخة / مل.

بدأ العلاج المركب المضاد للفيروسات للأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية منذ عام 1997.

يشمل العلاج الدوائي للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية العلاج الأساسي (الذي يتم تحديده من خلال مرحلة المرض ومستوى الخلايا الليمفاوية CD4) ، بالإضافة إلى علاج الأمراض الثانوية والمصاحبة.

وفي الوقت الحالي ، فإن العنصر الرئيسي في علاج فيروس نقص المناعة البشرية هو العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ، الذي يمكن معه تحقيق مسار مضبوط للمرض ، أي ، على الرغم من استحالة العلاج الكامل ، فمن الممكن وقف تطور المرض. ينبغي أن تدار العلاج المضاد للفيروسات مدى الحياة ، ودورة مستمرة.

شروط وصف HAART (دليل PENTA على العلاج المضاد للفيروسات الرجعية ، 2004)

الرضع

1. سريري
   • ابدأ جميع الرضع في المرحلة ب أو ج (الإيدز) بواسطة CDC
2. علامات بديلة
   • بدء تشغيل جميع الأطفال مع CD4 <25-35 ٪
   • من المستحسن البدء بحمل فيروسي> 1 مليون نسخة / مل

الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-3 صفحات

1. سريري
   • البداية مع جميع الأطفال في المرحلة C (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ جميع الأطفال باستخدام CD4 أقل من 20٪
   • من المستحسن البدء بحمل فيروسي> 250،000 نسخة / مل

الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4-8 سنوات

1. سريري
   • البداية مع جميع الأطفال في المرحلة C (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ جميع الأطفال باستخدام CD4 <15٪
   • من المستحسن البدء بحمل فيروسي> 250،000 نسخة / مل

الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9-12 سنة

1. سريري
   • بدء جميع الأطفال ومرحلة C (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ جميع الأطفال باستخدام CD4 <15٪
   • من المستحسن البدء بحمل فيروسي> 250 000 نسخة / مل

المراهقون الذين تتراوح أعمارهم بين 13-17 سنة

1. سريري
   • البداية مع جميع الأطفال في المرحلة C (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • بدء كل المراهقين مع ABS CD4. كمية 200-350 خلية / مم ³

خلال العلاج ، يتم إجراء المسوحات ، والغرض منها هو مراقبة فعاليتها وسلامتها. بطريقة مخططة ، يتم إجراء هذه الفحوصات بعد 4 أسابيع و 12 أسبوعًا من بدء العلاج ، ثم كل 12 أسبوعًا.

تُستخدم المجموعات التالية من العقاقير المضادة للفيروسات الرجعية:

1. الأدوية التي تعمل على منع عملية النسخ العكسي (توليف الحمض النووي الفيروسي RNA الفيروسي إلى قالب) - مثبطات إنزيم النسخ العكسي بين هاتين المجموعتين من المخدرات:
   • النظير نيكليوزيد (NRTIs) تعديل النيوكليوسيدات جزيء) تدرج في حبلا الحمض النووي توليفها ووقف المزيد من جمعيتها: azidothymidine (AZT)، phosphazide (P-AZT)، ستافودين (D4T)، didazonin (DDL)، zalcitabine (DDC)، اميفودين ( ZTS)، abzkavir (ABC)، combivir؛
   • نظائر غير nucleoside (NNRTIs) تمنع الانزيم الفيروسي اللازم للنسخ العكسي - النسخ العكسي للنسخة: efavirenz (EFV) ، nevirapine (NVP).
2. الأدوية التي تمنع تكوين البروتينات الكاملة فيروس نقص المناعة البشرية، وفي نهاية المطاف، والتجمع من الفيروسات الجديدة - مثبطات proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV)، امبيرانيفير (IDV)، نلفينافير (NFV)، ريتونافير (RTV)، وبينافير / ريتونافير (LPV / RTV).
3. والأدوية التي تؤثر على المستقبلات التي يستخدمها الفيروس للتسلل إلى فيروس العوز المناعي البشري في الخلية المضيفة هي مثبطات الاندماج.

تستخدم العديد من هذه الأدوية في شكل أشكال جرعات مختلفة (بما في ذلك تلك المخصصة لعلاج الأطفال الصغار). بالإضافة إلى ذلك ، يتم تسجيل مستحضرات مجتمعة تحتوي على اثنين أو أكثر من الأدوية في قرص واحد (كبسولة).

مزيج من اثنين من NRTIs هو أساس مختلف نظم العلاج المضادة للفيروسات القهقرية.

بالنسبة للأطفال ، ينصح باستخدام نظم العلاج ، بما في ذلك 2 NRTIs و 1 IP أو 2 NRTIs و 1 NNI0T.

عند اختيار نظام العلاج الأمثل لمريض معين يؤخذ بعين الاعتبار ما يلي: فعالية وسمية المخدرات، وإمكانية الجمع معا، التحمل من قبل المريض، وسهولة تعاطي المخدرات - الجمع بين المتلقي ضيق العقاقير المضادة للفيروسات مع العقاقير التي تستخدم (أو ليتم تطبيقها ممكنة) لعلاج الأمراض الثانوية والمرتبطة بالمريض.

يتم استخدام المعايير السريرية والمخبرية لتقييم فعالية HAART.

من بين المعايير المختبرية لتقييم فعالية العلاج ، الأكثر معرفة هو مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 وتركيز الحمض النووي الريبي.

مع اختيار HAART المختار بشكل صحيح ، من المتوقع أن ينخفض مستوى الـ RNA-HIV حوالي 10 أضعاف بعد 4-3 أسابيع من بدء العلاج ، وبحلول 12-24 أسبوع من العلاج يكون أقل من مستوى الكشف (أقل من 400 أو 50 نسخة لكل مل). زيادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4 أيضًا بنسبة 12-24 أسبوعًا من بداية HAART.

علاوة على ذلك ، مع فعالية HAART ، يجب أن يكون مستوى الحمض النووي الريبي HIV أقل من مستوى الاكتشاف ، ولكن الارتفاعات التي لا تتجاوز 1000 نسخة / مل ممكنة. لا الزيادة في مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 تراجع الأمراض الثانوية.

إذا HAART غير فعالة وأنها لا تنطوي على انتهاكات إدارة المخدرات وتعاطي المخدرات والخصوم، وما إلى ذلك، فإننا نوصي إجراء اختبار لمقاومة الفيروس للأدوية، وتعيين نظام العلاج الجديد على أساس نتائج هذا الاختبار.

توقعات

ثقيل جدا. في الأشكال المعبر عنها سريريا ، تبلغ نسبة الفتك حوالي 50٪. من التشخيص حتى الموت ، من 2-3 أشهر إلى سنتين وأكثر. في أي حال ، يتم استعادة وظائف المناعة الطبيعية تلقائيا أو تحت تأثير العلاج. بين المرضى الذين تم تشخيصهم قبل عام 1982 ، توفي حوالي 90 ٪ حتى الآن. ومع ذلك ، في الآونة الأخيرة كانت هناك تقارير عن تشخيص أكثر ملاءمة ، وخاصة في حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من النوع الثاني. المرضى الذين يعانون من ساركوما كابوزي لديهم تشخيص أفضل من المرضى الذين يعانون من العدوى الانتهازية. هناك رأي بأن المرضى الذين يعانون من ساركوما كابوزي لديهم أقل ضرر للجهاز المناعي.

التنبؤ بالأطفال أكثر خطورة من البالغين. الأطفال يموتون من العدوى الانتهازية ونادراً ما ينتقل من ساركوما كابوزي وأورام أخرى.