التسمم بالباراسيتامول

يمكن أن يُسبب التسمم بالباراسيتامول التهابًا معويًا في غضون ساعات قليلة، وتلفًا في الكبد خلال يوم إلى ثلاثة أيام من تناوله. ويمكن التنبؤ بشدة تلف الكبد بعد جرعة زائدة حادة واحدة من خلال تركيز الباراسيتامول في البلازما.

يمنع العلاج باستخدام الأسيتيل سيستئين أو يقلل من سمية الباراسيتامول الكبدية.

[ 1 ]، [ 2 ]

طريقة تطور المرض

يوجد الباراسيتامول في أكثر من 100 دواء يُصرف بدون وصفة طبية، بما في ذلك أدوية الأطفال (كبسولات، أقراص، وشراب) ومستحضرات السعال ونزلات البرد. كما تحتوي العديد من الأدوية الموصوفة طبيًا على الباراسيتامول. ونتيجةً لذلك، تُعد الجرعة الزائدة من الباراسيتامول أمرًا شائعًا. يُنتج إنزيم السيتوكروم بي 450 في الكبد المُستقلِب السام الرئيسي للباراسيتامول، ويُزيل سميته في الكبد بواسطة الجلوتاثيون. تُستنزف الجرعة الزائدة الحادة مخزون الجلوتاثيون في الكبد، ما يؤدي إلى تراكم إن-أسيتيل بي بنزوكوينونيمين، مما يُسبب نخر خلايا الكبد، وقد يُلحق الضرر بأعضاء أخرى (مثل الكلى والبنكرياس). من الناحية النظرية، قد يزيد مرض الكبد الكحولي وسوء التغذية من خطر الإصابة، لأن نظام إنزيمات الخلايا الكبدية يتغير لإنتاج كميات متزايدة من إن-أسيتيل-ب-بنزوكوينونإيمين، ونتيجةً لنقصه (وهو أمر شائع لدى مدمني الكحول)، يؤدي ذلك إلى انخفاض مخزون الجلوتاثيون. ومع ذلك، ليس من الواضح ما إذا كان الخطر يزداد بالفعل. قد يكون تناول الكحول وقائيًا، لأن إنزيمات الكبد P450 تستقلب الإيثانول بشكل تفضيلي، ونتيجةً لذلك، تعجز عن إنتاج إن-أسيتيل-ب-بنزوكوينونإيمين السام.

في حالة التسمم، تكون الجرعة الزائدة الحادة بإجمالي >150 ملغم/كغم من وزن الجسم (حوالي 7 غرام للبالغين) خلال 24 ساعة.

يؤدي الإفراط المزمن أو المتكرر في تناول الجرعات الزائدة إلى تلف الكبد في حالات نادرة. وعادةً ما تنتج الجرعات الزائدة المزمنة عن تناول جرعة زائدة غير مناسبة من الدواء لعلاج الألم، وليس عن التسمم المتعمد.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض التسمم بالباراسيتامول

قد يكون التسمم الخفيف بدون أعراض، أو قد تكون الأعراض ضئيلة خلال 48 ساعة من تناول الدواء.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

جرعة زائدة حادة من الباراسيتامول

تشمل الأعراض السريرية، التي تمر بأربع مراحل، فقدان الشهية، والتقيؤ، والغثيان، وألمًا في المراق الأيمن. قد يزداد نشاط إنزيمي ناقلة أمين الأسبارتات (AST) وألانين أمين الألانين (ALT)، وفي حالات التسمم الحاد، قد يرتفع مستوى البيليروبين الكلي ونسبة INR. يُعدّ ارتفاع نشاط إنزيم ناقلة أمين الأسبارتات (AST) لأكثر من 1000 وحدة/لتر نتيجةً للتسمم بالباراسيتامول أكثر احتمالًا منه في حالات التهاب الكبد المزمن أو أمراض الكبد الكحولية. من الممكن حدوث فشل كلوي والتهاب البنكرياس، وأحيانًا دون فشل كبدي. بعد 5 أيام، إما أن يتراجع تلف الكبد أو يتطور إلى فشل أعضاء متعددة، والذي غالبًا ما يكون مميتًا.

ينبغي أخذ جرعة زائدة من الباراسيتامول في الاعتبار لدى جميع المرضى الذين تناولوا دواءً غير عرضي، وقد يُشكل ذلك محاولة انتحار، لأن الجرعة الزائدة شائعة. علاوة على ذلك، في المراحل المبكرة، تكون أعراض الجرعة الزائدة ضئيلة، وقد تكون قاتلة ولكنها قابلة للعلاج، وقد لا يُبلغ المرضى الذين يعانون من اختلال في الوعي أو ما بعد الانتحار عن ذلك.

يمكن التنبؤ باحتمالية وشدّة تلف الكبد من خلال كمية الدواء المتناولة، أو بشكل أدق من خلال تركيزه في الدم. إذا كان وقت تناول الدواء معروفًا، فيمكن استخدام مخطط راماك-ماثيو للتنبؤ بشدة تلف الكبد. إذا كان وقت تناول الدواء غير معروف، فلا يمكن استخدام المخطط. في حالة تناول جرعة زائدة حادة واحدة من الشكل التقليدي أو سريع المفعول (يتم امتصاصه أسرع بـ 7-8 دقائق) من الباراسيتامول، يتم قياس تركيزه بعد 4 ساعات من تناوله وتُرسم القيم على المخطط. إذا كان التركيز 150 ميكروغرام/مل (990 مليمول/لتر) ولم تظهر أي أعراض تسمم، فإن خطر تلف الكبد منخفض جدًا. يشير التركيز الأعلى إلى احتمالية فشل الكبد. في حالة تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول ممتد المفعول (الذي يحتوي على قمتي تركيز بفاصل 4 ساعات)، يتم قياس تركيزه بعد 4 ساعات من تناوله ومرة أخرى بعد 4 ساعات. يوصى بالعلاج إذا تجاوز أحد المؤشرات معلمات خط Rumack-Matthew.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

جرعة زائدة مزمنة من الباراسيتامول

قد تكون الأعراض غائبة أو مشابهة لأعراض الجرعة الزائدة الحادة. لا يُستخدم مخطط راميك-ماثيو، ولكن يمكن تقدير احتمالية حدوث فشل كبدي سريري كبير بناءً على نشاط إنزيم ناقلة الأمين وتركيز الباراسيتامول في الدم. مع قيم طبيعية لإنزيمات ناقلة الأمين (AST) وناقلة الأمين (ALT) (<50 وحدة/لتر) وتركيز الباراسيتامول <10 ميكروغرام/مل، يكون تلف الكبد غير محتمل. إذا كان نشاط ناقلة الأمين ضمن الحدود الطبيعية، ولكن تركيز الباراسيتامول أكبر من 10 ميكروغرام/مل، وكان هناك احتمال لتلف الكبد، فيجب إعادة قياس نشاط إنزيمي ناقلة الأمين (AST) وناقلة الأمين (ALT) خلال 24 ساعة. إذا لم يزداد نشاط الإنزيم عند تكرار القياس، يكون خطر فشل الكبد منخفضًا؛ ومع زيادة النشاط، يمكن افتراض تلف الكبد. يجب أيضًا افتراض تلف الكبد في حالة ارتفاع نشاط ناقلة الأمين في البداية، بغض النظر عن تركيز الباراسيتامول في الدم.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

مراحل

منصة	الوقت منذ القبول	وصف
أنا	0-24 ساعة	فقدان الشهية والغثيان والقيء
الثاني	24-72 ساعة	ألم في المراق الأيمن (مميز)؛ قد يرتفع مستوى ALT وAST، وفي حالات التسمم الشديد، قد يرتفع مستوى البيليروبين الكلي وINR
الثالث	72-96 ساعة	القيء وعلامات فشل الكبد؛ ALT وAST والبيليروبين الكلي وذروة INR؛ يحدث فشل كلوي والتهاب البنكرياس في بعض الحالات
الرابع	>5 أيام	تراجع تلف الكبد أو تطوره إلى فشل الأعضاء المتعددة (مميت في بعض الأحيان)

[ 24 ]

علاج او معاملة التسمم بالباراسيتامول

في حال الاشتباه بوجود الباراسيتامول في الجهاز الهضمي، يُوصف الكربون المنشط. الترياق المضاد للتسمم بالباراسيتامول هو الأسيتيل سيستئين. وهو مادة أولية للجلوتاثيون، الذي يُقلل من سمية الباراسيتامول عن طريق زيادة احتياطي الجلوتاثيون في الكبد، وربما بآليات أخرى.

في حالات التسمم الحاد، يُوصف الأسيتيل سيستئين إذا كان احتمال تلف الكبد يعتمد على جرعة الباراسيتامول أو تركيزه في بلازما الدم. يكون الدواء أكثر فعالية خلال الساعات الثماني الأولى بعد التسمم.

في حالات التسمم المزمن، يُوصف الأسيتيل سيستئين خلال أول 24 ساعة إذا كان هناك احتمال لتضرر الكبد (لا ترتفع مستويات ALT وAST، ويرتفع تركيز الباراسيتامول قليلاً). إذا لم ترتفع مستويات ALT وAST خلال إعادة الدراسة (بعد 24 ساعة)، يُوقف إعطاء الأسيتيل سيستئين. في حال ارتفاع مستويات AST وALT، يلزم إجراء مراقبة يومية للإنزيمات ومواصلة العلاج بالأسيتيل سيستئين حتى تعود هذه المؤشرات إلى طبيعتها. إذا كان هناك احتمال لتضرر الكبد (خاصةً مع ارتفاع نشاط ناقلة الأمين عند الدخول إلى المستشفى)، تُعطى دورة علاج كاملة بالأسيتيل سيستئين.

يُعطى الأسيتيل سيستئين بنفس الفعالية عند إعطائه وريديًا وفمويًا. يُعطى الدواء وريديًا كحقن متواصل. تُعطى جرعة تحميل مقدارها 150 ملغ/كغ في 200 مل من محلول جلوكوز 5% أو كلوريد صوديوم 0.9% على مدى 15 دقيقة؛ ثم تُعطى جرعة صيانة مقدارها 50 ملغ/كغ في 500 مل من محلول جلوكوز 5% أو كلوريد صوديوم 0.9% على مدى 4 ساعات؛ ثم تُعطى جرعة 100 ملغ/كغ في 1000 مل من محلول جلوكوز 5% أو كلوريد صوديوم 0.9% على مدى 16 ساعة. عند علاج الأطفال، يلزم تعديل الجرعة لتقليل إجمالي حجم السوائل المُعطاة؛ ويُنصح باستشارة مركز مكافحة السموم.

جرعة التحميل من الأسيتيل سيستئين عند تناوله عن طريق الفم هي ١٤٠ ملغ/كغ، ثم تُوصف ١٧ جرعة إضافية بجرعة ٧٠ ملغ/كغ كل ٤ ساعات. بسبب طعمه غير المستساغ، يُوصف الدواء مخففًا بنسبة ١:٤ مع مشروب غازي أو عصير، إلا أن استخدامه قد يُسبب القيء. في حال حدوث القيء، يُمكن وصف مضادات القيء؛ وإذا حدث القيء خلال ساعة واحدة من تناول مضاد القيء، يُعاد تناوله.

علاج فشل الكبد داعم. قد يحتاج مرضى فشل الكبد الخاطف إلى زراعة كبد.

توقعات

مع العلاج المناسب، يكون معدل الوفيات منخفضًا. بعد مرور ٢٤-٤٨ ساعة، تشمل العلامات التشخيصية السيئة ما يلي:

• درجة الحموضة <7.3 بعد العلاج بالتسريب الكافي؛
• INR>3؛
• الكرياتينين >2.6؛
• اعتلال الدماغ الكبدي في المرحلة الثالثة (الارتباك والنعاس، حالة شبه واعية) أو المرحلة الرابعة (الذهول والغيبوبة)؛
• انخفاض سكر الدم وقلة الصفائح الدموية.

تُفحص المعايير المذكورة أعلاه بعد ٢٤ و٤٨ ساعة من التسمم. لا يؤدي التسمم الحاد بالباراسيتامول إلى تليف الكبد.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]