المزمن التهاب المزمن اعتلال الأعصاب

اعتلال الأعصاب المزمن التهابات المزيل (CIDP) - اعتلال الأعصاب متماثل أو اعتلال الجذور و الأعصاب يتجلى ضعف العضلات، وانخفاض الحساسية ومذل.

المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للميالين أمر نادر نسبيا في مرحلة الطفولة. وصفت إحدى الدراسات 13 مريضا تتراوح أعمارهم بين 1.5 إلى 16 سنة ، 3 منهم لديهم 23٪ مرض طور أحادي ، و 4 (30٪) لديهم حلقة واحدة ، 6 (46٪) لديهم العديد من الحلقات التفاقم. في الأطفال ، نادرا ما يسبق ظهور الأعراض العدوى ، البداية غالباً ما تكون تدريجية ، مع تغيرات المشي غالباً ما تكون بداية.

[1], [2], [3],

طريقة تطور المرض

كما هو الحال مع متلازمة غيان-باريه، والتهاب إزالة الميالين من جذر العصب والداني تشير إلى أن خصائص المرض والتغيرات المرضية هي أفضل وأوضح من خلال سلسلة من العمليات المناعية. في هذا الصدد ، يمكن أن تكون الخلايا الليمفاوية T- و B ، والأجسام المضادة المحددة للمستضدات العصبية ، والبلاعم الضامة النشطة ، والسيتوكينات (مثل TNF-a) والمكونات التكميلية مهمة. ومع وجود اعتلال عصبي مزمن مزمن للاعتلال الأعصاب ، فإن الشلال المناعي أسوأ من متلازمة غيان-باريه (Guillain-Barre syndrome). ومن غير الواضح على وجه الخصوص ، من خلال أي آليات مناعية محددة في الأمراض القلبية الوعائية ، ويلاحظ وجود دورة مطولة ويحدث تأخير عفوية أقل كثيرا من متلازمة Guillain-Barre. يمكن أن يؤدي العثور على إجابة لهذا السؤال إلى اكتشاف أن متلازمة غيان-باري و اعتلال الأعصاب المزمن المثيلي الملتهب هي اختلافات حادة ومزمنة من نفس العملية ، تختلف باختلاف بعض آليات المناعة المحددة.

التهاب العصب حساسية التجريبية (EAP) يخدم كدليل على أهمية الآليات المناعية في التسبب في اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للالتهابات، والعلاقة المحتملة من اعتلال الجذور و الأعصاب المزيل للالتهابات الحادة والمزمنة. في الأرانب المحصنة بجرعة واحدة كبيرة من المايلين المحيطي ، يتطور التهاب العصبية التحسسي التجريبي مع مسار متطور أو متكرر مزمن. تتشابه الخصائص السريرية والفيزيولوجية الكهربية وعلم السبيل المورفولوجي لهذه الحالة و CVD في البشر. على الرغم من أنه تم تحديد الأجسام المضادة لأنزيم antimielin ، لم يتم تحديد استجابات معينة لخلايا T. مقدمة لويس الفئران المايلين أو النخاعين البروتينات P2 وPO هو الإصدار EAP أكثر حدة، والتي يمكن تحويلها إلى حيوانات مسانج باستخدام المستضد (P2 وPO) - خلايا T معينة. قد تكون للآليات الخلطية أيضًا بعض الأهمية إذا كانت الأجسام المضادة قادرة على اختراق الحاجز الدموي. يمكن أن يسبب اضطراب الحاجز الدموي التدميري تجريبياً عن طريق إعطاء الخلايا اللمفاوية التائية ذات النوع من البيضاوي متبوعاً بحقن داخلي من البوفومين. تطور عندئذ غمد الليف العصبي تسلل التهابات محيط بالوريد من الخلايا الليمفاوية T والضامة لوحدة تطوير النور وإزالة الميالين التي يمكن أن تعزز بشكل كبير من قبل المناعية إدارة antimielinovyh في وقت واحد. وهكذا، في هذا النموذج التجريبي من الخلايا اللمفاوية التائية تتراكم في الأعصاب الطرفية، وتغيير حاجز gematonevralnogo النفاذية و، جنبا إلى جنب مع الأجسام المضادة antimielinovymi تسبب إزالة الميالين الابتدائي، وتأثيرها هو الجرعة التي تعتمد.

لا يعرف عناصر من الهجوم المناعي المؤدي إلى تطوير التهاب الأعصاب المزمن الميالين المزمنة في البشر وكذلك في حالة متلازمة غيان-باري أو النماذج التجريبية. مع خزعة من gastrocnemius في المرضى الذين يعانون من الأمراض القلبية الوعائية ، CD3 ⁺  T-lymphocytes التسلل في 10 من 13 حالة ، تم العثور على خلايا T في التهاب المعدة في 11 من 13 حالة. بالإضافة إلى ذلك ، غالباً ما يتم العثور على العناقيد المحيطة بالأوعية الدموية من CD68 ⁺  macrophages. على عكس متلازمة غيلان باريه، المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للالتهابات في السائل الشوكي الدماغي ليست مرتفعة مستويات السيتوكينات ومصل - مستوى خلوى TNF-ألفا.

تم دراسة وجود ودور المجموعة السائدة من الأجسام المضادة في تعميم الالتهاب المتعدد الأعضلي المزمن التهاب الاعتلال العصبي أسوأ من متلازمة Guillain-Barre. الأجسام المضادة kgangliozidu من GM1، تتعلق LGM، الكشف عن 15٪ فقط من المرضى الذين يعانون من CIDP، مع انه تم العثور على مريض واحد الأجسام المضادة لGM1. علاوة على ذلك ، أظهر 10٪ فقط من المرضى الذين يعانون من الأمراض القلبية الوعائية علامات مصلية لعدوى S. Jejuni. تم العثور على الأجسام المضادة IgG و IgM ل gangliosides أخرى ، كبريتات شوندروتن ، سلفاتيد أو بروتينات المايلين في أقل من 10 ٪ من الحالات. تم تشخيص العديد من المرضى الذين يعانون من الدورة التدريجية ببطء والعلامات الكهربية من إزالة الميالين مع الأجسام المضادة أحادية النسيلة IGM التي كانت ملزمة لتوبيولين الإنسان في الدماغ. ومع ذلك ، في سلسلة أكبر من المرضى الذين يعانون من الأمراض القلبية الوعائية ، تم الكشف عن الأجسام المضادة لبيتا وتوبيولين بواسطة طريقة طخة مناعية فقط في 10.5 ٪ من الحالات. وهكذا، على النقيض من متلازمة غيلان باريه، المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للالتهابات لا يرتبط بأي التهابات معينة وزيادة التتر من الأجسام المضادة لمستضدات الذاتية المايلين أو glyukokonyugatam. هناك حاجة إلى مزيد من البحوث لتحديد العوامل التي تؤدي إلى تطوير اعتلال الأعصاب المزمن الميلينالين لتحديد وتحديد سلسلة من ردود الفعل إمراضي يؤدي إلى تطور المرض.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

الأعراض التهاب مزمن ميلينوروثيرابي مزمن

عادة ، تنبثق الأعراض لمدة شهرين على الأقل ، مع تقدم مستمر أو خطوة متتابعة أو أنماط تدفق متكررة. في بعض المرضى ، يمكن أن تتطور الأعراض إلى نتيجة قاتلة ، والبعض الآخر لديه دورة متقلبة طويلة الأمد مع العديد من التفاقم والخسائر. يمكن ملاحظة ضعف في كل من العضلات القريبة والبعيدة. إضعاف وتردد ردود الفعل تضعف أو تسقط. وهو نادر الحدوث ، ولكن من الممكن أن يشمل الأعصاب القحفية - العائق العضلي ، كتلة ، تجفيف الأعصاب.

دراسة واحدة، والتي شملت 67 مريضا الذين اجتمعوا المعايير السريرية والكهربية المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للالتهابات، وقد تم تحديد 51٪ منهم تلك أو الانحرافات الأخرى من الصورة الكلاسيكية المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للالتهابات، بما في ذلك 10٪ - اضطرابات الحركة النقية، 12٪ - متلازمة الحسية وترنح، 9٪ - متعددة اللوحة التهاب الأعصاب، و 4٪ - متلازمة الشلل النصفي، و 16٪ - الانتكاس بالطبع مع نوبات متكررة تشبه اصطناعي مثقاب Guillain-Barre. في نفس السلسلة ، يعاني 42٪ من المرضى من متلازمة الألم - أكثر من المرات السابقة. يمكن أن المرضى الذين يعانون من مرض السكري تطوير التدريجي أعرب معتدل في الغالب اعتلال الأعصاب الحركية التي تنطوي على الأطراف السفلية، والذي يرضي كلا من معايير الكهربية والسريرية لاعتلال الأعصاب المزمن المزيل للالتهابات.

[10], [11], [12], [13], [14]

التشخيص التهاب مزمن ميلينوروثيرابي مزمن

مع اعتلال الأعصاب المزمن المزمن لالتهاب الأعصاب ، كما هو الحال مع متلازمة غيلان-باري ، يكون قياس EMG ، وقياس سرعة التوصيل العصبي ، وفحص السائل الدماغي النخاعي ذات أهمية تشخيصية كبيرة. تساعد اختبارات الدم البيوكيميائية على استبعاد اعراض اعتلال الأعصاب الاستقلابية ، والتي قد يكون لها مظاهر مشابهة (على سبيل المثال ، اعتلالات الأعصاب في مرض السكري ، يوريمية ، تلف الكبد وقصور الغدة الدرقية). من المهم أيضًا استبعاد اعتلالات الأعصاب المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية ومرض لايم. يسمح الترحيل الكهربائي للبروتينات باستبعاد اعتلال الغدد أحادي النسيلة ، والذي يمكن أن يحدث مع المايلوما أو اعتلال الغدد أحادي النسيلة غير معروف المنشأ. كشف اعتلال الأعصاب وحيدة النسيلة هو مؤشر على البحث عن الورم النخاعي العظمي أو الورم البلازمي المعزول عن طريق التصوير الشعاعي للعظام. بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالة ، من الضروري أيضًا فحص البول من أجل البروتين أحادي النسيلة ، وأحيانًا إجراء أبحاث نخاع العظام.

عندما يتم الكشف عن التغييرات EMG محرك وحدة إمكانات نموذجية من إزالة التعصيب والرجفان متفاوتة الخطورة، وهذا يتوقف على مدة وشدة الآفات. سرعة المحرك ومن الألياف الحسية في الأطراف العلوية والسفلية عادة يبطئ أكثر من 20٪ (إذا كانت العملية المزيل لا يقتصر على جذور الأعصاب في العمود الفقري والأعصاب القريبة). يمكن الكشف عن درجات مختلفة من الشدة كتل والوقت تشتت الإجمالية إمكانية عمل العضلات أو إمكانات العمل من الألياف العصبية. وعادة ما تكون أطوال الانتظار البعيدة مع هذا المرض ممدودة. سرعة الممر على طول الأجزاء القريبة من الأعصاب تتباطأ إلى حد أكبر من الأجزاء البعيدة. معايير الكهربية كتلة التوصيل الجزئي في المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للالتهابات هو أكثر من مجرد انخفاض 20٪ من السعة الإجمالية لإمكانية عمل العضلات في تحفيز العصب القريب مقارنة البعيدة (على سبيل المثال، عند الكوع والرسغ). يعتبر اعتلال الأعصاب الحركي متعدد البؤر مرضاً منفصلاً ، لا يرتبط بالـ CVD. ومع ذلك، فإن وجود كتل جزئية من الألياف الحركية في المزمن اعتلال الأعصاب المزيل للالتهابات يشير إلى وجود بعض البيانات السريرية والكهربية متداخلة مع اعتلال الأعصاب الحركية متعددة البؤر والمزمن التهاب الأعصاب المزيل.

في دراسة السائل الدماغي الشوكي ، يتجاوز مستوى البروتين عادة 0.6 غم / لتر ، ويظل تجلط الدم الخلوي طبيعيا (لا يزيد عن 5 خلايا). يمكن زيادة التركيب المحلي لـ IgG. من الممكن أيضًا زيادة مستوى Q-albumin ، الذي يشير إلى تلف في الدماغ الدموي أو حاجز الدم في الدماغ.

يمكن أن يكون لخزعة عصب ربلة الساق قيمة تشخيصية معينة ، وكشف عن علامات الالتهاب وإزالة الميالين ، وأحيانًا وضوح في تورم غمد المايلين. في دراسة الألياف العصبية ، قد يتم الكشف عن علامات إزالة الميالين الجزئي ، ولكن في بعض الحالات تسود انحلال محور عصبي.

في السنوات الأخيرة ، ظهر عدد من التقارير على قدرة التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد علامات العملية الحالية الالتهابية في اعتلال الأعصاب المزمن الميلينالين. مع التصوير بالرنين المغناطيسي للضفيرة العضدية ، تم الكشف عن زيادة متماثلة في كثافة الإشارة على الصور المرجحة T2. ويمكن أيضا الكشف عن سماكة حادة من جذور ذيل الحصان مع التصوير بالرنين المغناطيسي لمنطقة القطنية-العجزية. بالإضافة إلى ذلك ، مع CVD ، من الممكن زيادة سماكة جذوع الأعصاب مع زيادة شدة الإشارة في أنظمة كثافة البروتون و T2 في مناطق إزالة الميالين التي تم تأسيسها كهروفيزيولوجيًا. من المثير للاهتمام أنه مع التحسين السريري ، تتوقف الآفات عن تراكم التباين بعد إدخال الجادولينيوم. هذا يدل على أن الاختلال المحوري للتوصيل قد يتوافق مع مناطق الآفة الالتهابية مع انتهاك حاجز الدموي.

[15]

علاج او معاملة التهاب مزمن ميلينوروثيرابي مزمن

يظل العلاج المناعي للمناعة أحد الطرق الرئيسية في علاج اعتلال الأعصاب المزمن الذي يزيل الميالين. حتى وقت قريب ، كانت الكورتيكوستيرويدات تعتبر من الأدوية المفضلة. وقد ثبت فعاليتها في التجارب المعشاة ذات الشواهد. وبدأت العلاج بريدنيزون عادة مع جرعة من 60-80 ملغ / يوم، والذي يأخذ المريض مرة واحدة في الصباح لمدة 8 أسابيع، ثم خفض ببطء الجرعة إلى 10 ملغ في الشهر وفي خطوة لاحقة لتناول الدواء كل يوم. تبدأ الزيادة في قوة العضلات عادة بعد عدة أشهر من العلاج وتدوم لمدة 6-8 أشهر ، وتصل في هذا الوقت إلى أقصى قيمة ممكنة. من خلال تقليل الجرعة أو القضاء القشرية المتكررة الممكنة، الأمر الذي يتطلب العودة إلى أعلى جرعة من المخدرات أو غيرها من تطبيقات العلاج. المشكلة الرئيسية مع kortikosteroidrv استقبال طويلة - زيادة الوزن، وحدوث Kushingoid السكتة الدماغية وارتفاع ضغط الدم، ضعف تحمل الجلوكوز، والإثارة أو التهيج، والأرق، وهشاشة العظام، نخر العقيم في الورك، وإعتام عدسة العين. يمكن أن تكون هذه الآثار الجانبية مشكلة سريرية مهمة جدًا ، خاصةً إذا كان يجب تناول الدواء بجرعة عالية. في بعض الأحيان يجبرون على التحول إلى طريقة أخرى للعلاج.

مع اعتلال الأعصاب المزمن الميلينالين ، وقد ثبت أيضا فعالية البلازما. في دراسة مبكرة ، مزدوجة التعمية ، تسيطر على البلازما ، أدى البلازما إلى تحسن ملحوظ في حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من الأمراض القلبية الوعائية. في دراسة حديثة مزدوجة التعمية ، تم تعيين 18 مريضا لم يعالجوا سابقا عشوائيا إلى مجموعتين: تم إجراء المياه من المجموعات لمدة 10 أسابيع 10 جلسات من البلازما ، في آخر تم محاكاة هذا الإجراء. وأظهرت النتائج أن البلازما تسببت في تحسن كبير في جميع المعايير التي تم تقييمها في 80 ٪ من المرضى. بعد الانتهاء من دورة البلازما ، كان 66 ٪ من المرضى يعانون من الانتكاس ، والتي تراجعت بعد استئناف البلازما عن طريق إجراء مفتوح. ومع ذلك ، لوحظ أن العلاج مناعي ضروري لتحقيق الاستقرار في التأثير. في المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج باستخدام البلازما ، كان بريدنيزولون فعالا. وهكذا ، تشير البيانات المقدمة إلى فعالية البلازما في اعتلال الأعصاب المزمن الميلينالين. ومع ذلك ، فإن هذا علاج مكلف يتطلب إجراءات متعددة ، بمفردها أو بالاشتراك مع عوامل مانعة للمناعة ، مثل بريدنيزولون. بما أنه لم يتم إجراء أي دراسات مضبوطة تسمح بالتكرار الأمثل لجلسات فصل البلازما لتحديدها في الاستخدام المعزول أو بالاشتراك مع بريدنيزولون ، فقد تم تطوير العديد من الأنظمة التجريبية. يوصي بعض المؤلفين بإجراء 2-3 جلسات من البلازما أسبوعيا لمدة 6 أسابيع ، والبعض الآخر يوصي بجلستين من البلازما في الأسبوع لمدة 3 أسابيع ، ثم جلسة واحدة في الأسبوع لمدة ثلاثة أسابيع أخرى. بعد تحقيق تحسن في البيانات السريرية والكهربية ، يمكن وقف العلاج ، ويجب فحص المريض مرة واحدة كل 1-2 أسابيع. أحيانا ينصح بعدم التوقف عن العلاج ، ولكن الاستمرار في إجراء جلسات البلازما ، ولكن نادرا ما. إذا تم تحقيق تحسن ، ولكن هناك حاجة لجلسات متكررة لفراغ البلازما للحفاظ عليها ، فإن إضافة 50 ملغ من بريدنيزون في اليوم يمكن أن تقلل من الحاجة إلى البلازما. في ما يلي ، يمكن تقليل وتيرة دورات البلازما وتحويلها إلى أخذ بريدنيزولون كل يوم. إذا كانت البلازما غير فعالة ، فكر في استخدام عوامل كبت مناعة بديلة.

الغلوبيولين المناعي الوريدي في اعتلال الأعصاب المزيلة للالتهاب المزمن ، كما تظهر الدراسات الإكلينيكية ، هو فعال مثل البلازما. في دراسة مزدوجة محتملة التعمية ، التي تسيطر عليها بلاسيبو ، تلقى 25 مريضًا باستمرار غلوبيولين مناعي (400 مجم / كجم) أو دواء وهمي لمدة 5 أيام متتالية. مع استخدام الغلوبولين المناعي ، كانت جميع المعلمات التي تم تقييمها أفضل بكثير من العلاج الوهمي. ولوحظ أيضا أن تأثير الغلوبولين المناعي كان أعلى في المرضى الذين لديهم مدة مرض لا تتجاوز سنة واحدة. في 10 المرضى الذين يعانون من دورة متكررة من اعتلال الأعصاب المزمن الميلينالين استجابة لالغلوبولين المناعي ، استمر التحسن في الرؤية في المتوسط حوالي 6 أسابيع. في هذه الحالة ، في جميع المرضى العشرة ، تم الحفاظ على التأثير واستقراره عن طريق العلاج النبض مع الغلوبولين المناعي ، الذي كان يعطى بجرعة 1 غرام / كغ. وهكذا ، فإن فعالية الغلوبولين المناعي في التهاب الأعصاب المزيل للالتهابات المزمن يماثل تقريبا فعالية فصادة البلازما. كما ذكرنا من قبل ، يعد الغلوبولين المناعي علاجًا مكلفًا ، ولكن آثاره الجانبية سهلة نسبيًا. في إحدى الدراسات ، جرت محاولة لمقارنة جميع طرق العلاج الثلاثة في 67 مريضا يعانون من الأمراض القلبية الوعائية. ونتيجة لذلك ، تبين أن البلازما ، والغلوبولين المناعي عن طريق الوريد ، والكورتيكوستيرويدات تسببت في حدوث تحسن في نفس التردد ، ولكن لوحظ تحسن وظيفي أكثر أهمية مع استخدام البلازما. من بين 26 مريضًا لم يستجبوا للعلاج الأولي ، أبلغ 9 مرضى (35٪) عن تحسن في استخدام طريقة بديلة للعلاج ، ومن بين الـ11 الذين احتاجوا إلى استخدام الطريقة الثالثة للعلاج ، لوحظ تحسن في 3 مرضى فقط (27٪). بشكل عام ، في هذه السلسلة ، استجاب 66 ٪ من المرضى بإيجابية لواحدة من العلاجات الثلاثة الرئيسية لاعتلال الأعصاب المزمن الميلينالين. كما هو الحال مع متلازمة Guillain-Barre ، هناك حاجة لتقييم فعالية توليفات مختلفة من العلاجات الرئيسية الثلاثة في تجربة سريرية المحتملين التي تسيطر عليها.