رأب القحف

رأب القحف هي عملية لإصلاح الجمجمة المتضررة بسبب تدخلات تخفيف الضغط والكسور المنضغطة والجروح النافذة وغيرها من العمليات المؤلمة والمرضية.

تم وصف عملية رأب القحف لأول مرة في القرن السادس عشر: وكانت طريقة لاستبدال عيب الجمجمة العظمي بصفيحة ذهبية. مع مرور الوقت، تطورت هذه التقنية، وتم استبدال الذهب أولاً بالسيليلويد والألومنيوم، ثم البلاتين والفضة والفيتاليوم (سبائك الكوبالت والكروم)، والتنتالوم، والفولاذ المقاوم للصدأ والبولي إيثيلين. في الوقت الحاضر، يستمر تطوير تقنيات رأب القحف: يتم تحسين اختيار المواد والتقنيات اللازمة لإجراء العملية.[1]

مؤشرات لهذا الإجراء

المؤشر الرئيسي لعملية رأب القحف هو وجود خلل في الجمجمة. لا توجد قيود على حدود الآفة التي يشار إليها بالتدخل الجراحي. وفي كل حالة محددة، يؤخذ في الاعتبار موقع المنطقة المعيبة، والعوامل التجميلية والجمالية، والحالة النفسية للضحية، ووجود وملامح الاضطرابات العصبية المركبة.

اعتمادًا على توقيت التدخل، يمكن أن تكون عملية رأب القحف أولية، أو أولية متأخرة (حوالي 7 أسابيع بعد الإصابة)، أو متأخرة (أكثر من 3 أشهر). يُفضل إجراء عملية رأب القحف الأولية لأنه يمكن إجراؤها بالتزامن مع التدخل لإصابة الدماغ المباشرة أو الصدمة. في كثير من الأحيان، يتم إجراء عملية رأب القحف بالتزامن مع تطعيم الجلد، الأم الجافية.

يتم إجراء جراحة إصلاح الجلد الترميمية عن طريق استئصال الأنسجة الندبية ونقل واستبدال مناطق الجلد. إذا كانت الآفة واسعة النطاق، فقد تكون هناك حاجة إلى عملية زرع توسعة أولية تحت الجلد.

إذا تم دمج العيوب العظمية والجمجمية مع تلف في الأم الجافية، يتم إجراء رأب القحف الترميمي البلاستيكي باستخدام الطعوم الذاتية والطعوم المغايرة والطعوم الأجنبية. يتم استخدام أجزاء من السمحاق والصفاق كطعم ذاتي، وغالبًا ما تكون الأغشية الاصطناعية هي الطعوم الأجنبية المفضلة.[2]

تجهيز

عندما يتم إدخال مريض إلى وحدة جراحة الأعصاب أو الإنعاش العصبي، يقوم الطبيب بإجراء فحص سريري وعصبي شامل، باستخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة إذا لزم الأمر (يتم تقييم الكلام، ورد الفعل تجاه الألم، وفتح العين في الإصابات القحفية الدماغية الحادة). اعتمادا على المؤشرات، يكتشف الأخصائي آلية ظهور عيب الجمجمة، ومدى الآفة، والتوزيع. يساعد استخدام أساليب التصور الحاسوبي على فهم السمات الفيزيولوجية المرضية للخلل بشكل أفضل، وتحديد تلف الدماغ الأولي والثانوي، والتقييم الأولي لخصائص رأب القحف.[3]

يتم استخدام طريقة التشخيص بالأشعة السينية لتقييم الأضرار التي لحقت بالهياكل العظمية، والجروح المخترقة، والكشف عن الأجسام الغريبة داخل الجمجمة بالأشعة السينية. ومع ذلك، يفضل إجراء التصوير المقطعي في هذه الحالة. يتم استخدام الأشعة المقطعية لتحديد:

• وجود وموقع وحجم النزيف.
• وجود وانتشار الوذمة الدماغية.
• وجود وموقع وبنية آفات مادة الدماغ.
• النزوح المحتمل للهياكل وسطي الدماغ.
• حالة نظام الخمور والصهاريج والأتلام وشقوق الدماغ؛
• حالة عظام قبو الجمجمة وقاعدة الجمجمة وأنواع الكسور.
• الحالة والمحتويات الداخلية للجيوب الأنفية.
• حالة الأنسجة الرخوة.

يتم طلب تكرار الأشعة المقطعية إذا تفاقمت المشاكل العصبية أو ارتفع الضغط داخل الجمجمة.

يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي عندما يتعلق الأمر بتلف هياكل الدماغ المجاورة لعظام قبو الجمجمة وقاعدة الجمجمة. يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف آفات الدماغ الحادة الناجمة عن نقص الأكسجة أو الإقفارية، والنزيف تحت الحاد والمزمن، والتمييز بين الأنواع المختلفة من الوذمة الدماغية.

تعتمد نمذجة الأجزاء المفقودة من الجمجمة على المعلومات التي تم الحصول عليها خلال الدراسات التشخيصية قبل الجراحة - على وجه الخصوص، التصوير المقطعي المحوسب، وتصوير القحف. يمكن إجراء عملية الزرع عن طريق البلمرة الضوئية للمونومر السائل، باستخدام الطباعة الحجرية المجسمة بالليزر (إذا لم تكن عملية رأب القحف حالة طارئة). يوصى بهذه الطريقة بشكل خاص إذا كان هناك تلف عظمي معقد أو متعدد. يتم الانتهاء من الغرسات المصنعة و"تعديلها" مباشرة أثناء عملية رأب القحف.

تقنية رأب القحف

قبل الدخول إلى غرفة العمليات، يتم إزالة المريض من الضمادة، ويتم قياس ضغط الدم وفحصه. الوضعية على طاولة العمليات: الاستلقاء باستخدام لفافة عنق الرحم الخاصة.

يتم إجراء عملية رأب القحف تحت التخدير الرغامي أو التخدير الناحي عن طريق التسلل مع التخدير المسبق مع ألم أترالي أو تسكين عصبي و 0.5٪ هيدروكلوريد نوفوكائين (40 مل).

تبدأ عملية رأب القحف نفسها باستئصال الندبة الدماغية مع الحد الأدنى من الصدمة لأنسجة المخ الأساسية. يقوم الجراح بتشريح منطقة التحام الندبة مع حدود العيب العظمي. في حالة استخدام الطعوم الذاتية أو الطعوم الذاتية، أو في حالة استخدام تركيبات الهيدروكسيباتيت، يجب كشف حواف المناطق المعيبة. سيضمن ذلك الاندماج الأمثل للزرعة مع عظام الجمجمة.

أثناء عملية نمذجة القحف، يحاول جراح الأعصاب إعادة إنتاج شكل الجزء المفقود بأكبر قدر ممكن. يجب ألا يكون للعنصر المشكل حواف بارزة أو حواف حادة. ويتم تركيبه بشكل واضح للعظام المجاورة.[4]

من المهم أن نأخذ في الاعتبار أنه عند تلف المنطقة الزمنية، فإن العضلة التي تحمل الاسم نفسه تضمر تدريجيا. لذلك، حتى المصادفة الكاملة لعنصر العظم الصدغي المدرج لن تمنع تكوين عيب تجميلي ناتج عن تشوه الأنسجة الرخوة. يمكن حل هذه المشكلة عن طريق رأب محيطي لاحق للأنسجة الرخوة: في منطقة العضلات الضامرة، تكون الغرسة أكثر سمكًا قليلاً بحيث تبرز فوق سطح قبو الجمجمة، مع انتقال ناعم لمكان التصاق العنصر المدرج في الصميم.

يتم وضع الغرسات المصنعة والمصممة وتثبيتها على طول حدود الآفة. يعد تثبيت العنصر إلزاميًا، وإلا فسيكون هناك خطر النزوح اللاحق.

تتمتع جراحة الأعصاب الحديثة بإمكانية الوصول إلى مجموعة من المواد والتقنيات والمنهجيات اللازمة لرأب القحف، مما يسمح بإخفاء آفات الجمجمة من أي تكوين وحجم تقريبًا، مع اتباع نتيجة جمالية ووظيفية مُرضية.

في نهاية العملية، يتم إدخال المصارف في منطقة الجرح بعد العملية الجراحية في الفضاء الخلالي. تتم إزالتها في اليوم الثاني بعد التدخل. يتم تطبيق ضمادة.

تتراوح مدة عملية رأب القحف الجراحي من 3 إلى 4 ساعات. مدة إقامة المريض في المستشفى بعد العملية الجراحية هي حوالي 7-10 أيام. تتم إزالة الغرز في اليوم الثامن إلى العاشر.

رأب القحف لعيب في الجمجمة

اليوم هناك إمكانية لاستخدام مجموعة متنوعة من المواد لرأب القحف. هذه هي الطعوم الذاتية، والطعوم المغايرة، والطعوم الأجنبية. يتم اختيار المادة المناسبة من قبل الطبيب بشكل فردي لكل حالة. [5],[6]

في علم زراعة الأعضاء الحديث، يعتبر أن المادة المستخدمة يجب بالضرورة أن تلبي عددًا من المتطلبات، من بينها:

• التوافق الحيوي.
• عدم وجود مادة مسرطنة.
• قدرات التعقيم.
• الليونة؛
• إمكانية الجمع مع الطباعة الحجرية.
• إمكانية التكامل العظمي - الاندماج مع الأنسجة العظمية المجاورة دون تكوين ندبات النسيج الضام؛
• القدرة على التصوير العصبي.
• المقاومة الميكانيكية؛
• انخفاض الموصلية الكهربائية والحرارية.
• تكلفة الإنتاج الكافية.
• مقاومة العدوى.

وحتى الآن لا يوجد طعم يلبي كل هذه المتطلبات. الاستثناء الوحيد هو العظم الذاتي - النسيج العظمي الأصلي للمريض. لذلك، من المهم الحفاظ على جميع عناصر الجمجمة العظمية، مما يسمح بمزيد من التدخل الترميمي (إعادة بناء الجمجمة). يتم ممارسة هذا غالبًا عند إصلاح الكسر المنضغط.

تعتبر عملية رأب الجمجمة باستخدام صفيحة من التيتانيوم مناسبة لتصحيح الإصابات المكتئبة باستخدام الغرز العظمية. موانع الاستعمال هي انتفاخ الدماغ من خلال نافذة النقب والعدوى المكثفة للأنسجة في منطقة الإصابة.[7]

تعتبر التطعيمات الذاتية (من الكلمة اليونانية "autos" - الخاصة) هي الأكثر تفضيلاً. يمكن الحفاظ على الطعم الذاتي أثناء التدخل الأولي (نقب تخفيف الضغط). يتم زرع شظايا العظام التي تمت إزالتها في الأنسجة الدهنية تحت الجلد لجدار البطن الأمامي، أو في السطح الأمامي الداخلي للفخذ. إذا لم يتم حفظ المادة أثناء التدخل الأولي، أو في حالة وجود عيب عظمي صغير، يتم استخدام الطعم الذاتي عن طريق تقسيم شظايا العظام (تقسيم عظم قبو الجمجمة مع مزيد من الزرع في المنطقة المعيبة).

يمكن إجراء زراعة ذاتية من جزء من الضلع أو العظم الحرقفي. ومن عيوب هذه التقنية: ظهور عيب تجميلي في منطقة استخراج المادة، وصعوبات في تشكيل المنطقة اللازمة للزرعة، وارتفاع خطر الامتصاص. ومع ذلك، يوصى بهذه الطريقة أكثر في ممارسة طب الأطفال، وذلك بسبب التقريب الأقصى للخصائص الكيميائية والبلاستيكية للعظم.

تتمتع عملية رأب القحف الجمالية باستخدام الزرعات المتباينة (من الكلمة اليونانية " Allos " - أخرى - أي مأخوذة من شخص آخر) بعدد من المزايا:

• معالجة غير معقدة للمواد.
• انخفاض خطر حدوث مضاعفات محلية.
• تأثير جمالي مقبول.

ومن بين عيوب هذه الطريقة المشاكل القانونية المتعلقة بجمع المواد الحيوية، وخطر انتقال عدوى معينة.

حاليًا، تعتبر عملية رأب القحف الأكثر شيوعًا باستخدام بديل العظام الاصطناعية - ما يسمى زرع الأعضاء (من الكلمة اليونانية "xenos" الغريبة) - هي الأكثر شيوعًا. من بين الطعوم الطينية الأكثر شعبية:

• ميثاكريلات الميثيل.
• يزرع هيدروكسيباتيت.
• يزرع المعدنية.

رأب القحف بميثيل ميثاكريلات

يتم استخدام ميثيل ميثاكريلات في أكثر من 70% من حالات رأب القحف. [8]توفر هذه الغرسات عددًا من المزايا:

• من السهل أن نموذج.
• يمكن تعديلها بسهولة إلى أي حجم؛
• بأسعار معقولة نسبيا.

ومع ذلك، هناك أيضًا "سلبيات": مخاطر عالية نسبيًا لحدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. يمكن أن تتطور العملية الالتهابية المحلية بسبب التأثيرات المسببة للحساسية والسامة للتكوين النشط لميثاكريلات الميثيل، لذلك يتم استخدامها بحذر خاص في عملية رأب القحف لدى الأشخاص الذين يعانون من تاريخ طبي مناعي مثقل. [9],[10]

رأب القحف مع هيدروكسيباتيت

يمكن استخدام غرسات الهيدروكسيباتيت على شكل أسمنت هيدروكسيباتيت نقي إذا كان حجم العيب لا يتجاوز 30 سم². إذا كان الحجم أكبر، يتم إجراء تعزيز إضافي بشبكة التيتانيوم.[11]

يفترض رأب القحف باستخدام الهيدروكسيباتيت التوافق الحيوي الكامل تقريبًا، ولا تثير الغرسات تفاعلات الأجسام المضادة أو التفاعلات الالتهابية السامة، فهي ليست مسرطنة ولا تؤثر على الاستجابة المناعية. تتم إعادة امتصاص عيوب العظام الصغيرة المغطاة بالهيدروكسيباتيت بالكامل واستبدالها بنسيج عظمي خلال عام ونصف. إذا كان العيب كبيرًا في الحجم، يتم دمج محيط الزرعة بإحكام مع الأنسجة ويتم امتصاصه جزئيًا، مع ثبات المنطقة المزروعة المركزية.[12]

تعد مضاعفات ما بعد الجراحة المعدية نادرة للغاية (أقل من 3٪ من الحالات). من بين العيوب:

• ارتفاع تكلفة الإنتاج.
• الحاجة المتكررة إلى تعزيز إضافي؛
• عدم إمكانية إجراء عملية رأب القحف بهذه المادة في مناطق الجمجمة التي تحمل حملاً وظيفياً.

توجد اليوم مواد السيراميك الحيوي الهيدروكسيباتيت، والتي يتم تصنيعها بواسطة الطباعة الحجرية المجسمة. وهي مصممة لتغطية عيوب الجمجمة الكبيرة ولها بنية كبيرة وصغيرة الحجم تشبه بنية العظام البشرية.[13]

رأب القحف باستخدام الغرسات المعدنية وغيرها

أصبح استخدام الأنظمة المعدنية في جراحة رأب القحف أكثر شيوعًا. يتم استخدام سبائك الفولاذ المقاوم للصدأ والكروم والتيتانيوم والكوبالت والتيتانيوم النقي بشكل نشط. الخيار الأخير هو الأمثل، لأنه يتمتع بتوافق بيولوجي عالي، ومقاومة للتآكل، ومرونة، ولا يتداخل مع الكمبيوتر أو التصوير بالرنين المغناطيسي.[14]

يمكن أيضًا إجراء رأب القحف المحيطي باستخدام غرسات تنتجها تقنية ثلاثية الأبعاد، ولا سيما الطباعة الحجرية المجسمة. يتم إعادة إنتاج العنصر المطلوب لتغطية العيب القحفي طبقة بعد طبقة عن طريق المعالجة الاكتئابية للمونومر الضوئي السائل باستخدام البلمرة الضوئية.

• يمكن إجراء عملية الزرع بناءً على نموذج بلاستيكي للجمجمة البشرية. يستخدم هذا لتشكيل المنطقة المطلوبة باليد.
• من الممكن صنع قالب: أولاً، يتم بناء العنصر المفقود على شرائح وخطوط محيطية، ثم يتم تحويل المعلومات التي تم الحصول عليها إلى نموذج حجمي.

لا يمكن دائمًا استخدام النماذج ثلاثية الأبعاد. على سبيل المثال، في عدد من إصابات الدماغ الحادة، يجب إجراء جراحة رأب القحف بشكل عاجل، في حين يستغرق إنتاج عنصر الطباعة الحجرية المجسمة وقتًا طويلاً نسبيًا.[15]

موانع لهذا الإجراء

هو بطلان عملية تجميل القحف:

• في الإصابات القحفية الدماغية الحادة مجتمعة وإصابات القحف والوجه والفكين ذات الطبيعة الشديدة.
• في أمراض القلب والأوعية الدموية اللا تعويضية.
• في أمراض الدم، متلازمة فرط التخثر.
• الأمراض أو الحالات المرضية التي يمنع فيها استخدام بعض الأدوية أو المواد الطبية المستخدمة في عملية تجميل القحف.

من بين موانع الاستعمال الأخرى: الزيادة المستمرة في الضغط داخل الجمجمة، والعمليات المعدية في الأنسجة الرخوة في الرأس، والأجسام الغريبة، فضلاً عن الحالة الخطيرة العامة للمريض (إذا كانت هناك مخاطر تتمثل في عدم نجاة المريض من العملية).

موانع مؤقتة تعتبر عمليات التهابية قيحية نشطة، والالتهاب الرئوي، وعدوى المسالك البولية. في مثل هذه الحالة، من الضروري القضاء على الالتهاب، وبعد ذلك لا توجد عقبات أمام عملية تجميل القحف.

العواقب بعد هذا الإجراء

تتضمن عملية رأب القحف منع تطور الآثار الضارة الناجمة عن تلف الجمجمة. لا يمكن للتدخل القضاء على العيوب التجميلية فحسب، بل يقلل أيضًا من خطر حدوث مضاعفات عصبية حادة.

وفي الوقت نفسه، تعد عملية رأب القحف في حد ذاتها تدخلًا جراحيًا خطيرًا يتطلب نهجًا خاصًا ومؤهلات جراحي الأعصاب.

المضاعفات المحتملة بعد العملية:

• عدوى ثانوية
• رفض الزرع
• نزيف.

إذا تم انتهاك توصيات سلامة العدوى، فقد تتطور العمليات المعدية والالتهابية خلال الأيام القليلة الأولى بعد عملية تجميل القحف. يمكن منع هذا التطور من خلال الاهتمام بالعلاج المطهر، وضمان عقم الأنسجة والمواد المستخدمة.

قد تكون فترة ما بعد الجراحة المبكرة مصحوبة بتراكم الانصباب التفاعلي في منطقة السديلة السفاقية الجلدية. في هذه الحالة، يتم إجراء ثقب وشفط الإفرازات.

نادرًا، ولكن نادرًا، يمكن أن يحدث إزاحة للزرعة إذا لم يتم تأمينها بشكل صحيح.[16]

إذا تطورت مضاعفات الالتهابات المعدية، فقد يتم رفض اللوحة على خلفية تشكيل التركيز الالتهابي القيحي. إذا حدث هذا، يتم إجراء تدخل ثانٍ بإزالة البنية المزروعة والعلاج بالمضادات الحيوية المكثفة.

تعتمد احتمالية حدوث عقابيل بعيدة بعد عملية تجميل القحف على عدة عوامل، مثل:

• من خصائص الإصابة (الحجم، الشدة، الآفات مجتمعة، وما إلى ذلك)؛
• الخصائص الفردية للمريض (العمر، الحالة الصحية العامة، إصابات أو عمليات جراحية سابقة في الجمجمة، وما إلى ذلك)؛
• خلال فترة ما بعد الجراحة المبكرة، ومدة الغيبوبة، ووجود النوبات.
• على جودة تدابير إعادة التأهيل.

كقاعدة عامة، كلما كانت الإصابة أكثر اعتدالًا وكان المريض أصغر سنًا، قلت المضاعفات في كثير من الأحيان وكانت العواقب أقل خطورة بعد عملية تجميل القحف.

من بين العواقب طويلة المدى لعملية جراحية لإصابات الجمجمة الشديدة هي الحالات التقدمية المزمنة المصحوبة بأعراض عصبية (شلل جزئي، وشلل، واضطرابات التنسيق والكلام)، والاضطرابات العقلية والإدراكية، ومشاكل في الدورة الدموية، وفشل الأعضاء الداخلية.

تعتبر الاضطرابات النفسية الأكثر شيوعًا بعد عملية تجميل القحف هي الاكتئاب والاضطرابات الوهنية والعصبية التي تتطلب دعمًا علاجيًا نفسيًا نشطًا. تكمن الوقاية من تطور مثل هذه العواقب في الكشف في الوقت المناسب عن العلامات الأولية لعلم الأمراض وعلاجها. بمساعدة اختبارات خاصة، يتم تحديد جودة الوظائف المعرفية (الانتباه، نشاط التفكير، الذاكرة)، ويتم العلاج إذا لزم الأمر. بهذه الطريقة، من الممكن منع تطور الخرف، والذي في المرحلة النشطة يكون غير قابل للعلاج تقريبًا (من الممكن فقط إبطاء التقدم وتخفيف بعض أعراض المرض).[17]

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد استقرار الوظائف الحيوية للجسم في مرحلة العناية المركزة، تبدأ إجراءات إعادة التأهيل المبكرة، والغرض منها هو منع تطور المضاعفات بعد عملية تجميل القحف وإعداد الجسم لإجراءات تعافي أكثر نشاطًا.

تبدأ عملية إعادة التأهيل الرئيسية بعد انتهاء فترة ما بعد الجراحة الحادة (أي بعد 14 يومًا على الأقل من الجراحة). يتم تحديد بداية هذه الأنشطة من قبل الطبيب المعالج. مواصلة تدابير إعادة التأهيل طالما يمكن تتبع الديناميكيات الإيجابية.

يتم وصف إعادة التأهيل في دورات مدتها حوالي 3 أسابيع. يعتمد تكرار وعدد هذه الدورات على حالة المريض. أهم النتائج هي تلك التي تم الحصول عليها خلال الأشهر الستة إلى الـ 12 الأولى بعد عملية تجميل القحف.

من أجل تقييم إمكانية التعافي بشكل مناسب، يتم إجراء دراسات إضافية بشكل روتيني:

• تحاليل الدم؛
• تخطيط كهربية القلب، ومراقبة هولتر؛
• التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.
• تخطيط كهربية الدماغ.
• تخطيط صدى القلب، فحص الموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية، الموجات فوق الصوتية دوبلر.
• تقييم الإمكانات المستثارة، تخطيط كهربية العضل.

إذا لزم الأمر، يتم إجراء مشاورات مع طبيب نفساني، طبيب نفسي، معالج النطق، وما إلى ذلك.

توصيات للمرضى الذين يخضعون لعملية تجميل القحف:

• غالبًا ما يعاني المرضى الذين خضعوا لجراحة رأب القحف من مجموعة من المشكلات الجسدية والمعرفية والنفسية والاجتماعية التي يجب أخذها في الاعتبار عند التخطيط لتدخلات التعافي.
• في المرة الأولى بعد جراحة رأب القحف، لا ينصح المريض بالسفر بالطائرة، مما يسمح بمجهود بدني كبير وتقلبات في الضغط.

إذا تبين أن المريض يعاني من عجز عصبي، فسوف يحتاج إلى مزيد من الوقت للتعافي. عادةً ما تتضمن عملية رأب القحف متابعة طويلة الأمد من قبل فريق من المتخصصين في إعادة التأهيل والأعصاب، بالإضافة إلى أطباء من تخصصات أخرى.