استئصال العقد اللمفية

استئصال العقد اللمفية ، أو استئصال العقد اللمفية ، هو إجراء جراحي يتضمن إزالة العقد الليمفاوية وفحصها لوجود خلايا غير نمطية. يعتبر استئصال العقد اللمفية محدودًا أو كاملًا ، اعتمادًا على حجم العملية. احتمال حدوث مضاعفات بعد هذا الإجراء مرتفع للغاية. ومع ذلك ، غالبًا ما يسمح لك التدخل بإيقاف انتشار المزيد من الهياكل السرطانية ، وبالتالي إنقاذ حياة المريض.

مؤشرات لهذا الإجراء

الهدف الرئيسي للجهاز الليمفاوي هو نقل السوائل من الأنسجة إلى الدورة الدموية وتوفير المناعة ، مما يعني الحماية ضد البكتيريا والفيروسات والخلايا غير النمطية.

يتكون الجهاز اللمفاوي من العقد والأوعية والشعيرات الدموية الصغيرة. يتدفق الليمف عبر الأوعية ، والعقد عبارة عن تشكيلات على شكل حبة الفول موضعية على طول النظام بأكمله وتعمل كمرشحات تحبس أي أجسام غريبة.

تُلاحظ أكبر مجموعات من العقد في منطقة العنق والإبط والحوض ومنطقة الفخذ.

الجهاز اللمفاوي هو أول من يقبل انتشار الخلايا السرطانية من البؤرة إلى نقاط أخرى في الجسم: في بعض الأحيان تبقى هذه الخلايا في الغدد الليمفاوية وتستمر في النمو هناك. هذه العملية تسمى نمو ثانوي لورم خبيث. عن طريق إزالة العديد من العقد الليمفاوية ، يمكن للطبيب تحديد ما إذا كان المريض يعاني من ورم خبيث.

يستخدم استئصال العقد اللمفية ليس فقط للتشخيص ، ولكن أيضًا لمنع المزيد من التباعد في الهياكل السرطانية في الجسم.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن المؤشرات تدل على وجود ألم شديد في منطقة الغدد الليمفاوية ، وكذلك عدم فعالية العلاج المحافظ.

يعتبر استئصال العقد اللمفية من أجل السرطان مرحلة متكاملة من نهج مؤهل وكامل لعلاج الأورام المرضية. حتى قبل العملية ، يوضح الجراح احتمالية تلف العقد الليمفاوية "الحارسة" ومجموعاتها ، والتي تشارك بشكل مباشر في تدفق الليمفاوية من المنطقة المصابة بعملية الورم. الشك في وجود النقائل في جامع ليمفاوي محدد هو مؤشر مباشر على إجراء استئصال العقد اللمفية. كقاعدة عامة ، تخضع الشعيرات الدموية اللمفاوية ، والأوعية الخارجة ، واتجاهات التدفق الليمفاوي ، بما في ذلك العقد الليمفاوية الإقليمية والبعيدة ، وكذلك الأنسجة المحيطة للإزالة. يمكن لمثل هذه العملية أن تحسن بشكل كبير نوعية حياة المرضى بعد الجراحة وتسريع شفائهم. [1]و  [2]و 

تجهيز

المرحلة التحضيرية ليست صعبة ولكنها إلزامية. يتضمن الأنشطة المتسلسلة التالية:

1. التشاور مع جراح الأورام الذي سيجري عملية استئصال العقد اللمفية ، وكذلك مع طبيب التخدير.
2. الاتفاق على النقاط الرئيسية ومواعيد التدخل.
3. التشخيص قبل الجراحة ، والذي يشمل تحليل البول العام ، واختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية ، والموجات فوق الصوتية ، وأحيانًا خزعة إبرة دقيقة من العقد الليمفاوية.
4. الفحص من قبل المعالج ، مع تقييم احتمالية موانع الجراحة.
5. إلغاء الأدوية التي قد تؤثر سلبًا على مسار العملية وفترة ما بعد الجراحة (على سبيل المثال ، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ، الباربيتورات ، الهيبارين ، إلخ).
6. في اليوم السابق لاستئصال العقد اللمفية ، يجب على المريض الحد من النظام الغذائي ، وعدم الإفراط في تناول الطعام ، والتخلي عن الأطعمة الثقيلة والدهنية والحلوة. لا تأكل أو تشرب في يوم الجراحة.

تقنية استئصال العقد اللمفية

في أغلب الأحيان ، في وجود الأورام ، يلجأ الجراحون إلى أنواع جراحية من استئصال العقد اللمفية مثل تشريح الغدد الليمفاوية في الإبط (لسرطان الثدي) ، وتشريح عنق الرحم (لسرطان الغدة الدرقية أو العنق والرأس) ، استئصال العقد اللمفية D2 مع إزالة العقد الموجودة في المعدة والكبد والطحال (لسرطان المعدة). [3]

في معظم الحالات ، يمكن للجراح المؤهل أن يتنبأ بالعقد الليمفاوية التي تنتقل إليها الخلايا غير الطبيعية أثناء انتشار النقائل. تلك العقد التي ستتأثر في المقام الأول تسمى عقد الإشارة. هذا هو السبب في أن الطبيب يزيل بالضرورة مثل هذه العقد ، والتي يتم إرسالها على الفور للبحث - خزعة من العقد الليمفاوية الحارسة.

لتحديد العقد ذات الأولوية لاستئصال العقد اللمفية ، يتم إجراء رسم الخرائط: يتم حقن مادة النظائر المشعة (المؤشر) في المنطقة المصابة ، مما يشير إلى اتجاه التدفق الليمفاوي.

مدة عملية استئصال العقد اللمفية هي في المتوسط ساعة واحدة. ومع ذلك ، قد تختلف المدة حسب طبيعة الجراحة.

• يمكن إجراء استئصال العقد الليمفاوية في الحوض باستخدام المنظار وبضع البطن. عند إجراء تنظير البطن ، يتم ملاحظة ظروف استرواح الصفاق (من 10 إلى 15 ملم زئبق) ، ويتم استخدام تنظير البطن والمبازل. يتم تشريح الصفاق الجداري فوق منطقة الأوعية الحرقفية ، في اتجاه موازٍ مع الأوعية الحرقفية الخارجية. تأكد من فحص الحالب. بمساعدة المشابك ، يتم التقاط الأنسجة المحيطة بالعقد الليمفاوية والأوعية الموجودة في المنطقة القريبة من الشق. يقوم المشبك المغلق بتقشير الأنسجة من الجزء الأمامي من الأوعية الحرقفية الخارجية. بعد ذلك ، يتم عزل العصب السدادي وإزالة جميع الأنسجة الموضعية حول الأوعية الحرقفية الداخلية ، مع العقد الليمفاوية. تتم إزالة الغدد الليمفاوية الموجودة في الوريد الحرقفي الخارجي بعناية خاصة. يفضل أن يتم استئصال السلسلة بأكملها. في الختام ، تتم إزالة الأنسجة الدهنية مع وجود عقد مترجمة فيها من الفجوة بين الأوعية الدموية الحرقفية الخارجية والأوعية الوريدية. يتم إرسال المادة الحيوية للتحليل النسيجي ، ويتم تخثر الأوعية التالفة لمنع النزيف - لذلك يتم استخدام الجراحة الكهربائية. [4]
• يتم إجراء استئصال العقد اللمفية الأربية في النسخة الكلاسيكية وفقًا لوصف طبيب الأورام الفرنسي دوكين. يتمثل جوهر العملية في استئصال الغدد الليمفاوية في المنطقة الفخذية الإربية مع الأنسجة واللفافة وعنصر من الوريد الصافن الفخذي الكبير. أولاً ، يقوم الجراح بعمل شق عمودي فوق منتصف الرباط الأربي وأسفله ، ويقسمه إلى طبقة الدهون تحت الجلد. يتم فصل أنسجة الجلد على مستوى اللفافة السطحية تحت الجلد. يتم استئصال الدهون تحت الجلد لكشف جدار البطن الحرقفي ومثلث الفخذ بأكمله. بعد ذلك ، يتم تمديد الشق إلى العضلات الأساسية ، وبعد ذلك يتم عزل الوريد الصافن الكبير وضماداته وعبوره عند قمة المثلث الفخذي. يتم دفع الأنسجة التي تحتوي على العقد الليمفاوية إلى الداخل ، ويتم إخراج عضلة سارتوريوس بمساعدة الخطافات: وهذا يساعد على فحص السرير الوعائي الفخذي. يتم عزل منطقة الأنسجة التي تمت إزالتها والجدار الخارجي للمهبل الوعائي من الأوعية الفخذية ، ورفعها إلى منطقة تعلق الوريد الصافن الكبير مباشرة بالوريد الفخذي. تتم إزالة المادة الحيوية ونقلها لمزيد من البحث. [5]
• نادرًا ما تستغرق عملية استئصال العقد اللمفية الإبطية أكثر من 60 دقيقة. عادة ، يقوم الجراح بعمل شق في منطقة الإبط بحوالي 50-60 ملم يتم التدخل باستخدام التخدير العام ، أحيانًا بالاشتراك مع استئصال الثدي الجذري. أثناء استئصال الكتلة الورمية ، يمكن إزالة العقد لاحقًا أو أثناء الجراحة. في الإصدار الكلاسيكي ، تتم إزالة الغدد الليمفاوية من الصف الأول والجزء السفلي من الصف الثاني ، وبعد ذلك يتم إرسالها للفحص النسيجي. بشكل عام ، يتم استئصال حوالي اثنتي عشرة عقدة (استئصال العقد اللمفية الكامل يتضمن استئصال حوالي عشرين عقدة). في الإصدار الكامل ، يتم استئصال الغدد الليمفاوية التي تنتمي إلى جميع صفوف السلسلة الإبطية ، لكن مثل هذه العمليات لا يتم إجراؤها حاليًا كثيرًا. يتضمن التدخل المحافظ تشريح الأنسجة بمقدار خمسة وسبعة سنتيمترات في الإبط. يتم إرسال الأنسجة المزالة للفحص ويمكن الحصول على نتائجها في غضون أيام قليلة. مثل هذا التشخيص ضروري لوصف المزيد من العلاج بعد الجراحة ، والذي قد يشمل العلاج الكيميائي والإشعاعي وما إلى ذلك. [6]
• يرجع استئصال العقد الليمفاوية العنقية إلى حقيقة أن النقائل من بؤر الأورام من الرقبة والرأس غالبًا ما توجد في العقد الليمفاوية العنقية الإقليمية. في هذه الحالة ، يعتبر تدخل كرايل ، الذي سمي على اسم الجراح الأمريكي ، هو الخيار الكلاسيكي. تتكون العملية من الإزالة المعقدة للعقد فوق اللعابية وعنق الرحم وفوق الترقوة من جانب واحد ، في وقت واحد مع الغدة اللعابية تحت الفك السفلي ، والوريد الوداجي الداخلي ، والعضلات الكتفية اللامية والعضلات القصية الترقوية الخشائية. يشار إلى استئصال العقد اللمفية العنقية في حالات سرطان الحنجرة - الحلق أو الغدة الدرقية أو الغدد اللعابية أو اللسان أو الفم أو البلعوم الأنفي. في أغلب الأحيان ، يتم إجراء هذه الخيارات الجراحية كإزالة جذرية لجميع العقد الليمفاوية العنقية (المستوى 1-5) ، أو الاستئصال المعدل أو الانتقائي ، أو طريقة جذرية ممتدة. طريقة أخرى شائعة هي التدخل اللطيف ، والذي يتضمن إزالة الغدد الليمفاوية والأنسجة. تسمى هذه الطريقة بالتشريح الوظيفي لعنق الرحم: أثناء العملية ، يتم الحفاظ على العضلة القصية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي والعصب الإضافي. [7]
• يستخدم استئصال العقد اللمفية الأربية - الفخذية للقضاء على النقائل السرطانية في الغدد الليمفاوية الإربية والفخذية. يقوم الجراح بعمل شقين شبه بيضاويين في اتجاه موازٍ للفخذ. بعد تشريح الجلد والطبقة الدهنية تحت الجلد ، يتم فصل اللوحات النسيجية حتى تصلب العضلات المائلة الخارجية للبطن وصولاً إلى منتصف مثلث الفخذ. يتم قطع الرباط الأربي عن طريق إزالة لفافة العضلات المائلة الخارجية. تتم إزالة نسيج ما قبل العانة ، ويتم كشف قاعدة مثلث الفخذ. بعد ذلك ، يتم قطع الألياف ، بدءًا من نقطة العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي إلى منتصف مثلث الفخذ ، وكذلك من درنة عظم العانة إلى القمة. تتم إزالة كتلة الأنسجة والعقد الليمفاوية ، وبعد ذلك ينتقلون إلى استئصال العقد اللمفية الحرقفي. تساعد تقنية العملية هذه على تقليل مدة التندب وتقليل احتمالية دخول العدوى إلى الجرح وتحسين المظهر الجمالي لمنطقة ما بعد الجراحة. [8]
• ينطوي استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق على إزالة العقد خلف الصفاق في الجهاز اللمفاوي. تتكون جراحة البطن من الاستئصال الجذري للأنسجة الدهنية والعقد الليمفاوية في الفضاء خلف الصفاق. يمكن أن تكون المضاعفات المحتملة بعد الجراحة هي العقم والقذف الرجعي في المثانة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه أثناء التدخل ، يتم عبور الألياف المتعاطفة اللاحقة للعقدة ، المسؤولة عن القذف ، وتقع بالقرب من مستوى اختطاف الشريان المساريقي السفلي. يعتبر الحد الأدنى من البؤر النقيلية تلك التي لا تتجاوز أبعادها 20 مم: بعد إزالة هذه النقائل ، يتم تقليل احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة إلى الحد الأدنى.  [9]
• يتم إجراء استئصال العقد اللمفية الحرقفي كجزء من جراحة الحرقفة الإربية والفخذ مع نقائل تم التحقق منها إلى الغدد الليمفاوية الإربية. يعتبر استئصال العقد اللمفية الثنائية مناسبًا للآفات السرطانية في القضيب أو الفرج. تم استخدام طريقة Duquesne الكلاسيكية ، الموصوفة في القرن الماضي. يتم إجراء شق طولي طويل من خلال منتصف الرباط الأربي (مع تقاطعها). تقع نقطة الشق العلوية على ارتفاع 7 سم فوق الرباط الأربي ، وتتزامن النقطة السفلية مع قمة مثلث الفخذ. يتم فصل ترقيع الأنسجة وفقًا لمستوى اللفافة السطحية تحت الجلد ، ويتم استئصال طبقة الدهون تحت الجلد ، وكشف الجزء الحرقفي من جدار البطن بالمثلث الفخذي. بعد ذلك ، يتم عزل وعاء وريدي كبير تحت الجلد ، وربطه وعبوره في زاوية الجرح السفلية ، ويتم أخذ كتلة العقد الليمفاوية مع الألياف إلى الداخل ، وعضلات الخياط إلى الخارج. يتم فصل الأنسجة التي تمت إزالتها تدريجياً عن الأوعية الفخذية ، ورفعها إلى منطقة التقاء الوعاء الصافن الوريدي الكبير لعظم الفخذ والوريد الفخذي. يتم تشريح العضلات المائلة العصبية والخارجية ، ويتم إزاحة الصفاق في الاتجاه الإنسي ، ويتم فصل الأنسجة والغدد الليمفاوية على طول الأوعية الحرقفية. تتم إزالة النسيج الحرقفي مع الأنسجة الفخذية الإربية. يتم خياطة الأقمشة في طبقات. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء جراحة تجميلية في منطقة الفخذ. عادةً ما يتضمن استئصال العقد اللمفية الإليو الأربية والفخذ إزالة ما متوسطه ثمانية إلى أحد عشر عقدًا. [10]
• استئصال العقد اللمفية المجاورة للشريان الأبهر هو استئصال جذري للعقد الليمفاوية المحيطة بالأبهري. يتم إجراء التدخل تحت التخدير العام باستخدام طرق الجراحة الداخلية. يشمل نطاق هذه العملية إزالة الأنسجة التي تحتوي على العقد الليمفاوية أعلى وأسفل مستوى الشريان المساريقي السفلي ، حتى الخط العلوي في منطقة الحافة العلوية للوريد الكلوي الأيسر. يتم استخدام استئصال العقد اللمفية المجاورة للشريان الأبهر بنجاح لعلاج سرطان بطانة الرحم. يتم إجراء شق البطن في خط الوسط فوق الثقبة السرية ويكتمل تحت الارتفاق العاني. يمكن استخدام الوصول خارج الصفاق. يتم قطع الرباط المستدير للرحم لتجنب تلف الأوعية الشرسوفية السفلية. يتم تشريح الصفاق الجداري ، وتصور منطقة الحالب. يتم قطع الرباط القمعي والحوضي. يتم تشريح الصفاق نزولاً إلى الرباط الرحمي الدائري على طول الشريان الحرقفي الخارجي. الرباط مشدود ومتصالب وربط. يتم إجراء استئصال العقد اللمفية مباشرة بالقرب من فرع الشريان الحرقفي الداخلي. يتم تثبيت كتلة الأنسجة المفصولة ، الموجودة بشكل جانبي إلى الأوعية الدموية ، وتقطيعها ، ويتم ربط الطرف القريب لمنع التدفق الليمفاوي. بعد ذلك ، تتم إزالة النسيج العابر والغدد الليمفاوية على طول الجدران الجانبية للأوعية إلى مستوى العصب السدادي. العقد التي تكون وسطية للشريان الحرقفي الخارجي وعند مدخل قناة الفخذ تخضع أيضًا للاستئصال. يتم أيضًا فصل الطبقة الدهنية مع العقد الليمفاوية على طول الوريد الحرقفي الخارجي حتى الحفرة السدادة. بعد اكتشاف العصب السدادي ، يتم تصوير الحفرة السدادة وإزالة الأنسجة بين العصب السدادي والأوعية الشريانية المثانة العلوية. يتم تثبيت الأنسجة وتقاطعها وربطها. يتم إجراء التلاعبات بعناية شديدة ، وتجنب تلف الأوردة. ثم يتم قطع الشريان الرحمي وربطه ، وإزالة العقد الليمفاوية على طول الأوعية الحرقفية الداخلية. يتم إرسال العقد التي تم إزالتها للفحص النسيجي. [11]و [12]
• يتم إجراء استئصال العقد اللمفية لسرطان الثدي فيما يتعلق بالعقد الموجودة في الإبط على الجانب المصاب. يمكن أن يمتد الختان أيضًا إلى العقد العنقية وفوق الترقوة وتحت الترقوة. يتم إجراء العملية مع إزالة الثدي كليًا أو جزئيًا. يقوم الجراح بعمل شق في الإبط يصل طوله إلى 6 سم ، ويتم إجراء استئصال العقد اللمفية مباشرة على عدة مستويات من الترتيب المتبادل للعقد إلى العضلة الصدرية الصغرى. يشمل المستوى الأول العقد الليمفاوية الواقعة أسفل هذه العضلة ، والمستوى الثاني - تلك الموجودة أسفل العضلة مباشرة ، والمستوى الثالث - تلك الموجودة فوق العضلة الصدرية. في قاعة استئصال الكتلة الورمية ، تتم إزالة العقد من المستوى الأول والثاني. إذا تم إجراء عملية استئصال الثدي - استئصال جذري للغدة الثديية مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية ، يتم استئصال العقد التي تنتمي إلى المستويات الأولى والثانية والثالثة ، مع مزيد من إعادة بناء الثدي البلاستيكية. تستغرق هذه العملية حوالي ساعة ونصف في المتوسط. [13]

حتى الآن ، لم يتوصل الخبراء إلى توافق في الآراء بشأن استصواب إزالة جميع العقد الليمفاوية الإقليمية لأي عمليات أورام في الغدد الثديية. يعتقد معظم الجراحين وأخصائيي أمراض الثدي أن مثل هذا التدخل الجذري مطلوب فقط في الحالات القصوى ، عندما يكون هناك خطر واضح لانتشار النقائل. يتم التحقق من وجود مثل هذا المؤشر عن طريق إجراء خزعة خافرة ، أو خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة. تشمل العقد الحارسة تلك الأقرب إلى تركيز الورم - حيث تتساقط الخلايا غير النمطية أولاً وقبل كل شيء وتتشكل النقائل. لذلك ، فإن التدخل الذي يتضمن إزالة العقدة الليمفاوية الحارسة يصبح دائمًا الطريقة الصحيحة لتحديد احتمالية انتشار ورم خبيث في الورم. إذا أظهرت الخزعة نتيجة سلبية (لم يتم العثور على خلايا غير طبيعية) ، فلا داعي لإجراء عملية استئصال العقد اللمفية على نطاق واسع مع إزالة جميع مستويات العقد الليمفاوية. [14]و [15]

• يعتبر استئصال الغدة الدرقية مع استئصال العقد اللمفية عملية جراحية قياسية لسرطان الغدة الدرقية. في أغلب الأحيان ، ينتقل مثل هذا السرطان إلى المجموعة السادسة (المركزية) من العقد الليمفاوية العنقية. يوصي الخبراء بإجراء استئصال الغدة الدرقية وممارستها مع الإزالة المركزية المتزامنة للعقد الليمفاوية للأورام السرطانية التي يزيد حجمها عن 10 ملم. هذا النهج يقلل من احتمالية الانتكاس ويلغي الحاجة إلى الجراحة المتكررة في هذه المنطقة. يتضمن استئصال العقد اللمفية المركزية في هذه الحالة استئصال العقد السابقة للحنجرة والعقد الزوجية والعقد قبل الرغامي ، بالإضافة إلى تلك الموجودة على طول السطح الداخلي للشريان السباتي والوريد الوداجي الداخلي. [16]
• يمكن إجراء استئصال المستقيم مع استئصال العقد اللمفية الممتد وفقًا لطرق مختلفة ، والتي تعتمد بشكل أساسي على الجزء المعوي الذي يتطور فيه الورم. إذا تأثر الثلث العلوي من المستقيم ، يتم إجراء عملية تسمى الاستئصال الأمامي. إذا تأثر الثلث الأوسط ، يتم إجراء العملية الأمامية المنخفضة. يتم إجراء كل من التدخلات الأولى والثانية من خلال تجويف البطن. يقوم الطبيب بعمل شق في جدار البطن على يسار السرة. بعد العثور على بؤرة الورم وإزالتها ، يقوم بتوصيل الأجزاء المتبقية من الأمعاء ، ويزيل الغدد الليمفاوية القريبة ، ويفحص بعناية جميع الأنسجة والخيوط. إذا لزم الأمر ، يتم تركيب الصرف (لعدة أيام). أصعب وصدمة بالنسبة للمريض هو الاستئصال الجراحي لثلث المستقيم السفلي. يُطلق على هذا التدخل اسم استئصال العجان البطني ، أو عملية مايلز: وهي تتضمن إزالة الورم بالتزامن مع فتحة الشرج. من أجل تزويد المريض بإمكانية التبرز ، يقوم الجراح بعمل فغر القولون الدائم. عادة ما يكون مسار العملية على النحو التالي: يقوم الطبيب بعمل شق في الجزء السفلي من تجويف البطن وفي منطقة العجان ، ويزيل السيني والمستقيم ، وكذلك فتحة الشرج والغدد الليمفاوية المجاورة. في معظم الحالات ، يجب أن يخضع المريض لعلاج إضافي بأدوية العلاج الكيميائي. يمكن أن يستمر هذا التدخل عدة ساعات (في المتوسط - 2.5 ساعة). [17]و 
• يعتبر استئصال العقد اللمفية من البنكرياس والإثني عشر نوعًا شائعًا من الجراحة لسرطان غدي في رأس البنكرياس ، والذي يتكون من صفين من العقد الليمفاوية الإقليمية. تحيط هذه العقد بالعضو أو تقع حول الأوعية الكبيرة القريبة (الشريان الأورطي البطني مع فروع ، بما في ذلك الجذع البطني والشرايين الكلوية والمساريقية العلوية). لتوضيح مرحلة الأورام لسرطان البنكرياس ، يوصى بإزالة عشر عقد ليمفاوية على الأقل وإخضاعها للتشخيص النسيجي. بعد عبور الرباط المعدي القولوني ، يقوم الجراح بإجراء انحلال الأحشاء الالتصاق في الجراب الثُرْبِيّ ، وتعبئة الحافة السفلية من الغدة ، وكشف الوريد المساريقي العلوي. ثم تعبر الأوعية المعوية اليمنى. يتم تعبئة الاثني عشر وفقًا لطريقة Kocher ويتم قطعه في الجزء القريب. علاوة على ذلك ، يتم تحريك أجزاء من الرباط الكبدي الاثني عشر ، وعبور الشريان المعدي الاثني عشر والأمعاء الدقيقة. بعد تحريك العملية غير المحددة ، يتم إجراء استئصال العقد اللمفية على طول الوعاء الشرياني المساريقي العلوي. [18]
• يمكن إجراء استئصال العقد اللمفية لسرطان المعدة بثلاث طرق. الخيار الأول هو استئصال المعدة الكلاسيكي ، حيث يتم إجراء تشريح العقدة الليمفاوية D1 ، بما في ذلك إزالة العقد الليمفاوية المجاورة للمعدة - 1-6 صف من العقد الإقليمية وفقًا للتصنيف الياباني. الخيار الثاني هو استئصال معدي جذري مع تشريح العقدة الليمفاوية D2 ، بما في ذلك الخلايا الليمفاوية المترجمة في اتجاه فروع الجذع البطني - صف من العقد الليمفاوية 7-11. يتمثل الخيار الثالث في استئصال المعدة الجذري الممتد مع إزالة العقد الليمفاوية خلف الصفاق (12-16 صفًا). يرتبط اختيار نوع أو آخر من الجراحة باستئصال العقد اللمفية ارتباطًا مباشرًا بمرحلة سرطان المعدة. على سبيل المثال ، في المرحلة الأولى "أ" ، قد يتضمن التدخل الجراحي الجذري إجراء استئصال بالمنظار للغشاء المخاطي في المعدة أو استخدام تقنيات أخرى حتى استئصال المعدة التقليدي. [19]

استئصال العقد اللمفية لاستئصال القولون

يمكن إجراء جراحة القولون بعدة طرق ، اعتمادًا على أجزاء الأمعاء التي يوجد بها الورم. عادة ، يتم إزالة الجزء المصاب من الأمعاء ، وكذلك الغدد الليمفاوية التي يتدفق فيها الليمفاوية من الورم. وذلك لأن استئصال العقد اللمفية يمكن أن يقلل من خطر تكرار الإصابة بالسرطان. بالإضافة إلى ذلك ، سيتمكن المتخصصون من فحص الهياكل التي تمت إزالتها بعناية ، مما سيؤثر بشكل مباشر على طبيعة العلاج اللاحق. [20]

الاستئصال الجراحي لعنصر من الأمعاء يسمى استئصال القولون. إذا تمت إزالة التركيز على الأورام ، والذي يقع في النصف الأيمن من القولون ، فإنهم يتحدثون عن استئصال النصف الأيمن من الجانب الأيمن ، وإذا كان في النصف الأيسر ، فإنهم يتحدثون عن استئصال النصف الأيسر. يتضمن الاستئصال القياسي إزالة ما يصل إلى 40 سم من القولون ، على الرغم من أن هذا الرقم يعتمد إلى حد كبير على وزن الجسم وارتفاع المريض.

يُقال الاستئصال القاصي إذا تمت إزالة الثلثين البعيدة من القولون السيني والثلث العلوي من المستقيم ، ويتم إجراء ربط الأوعية الشرجية والسينية العلوية. لاستعادة وظيفة المستقيم ، يتم تطبيق مفاغرة.

استئصال نصفي الجانب الأيسر مع استئصال العقد اللمفية الممتد يتضمن إزالة القولون الأيسر ، والذي يتضمن السيني ، والنصف القاصي من القولون المستعرض. يتم إجراء الربط والقطع للأوعية السفلية للمساريق ، ويتم تشكيل مفاغرة عبر المستقيم.

يشمل استئصال نصفي الجانب الأيمن مع استئصال العقد اللمفية الممتد استئصال الأعور والعنصر البعيد للدقاق - حوالي 100-150 ملم. يتم أيضًا إزالة القولون الصاعد والثلث القريب من القولون المستعرض ، وربطه وتقطيعه ، والأوعية اللفائفي القولونية ، وشريان القولون الأيمن ، والفرع الأيمن من شريان منتصف القولون. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تشكيل مفاغرة ileotransverse.

هناك نوع آخر من العملية: الإزالة الجزئية مع استئصال القولون بأكمله بدون العنصر البعيد للقولون السيني. في هذه الحالة ، يتم فصل جميع الأوعية الأساسية التي توفر الطعام للقولون.

تصنيف استئصال العقد اللمفية

تتطلب الأنواع المختلفة من السرطانات كميات مختلفة من استئصال العقد اللمفية. للإشارة إلى استئصال أكثر اكتمالاً ، يتم استخدام مصطلح مثل استئصال العقد اللمفية الممتد ، والذي بدوره ينقسم إلى عدد من الأنواع الفرعية ، اعتمادًا على موقع الغدد الليمفاوية التي تمت إزالتها ، على سبيل المثال:

• استئصال العقد اللمفية الأورطي الحرقفي.
• البنكرياس الاثني عشر.
• ilio-pelvic ، إلخ.

على عكس استئصال العقد اللمفية الموضعي الممتد ، يتضمن إزالة بعض الغدد الليمفاوية الموجودة على مقربة من بؤرة الورم.

المصطلح الإضافي هو استئصال العقد اللمفية الجذري ، والذي يتضمن إزالة كل أو العدد المهيمن من الغدد الليمفاوية الموجودة بالقرب من الورم (من خلال التدفق الليمفاوي).

اعتمادًا على طريقة العملية ، يمكن إزالة الغدد الليمفاوية عن طريق البطن أو بالمنظار.

يتم إجراء استئصال العقد اللمفية بالمنظار عن طريق الوصول من خلال ثقوب في الجلد ، يقوم الجراح من خلالها بإدخال جهاز وأدوات تنظيرية خاصة. هذه الطريقة أقل إيلامًا وأقل غالبًا مصحوبة بتطور المضاعفات. يتم إجراء استئصال العقد اللمفية التجويفي اليوم بشكل أقل تواتراً: نحن نتحدث عن التقنية الكلاسيكية ، عندما يتم تشريح الأنسجة عن طريق شق ، ويتم توفير الوصول المباشر المباشر. بعد الجراحة بالمنظار ، يكون الشفاء أسرع بكثير ، ويقل خطر النزيف والتهاب الجروح.

استئصال العقد اللمفية واستئصال العقد اللمفية

تتمثل التدخلات الجذرية الكلاسيكية في علاج أمراض الأورام في إزالة العقد الليمفاوية الإقليمية أحادية الكتلة. فيما يتعلق بتسلخ العقدة الليمفاوية الوقائية الممتدة ، يستخدم المصطلح لوصف العمليات الجراحية لإزالة العضو المصاب والمناطق التي بها ورم خبيث إقليمي. اتضح أن اسم استئصال العقد الليمفاوية يشير إلى تدخل أكثر شمولاً ، على عكس مصطلح استئصال العقد اللمفية ، لأنه لا يتضمن استئصال العقد الليمفاوية فحسب ، بل يشمل أيضًا استئصال الجزء الكامل من التدفق الليمفاوي ، جنبًا إلى جنب مع الطبقة الدهنية تحت الجلد المحيطة بالداخل. أغلفة اللفافة. وبالتالي ، من المناسب التحدث عن استئصال العقد اللمفية إذا تم إجراء إزالة إقليمية للعقد الليمفاوية ، وعن استئصال العقد اللمفية - إذا تمت إزالة العقد الليمفاوية والأوعية والأنسجة الدهنية. 

موانع لهذا الإجراء

لا يتم وصف استئصال العقد اللمفية إذا لم يكن هناك إمكانية للتخلص التام من الورم الأساسي. يحدث هذا إذا تم اكتشاف عملية الورم في مرحلة متأخرة من التطور. في هذه الحالة ، لا نتحدث كثيرًا عن موانع الاستعمال بقدر ما نتحدث عن عدم جدوى استئصال العقد اللمفية ، نظرًا لأن تركيز الورم قد نجح بالفعل في نشر خلاياه ليس فقط إلى أقرب العقد الليمفاوية ، ولكن أيضًا إلى الأنسجة والأعضاء البعيدة. حتى بعد استئصال الغدد الليمفاوية ، ستبقى الهياكل غير النمطية في الجسم ، مما يؤدي إلى تطوير بؤر سرطانية (ثانوية) جديدة.

لا يتم إجراء استئصال العقد اللمفية إذا كان المريض في حالة خطيرة - على سبيل المثال ، يعاني من أمراض خطيرة في الجهاز القلبي الوعائي ، أو الكبد ، أو الكلى ، أو أصيب بحادث دماغي وعائي حاد. يمكن أن تتداخل هذه الأمراض مع كل من العملية بشكل عام وأداء التخدير.

العواقب بعد هذا الإجراء

العواقب السلبية الأكثر شيوعًا بعد استئصال العقد اللمفية هي الوذمة اللمفية ، وهي مضاعفات تتجلى في صعوبة تدفق اللمف من منطقة العملية. يتطور اضطراب مشابه في حوالي كل عاشر مريض. العرض الرئيسي هو وذمة الأنسجة الشديدة. المرض له عدة مراحل من التطور:

1. يحدث التورم على مدار اليوم ، ولكنه يختفي عندما تكون المنطقة المتضررة منتصبة. إذا ضغطت بإصبعك ، يتشكل نوع من "غمازة" يختفي ببطء.
2. الوذمة موجودة بغض النظر عن موضع المنطقة المتضررة. يصبح الجلد أكثر كثافة ، لا تظهر "الحفرة" عند الضغط عليها.
3. تظهر الوذمة ، مثل داء الفيل (داء الفيل).

إذا تم الكشف عن المرحلة الأولى من الوذمة اللمفية ، فمن الضروري استشارة الطبيب على وجه السرعة. سيؤدي هذا إلى وقف زيادة تطوير علم الأمراض ، وفي بعض الحالات ، تقليل مظاهره.

بالإضافة إلى الوذمة ، يمكن أن يصبح النزيف ، الذي يظهر في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، حالة خطيرة.

مضاعفات بعد العملية

بشكل عام ، يواجه الأطباء أحيانًا المضاعفات المحتملة التالية المرتبطة باستئصال العقد اللمفية:

• فقدان أو تدهور الحساسية في منطقة العملية نتيجة تلف (قطع) الألياف العصبية. في معظم المرضى ، تعود الحساسية بعد فترة زمنية معينة.
• الشعور بالضعف ، التنميل ، "الزحف" ، التقلصات ، الأمر الذي يتطلب تعيين تمارين علاجية خاصة لتقليل الشعور بعدم الراحة.
• الوذمة اللمفية هي الوذمة اللمفاوية.
• التهاب الوريد في منطقة العملية ، مع انتقال محتمل إلى التهاب الوريد الخثاري. مع التعيين في الوقت المناسب لتخثر الدم والأدوية المضادة للالتهابات ، تختفي هذه الظواهر بسرعة.
• دخول عدوى مصحوبة بألم واحمرار وتورم في منطقة التدخل. تتطلب هذه الحالة تعيين علاج بالمضادات الحيوية.

تتطور المضاعفات الأكثر شيوعًا المرتبطة باستئصال العقد اللمفية لدى المرضى المسنين والذين يعانون من مرض السكري والسمنة.

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد استئصال العقد اللمفية مباشرة ، يتم نقل المريض إلى غرفة الإنعاش: هناك تتم ملاحظته حتى نهاية التخدير. إذا كان كل شيء على ما يرام ، يتم نقل المريض إلى جناح عادي.

إذا لزم الأمر ، يتم إعطاء المنطقة المصابة في موضع مرتفع. على سبيل المثال ، بعد استئصال العقد اللمفية الإبطية ، يتم رفع الذراع لأعلى من جانب التدخل ، وبعد إزالة العقد الليمفاوية الإربية ، يتم رفع ساقي المريض.

في بعض الأحيان ، خلال الأيام الأولى بعد العملية ، يتم توصيل قسطرة بالمريض لجمع البول ، وفي بعض الحالات ، كيس فغر القولون المؤقت أو الدائم (حسب مكان إجراء استئصال العقد اللمفية وإلى أي مدى).

إذا تم تركيب مصرف أثناء العملية ، يتم إزالته مع تحسن الحالة (عادة بعد بضعة أيام).

إذا كان المريض لا يستطيع أن يتغذى بمفرده ، فيُحقن بالعناصر الغذائية عن طريق الوريد. إذا أثرت الجراحة على الجهاز الهضمي ، فسيتم إبلاغ المريض بالتغييرات في النظام الغذائي.

يتم التفاوض على مدة الاستشفاء بشكل فردي.

بعد التفريغ ، ينصح المريض بعدم رفع أو حمل أشياء ثقيلة ، وتجنب ارتداء الملابس أو الإكسسوارات الضيقة والقمعية.

يشار إلى تدابير إعادة التأهيل لجميع المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال العقد اللمفية. تسمح هذه التدابير بما يلي:

• منع ظهور المشاكل النفسية.
• القضاء على الألم
• منع تطور المضاعفات.
• العودة بسرعة إلى طريقة الحياة المعتادة.

تشمل تقنيات إعادة التأهيل القياسية العلاج بالتمرينات (مجموعة خاصة من التمارين) ، والعلاج الطبيعي ، والعلاج بالفيتامينات ، والعلاج المحافظ الإضافي. تهدف الإجراءات الرئيسية إلى استعادة تغذية الأنسجة وتدفق الليمفاوية ، وتسريع الدورة الدموية والشفاء.

إذا أصيب المريض بعد استئصال العقد اللمفية بحمى أو أعراض مشبوهة مثل القشعريرة والغثيان والقيء الانتيابي وصعوبة في إخراج البول والبراز والنزيف أو الألم الشديد ، فمن الضروري إبلاغ جراح العمليات على وجه السرعة بهذا الأمر.

تدليك لمفاوي بعد جراحة استئصال العقد اللمفية الإبطية

تدليك التصريف اللمفاوي هو إجراء للعلاج الطبيعي ، والغرض الرئيسي منه هو تسريع التدفق الليمفاوي. يجب أن يكون لدى الشخص الذي يقوم بإجراء التدليك اللمفاوي فكرة عن موقع الجهاز اللمفاوي واتجاه الحركة اللمفاوية. لا ينبغي أن يكون الإجراء مؤلمًا ، لذلك ينصح باستخدام التمسيد والضغط الخفيف كتأثيرات أساسية. من الأفضل إجراء الجلسات 1-2 مرات في الأسبوع. [21]

تحت تأثير هذا التدليك ، يتم تحفيز تدفق الليمفاوية ، مما يساهم في:

• الحد من وذمة الأنسجة.
• زيادة تورم الجلد
• تحسين عمليات التمثيل الغذائي.
• تحسين المناعة المحلية
• تنشيط الدورة الدموية.

يمكن أن تكون موانع التدليك اللمفاوي بعد استئصال العقد اللمفية:

• التهاب الوريد الخثاري الحاد
• أمراض الجلد
• أمراض القلب والأوعية الدموية.
• الأمراض المعدية.

بعد جلسة لمدة عشر دقائق ، يجب أن يستلقي المريض بهدوء. يمكنك شرب كوب من الماء الدافئ. تصبح النتيجة ملحوظة ، كقاعدة عامة ، بعد الإجراء الأول أو الثاني.

المراجعات

غالبًا ما يكون استئصال العقد اللمفية إجراءً إلزاميًا يحدد فعالية العلاج. يتضمن التدخل إزالة الغدد الليمفاوية المصابة أو المشبوهة وإرسالها إلى المختبر للفحص النسيجي. تكون المراجعات حول العملية إيجابية في الغالب ، لأنه بفضلها يمكن منع انتشار الأمراض ، لتقليل أو القضاء على مظاهر المرض تمامًا. من النادر حدوث مضاعفات بعد التدخل ، إذا اتبعت التوصيات الصارمة لطبيبك:

• الحد من النشاط وعدم تحميل الجزء المشغل من الجسم ؛
• لا تقرص أو تسحب الجانب المصاب بقطعة من الملابس أو الملحقات ؛
• تجنب وضعية الساق إلى الساق (للمرضى الذين خضعوا لاستئصال العقد اللمفية الأربية).

يعتمد حدوث المضاعفات أيضًا على المنطقة المصابة التي يتم فيها إجراء استئصال العقد اللمفية. على سبيل المثال ، تؤدي إزالة الغدد الليمفاوية الإبطية في حوالي 10٪ من الحالات إلى تطور الوذمة اللمفية وانزعاج الجلد. إزالة الغدد الليمفاوية في الحوض معقدة بسبب الوذمة اللمفية في 6٪ فقط من الحالات ، والأربية - في 15٪ من الحالات. ومع ذلك ، فإن الكثير يعتمد على الحالة الصحية العامة للمريض وعلى مؤهلات الطبيب المعالج.