معايير علاج السكتة الدماغية النزفية والنزيف

في عام 1995 ، تم نشر نتائج دراسة منشط البلازمينوجين الأنسجة ، الذي نشر في المعهد الوطني للأمراض العصبية والسكتة الدماغية (NINDS). كان هذا معلما تاريخيا في علاج السكتة الدماغية ، لأنه كان أول دليل لا شك فيه على أن تلف الدماغ في السكتة الدماغية يمكن أن يقتصر على التدخل العلاجي. وبفضل هذا ، أصبحت السكتة الدماغية بالمعنى الحقيقي للكلمة حالة عصبية عاجلة. في الوقت الحاضر ، منشط البلازمينوجين النسيجي مع استخدام طويل الأمد لعامل مضاد للتجلط هو طريقة معالجة السكتة الدماغية الوحيدة ، والتي تم إثبات فعاليتها. ومع ذلك ، فإن عددًا من العقاقير المزعومة بأثر اعصاب مزعوم يخضع حاليًا لتجارب سريرية للمرحلة الثانية إلى الثالثة. من الممكن أنه في وقت قريب ، كما هو الحال في نقص تروية القلب ، سيتم استخدام مزيج من إعادة ضخه مع cytoprotection لعلاج السكتة الدماغية.

في الماضي ، كان من المفترض بشكل عام أن تلف الدماغ الدماغي يتطور بسرعة ، حيث يصل الخلل العصبي إلى أقصى مدى بعد بداية ظهور الأعراض الأولى. كان يعتقد أنه حتى لو كان من الممكن حفظ أنسجة المخ في منطقة الخطر ، فإن ذلك لن يؤثر على النتيجة النهائية ، بما أن العيب الوظيفي لم يكن قد تغير. بالإضافة إلى ذلك ، لم تكن هناك معلومات عن الوقت اللازم لحدوث ضرر لا يمكن إصلاحه للدماغ ، حيث لم تكن هناك فرصة للتدخل في مسار هذه العملية. اقترح تحليل البيانات السريرية أن تلف الدماغ يحدث بسرعة ويصل إلى أقصى حد في بداية الأعراض.

كان هذا الاستنتاج إلى حد معين معززا بالبيانات التي تم الحصول عليها في دراسة التروية الدماغية في حالة السكتة القلبية. في هذه الحالة ، من السهل تقييم الإطار الزمني لنقص تروية الدماغ. مع توقف نشاط القلب ، ينخفض التروية الدماغية بسرعة إلى الصفر ، ويعادل ضخ الدماغ بشكل واضح لحظة استعادة الضغط الشرياني. يمكن للدماغ أن يتحمل توقف تدفق الدم لا أكثر من 10 دقائق ، وبعد ذلك يحدث ضرر لا رجعة فيه لأكثر المناطق حساسية في الدماغ. مناطق أقل حساسية من الدماغ قادرة على البقاء مع نقص التروية العالمي لبضع دقائق إضافية فقط. وهكذا ، يحدث تلف كبير في القشرة الدماغية إذا قام المريض بإنعاش أكثر من 15 دقيقة بعد السكتة القلبية. الأجهزة الأخرى ليست أكثر مقاومة للإصابة بنقص التروية من الدماغ. عادة ما تتضرر الكلى والكبد والقلب بشكل كبير بسبب السكتة القلبية لمثل هذه المدة ، وهو ما يكفي لتطور تلف الدماغ الضخم. أدى التطور الفوري لأعراض السكتة الدماغية إلى الاعتقاد بأن تلف المخ يصبح بسرعة لا رجعة فيها. هذا حتى وقت قريب أدى إلى استنتاج مفاده أن علاج السكتة الدماغية في المرحلة الحادة من غير المرجح أن يكون لها أي تأثير.

إقفاري بنومبرا

لحسن الحظ، وانسداد الشريان المسؤول عن تطوير السكتة الدماغية، لا يتوقف وصول الدم إلى جميع مناطق الدماغ المسؤولة، فقط لأن في بعض المناطق من انخفاض التروية تنخفض إلى مستويات لم تشهدها خلال السكتة القلبية. في هذه المنطقة المركزية لنقص التروية ، من المحتمل أن يتطور الضرر الذي لا يمكن عكسه في غضون بضع دقائق ، وعلى الأقل في الوقت الحالي ، لا يكون قابلاً للعلاج. ومع ذلك ، فإن معظم الأنسجة الدماغية المعنية تتعرض لمستوى وسيط من نقص التروية ، حيث كلما ازدادت المسافة من المنطقة المركزية ، كلما ارتفع التروية - إلى منطقة التروية الطبيعية التي قدمها المركب الآخر. هناك بعض العتبة من النضح ، والتي يمكن فوقها أنسجة الدماغ البقاء إلى أجل غير مسمى ؛ من الممكن فقط إيقاف الوظيفة مؤقتًا ، ولكن الاحتشاء لا يتطور أبدًا. ويعرف احتشاء الحدود خط الدماغي انسداد الشريان مستوى عتبة نضح - أنه يفصل بين الأنسجة وينجو من ذلك في وقت لاحق الخضوع نخر.

يسبب النضح المتناقص فقدانًا فوريًا للوظيفة ، مما يفسر ظهور سريع للأعراض بسرعة تصل إلى أقصى نمو. على الرغم من أن الأعراض تظهر بسرعة ، فإن تطور نوبة قلبية كاملة يستغرق بعض الوقت. على نماذج تجريبية لنقص التروية الدماغية ، تبين أنه يجب الحفاظ على نقص التروية الخفيف لمدة 3-6 ساعات من أجل الإصابة بنوبة قلبية. إذا لم يتم تشكيل احتشاء بعد 6 ساعات من الحد السهل من التروية الدماغية ، فإنه في المستقبل لن يتطور. وتسمى منطقة التراجع وسيطة في نضح ، والتي يمكن أن تطور احتشاء لعدة ساعات ، وتسمى "penumbra" نقص التروية (penumbra). هذا هو الهدف الرئيسي لعلاج السكتة الدماغية في حالات الطوارئ. من الصعب إثبات حقيقة وجود شبه مصاب بنقص التروية كمنطقة من المخ يمكن حفظها بعد تطور أعراض السكتة الدماغية لدى المرضى ، ولكن وجودها يأتي من النتائج التي تم الحصول عليها من النماذج التجريبية لنقص التروية. حتى وقت قريب ، لم تكن هناك طرق تسمح بدراسة التروية الدماغية أو الحالة الوظيفية للدماغ في شخص خلال نوبة إقفارية. في الوقت الحاضر ، يجري دراسة إمكانات تقنيات الرنين المغناطيسي الجديدة - التصوير بالرنين المغناطيسي الموزون والنضح MRI - في تمايز الآفات الإقفارية العكوسة وغير القابلة للانعكاس في الدماغ.

مجموعة السكتة الدماغية ومفهوم "العصف الذهني"

ونظرا للصعوبات التنظيمية المرتبطة بتسليم المرضى إلى المستشفى وتعبئة الأطباء لأداء أنشطة تشخيصية وعلاجية عاجلة ، ينبغي إنشاء مجموعات خاصة متخصصة في علاج السكتة الدماغية في المؤسسات الطبية. يقترح مصطلح "العصف الذهني" كبديل لمصطلح "السكتة الدماغية" من أجل التأكيد على أن نقص التروية الدماغية قابلة للشفاء في الوقت الحالي كنوبة قلبية.

عندما يصبح علاج السكتة الطارئة معيارًا للرعاية ، يجب إنشاء نظام لفحص المرضى الذين يعانون من أعراض نقص التروية الدماغية في الوقت المناسب في المستشفيات ، بنفس الطريقة التي يتم بها علاج نقص التروية في القلب. كما هو الحال مع نقص التروية الحاد في القلب ، يجب نقل المرضى الذين يعانون من نقص التروية الدماغي الحاد إلى المستشفى فقط في تلك المستشفيات حيث يمكن فحصها وبدء العلاج بسرعة.

الاحتمال الوحيد الحالي لحدوث علاج طارئ محدد للسكتة الإقفارية هو الـ TAP ، التي يجب إعطاؤها خلال الـ 3 ساعات الأولى بعد ظهور الأعراض. قبل إدخال TPA ، يجب إجراء فحص CT من الرأس لاستبعاد النزف الدماغي. وبالتالي ، فإن الحد الأدنى من المتطلبات للموارد اللازمة لعلاج السكتة الدماغية تشمل إمكانية الفحص العصبي السريع ، وتوافر التصوير المقطعي والصنابير.

الاستراتيجيات العلاجية لعلاج السكتة الدماغية

مبادئ العلاج في حالات الطوارئ للسكتة الدماغية هي نفسها كما في علاج نقص تروية القلب. في نقص تروية القلب ، يتم استخدام العديد من الاستراتيجيات لتقليل الضرر الذي يصيب عضلة القلب ، أولهما هو ضخامة الأهمية. يجب استعادة تدفق الدم في أقرب وقت ممكن من أجل منع المزيد من الضرر. لهذا الغرض، في المرحلة الحادة وعادة ما تكون مصنوعة الجلطات لاستعادة التروية وهو بعد ذلك في كثير من الأحيان تستكمل الشريان تخفيض الهيكلي إما عن طريق قسطرة البالون أو الشريان التاجي تطعيم تستخدمه. كما يستخدم العلاج Cytoprotective لزيادة استقرار عضلة القلب لنقص تروية ، مما يسمح لها بالبقاء لفترة أطول عند مستوى منخفض من التروية. لذلك ، فإن التدخل الدوائي يقلل من العبء على القلب ، مما يسمح للنسيج الإقفاري بالبقاء على قيد الحياة لفترة من النضح المنخفض. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف المرضى الذين يعانون من نقص التروية القلبية المخدرات لمنع نوبات نقص تروية لاحقة. تحقيقا لهذه الغاية ، يتم استخدام مضادات التخثر ومضادات التخثر لمنع تشكل الجلطة.

ضخه والعلاج التخثر

نظرا لعدم القدرة على قياس نضح بسرعة وبشكل موثوق في المرضى الذين يعانون من أعراض نقص التروية الدماغية ، لا يعرف سوى القليل عن مسار عفوية من نقص التروية. البيانات الحالية تشير إلى أنه في حالات نقص التروية الدماغية ، يحدث عادة إشباع عفوي. ومع ذلك ، يبدو أن مثل هذا الإرواء قد نشأ بعد أن تم بالفعل الحد من إمكانية الحد من حجم الأنسجة التالفة.

تم الحصول على أول تجربة للعلاج التخثر في نقص تروية القلب مع إدارة داخل الشرايين من الانزيمات الخافضة للذوبان أو منشطات بهم ، على سبيل المثال ، urokinase ، الستربتوكيناز أو TAP. بعد أن تم إثبات القيمة العملية للعلاج داخل الجوف ، تم التحقيق في إمكانية حدوث تحلل وريدي للخثرة تحت سيطرة تصوير الأوعية التاجية.

وأجريت الدراسات الأولية من الجلطات في السكتة الدماغية أيضا مع حقن داخل الشرايين من thrombolytics. في كثير من الأحيان يمكن أن تسمى النتائج مثيرة: بعد حل الخثرة والقضاء بسرعة على انسداد وعاء كبير ، لاحظ العديد من المرضى انتعاش كبير في الوظائف العصبية. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات أن المضاعفات الرئيسية للعلاج التخثر هي النزيف ، والتي عادة ما تكون وضعت عند محاولة خثرة lysate عدة ساعات بعد تطور نقص التروية.

أثبتت دراسة ل TAP التي أجراها المعهد الوطني للصحة (الولايات المتحدة الأمريكية) فعالية الجلطات الدموية في الوريد في السكتة الدماغية. ولوحظ تحسن في نتائج السكتة الدماغية بعد 3 أشهر وفقا ل 4 جداول التسجيل. تم التخطيط لدراسة برنامج المساعدة التقنية بشكل جيد وأكدت الحاجة إلى تقليل الوقت بين تطور الأعراض وبدء العلاج. كان واحدا من أغراض الدراسة والمصادقة على بروتوكول السريرية، والتي يمكن استخدامها في أي مستشفى، حيث كان الفحص العصبي السريع وCT لما كان الغرض من إجراء الدراسة لتقييم فعالية سكتة في الحالات السريرية الروتينية، لم يتم تنفيذ الأوعية. في هذا الصدد ، استند افتراض وجود انسداد للسفينة وتقييم فعالية العلاج فقط على البيانات السريرية. لم تشمل مهام البحث محاولة لمعرفة ما إذا كان الدواء يسبب في الواقع ضخه.

المضاعفات الرئيسية للعلاج التخثر هو النزيف الدماغي. كان معدل حدوث نزف داخل المخ في دراسة tAP 6.4 ٪. كان هذا المؤشر أقل بكثير من الدراسة الأوروبية للستربتوكيناز (21 ٪) ، والتي فشلت في تأكيد التأثير العلاجي للالتهاب الخثاري. على الرغم من أن إدارة الـ TAP تسببت في العديد من حالات النزف داخل المخ مع نتائج قاتلة ، لم يكن هناك فرق كبير في مستوى الوفيات في 3 أشهر بين مجموعة العلاج ومجموعة التحكم.

بروتوكول لعلاج منشط البلازمينوجين الأنسجة (TAP)

معايير الاشتمال

• يشتبه السكتة الدماغية الحادة
• إمكانية إدخال الـ TAP خلال 3 ساعات بعد ظهور الأعراض الأولى
• عدم وجود تغييرات جديدة في CT (باستثناء العلامات المبكرة التي تم التعبير عنها قليلاً عن نقص التروية)

معايير الاستبعاد

• نزف داخل المخ أو شك في نزيف تحت العنكبوتية العفوية
• تحسن سريع ، مما يدل على TIA
• الحد الأدنى من شدة الأعراض (تقييم من قبل المعهد الوطني مقياس ضربات الصحة ، الولايات المتحدة الأمريكية - أقل من 5 نقاط)
• السكتة الدماغية أو إصابة شديدة في الرأس خلال الـ 3 أشهر الماضية
• وجود في نزف الدم داخل المخ ، مما قد يزيد من خطر حدوث نزيف لاحق في هذا المريض
• تدخل جراحي خطير في 14 يومًا سابقًا
• نزيف من الجهاز الهضمي أو المسالك البولي التناسلي في الأسابيع الثلاثة الأخيرة
• ثقب الشريان بدون تعويضات في 7 أيام السابقة
• ثقب القطني في 7 أيام السابقة
• الضغط الانقباضي> 185 ملم زئبق. الفن. أو الضغط الانبساطي> 110 ملم زئبق. الفن. أو الحاجة للعلاج الفعال الخافض لضغط الدم (على سبيل المثال ، بمساعدة nitroprusside)
• استخدام الوارفارين أو الهيبارين في الـ 48 ساعة الماضية (يسمح باستخدام الأسبرين أو تيكلوبيدين)
• تجلط الدم (مع زيادة الثرومبوبلاستين الجزئي ووقت البروثرومبين أو انخفاض في عدد الصفائح الدموية - أقل من 100000 في 1 ميكرولتر)
• إمكانية الحمل (يجب أن تخضع المرأة الخصبة لاختبار الحمل السلبي)
• اشتباه التهاب التامور
• علامات مرض الكبد الحاد أو المرحلة النهائية من أمراض الكلى
• نوبة صرع في بداية السكتة الدماغية
• غيبوبة في وقت الاستلام
• أعراض هبوط السكر في الدم

توصيات للاستخدام السريري للصنابير تتوافق مع بروتوكول الدراسة. يجب أن تكون جرعة الدواء 0.9 مجم / كجم ولا تتجاوز 90 مجم. من المهم بشكل خاص أن يشترط على المريض ألا يخضع لأكثر من 3 ساعات من وقت ظهور الأعراض الأولى (الوقت الذي يجب تحديده بوضوح) قبل إعطاء الدواء. لا يتم تحديد المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة أو متراجعة بسرعة. موانع لاستخدام الصنابير هي علامات نزف داخل المختبر وفقا ل CT. لم تشمل التجربة السريرية المرضى الذين تجاوز ضغطهم الانقباضي 185 ملم زئبق. الفن. أو تجاوز الضغط الانبساطي 110 ملم زئبق. الفن. في بعض الحالات ، تم استخدام خافضات ضغط الدم الخفيف - بحيث يستوفي ضغط الدم معايير الاشتمال. على الرغم من أنه يجب اتباع هذا الشرط البروتوكول ، يجب توخي الحذر لتجنب انخفاض ضغط الدم المفرط.

ينبغي الحرص على وصف الصنابير والمرضى الذين يعانون من بؤر حساس مبكرا على CT CT. وعلى الرغم من عدم استبعاد هؤلاء المرضى من الدراسة سكتة، أظهرت النتائج أن التغييرات تردد gipodensivnyh في المرضى الذين يعانون من نزيف داخل الجمجمة أعراض قد وصلت إلى 9٪ (أربعة من هؤلاء المرضى وقدم سكتة، 2 - وهمي)، بينما في المجموعة الإجمالية كان هذا المؤشر 4٪. منذ التغييرات الظهور المبكر gipodensivnyh على الاشعة المقطعية قد تشير إلى وجود خطأ في توقيت ظهور الأعراض وعدد من المرضى صغيرة، هذه الفئة من المرضى، والامتناع ربما أفضل من تعيين سكتة.

استنادا إلى نتائج اختبار TAP ، فإن بعض الخبراء يعارضون استخدام هذا الدواء ، بحجة رأيهم في مخاطر عالية نسبيا من المضاعفات. ومع ذلك ، حتى عندما تؤخذ هذه القيود بعين الاعتبار ، يجب ملاحظة أن استخدام الدواء بشكل عام أدى إلى تحسن كبير إحصائيًا في نتائج السكتة الدماغية. يبدو من المرجح أنه مع تراكم تجربة تعاطي المخدرات ، سيتوسع استخدامه. في الوقت الحاضر ، تُبذل محاولات لتحسين البروتوكول من أجل تقليل المضاعفات النزفية إلى الحد الأدنى ولتحديد ما إذا كان توليفة الصنابير مع الأدوية الأخرى فعالة ، في المقام الأول مع العوامل العصبية.

منشط البلازمينوجين النسيجي

خلال الاختبار ، لم يتم فحص حالة الأوعية الدماغية. تم تقسيم الاختبار إلى قسمين. تم الانتهاء من الفحص الأول عن طريق فحص المريض بعد 24 ساعة من إدخال الـ TAP - في الوقت الذي لم يتم فيه إثبات تأثير العلاج بعد باستخدام المقاييس السريرية. أصبح التأثير العلاجي أكثر وضوحا خلال المرحلة الثانية من الدراسة - بعد 3 أشهر من تناول الدواء. شملت بعض الدراسات التي استخدمت إدارة الصنابير داخل الأوعية تحديد الشرايين المغطاة ، والتي جعلت من الممكن ربط مفعول الشريان مع المظاهر السريرية. منذ ذلك الحين، ويرافق استعادة تدفق الدم في بعض الحالات من قبل الانحدار الكبير في الأعراض، ويمكن افتراض أن أثر سكتة يمكن أن تكون مرتبطة ليس فقط مع العمل المباشر على الشريان المغطي، ولكن تأثيره على الضمانات الأساسية التي تخضع انسداد الثانوي بسبب تدفق الدم المنخفض. من ناحية أخرى، ليس هناك شك في أن سكتة يعزز ضخه من المنطقة المصابة من الدماغ منذ يرتبط التأخير مع الغرض من المخدرات مع تطور النزيف، مما يدل على ضخه.

الاستراتيجيات الأخرى التي تعزز إعادة الإرواء

على نموذج انسداد عكسية من الشريان الدماغي الأوسط في الفئران تبين أن منع التصاق الكريات البيض يقلل من حجم التركيز الإقفاري. بعد نقص التروية ، الخلايا البطانية في المنطقة المصابة من الدماغ تزيد من التعبير عن جزيء التصاق الكريات البيض ICAM-1. بما أن حجم منطقة نقص التروية ينقص في النموذج التجريبي باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة إلى ICAM-1 ، التي يتم إدخالها أثناء إعادة إشباع الخلايا ، يمكن الافتراض أن تفاعل البطانة لنقص التروية يبطئ عملية الاسترجاع عن طريق إعادة ضخه. وبالتالي ، قد تكون استعادة التروية أكثر اكتمالا عندما تمنع التصاق الكريات البيض.

عامل آخر قادر على الحد من تدفق الدم في الدماغ خلال ضخه هو تجلط الأوعية الصغيرة. من الممكن أن يكون حل هذه الجلطات مكونًا مهمًا في عمل برنامج المساعدة التقنية. قد تكون مضادات التخثر ، على سبيل المثال ، الأسبرين أو الهيبارين مفيدة في هذه الحالات.

لتحسين التروية بعد نقص التروية ، يمكن تنفيذ استراتيجيات أخرى ، تمت دراسة فعاليتها في كل من حيوانات التجارب والمرضى. من هذه ، تم دراسة ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتداوي الدم بشكل مكثف. تدرس إمكانات تحريض ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل جيد في مثال الصدمة القلبية الدماغية ، حيث يزيد الضغط داخل القحف التروية الدماغية. غالبًا ما يستخدم ارتفاع ضغط الدم الشرياني في علاج النزف تحت العنكبوتية ، والذي يؤدي فيه التشنج الوعائي للأوعية الدماغية إلى تقليل التروية ويمكن أن يؤدي إلى تلف الدماغ الثانوي بسبب نقص التروية.

يلعب البطانة التي يطلقها أكسيد النيتريك أيضًا دورًا مهمًا في إعادة ضخ أنسجة الدماغ. يتم إنتاج أكسيد النيتريك في مجموعة متنوعة من الأنسجة ، بما في ذلك البطانة ، حيث يعمل كوسيط بين الخلايا وبين الخلايا. أكسيد النيتريك ، الذي له تأثير قوي على توسع الأوعية الدموية ، يحافظ عادة على تدفق الدم الشرياني ، ولكن يمكن أيضا أن يكون وسيطا للضرر العصبي الإقفاري. التأثير على مستوى أكسيد النيتريك على النماذج التجريبية لنقص التروية الدماغية يعطي نتائج متضاربة ، لأن النتيجة تعتمد على العلاقة بين تأثيره على التروية الدماغية والتأثير السمي العصبي.

في إعداد سريرية في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية ليس من الضروري دائما أن نسعى لرقابة صارمة على ضغط الدم ضمن نطاق ضيق، مع استثناء من سبق ذكرها الحالة التي يكون فيها المرضى تدار سكتة. على الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل هو أحد عوامل الخطر للسكتة الدماغية، المرحلة الحادة من السكتة الدماغية يمكن أن تحسن التروية. فقط عندما تصل الزيادة في ضغط الدم إلى حدود خطرة ، يصبح التدخل المناسب ضروريًا. في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية الأدوية الخافضة للضغط غالبا ما انقلبت، ولكن هو بطلان في المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا، وإنهاء قبولهم يمكن أن يسبب نقص تروية عضلة القلب، وكلاء لذلك، يفضل أن تقلل من أعراض انسداد الشرايين. التأثيرات الدوائية لهذه الأدوية يجب أن تؤثر على الاستجابة الانقباضية للأوعية الدموية ، وتدفق الدم الدماغي ، والخصائص الريولوجية للدم.

Halidor (bcycliklan) زيادة كبيرة في مستويات الوريد من تدفق الدم في الدماغ في منطقة إقفارية ، دون أن يتسبب في تأثير "سرقة". وفي هذا الصدد ، فإن البيانات التي يمكن للبكسلان أن ترخيها بأوعية متغيرة تغير الزمن تستحق الذكر. مع نقص التروية ، واحتمال كبح قدرة خلايا الدم الحمراء لتحريك الزيادات. باستخدام إمراضي bencyclane يسبب اثنين من الآثار: قمع التناضحي اللزوجة انحلال الجبلة والعصارة الخلوية كرات الدم الحمراء والقضاء على التوزيع غير المتجانس للبروتين الغشاء.

يمكن تقليل تواتر إعادة انسداد الأوعية المتضيِّقة بعد إزالة الصفيق التقويضي بواسطة طريقة Dotter بشكل كبير باستخدام bicyclan. في دراسة مزدوجة التعمية ، وجد Zeitler (1976) أن biciclane بجرعة 600 ملغ في اليوم تقلل من تواتر تخثر الدم الوعائي مع استعادة سالكية إلى نفس مدى ASA.

تختلف المكونات الفردية لزوجة الدم الكامل - التجميع ومرونة الصفائح الدموية ، والتخثر - مع تأثير دوائي معين. كشف تحليل الارتباط علاقة خطية بين تركيز biciclane وانخفاض في التجميع التلقائي للصفيحات. يقلل الدواء من التقاط الأدينوزين بواسطة الصفائح الدموية ، في حين يعوق إطلاق مادة السيروتونين التي يسببها الصفيحات. هذا ، في المقام الأول ، يتعلق بروتين الجلوكومبين بيتا (P-TG). وفقا لأحدث البيانات ، يجب أن ترتبط محتوى بيتا TG مع AH. مع استخدام كمفينات ، تم تخفيض مستوى بيتا TG في بلازما الدم بشكل كبير.

كتل Bencyclane قنوات الكالسيوم، ويقلل من تركيز الخلايا من الكالسيوم ²⁺ ، ينشط NO-مخلقة، ويزيد NO الإنتاج. في وقت واحد ingibiruetfosfodiesterazu منع انتقائي مستقبلات السيروتونين 5-HT في الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء، وتراكم AMP الحلقي، مما يؤثر بشكل غير مباشر على انخفاض التصاق الكريات البيض، والسماح لاستعادة تدفق الدم في microvessels.

وبالتالي ، فإن استخدام Galidor في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية يصبح مفهوما. يجب أن تكون الجرعة الموصى بها للدواء 400 مجم على الأقل بجرعة يومية. تعتمد مدة الدواء على علم أمراض الأوعية الدموية المعبر عنها وتتراوح من 3 أسابيع إلى 3 أشهر ، تليها دورات متكررة في ستة أشهر.

في نفس الوقت يجب ألا ننسى حقيقة أن استخدام bencyclane في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الشديد قد يسبب زيادة tachyarrhythmias، ومع ذلك أظهرت أن 90٪ من المرضى تجربة الآثار الجانبية والمضاعفات في تطبيق bencyclane.

موانع لتعيين الدواء هي عدم انتظام ضربات القلب ، قصور كلوي أو كبدي ، العمر إلى 18 سنة.

Halidor متوافق مع الاستعدادات للمجموعات الدوائية الأخرى ، ومع ذلك ، عندما يقترن جليكوسيدات القلب ومدرات البول ، فمن الضروري مراقبة مستوى البوتاسيوم في مصل الدم بسبب التطور المحتمل ل hypokalemia. عند الجمع مع هذه الأدوية والعقاقير التي تخفض عضلة القلب ، يتم تقليل جرعة هليدور إلى 200 ملغ في اليوم.

الوقاية من نوبات نقص تروية متكررة

تظهر الدراسات باستمرار مخاطر عالية من التوسع مع مرور الوقت في منطقة نقص التروية أو حدوث السكتة الدماغية المتكررة في جزء آخر من الدماغ. هذا يتوافق مع مفهوم أن معظم السكتات الدماغية الإقفارية هي بطبيعتها صمية بطبيعتها ، مع أن الانسداد هو القلب أو لويحات معوية في الأوعية الكبيرة. وفقا لذلك ، يعتقد أن البدء المبكر للعلاج بالعوامل المضادة للتخثر يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في خطر تكرار نوبات الإقفار. ومع ذلك ، لا يمكن اعتبار فعالية هذا النهج مجربة ، حيث قدرت معظم الدراسات المنشورة تواتر الانتكاسات المتأخرة في المرضى الذين تم تضمينهم في هذه الدراسات بعد بضعة أسابيع أو أشهر من السكتة الدماغية. حاليا ، هناك عدة تجارب سريرية جارية لتقييم فعالية العلاج المبكر بالعوامل المضادة للتجلط من أجل منع توسع المنطقة الإقفارية ومنع النوبات الإقفارية اللاحقة.

يحدث تكوين وزيادة الخثرة بمشاركة الصفائح الدموية والثرومبين. على الرغم من أن أول هذه العناصر أو ثانيتها قد تلعب دوراً أكثر أهمية في حالة معينة ، فمن المرجح أن يسهم كلاهما في تكرار حدوث السكتة الدماغية في وقت مبكر. وتكرس معظم الدراسات المنشورة لتقييم فعالية عوامل مضاد للصفيحات وتستند إلى الاستخدام طويل الأجل من الأسبرين أو تيكلوبيدين من أجل منع تكرار السكتة الدماغية في المرضى الذين ليس لديهم سبب واضح للسكتة الدماغية. يجب أن تكون مثل هذه الدراسات كبيرة ، لأن خطر السكتة الدماغية حتى في هذه المجموعة صغير نسبيا. في السنوات الأخيرة ، أجريت عدة اختبارات لتقييم فعالية الأدوية في الفترة اللاحقة للجلطة الدماغية ، عندما يكون خطر تكرار السكتة الدماغية مرتفعاً بشكل خاص.

الأسبرين

الأسبرين (حمض أسيتيل الساليسيليك) يمنع بشكل لا رجعة فيه انزيمات الأكسدة الحلقية عن طريق أستيل بقايا سينية هامة وظيفية من الانزيم. يشجع انزيمات الأكسدة الحلقية تحويل حمض الأراكيدونيك إلى مجموعة متنوعة من eicosanoids ، بما في ذلك البروستاجلاندين والثرموبوكسانات. على الرغم من أن الأسبرين يمكن أن يكون له تأثير مختلف ، فإن تثبيط انزيمات الأكسدة الحلقية أمر حاسم لمنع التجلط. وبما أن الصفائح الدموية لا تحتوي على نواة ، فهي غير قادرة على توليف إنزيم جديد بعد تثبيط الأسيتين السيتوبلوكسيجيناز. وبالتالي ، لهذا الغرض ، ينبغي أن يؤخذ الدواء مرة واحدة في اليوم ، على الرغم من أن فترة القضاء نصف لا تتجاوز 3 ساعات ، ولكن مدة تأثيره يتوافق مع العمر الافتراضي للصفائح الدموية.

الأسبرين هو الدواء الأكثر استخداما للحد من خطر تكرار السكتة الدماغية. تم إجراء ما لا يقل عن أربعة تجارب سريرية رئيسية تثبت فعالية الأسبرين في المرضى الذين خضعوا ل TIA أو السكتة الدماغية. العيب في هذه الاختبارات هو أن تقييم فعالية الدواء ، بشكل عام ، لم يتضمن فقط السكتات الدماغية المتكررة ، بل أيضًا أحداثًا أخرى ، على سبيل المثال ، نتائج قاتلة. وهكذا ، فإن التأثير الوقائي للأسبرين على نقص تروية القلب جعل من الصعب تفسير نتائج بعض هذه الدراسات للسكتة الدماغية المتكررة. ومع ذلك ، ينصح باستخدام الأسبرين لجميع المرضى الذين لا يتناولون مضادات الصفيحات أو مضادات التخثر الأخرى.

على الرغم من أن الأدلة على قدرة الأسبرين على الحد من مخاطر السكتة الدماغية المتكررة ليست موضع شك ، فإن تحليل نتائج هذه الدراسات يحتاج إلى فهم تفاصيل هذه المشكلة. وبالتالي ، فإن خطر السكتة الدماغية المتكررة عادة ما يكون منخفضا للغاية - 5-10 ٪ سنويا. عند التعامل مع الأسبرين ، ينخفض هذا المؤشر بنسبة 25٪ تقريبًا. في بعض الأحيان يتم تفسير الحاجة إلى عدد كبير من المرضى ، الضروري لإجراء مثل هذه الدراسات ، عن طريق الخطأ على أنها علامة على تدني فعالية الأسبرين. يجب التحقق من المجموعات الكبيرة من المرضى حتى إذا تم اختيار الأفراد الذين لديهم مخاطر عالية من تكرار السكتة الدماغية ، حيث أن احتمال حدوث مثل هذه الحلقات في هذه الحالة يكون صغيرا. من ناحية أخرى ، في بعض الأحيان يكون هناك انطباع خاطئ بأن antiaggregants يمنع تماما السكتة الدماغية. ومع ذلك ، فإن العقاقير تقلل فقط من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، في حين أن خطر تكرار السكتة الدماغية يتم تقليله بأقل من النصف فقط. لذلك ، يجب إبلاغ الأشخاص الذين عانوا من جلطة دماغية باستمرار مخاطر السكتة الدماغية والكفاءة النسبية للأسبرين. يجب إبلاغ المرضى الذين لديهم مخاطر عالية من تكرار السكتة الدماغية عن طرق العلاج الحديثة التي يمكن استخدامها في حالة حدوث سكتة دماغية جديدة. في السنوات الأخيرة، أظهرت أن الأسبرين يعينه مرحلة السكتة الدماغية الحادة (أول 48 ساعة بعد ظهور الأعراض)، ويقلل من الوفيات المبكرة وتيرة السكتة الدماغية الانتكاسات المتكررة، ولكن على ما يبدو ليس له تأثير كبير على مستوى عيب المتبقية.

هناك جدل بشأن الجرعة المثلى من الأسبرين في الوقاية الثانوية للسكتة الدماغية. تشير الأدلة السريرية إلى أن تناول الأسبرين بجرعة 75 ملغ / يوم يمكن أن يقلل بشكل فعال من خطر الإصابة بالجلطة ويقلل من احتمال الوفاة من احتشاء عضلة القلب. تظهر البيانات المختبرية التجريبية أن جرعات منخفضة من الأسبرين يمكن أن تمنع انزيمات الأكسدة الحلقية تماما. بما أن الآثار الجانبية المعدية المعوية تعتمد على الجرعة ، فإن استخدام الجرعات الأقل يبدو أفضل. ومع ذلك ، يبقى السؤال مفتوحًا ما إذا كانت الجرعات الأعلى من الدواء لها تأثير وقائي إضافي يفوق خطر الآثار الجانبية. في السنوات الأخيرة ، توصل الخبراء إلى رأي مشترك بأن الجرعات المنخفضة من الأسبرين فعالة في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية ، ولكن لا يوجد مثل هذا التوافق في الآراء بشأن استخدام الأسبرين في علاج السكتة الدماغية.

آراء متناقضة بشأن جرعة من الأسبرين اللازمة للحد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، لأنه لا يوجد البحوث التي من شأنها أن تمكن عزم لا لبس فيه هذه المشكلة. ثبت أن الجرعات العالية من الأسبرين يمكن أن تكون فعالة في بعض المرضى التي تقاوم لجرعات منخفضة من تأثير مضاد للصفيحات من الأسبرين. ومن الممكن أن تثبيط نشاط انزيمات الأكسدة الحلقية - ليست الآلية الوحيدة لعمل الأسبرين في الأمراض القلبية الوعائية، كما acetylates ومجموعة متنوعة من البروتينات الأخرى. منذ جرعة منخفضة من الاسبرين فعال للوقاية من الموت بسبب أمراض القلب الإقفاري وليس هناك دليل على أن آلية انسداد الأوعية الدماغية تختلف عن انسداد الأوعية الدموية في القلب، فمن المرجح أن جرعة منخفضة من الأسبرين يجب أن تكون فعالة في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية.

الممارسة الحالية لتعيين جرعة منخفضة من الاسبرين (75 ملغ / يوم) لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية في عموم السكان والجرعة المتوسطة (325 ملغم / د) - في المرضى الذين يعانون من مخاطر أعلى، مع ظهور آثار جانبية كبيرة، وربما يتم تخفيض الجرعة . تظهر جرعات عالية من الأسبرين (1300 ملغ / يوم) فقط عندما تحدث نوبات دماغية قلبية على خلفية العلاج القياسي.

التأثير الجانبي الأكثر شيوعا من الأسبرين هو اضطرابات الجهاز الهضمي ، التي تحدث في 2-10 ٪ من المرضى الذين يتناولون جرعات مسكنة قياسية. يتم زيادة هذه النسبة بشكل كبير (تصل إلى 30-90 ٪) ، عندما يوصف الأسبرين للأشخاص الذين عانوا من قبل القرحة المعوية أو التهاب المعدة. وتشمل الآثار الجانبية المعدية المعوية حرقة ، والغثيان ، وعدم الراحة شرسوفي. هذه التأثيرات تعتمد على الجرعة ويتم تفسيرها (على الأقل جزئيًا) من خلال التأثير المهيج المحلي للدواء على الغشاء المخاطي للقناة المعدية المعوية. بصفة عامة ، يتحمل غالبية المرضى ، بما في ذلك أولئك الذين كانوا يعانون من قرحة هضمية أو التهاب في المعدة ، الاستعدادات في حالة الصهر في الأمعاء. بالإضافة إلى ذلك ، لمنع الآثار الجانبية ، يوصى بتناول الأسبرين أثناء الوجبات أو مع مضادات الحموضة.

يجب استخدام الأسبرين بحذر في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الجهاز الهضمي النشطة (مثل التهاب المعدة أو القرحة) ، وكذلك الشوارع التي عانت من هذه الأمراض في الماضي. بالنسبة لهذه الفئة من المرضى ، يوصى بالمتابعة المنتظمة والجرعة المنخفضة من الأسبرين واختبار النزيف الهضمي الكامن. يجب أيضًا توخي الحذر عند وصف الأسبرين للمرضى الذين يتناولون الكحول أو الذين يتناولون الكورتيكوستيرويدات. الموانع المطلقة الوحيدة لتعيين الأسبرين هو فرط الحساسية النادرة للساليسيلات.

تهيج المعدة الناجم عن تناول الأسبرين لفترة طويلة يمكن أن يؤدي إلى نزيف الجهاز الهضمي غير مؤلم كامنة. مع فقدان كبير للدم ، قد يحدث فقر الدم بسبب نقص الحديد.

تنتج معظم حالات التأثير السام للأسبرين عن استخدام جرعات تفوق بكثير تلك المستخدمة للوقاية من السكتة. الأعراض الأولى للتسمم الحاد أو المزمن هي غالباً طنين الأذن وفقدان السمع. هذه المظاهر تحدث عادة مع انخفاض في جرعة الاسبرين. عندما يحدث الجرعة الزائدة من الأسبرين الحماض الأيضي ، يتجلى من النعاس ، والارتباك ، والغثيان ، فرط التنفس. مع جرعة زائدة من الأسبرين ، يمكن التوصل إلى نتيجة قاتلة مرتبطة بخلل وظيفي متعدد للأعضاء.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

تيكلوبيدين

هذا الدواء يمنع تجمع الصفائح الدموية ، ويثبط مسار ثنائي فسفات الأدينوزين. كما هو الحال مع الأسبرين ، لا يمكن التراجع عن تأثير تيكلوبدين.

وتيكلوبيدين الدراسة والأسبرين في السكتة الدماغية (تيكلوبيدين الأسبرين السكتة الدماغية دراسة - تاس) مقارنة فعالية الأسبرين وتيكلوبيدين في الوقاية من السكتة الدماغية المتكررة. أظهرت نتائج الدراسة أن تيكلوبدين يتفوق على الأسبرين في الفعالية. شملت الدراسة 3069 مريضا - تردد من السكتة الدماغية المتكررة قاتلة أو غير قاتلة بعد 3 سنوات وكان بدء العلاج 10٪ للتيكلوبيدين والأسبرين ل- 13٪، وبالتالي، كان تأثير وقائي من تيكلوبيدين أعلى 21٪. ظلت ميزة تيكلوبيدين طوال فترة الدراسة 5 سنوات.

الإسهال ، وغالبا ما يصاحبه تقلصات في البطن ، هو التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا لتيكلوبيدين. وعادة ما يتم تخفيفه من خلال انخفاض مؤقت في جرعة الدواء. وتلاحظ أيضا الكدمات ، نمشات ، نزيف الأنف ، و microhematuria في التجربة السريرية ، ولكن نزيف الجهاز الهضمي كان نادرا. مثل الأسبرين ، يجب إلغاء تيكلوبيدين قبل أسبوع واحد من الجراحة المخطط لها.

في نسبة صغيرة من المرضى ، يسبب تيكلوبدين التغيرات في الدم ، وعادة في أول 3 أشهر من العلاج. في هذه الحالة ، هو قلة العدلات الأكثر شيوعا (2.4 ٪). لاحظ نادرا ندرة المحببات، حتى مضاعفات أكثر نادرة - فقر الدم اللاتنسجي، قلة الكريات الشاملة، قلة الصفيحات، نقص الصفيحات الخثاري، نقص الصفيحات المناعية. كل أسبوعين خلال أول 3 أشهر من العلاج مع تيكلوبيدين ، يجب إجراء اختبار دموي سريري لحساب عدد الصفائح الدموية وتحديد صيغة الكريات البيض. ﻳﺠﺐ ﺳﺤﺐ Ticlopidine ﻓﻮراً إذا ﺗﻢ اآﺘﺸﺎف ﺗﻐﻴﻴﺮات اﻟﺪم ، إﻣﺎ ﺑﺎﻟﻌﺪوى أو اﻟﻨﺰﻳﻒ.

بالإضافة إلى ذلك ، عند تناول تيكلوبيدين ، يمكن حدوث طفح جلدي وحكة ، ولكن نادراً ما يتم التعبير عنها. في التجربة السريرية للتيكلوبيدين ، تم الكشف عن طفح جلدي في 5 ٪ من المرضى. عادة ما تحدث في أول 3 أشهر من العلاج. في بعض الحالات ، يمكن وصف ticlopidine مرة أخرى بعد انقطاع طبي كافٍ لاختفاء الطفح - قد لا يتكرر هذا التأثير الجانبي.

مثل الاسبرين ، ينبغي استخدام ticlopidine بحذر في المرضى الذين يعانون من القرحة المعوية أو التهاب المعدة في مرحلة تفاقم. ولكن ، على عكس الأسبرين ، لا يكون للتيكلوبيدين تأثير مهيج على الغشاء المخاطي للقناة الهضمية ، يجب أن يكون مفضلا للأسبرين في هذه الفئة من المرضى. يجب استخدام Ticlopidine بحذر في المرضى الذين يعانون من زيادة النزيف. لم يتم دراسة سلامة تركيبة الدواء مع الأسبرين والوارفارين و thrombolytics.

منذ يتم استقلاب تيكلوبيدين في الكبد ، ينبغي توخي الحذر عند إعطائه للمرضى الذين يعانون من تلف الكبد. مع الفشل الكبدي ، هو بطلان.

Klopidogrely

المخدرات، المرتبطة كيميائيا لتيكلوبيدين، لديها آلية عمل مماثلة. وتظهر الدراسة فعاليته كوسيلة للوقاية الثانوية من الحلقات الدماغية. وعند مقارنة نتائج الدراسات في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب وأمراض الأوعية الدموية الطرفية وقد وجد أن في المجموعة التي تلقت عقار كلوبيدوجريل والسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب أو الوفاة المرتبطة بأمراض الأوعية الدموية، وكان ينظر إليه في 9.78٪ من المرضى، بينما في المجموعة تناول الأسبرين، وقعت حوادث مماثلة في 10.64٪ من المرضى. على عكس تيكلوبيدين، كلوبيدوقرل لا تسبب تغيرات في الدم. حاليا، استخدام هذا الدواء للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية وافقت ادارة الاغذية والعقاقير.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

في دراسة ESPS2 فقد تبين أن تناول ديبيريدامول بجرعة 200 ملغ مرتين في اليوم (في شكل أقراص مع تأخر الإفراج) فعالة كما هو الأسبرين (25 ملغ، 2 مرات يوميا) في المرضى الذين يعانون من TIA أو جلطة بسيطة في منع السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب والنتيجة القاتلة المرتبطة الآفات الوعائية. بالمقارنة مع العلاج الوهمي ، كان الانخفاض النسبي في خطر السكتة أو الموت 13٪ للأسبرين و 15٪ للديبيريدامول. وأظهرت الدراسة أيضا أن الجمع بين ديبيريدامول (في شكل أقراص المطرد الافراج عن) من الأسبرين وأكثر فعالية يقلل من خطر تكرار السكتة الدماغية (37٪) من العلاج الوهمي واستعمال الأسبرين وحده (22٪). تمت الموافقة الآن على شكل جرعة تحتوي على 200 ملغ من ديبيريدامول (مع إطلاق مستمر) و 25 ملغ من الأسبرين من قبل إدارة الأغذية والعقاقير لاستخدامها كوسيلة للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية.

[17], [18],

الهيبارين

إنها عائلة طبيعية من الجزيئات الموجودة في الخلايا البدينة. وعادة ما يتم الحصول على الدواء من الرئتين أو الأنسجة المعدية المعوية من الماشية. الهيبارين هو جليكوسامينوجليكان. ويبلغ متوسط الوزن الجزيئي من حوالي 12 000. لأن الهيبارين عن طريق الوريد، وبالتالي، تتميز بداية سريعة للعمل لذلك، يتم استخدامه في الحالات عندما يكون ذلك ضروريا للحصول على تأثير المضاد للتخثر سريع، على سبيل المثال، إلى الوقاية الثانوية عاجل من السكتة الدماغية. يستخدم الهيبارين في المرضى الذين يعانون من أعلى مخاطر السكتة الدماغية تحت سيطرة المؤشرات المخبرية. لاستخدام العلاج على المدى الطويل الوارفارين - مضاد للتخثر ، عين في الداخل.

في حين أن مضادات التجميد تمنع تراكم الصفائح الدموية وتبطئ تشكيل ونمو الجلطة ، فإن الهيبارين والوارفارين يثبطان تخثر الدم بشكل مباشر. عندما يعطى الهيبارين بجرعات كافية ، فإنه قادر على منع عملية تخثر الدم بالكامل.

يعمل الهيبارين كمحفز ، مما يسرع من التفاعل ، حيث يقوم مضاد الثرومبين الثالث بتحييد الثرومبين ، وهو إنزيم يسهل تحويل الفيبرينوجين إلى فيبرين. بما أن الفيبرين هو بروتين البلازما الرئيسي المتخثر ، فإن الحصار على منتجاته يمنع تكوين الجلطة. في الجرعات المنخفضة ، يمنع الهيبارين تحويل العامل X إلى البروثرومبين ثم إلى الثرومبين.

على الرغم من عدم الأدلة السريرية المباشرة دعم فعالية الهيبارين في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية، ويدعم التطبيق من خلال البيانات تشير إلى الكفاءة العلاجية الوارفارين لأن كلا الأدوية تثبط تجلط الدم، على الرغم من أن يرجع ذلك إلى آليات مختلفة. منذ يتجلى العمل تخثر الوارفارين ببطء في حالات الطوارئ حيث أنه من الضروري للحصول على التأثير السريع (على سبيل المثال، في خطر من إعادة صمية السكتة الدماغية في الأيام القليلة الأولى بعد الحوادث الوعائية الدماغية) المستخدمة الهيبارين. الهيبارين هو مضاد للتخثر عالي السرعة يستخدم حتى يظهر التأثير العلاجي للوارفارين بشكل كامل.

منذ الهيبارين جرعة منخفضة من منع فقط تفعيل الثرومبين، فمن المرجح أن تكون أكثر فائدة للوقاية من تجلط الدم وربما على غرار العمل من العوامل المضادة للصفيحات، محذرا من تراكم الصفائح الدموية (Internastional السكتة الدماغية الابتدائية، 1996). جرعات عالية من الهيبارين، والمعطل الثرومبين، بحيث تكون أكثر فائدة في الحالات التي كان هناك بالفعل تفعيل الثرومبين والهدف من العلاج هو منع نمو الجلطة. وهكذا، من الناحية النظرية، والغرض الرئيسي من الهيبارين هو منع انسداد كامل للشريان أو zatrombirovannoy جزئيا لمنع انتشار الجلطة من الشريان واحدة إلى أخرى.

منذ الهيبارين ينبغي أن يكون مفيدا بشكل خاص في حالات عندما يكون هناك تجلط الدم، ويستخدم عادة في المرضى الذين يعانون من نقص التروية الدماغية في الأعراض تقدمية أو الخفقان عندما يشارك سوى جزء من حوض الشريان المصاب. لذا ، يظهر الهيبارين إذا كانت أعراض نقص التروية في الدماغ ، ذات طبيعة عابرة ، تتجدد أو تزيد باستمرار ("TIA-crescendo") أو ، تصبح ثابتة ، تميل إلى التقدم (السكتة الدماغية في التنمية). إذا استقرت أعراض نقص التروية واعتبرت السكتة الدماغية كاملة ، فإن الهيبارين غير مستخدم. نظرًا لأنه من الصعب في البداية التنبؤ بكيفية تطور هذه الحالة أو تلك الحالة الوعائية في المستقبل ، فمن المنطقي وصف الهيبارين في المرحلة الأكثر حدة من السكتة الإقفارية. بعد ظهور الأعراض ، غالباً ما تتطور الأعراض ، وقد تتطور في الواقع سكتة دماغية تبدو مكتملة. لبدء العلاج يهدف إلى منع انتشار السكتة الدماغية بعد التوسع المفاجئ في منطقة نقص تروية بسبب تورط جزء إضافي من تجمع الأوعية الدموية قد يكون متأخرا جدا.

استخدام الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض يوسع بشكل كبير من الإمكانيات العلاجية. وأظهر اختبار جزء منخفض الوزن الجزيئي من الهيبارين في المرضى الذين يعانون من تخثر الأوردة العميقة من الأطراف السفلية أنه في هذه الحالة يكون أكثر فعالية وملاءمة من الإعداد القياسي للهيبارين.

في تجربة سريرية عشوائية صغيرة ، وصفت الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية. وأظهرت النتائج إمكانية تحسين النتيجة العصبية في 6 أشهر (مقارنة مع الدواء الوهمي) مع انخفاض مخاطر حدوث مضاعفات النزفية. بدأ العلاج في أول 48 ساعة بعد ظهور الأعراض واستمر لمدة 10 أيام ، وبعد ذلك تم وصف الأسبرين (على الرغم من أنه ، كقاعدة عامة ، لا يتم عادة تعيين الأسبرين حتى 10-12 يومًا). بما أن العلاج المبكر بالأسبرين معترف به على أنه فعّال ، من المهم مقارنة نجاعة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مع الأسبرين في هذه الحالة.

ترتبط الآثار الجانبية للهيبارين فقط بتأثير مضاد التخثر. التأثير الجانبي الرئيسي هو النزيف ، الذي يمكن أن يتفاوت في شدته من كدمات طفيفة إلى نزيف كبير. ومما يثير القلق بشكل خاص قدرة الهيبارين على أن يؤدي إلى تطور النزيف داخل الجمجمة وإلى تشجيع التحول النزفي للاحتشاء. هذا يتطلب الحذر في إجراء العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية cardioembolic. خطر التحول النزفي هو الأعلى في الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة بأزمة قلبية. في هذا الصدد ، فمن المستحسن لتأخير تعيين مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية cardioembolic الكبرى. لا يوجد معيار مقبول عالميًا لاتساع نطاق السكتة الدماغية ، لكن من المقبول عمومًا أن أي احتشاء يشمل أكثر من ثلث نصف الدماغ في الدماغ يجب أن يتم تضمينه في هذه الفئة.

هناك حاجة إلى توخي الحذر عند إعطاء الهيبارين للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من المضاعفات النزفية. وتشمل هذه الفئة مرضى ما بعد الجراحة ، والمرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي ، على سبيل المثال ، قرحة هضمية ، التهاب رتجي أو التهاب القولون. إن عدم وجود معلومات موثوقة حول فعالية علاج الهيبارين في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية يجعل من الصعب تقييم نسبة المخاطر والفائدة من الهيبارين. يقترح أن عوامل مضاد للصفيحات أو جرعات منخفضة من الوارفارين يمكن أن تستخدم في مكان الهيبارين مع خطر نزيف كبير.

كما أن الهيبارين قادر على التسبب في نقص الصفيحات القابل للانعكاس الحاد ، مما يؤثر بشكل مباشر على الصفائح الدموية أو يحفز إنتاج الأجسام المضادة التي تعزز تراكم الصفائح الدموية المعتمدة على الهيبارين. ونظرًا لأن نقص الصفيحات يمكن أن يكون خفيفًا ، حتى مع المعالجة المطولة ، يجب التوقف عن العلاج بالهيبارين فقط إذا كان هناك انخفاض كبير في عدد الصفائح الدموية (أقل من 100000 / ملم ³ ). على الرغم من أن ردود الفعل التحسسية ممكنة ، إلا أنها نادرًا ما يتم ملاحظتها.

الوارفارين

يتعرض العديد من عوامل التخثر في عملية التنشيط لكرسلة - رد فعل الأنزيمية التي تجري بمشاركة من فيتامين K. كسر عملية التمثيل الغذائي للفيتامين K، الوارفارين يقلل من إنتاج هذه العوامل، وبالتالي يمنع تجلط الدم.

ومن المهم أن نلاحظ أن الوارفارين لا تؤثر بشكل مباشر على عملية تخثر الدم ولا تعطيل عوامل التخثر تعمل بالفعل، وذلك بداية من صلاحيتها يعتمد على الوقت الذي يتم تنشيط عملية الأيض العوامل. عادة ، لتحقيق أقصى تأثير للوارفارين ، هناك حاجة لعدة أيام من إدارتها العادية. إن تناول جرعة متزايدة في الأيام القليلة الأولى من العلاج لا يؤدي إلى تسريع بداية التأثير ، ولكنه قد يجعل من الصعب الحصول على جرعة ثابتة.

إن قدرة الوارفارين على تقليل خطر السكتة القلبية القلبية أمر راسخ. تثبت فعاليتها من خلال سنوات عديدة من الخبرة في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب والصمامات الاصطناعية ، والذين يكون خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أعلى. وحتى وقت قريب ، لم يُعتبر الرجفان الأذيني ، غير المرتبط بمرض القلب الصمامي ، مؤشراً على تعيين الوارفارين. ومع ذلك ، في العديد من التجارب السريرية الأخيرة ، تبين أنه في هذه الفئة من المرضى يقلل الوارفارين من خطر الإصابة بالجلطة بنسبة 68٪ ، دون زيادة احتمال حدوث مضاعفات نزفية كبرى. في اثنين من هذه الدراسات تمت مقارنة الوارفارين مع الأسبرين. في دراسة واحدة، والأسبرين بجرعة 75 ملغ / اليوم لم يعطي أي أثر إيجابي كبير في الآخر - الأسبرين بجرعة 325 ملغ / خفضت اليوم من خطر السكتة الدماغية لدى هؤلاء المرضى، وكان التأثير أكثر وضوحا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

وقد تبين أن الوارفارين فعال مثل الأسبرين ، وأن مخاطر حدوث مضاعفات نزفية في استخدامه ليست عالية كما يعتقد عادة. وهكذا ، يمكن اعتبار الوارفارين دواء اختيار في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. يتم إجراء الاستثناء من قبل الأشخاص الأصغر سنا الذين ليس لديهم عوامل خطر أخرى للسكتة (على سبيل المثال ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، السكري ، التدخين ، أمراض القلب). إن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى هؤلاء المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المعزول ليس مرتفعاً لدرجة تبرر استخدام الوارفارين.

نادرا ما يسبب الوارفارين أي آثار جانبية كبيرة لا ترتبط بتأثير مضاد التخثر. كما في حالة الهيبارين ، فإن النزيف الناجم عن الكدمات البسيطة إلى نوبات النزيف الهائل هو التأثير الجانبي الرئيسي للوارفارين.

تم التأكيد على سلامة أخذ الوارفارين على المدى الطويل في العديد من الدراسات على نطاق واسع من المؤشرات. عادة ما ترتبط المضاعفات النزفية بمستوى مرتفع من مضادات التخثر في البلازما ، الأمر الذي يتطلب مراقبة منتظمة لحالة المريض. ومع ذلك ، يمكن أن تحدث مضاعفات النزفية حتى مع التركيز العلاجي للدواء في الدم - عندما تحدث قرحة في المعدة أو صدمة.

يمكن للوارفارين تحفيز تطور النخر ، لكن هذا التعقيد نادر الحدوث. ويلاحظ معظم هذه الحالات لدى النساء وتحدث في بداية العلاج ، وإن لم يكن ذلك دائما بعد تناول الدواء لأول مرة. النخر ينطوي على الجلد والأنسجة تحت الجلد في تلك المناطق حيث تكون الدهون تحت الجلد أكثر وضوحا - في البطن والصدر والأرداف والفخذين.

من حين لآخر ، عند علاج الوارفارين ، تحدث تفاعلات الحساسية والتهاب الجلد. وصفها وعدد من الاضطرابات المعدية المعوية (الغثيان والقيء والإسهال).

علاجات أخرى للسكتة الدماغية

العلاج الجراحي للسكتة الدماغية

أثبتت فعالية استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من الشريان السباتي تضيق أكبر من 70٪ في الجانب المصاب - الدراسة في أمريكا الشمالية من استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي أعراض تجلى (NASCET في أمريكا الشمالية أعراض الشريان السباتي استئصال باطنة الشريان محاكمة). ومن المهم أن نلاحظ أن الدراسة لم يفرق الآفات المرتبطة بمشاركة السفن الكبيرة والصغيرة، وكذلك السكتة الدماغية وTIA. وأظهرت الدراسة أن في هذه المجموعة من خطر كبير من السكتة الدماغية المتكررة، وخصوصا في الأسابيع القليلة الأولى بعد الحلقة الدماغية. هذا يؤكد الرأي القائل بأن يتم تحقيق أكبر قدر من التأثير في استئصال باطنة عند إجراء عملية جراحية في أقرب وقت ممكن - في غضون بضعة أيام بعد الحلقة الدماغية الأولية.