التهاب التامور المزمن

التهاب التامور المزمن هو مرض التهابي في التامور يستمر لأكثر من 6 أشهر ، وينشأ عن العمليات المزمنة الأولية أو كنتيجة لمرض التامور الحاد المزمن أو المتكرر ؛ تشمل أشكال نضحيّة ، لاصقة ، أشكال نضحيّة وتقليديّة وتضيقيّة.

رمز ICD-10

• 131.0. التهاب التامور اللاصق المزمن ،
• 131.1 التهاب التامور التضيق المزمن ،
• 131.8. أمراض محددة أخرى من تأمور ،
• 131.9. أمراض النخاع ، غير محددة.

وبائيات التهاب التامور المزمن

المرض نادر ، ربما في أي عمر.

[1], [2], [3], [4], [5]

أسباب التهاب التامور المزمن

عادة ما يحدث انقباض التامور بسبب التهاب طويل الأجل يؤدي إلى تليف ، سماكة وتكلس تأمور. يمكن أن يؤدي التهاب أي مسببات في النتيجة إلى بناء القلب.

الأسباب النموذجية لالتهاب التامور التضيق:

• مجهول السبب: في 50-60 ٪ من الحالات ، لم يتم العثور على مرض كامن (يمكن الافتراض بأن تم تحويل التامور الفيروسي سابقًا غير معروف).
• المعدية (البكتيرية): التهاب التامور السلي ، والالتهابات البكتيرية التي تؤدي إلى التهاب التامور قيحي (3-6 ٪).
• الإشعاع: آثار طويلة الأجل (بعد 5-10 سنوات) من الإشعاع المنصف والصدري (10-30 ٪).
• ما بعد العمليات الجراحية: أي تدخلات جراحية أو جائرة ، والتي تضررت التامور (11-37 ٪).

أسباب أقل شيوعا من التهاب التامور المزمن:

• الالتهابات الفطرية (Aspergillus ، المبيضات ، Coccidioides) في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة.
• الأورام: يمكن أن يتجلى الانتشار الخبيث (معظم الأنبثاثات النموذجية لسرطان الرئة والثدي ورم الغدد اللمفاوية) كقلب واضح مع سماكة صفائح التامور الحشوية والجدارية.
• أمراض النسيج الضام (التهاب المفاصل الروماتويدي ، مرض الذئبة الحمراء ، تصلب الجلد الجهازي ، التهاب الجلد والعضلات) (3-7 ٪).
• الطبية: بروكاييناميد ، هيدرالازين (متلازمة الذئبة التي يسببها المخدرات) ، ميتسرجيد ، كابيرجولين.
• صدمة من جدار الصدر (مملة ومتغلغلة).
• الفشل الكلوي المزمن.

أسباب نادرة من التهاب التامور المزمن:

• الساركويد.
• احتشاء عضلة القلب: يتم وصف حالات الشلل الدماغي بعد احتشاء عضلة القلب في حالة تاريخ دريسلر في التاريخ أو hemopericard بعد علاج حالة التخثر.
• التدخلات عن طريق الجلد على السفن التاجية وأجهزة تنظيم ضربات القلب.
• التهاب التامور العائلي الوراثي (Nanism Malibrea).
• مرض gyer - IgG4 (في الأدب حالات واحدة موصوفة).

في البلدان المتقدمة ، تكون معظم حالات التهاب التامور التقييدي مجهول السبب أو ، على الأرجح ، فيروسية أو مرتبطة بالجراحة الصدرية. في البلدان النامية ، تسود الأسباب المعدية ، وخاصة السل.

[6], [7]

التسبب في التهاب التامور المزمن

يحدث انقباض التامور عادة عندما يحد كثيفة المتصلب التامور سميكة، وغالبا ما متكلسة ملء القلب، مما تسبب في انخفاض النتاج القلبي. ملء الانبساطي المبكر يصبح سريع بسبب الضغط الوريدي عالية، ولكن بمجرد يحدها حجم حققت التامور، يتوقف المزيد من ملء الانبساطي. الحد من مرحلة متأخرة من ملء يؤدي إلى الانبساطي مميزة "المنخفضات والهضبة" في منحنى الضغط في حق و / أو البطين الأيسر وانخفاض في حجم البطين نهاية الانبساط. يخدم المرضية في جسم المريض القلب علامة التامور انقباض تعديل ضغط نهاية الانبساط في جميع غرف القلب (بما في ذلك الضغط في اليمين واليسار الأذينين، ولكن الناشئة الركود الوريدي من قبل جهاز الدورة الدموية أكثر من ذلك بكثير وضوحا مما كانت عليه في احتقان رئوي). التامور ضيق يقلل من تأثير تقلبات في الضغط داخل الصدر المرتبطة التنفس، وحجرات القلب للشغل، مما أدى إلى أعراض كوسماول (أي الحد من الضغط الوريدي النظامية أثناء الشهيق)، ويقلل من ملء القلب الأيسر أثناء الشهيق. كل هذا يؤدي إلى الركود الوريدي المزمن وانخفاض في النتاج القلبي.

يمكن أن يحدث انقباض تأمور دون ترسب الكالسيوم في ذلك ، وفي بعض الحالات حتى من دون سمك التامور (تصل إلى 25 ٪ من الحالات).

التهاب التامور الناضج المزمن

التهاب التأمور المزمن الناضج هو انصباب تأمور الالتهابي الذي يستمر من عدة أشهر إلى عدة سنوات. يتشابه المسببات مع التهاب التامور الحاد ، ولكن مع ارتفاع معدلات الإصابة بالسل ، والأورام والأمراض المرتبطة بالمناعة. تم وصف الأعراض السريرية وتشخيص انصباب التامور أعلاه ، والانصباب المزمن البطيء النمو ، كقاعدة عامة ، تكون بدون أعراض. مع انصباب التامور المزمن عديم الأعراض الكبير ، فإن التدهور غير المتوقع مع تطور سدادة القلب غالباً ما يكون ممكناً. لهذا hypovolemia مؤهب ، ونوبات من tachyarrhythmias ، والانتكاسات التامور الحاد. من المهم تشخيص شكل قابل للشفاء من المحتمل أن يكون قابلاً للشفاء أو يتطلب علاجًا محددًا (مرض السل ، أمراض المناعة الذاتية وأمراض النسيج الضام المنتشر ، داء المقوسات). هي أعراض العلاج ومؤشرات ل pericardiocentesis والصرف التامور هي نفسها كما هو الحال في التهاب التامور الحاد. مع الانتكاسات المتكررة للانصباب مع دكات القلب ، يمكن الإشارة إلى العلاج الجراحي (بضع الغضروف ، استئصال التامور).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

التهاب التامور المزمن النضحي التضييقي

هذه متلازمة إكلينيكية نادرة تتميز بمزيج من انصباب التامور وتضيق التامور مع الحفاظ على البنية بعد إزالة الانصباب. يمكن تنظيم أي شكل من أشكال الانصباب التامور المزمن في حالة الانقباضية ، والسبب الأكثر شيوعا لالتهاب التامور الانقباضي التضييقي هو مرض السل. يتميز الانصباب التامور في هذا المرض بحجم ومدة الوجود ، وعند اكتشاف الانصباب ، من الضروري تقييمه لغرض تحديد المسببات ودلالة الدورة الدموية. آلية انقباض القلب هي ضغط التامور الحشوي. يمكن إنشاء سماكة تأمور الجداري والحشوي بواسطة تخطيط صدى القلب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. الخصائص الديناميكية الدموية - الزيادة المطولة في الضغط الانبساطي النهائي في البطينين الأيمن والأيسر بعد إزالة السائل التامور تعيد الضغط في التأمور إلى الصفر أو قريبة من الصفر. لا تتطور جميع حالات التهاب التامور النضحي التضييقي إلى التهاب التامور التضيق المزمن. قد يكون العلاج مع تأمور التامكور غير كاف ، ويشار إلى استئصال التامور الحشوي مع التأكيد على انقباض دائم من التامور الحشوي.

[15], [16], [17], [18]

التهاب التامور التضيق المزمن

المزمن التهاب التامور التضييقية - نتيجة النائية من التهاب التامور الحاد أو المزمن، حيث سماكة متليفة، وختم و / أو تكلس الجدارية، وأقل في كثير من الأحيان، والتامور الحشوي تتداخل مع ملء الانبساطي الطبيعي للقلب، مما يؤدي إلى ازدحام الوريدي المزمن وانخفاض النتاج القلبي، فضلا عن احتباس الصوديوم التعويضي و السائل.

[19], [20], [21],

أعراض التهاب التامور المزمن

التهاب التامور المزمن التضييقية يظهر مجموعة متنوعة من الأعراض بسبب ارتفاع الضغط الوريدي النظامية وانخفاض النتاج القلبي، والتي تقدم عادة في غضون بضع سنوات. وأكثر ما يميّز ثلاثية بيك هو الضغط الوريدي العالي ، الاستسقاء ، "القلب الهادئ الصغير". تشخيص "التهاب التامور التضييقية" يجب الاشتباه في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني الجانب الأيمن مع وظيفة الانقباضي العادية من البطينين، مع تورم في عروق الوريد، والانصباب الجنبي، ضخامة الكبد و الطحال، استسقاء، وغير المبررة من قبل لأسباب أخرى. في الأبحاث المختبرية للدم عند المرضى ، غالباً ما يقوم KP بتشخيص فقر الدم وزيادة نشاط الأنزيمات الكبدية.

لتقييم مسببات المرض ، فإن تاريخ المرض (الأمراض ، العمليات ، صدمة القلب ، التعرض للإشعاع) مهم.

سماكة من أمراض التامور التضييقية لا تعادل، وهو مزيج من الأعراض السريرية، تخطيط صدى القلب والدورة الدموية علامات انقباض القلب سمك التامور العادي لا يستبعد دليل.

الأعراض السريرية لالتهاب التامور التضيق المزمن

شكاوى المريض وتاريخ المرض:

• ضيق التنفس عند ممارسة ، والسعال (لا ينمو في وضعية الانبطاح) ؛
• زيادة في البطن ، في وقت لاحق - تورم في الأطراف السفلية ؛
• ضعف أثناء التمرين
• ألم في الصدر (نادرًا) ؛
• الغثيان والقيء والإسهال والانتفاخ والألم والثقل في الربع العلوي الأيمن (مظاهر الدوران الوريدي في الكبد والأمعاء) ؛
• في كثير من الأحيان - التشخيص الأولي الخاطئ لتشمع الكبد من الكبد.

بيانات التفتيش وطرق البحث المادي.

التفتيش العام:

• داء اﻷورام ، زرقة الوجه ، زيادة في وضعية الرقود ، انتفاخ الوجه ، العنق (طوق ستوكس) ؛
• الوذمة الطرفية ؛
• في المراحل الموسعة يمكن أن يكون هناك فقدان في كتلة العضلات ، دنف ، واليرقان.

نظام القلب والأوعية الدموية:

• عروق الوريد (فحص المرضى في وضع مستقيم والاستلقاء)، وارتفاع الضغط الوريدي، كوسماول أعراض (زيادة أو أي انخفاض في الضغط الوريدي النظامية أثناء الشهيق)، ومما يعزز حبل الوريد عن طريق الضغط على منطقة hypochondrium الحق، وعروق نبض، انهيارها الانبساطي (أعراض رنح فريدريك)؛
• الدافع القمي عادة لا يكون ملموسا.
• عادة يتم تغيير حدود بلادة القلب قليلا.
• عدم انتظام دقات القلب مع ممارسة وبقية.
• قد يكون مكتوما أصوات القلب، "لهجة التامور" - لهجة إضافية protodiastoly نغمة عالية (المقابلة لملء المفاجئ وقف البطين في انبساط المبكر) - تحدث نصف تقريبا من المرضى. هذه علامة محددة ولكنها ليست حساسة من KP. في بداية الاستنشاق ، يسمع تشعب في النغمة الثانية على الشريان الرئوي ؛ في بعض الأحيان - قصور ثلاثي الشرف ؛
• نبض متناقض (نادرا ما يتجاوز 10 مم زئبق، إذا لم يكن هناك انصباب التامور يصاحب ذلك مع ارتفاع ضغط الدم بشكل غير طبيعي)، وضعف النبض، خلال إلهام عميق قد تختفي (في علامة ريجل)؛
• ضغط الدم طبيعي أو منخفض ، من الممكن تقليل ضغط النبض.

نظم الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي وغيرها من الأجهزة:

• يمكن العثور على تضخم الكبد مع نبض الكبد في 70 ٪ من المرضى. تضخم الطحال ، كاذب كاذب من الكبد من الذروة.
• الأعراض الأخرى الناجمة عن الازدحام المزمن في الكبد. استسقاء ، والعلامات النجمية الأوعية الدموية ، واحمرار في النخيل.
• الانصباب الجنبي (وعاء هو الجانب الأيسر أو الثنائية).

التشخيص الآلي للتأمل التامضي (مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج أمراض التامور في الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 2004)

تقنية	النتائج النموذجية
ECG	قد تكون طبيعية أو تشخيص QRS ذات الجهد المنخفض، انعكاس المعمم أو T موجة تسطيح، متقدمة موجة عالية P (P التباين العالي مع الجهد المنخفض QRS)، الرجفان الأذيني (ثلث المرضى)، الرفرفة الأذينية، كتلة الأذينية البطينية، اضطرابات التوصيل داخل البطين
الصدر بالأشعة السينية	الصغيرة، وشكل معدل في بعض الأحيان من القلب، التامور تكلس "ثابت" في قلب التغيير في الموقف، وأحيانا - الانصباب الجنبي أو التصاقات الجنبي، الرئوي وارتفاع ضغط الدم الوريدي
EkhoKG	سماكة (2 وزن الجسم) والتأمور تكلس وغير المباشرة علامات: انقباض، زادت شكل الأذيني في وظيفة البطين الانقباضي عادية وطبيعية (الكسر القذفي على)؛ تناقض حركة "pendular" للحاجز interentricular في المرحلة المبكرة من الانبساط ؛ تسطيح حركة انبساطي - انبساطي من الجدار الخلفي للبطين الأيسر. لا يزيد قطر البطين الأيسر بعد مرحلة الملء المبكر ؛ انخفاض الوريد الأجوف والأوردة الكبدية المتوسعة مع اهتزازات الجهاز التنفسي محدودة
تخطيط صدى القلب دوبلر	تقييد ملء البطينين (مع وجود اختلاف في معدل نقل الحشو ، المرتبط بالتنفس ، أكثر من 25٪)
تخطيط صدى القلب عبر المريء	تقييم سمك التامور
التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي	سماكة (> 4 مم) و / أو تكلس تأمور ، تضييق التكوين من اليمين أو كلا البطينين ، زيادة في واحد أو كلا الأذينين. تمتد من الأوردة مجوفة
قسطرة القلب	"ضغط الدم الانبساطي وتراجع llago" (أو "الجذر التربيعي") على منحنى الضغط في حق و / أو البطينين الأيسر، محاذاة ضغط نهاية الانبساط في غرف القلب (الفرق بين ضغط نهاية الانبساط في اليسار واليمين البطينين لا تتجاوز 5 ملم زئبق )؛ يتم الحفاظ على انخفاض X ويتم التعبير عن انخفاض Y منحنى الضغط في الأذين الأيمن
تصوير الأوعية للبطينين	انخفاض البطينين وزيادة في إصابات الرأس. ملء سريع في المرحلة الأولى من الانبساط مع وقف مزيد من الزيادة
Koroparahrafyya	معروض على المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 35 عامًا

[22], [23], [24]

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

أخصائي أمراض القلب (تفسير نتائج تخطيط صدى القلب ، تأمور القلب والأبحاث الحركية الغازية).

جراحة القلب (تقييم مؤشرات العلاج الجراحي).

التشخيص التفريقي لالتهاب التامور المزمن

ويشمل:

• اعتلال عضلة القلب التقييدي (مع جرعة القوس ، داء النشواني ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، التهاب الشغاف Leffler) ؛
• قصور القلب البطين الأيمن الاحتقاني من المسببات الأخرى ، بما في ذلك القلب الرئوي ، احتشاء البطين الأيمن ، التشوهات الثلاثية الشرايين ؛
• دكاك القلب (مع دكاك أكثر كثيرا مما كان عليه في انقباض، المعرض مجموعة من المفارقة نبض متواجد حاليا Y-انخفاض الضغط الوريدي النظامية، وأعرب خلال انقباض الضغط الوريدي النظامية أثناء الشهيق دكاك النقصان، في حين لا يتم تقليل انقباض ضغط الشهيق وريدي أو زاد)؛
• ورم القلب - مزيج من الأذين الأيمن ، أورام القلب الأولية (الليمفوما ، ساركوما) ؛
• الأورام المنصفية.
• التهاب التامور التقرحي النضحي ؛
• تليف الكبد (لم يزد الضغط الوريدي المجموعي) ؛
• أدنى الوريد الأجوف متلازمة، متلازمة الكلوية والشروط gipoonkoticheskie الأخرى التي تسبب وذمة شديدة والاستسقاء (على سبيل المثال، نقص ألبومين الدم في الأمعاء limfangioektazii الابتدائي وسرطان الغدد الليمفاوية المعوية، وأمراض يبل)؛
• ينبغي الاشتباه بسرطان المبيض في المرضى الذين يعانون من استسقاء وذمة ؛
• يرتبط التكلس المعزول للرأس أو الجدار الخلفي للبطين الأيسر على الأرجح بتمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر منه بتكلس التامور.

[25], [26], [27], [28], [29]

علاج التهاب التامور المزمن

أهداف علاج التهاب التامور المزمن هي التصحيح الجراحي لتضيق القلب ومعالجة قصور القلب الاحتقاني

مؤشرات للدخول إلى المستشفى

يشار إلى الاستشفاء إذا لزم الأمر للفحوصات الغازية وللعلاج الجراحي.

العلاج المحافظ من التهاب التامور المزمن

التهاب التامور أجريت lecheniehronicheskogo المحافظة على درجة صغيرة من انقباض، تمهيدا لإجراء عملية جراحية أو المرضى الذين يعانون بالإضافة الغير قطوعة، مريض على حدة فيما يتعلق الظهور الأخير للالتامور انقباض وصف اختفاء الحاد أو الحد من أعراض وعلامات انقباض في علاج العقاقير المضادة للالتهابات، والكولشيسين و / أو السكرية.

[30], [31], [32]

العلاج غير الدوائي من التهاب التامور المزمن

• تقييد الحمل البدني والعاطفي.
• تقييد الملح (على أقل تقدير من 100 ملغ / يوم) والسوائل في النظام الغذائي ، واستهلاك الكحول.
• التطعيم السنوي ضد الانفلونزا.
• فمن المستحسن تجنب استخدام العقاقير التي تعزز الاحتفاظ الصوديوم (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، جلايكورتيكود ، الاستعدادات عرق السوس).

العلاج من تعاطي المخدرات من التهاب التامور المزمن

يجب استخدام مدرات البول (حلقة) مع التورم والاستسقاء في الجرعات الأقل فعالية. فمن الضروري تجنب نقص حجم الدم ، انخفاض ضغط الدم الشرياني وانخفاض ضغط الدم في الكلى. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم (تحت سيطرة وظيفة الكلى ومستوى بلازما البوتاسيوم). الترشيح الفائق للبلازما يمكن أن يحسن حالة المرضى الذين يعانون من الحمل الزائد على الحجم.

من الضروري تجنب تعيين حشرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة ، مما يقلل من عدم انتظام دقات القلب الجيبي التعويضي. من المستحسن عدم خفض معدل ضربات القلب أقل من 80-90 في الدقيقة.

يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين التي يمكن أن تقلل ضغط الدم وتحرض ضغط الدم الكلوي بحذر تحت سيطرة وظيفة الكلى.

[33], [34], [35], [36]

العلاج الجراحي لالتهاب التامور المزمن

استئصال النخاع الشرياني مع إزالة واسعة من التامور الحشوي والجدارية هو الأسلوب الرئيسي للعلاج مع انقباض مزمن واضح. تم وصف الاختفاء الكامل لاضطرابات الدورة الدموية التضييق بعد هذه العملية في ما يقرب من 60 ٪ من المرضى. يشار إلى العملية للمرضى الذين يعانون من COP مع فشل الدورة الدموية من الطبقة الوظيفية 2 أو 3 (MUNA). عادة ما يتم تنفيذ العملية من خلال الوصول إلى القص عند منتصفها ، وفي بعض الحالات ، يكون الوصول الصدري مناسبًا. مع التهاب التامور قيحي ، والوصول الأساسي مع بضع الصدر الجانبي. لا يشار إلى هذه العملية ذات المخاطر التشغيلية الكبيرة مع مظاهر ضعيفة من انقباض ، وأعرب عن طريق تكلس تأمور أو إصابة شديدة ، والتليف ملحوظ من عضلة القلب. مخاطر التشغيل هي الأعلى في المرضى المسنين ، في حالات الأمراض المرتبطة بالإشعاع ، مع مظاهر شديدة من انقباض ، واختلال وظيفي كلوي حاد ، وخلل عضلة القلب.

الشروط التقريبية للعجز عن العمل

مع التهاب التامور المزمن مقيدة ، يتم تقليل القدرة على العمل ، كقاعدة عامة ، بشكل مطرد.

[37], [38]

تشخيص التهاب التامور المزمن

معدل الوفيات التشغيلية خلال استئصال التامور في مؤتمر الأطراف هو 5-19 ٪ حتى في المؤسسات المتخصصة. التكهن على المدى الطويل بعد استئصال التامور يعتمد على مسببات CP (تشخيص أفضل للتألور المزمن المزمنة مجهول السبب). إذا تم تأسيس مؤشرات العلاج الجراحي في وقت مبكر ، فإن معدل الوفيات على المدى الطويل بعد استئصال التامور يتوافق مع معدل وفيات في عموم السكان. ويرتبط معدل الوفيات في استئصال التاممة ارتباطًا وثيقًا بالتليف غير المعترف به لعضلة القلب قبل الجراحة.