فقر الدم الخداجي

الأطفال الخدج الذين يقل وزنهم عن 1.0 كجم عند الولادة (يشار إليهم عادة باسم الوزن المنخفض للغاية عند الولادة (ELBW)) قد أكملوا فترة حمل تصل إلى 29 أسبوعًا ، وسيتطلب جميعهم تقريبًا نقل خلايا الدم الحمراء خلال الأسابيع الأولى من الحياة. كل أسبوع في الولايات المتحدة ، يولد ما يقرب من 10000 طفل قبل الأوان (أي أقل من 37 أسبوعًا من الحمل) ، و 600 (6٪) من هؤلاء الأطفال الخدج يعانون من نقص شديد في الوزن عند الولادة. سيحصل ما يقرب من 90٪ من الرضع ELBW على نقل واحد على الأقل لخلايا الدم الحمراء. [1]و [2]

الأسباب فقر الدم الخداجي

العوامل الرئيسية التي تسهم في ظهور فقر الدم في السنة الأولى من العمر عند الأطفال الخدج أو الأطفال المولودين بوزن منخفض عند الولادة هي توقف الكريات الحمر ونقص الحديد ونقص حمض الفوليك ونقص فيتامين هـ.

قد يكون سبب تطور فقر الدم المبكر عند الخدج عند بعض الرضع هو نقص حمض الفوليك ، حيث تكون احتياطياته في الخدج صغيرة جدًا. إن الحاجة إلى حمض الفوليك في حالة الطفل الخديج الذي ينمو بسرعة كبيرة. عادة ما يتم استهلاك مستودعات حمض الفوليك في غضون 2-4 أسابيع ، مما يؤدي إلى نقص هذا الفيتامين ، والذي يتفاقم بسبب تعيين المضادات الحيوية (قمع البكتيريا المعوية ، وبالتالي تخليق حمض الفوليك) ، وإضافة عدوى معوية. يتطور نقص حمض الفوليك بسرعة خاصة في الأطفال المبتسرين مع نقصه في الأم أثناء الحمل والرضاعة. مع نقص حمض الفوليك ، يمكن أن يتحول تكوين الدم من سوي الأرومات إلى ضخامة الأرومات مع تكون الكريات الحمر غير فعالة: كثرة الأرومات الضخمة في نخاع العظام ، زيادة التدمير داخل العظم للكريات الحمر ، كثرة الكريات الحمر في الدم.

في الأطفال الخدج ، يلعب فيتامين E دورًا مهمًا في الحفاظ على استقرار خلايا الدم الحمراء ، التي تحمي الأغشية من الأكسدة وتشارك في التخليق. يفسر سبب زيادة انحلال الدم في كريات الدم الحمراء بنقص فيتامين هـ.احتياطياته عند الأطفال المبتسرين عند الولادة منخفضة: 3 مجم بوزن 1000 جم (في المدى الكامل 20 مجم بوزن 3500 جم ) ، وامتصاصه في الأمعاء غير كاف. وبالتالي ، فإن الخداج نفسه يمكن أن يكون سبب نقص فيتامين هـ.يتأثر امتصاص فيتامين هـ سلبًا بالاختناق ، وصدمات الولادة في الجهاز العصبي المركزي ، والالتهابات التي توجد غالبًا عند الأطفال الخدج. تزيد التغذية الصناعية بحليب البقر من الحاجة إلى فيتامين هـ ، كما أن تعيين مكملات الحديد يزيد من استهلاكها بشكل كبير. كل هذا يؤدي إلى نقص فيتامين E في جسم الطفل المبتسر خلال الأشهر الأولى من العمر ، مما يؤدي إلى زيادة انحلال الدم في كريات الدم الحمراء.

يمكن أن يؤدي نقص العناصر النزرة ، وخاصة النحاس والمغنيسيوم والسيلينيوم إلى تفاقم فقر الدم المبكر الناتج عن الخداج.

[3], [4]و  [5], [6]و [7], [8]

طريقة تطور المرض

وجد أنه مع بداية التنفس التلقائي ، يزداد تشبع الدم الشرياني بالأكسجين من 45 إلى 95 ٪ ، مما يؤدي إلى تثبيط تكوين الكريات الحمر بشكل حاد. في الوقت نفسه ، ينخفض مستوى إرثروبويتين (مرتفع في الجنين) إلى مستوى غير قابل للكشف. كما يساهم العمر القصير لخلايا الدم الحمراء الجنينية في الإصابة بفقر الدم. تؤدي الزيادة الكبيرة في الحجم الكلي للدم ، المصحوبة بزيادة سريعة في وزن الجسم في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة ، إلى حالة يُطلق عليها اسمًا مجازيًا "نزيفًا في الدورة الدموية". خلال هذا النوع المبكر من فقر الدم الخداجي ، يحتوي نخاع العظام والجهاز الشبكي البطاني على كمية كافية من الحديد وتزداد احتياطياته حتى ، حيث يتناقص حجم خلايا الدم الحمراء المنتشرة. ومع ذلك ، في الأطفال الخدج في الأشهر الأولى من العمر ، تقل القدرة على إعادة تدوير الحديد الداخلي ، ويكون توازن الحديد لديهم سلبيًا (يزداد إفراز الحديد في البراز). في عمر 3-6 أسابيع ، يكون أدنى مستوى للهيموجلوبين هو 70-90 جم / لتر ، وفي الأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم ، يكون أقل من ذلك.

نوع فقر الدم	آلية	وقت الكشف الأقصى ، أسابيع
مبكرا	تأخر تكون الكريات الحمر + زيادة حجم الدم (الكتلة)	4-8
متوسط	تَسَخُّرُ الكُريات الحمر أقل مما هو مطلوب لزيادة حجم الدم	8-16
متأخر	استنفاد مخازن الحديد اللازمة لإشباع الكتلة المتزايدة من خلايا الدم الحمراء	16 فأكثر
ضخم الأرومات	نقص حمض الفوليك بسبب عدم انتظام توازنه + عدوى	6-8
انحلال الدم	نقص فيتامين هـ أثناء حساسية خلايا الدم الحمراء للأكسدة	6-10

تنتهي المرحلة المبكرة عندما يتم استعادة الكريات الحمر بسبب إفراز إرثروبويتين ، الذي يحفزه فقر الدم المتقدم. يتضح هذا من خلال ظهور الخلايا الشبكية في الدم المحيطي ، والتي لم تكن موجودة فيها من قبل. هذه المرحلة تسمى المرحلة المتوسطة. توقف الانخفاض في مستوى الهيموجلوبين بشكل أساسي بسبب استعادة تكوين الكريات الحمر (في عمر 3 أشهر ، يكون الهيموجلوبين ، كقاعدة عامة ، 100-110 جم / لتر) ، ولكن يستمر انحلال الدم وزيادة حجم الدم ، مما قد يؤخر زيادة تركيز الهيموجلوبين. ومع ذلك ، يتم الآن استهلاك احتياطيات الحديد وستكون حتماً أقل من المعتاد مقارنة بالوزن عند الولادة. بحلول الأسبوع من 16 إلى 20 أسبوعًا ، يتم استنفاد احتياطيات الحديد ، ثم يتم اكتشاف كريات الدم الحمراء الناقصة الصباغ لأول مرة ، مما يشير إلى فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، مما يؤدي إلى مزيد من الانخفاض في مستويات الهيموجلوبين - فقر الدم الخداجي المتأخر ، إذا لم يبدأ العلاج بالحديد. من هذا الوصف للآليات الممرضة ، من الواضح أن إعطاء الحديد يمكن أن يزيل أو يمنع فقط فقر الدم المتأخر.

في الأطفال الناضجين ، تنخفض مستويات الهيموجلوبين أيضًا خلال الأسابيع 8-10 الأولى من الحياة. هذه الظاهرة تسمى فقر الدم الفسيولوجي لحديثي الولادة. وهو ناتج عن نفس آليات فقر الدم الخداجي المبكر ، ولكن في الرضع الناضجين ، تقل فترة حياة كريات الدم الحمراء ولا يزيد حجم الدم بهذه السرعة ، وبالتالي يكون فقر الدم أقل عمقًا. في الأطفال الخدج الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم ، يمكن أن يصل مستوى الهيموجلوبين إلى 80 جم / لتر بالفعل في عمر 5 أسابيع ، بينما في الرضع الناضجين ، نادرًا ما ينخفض الهيموجلوبين عن 100 جم / لتر ويتم الكشف عن مستواه الأدنى في 8-10 أسابيع من الحياة.

الأعراض فقر الدم الخداجي

تتميز أعراض فقر الدم الخداجي المبكر ببعض شحوب الجلد والأغشية المخاطية. مع انخفاض الهيموجلوبين إلى أقل من 90 جم / لتر ، يزداد الشحوب ، ويقل النشاط الحركي والنشاط أثناء المص بشكل طفيف ، وقد تظهر نفخة انقباضية في قمة القلب. مسار فقر الدم المبكر في معظم الأطفال موات.

فقر الدم الخداجي المتأخر ، بسبب الحاجة الشديدة للحديد فيما يتعلق بمعدل نمو أكثر حدة مما هو عليه في المدى الكامل ، يتجلى سريريًا على أنه شحوب متزايد باستمرار في الجلد والأغشية المخاطية والخمول والضعف والفقدان الشهية. الكشف عن كتم أصوات القلب ، النفخة الانقباضية ، عدم انتظام دقات القلب. في التحليل السريري للدم - فقر الدم الناقص الصبغي ، في شدته المرتبطة بدرجة الخداج (خفيف - الهيموجلوبين 83-110 جم / لتر ، معتدل - الهيموجلوبين 66-82 جم / لتر وشديد - الهيموجلوبين أقل من 66 جم / لتر - فقر الدم ). في مسحة الدم ، يتم تحديد كثرة الخلايا الصغرى ، كثرة الكريات البيض ، تعدد الألوان. يتم تقليل محتوى الحديد في الدم ، ويتم تقليل معامل تشبع الترانسفيرين بالحديد.

[9], [10], [11]

 

علاج او معاملة فقر الدم الخداجي

خصائص مستحضرات الحديد للاستخدام المعوي ، المنتجة في صورة سائلة

مستحضرات الحديد	نموذج الافراج	عنصر الحديد	معلومة اضافية
قطرات أكتيفرين	30 مل قارورة	في 1 مل - 9.8 مجم Fe 2+	1 مل من الدواء يتوافق مع 18 قطرة
Hemofer ، قطرات	10 مل ماصة قوارير	قطرة واحدة - 2.2 مجم Fe 2+	1 مل من الدواء يتوافق مع 20 نقطة
قطرات Maltofer	30 مل قارورة	في 1 مل - 50 ملغ من الحديد على شكل مركب بوليمالتوز من Fe 3+ هيدروكسيد	1 مل من الدواء يتوافق مع 20 نقطة
الطوطم	10 مل أمبولات	50 مجم في 1 أمبولة	يحتوي على 1.3 مجم منجنيز و 0.7 مجم من عنصر النحاس في 1 أمبولة

نظرًا لأن فقر الدم المبكر يشير إلى حالات تعكس عملية النمو ، فعادةً ما يكون العلاج غير مطلوب ، باستثناء توفير التغذية الكافية لتكوين الدم الطبيعي ، وخاصة تناول حمض الفوليك وفيتامين هـ وفيتامينات ب وحمض الأسكوربيك.

عادة لا يتم إجراء عمليات نقل الدم ، ومع ذلك ، إذا كان مستوى الهيموجلوبين أقل من 70 جم / لتر وكان الهيماتوكريت أقل من 0.3 لتر / لتر أو الأمراض المصاحبة ، فقد يكون من الضروري نقل كميات صغيرة من خلايا الدم الحمراء (حجم يجب أن يضمن نقل الدم زيادة الهيموجلوبين إلى 90 جم / لتر). يمكن لعمليات نقل الدم الكبيرة أن تؤخر عملية الشفاء التلقائي بسبب تثبيط تكون الكريات الحمر.

لعلاج فقر الدم الخداجي المتأخر ، فإن التنظيم الصحيح للتمريض مهم - التغذية العقلانية ، والمشي والنوم في الهواء الطلق ، والتدليك ، والجمباز ، والوقاية من الأمراض المتداخلة ، وما إلى ذلك.

يوصف العلاج بمستحضرات الحديد بالداخل بمعدل 4-6 مجم من عنصر الحديد لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا.

تعتمد مدة العلاج بمستحضرات الحديد على شدة فقر الدم. في المتوسط ، يحدث استرداد تعداد الدم الأحمر بعد 6-8 أسابيع ، ومع ذلك ، يجب أن يستمر العلاج بمستحضرات الحديد عند الخدج لمدة 6-8 أسابيع حتى يتم استعادة مخزون الحديد في المستودع. يجب أن يستمر العلاج بجرعات مداومة من مستحضرات الحديد (2-3 مجم / كجم / يوم) بشكل وقائي حتى نهاية السنة الأولى من العمر.

بالتزامن مع مستحضرات الحديد ، يُنصح بوصف حمض الأسكوربيك والفيتامينات ب ₆  و ب ₁₂. مع استمرار عدم تحمل مستحضرات الحديد التي يتم تناولها عن طريق الفم ، مع وجود درجة شديدة من فقر الدم بسبب نقص الحديد ، يشار إلى الإعطاء العضلي لمستحضرات الحديد (ferrum-lek).

• المؤتلف إرثروبويتين لعلاج فقر الدم الخداجي

يوفر التعرف على مستويات إريثروبويتين البلازما المنخفضة (EPO) وخلايا سلف خلايا الدم الحمراء المستجيبة بشكل طبيعي عند الخدج أساسًا منطقيًا للنظر في الإريثروبويتين البشري المؤتلف (r-HuEPO) كعلاج لفقر الدم الخداجي. نظرًا لأن كمية غير كافية من إرثروبويتين في البلازما هي السبب الرئيسي لفقر الدم ، وليست استجابة غير طبيعية لسلائف إريثرويد في نخاع العظم للإريثروبويتين ، فمن المنطقي أن نفترض أن r-HuEPO سوف يصحح نقص EPO ويعالج بشكل فعال فقر الدم الخداجي. بغض النظر عن المنطق المقترح ، فإن r-HuEPO لا يستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية لحديثي الولادة ، حيث أن فعاليته ليست كاملة. من ناحية أخرى ، تستجيب السلائف المستنسخة للكريات الحمر حديثي الولادة بشكل جيد لـ r-HuEPO في المختبر و r-HuEPO ، ويحفز الحديد بشكل فعال تكون الكريات الحمر في الجسم الحي ، كما يتضح من زيادة عدد الخلايا الشبكية وكريات الدم الحمراء في دم حديثي الولادة ( أي الفعالية على مستوى نخاع العظم). من ناحية أخرى ، عندما يكون الهدف الرئيسي من علاج r-HuEPO هو القضاء على عمليات نقل خلايا الدم الحمراء ، غالبًا ما يفشل r-HuEPO في القيام بذلك (أي أن الفعالية السريرية لم تكن دائمًا ناجحة) [12]. [13]

الوقاية

تشمل التدابير الوقائية الصرف الصحي في الوقت المناسب لبؤر العدوى وعلاج التسمم عند النساء الحوامل ، والالتزام بالنظام والتغذية السليمة للمرأة الحامل.

تعتبر التغذية الطبيعية والوقاية من داء الكريات الحمر في الأم أمرًا مهمًا (في حالة نقص الكريات البيض لدى الأم ، يحتوي حليبها على الحديد 3 مرات أقل من المعتاد ، والنحاس - مرتين ، والعناصر النزرة الأخرى مخفضة أو غائبة) ، والظروف المثلى للتمريض الطفل الخديج والوقاية من الأمراض فيه. للوقاية من نقص فيتامين هـ ، يوصى بإعطاء فيتامين هـ لجميع الأطفال الذين يقل وزنهم عن 2000 جرام في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر بجرعة 5-10 مجم / يوم. للوقاية من نقص حمض الفوليك في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل والأطفال المبتسرين ، يوصى بوصف حمض الفوليك بجرعة 1 مجم يوميًا في دورات مدتها 14 يومًا. يتم الوقاية من نقص الحديد عند الأطفال الخدج من عمر شهرين طوال السنة الأولى من العمر. توصف مستحضرات الحديد عن طريق الفم بمعدل 2-3 مجم من عنصر الحديد لكل 1 كجم من وزن الجسم يومياً.