إزالة الورم الليفي الغدي من الغدة الثديية

الورم الليفي الغدي هو ورم حميد من النسيج الليفي الظهاري في الثدي، يُصيب غالبًا النساء في سن الإنجاب. في معظم الحالات، يكون الورم غير خبيث، ويمكن اكتشافه دون جراحة في حال عدم ظهور أعراض، أو نمو ملحوظ، أو ظهور سمات مشبوهة في التصوير والخزعة. يعتمد قرار إزالة الورم على حجمه، وتطوره، وشكاوى المريضة، ونتائج الخزعة، وأي مخاوف تتعلق بطبيعة الورم. [1]

تشمل الأساليب الطبية المراقبة السريرية بتوجيه الموجات فوق الصوتية، وخزعة الإبرة الدقيقة أو الخزعة التجسيمية لتأكيد التشخيص، وطرق الاستئصال الجلدي مثل الاستئصال بمساعدة الفراغ، والاستئصال الجراحي التقليدي. يعتمد اختيار الطريقة على حجم الورم وموقعه وتفضيلات المريض. [2]

تشير الإرشادات الحالية إلى أن اتباع نهج علاجي محافظ يُقلل من المخاطر ويضمن جودة حياة أفضل، إلا أن الآفات الكبيرة، أو العقيدات سريعة النمو، أو نتائج الخزعة المشكوك فيها تتطلب تدخلاً جراحياً. تُقلل خيارات الإزالة الأقل توغلاً من العيوب التجميلية ومدة التعافي. [3]

الغرض من هذه المقالة هو تقديم إرشادات عملية للطبيب وإرشادات مستنير للمريض: ما الذي يجب مراعاته عند اختيار الاستراتيجية، وكيفية الاستعداد للإزالة، وماذا نتوقع من العملية وفترة التعافي. [4]

ما هو الورم الليفي الغدي وما مدى شيوعه؟

الورم الليفي الغدي هو تكاثر مُشترك للنسيج الظهاري والنسيج الظهاري القنوي للغدة الثديية. نسيجيًا، يُميز بين الأنواع البسيطة والمعقدة؛ وقد تحتوي الأخيرة على عناصر تمدد كيسي، أو تكلسات، أو فرط تنسج ظهاري، أو تصلب بؤري. تُعد هذه الخصائص مهمة لأن الأورام الليفية الغدية "المعقدة" ترتبط بزيادة طفيفة في خطر التحول إلى أورام خبيثة. [5]

يُظهر علم الأوبئة انتشارًا مرتفعًا بين الشابات، مع ذروة الإصابة بين سن 20 و30 عامًا. في المسوحات السكانية، يصل حجم نسبة كبيرة من العقيدات إلى 10 ملم، مع نسبة صغيرة فقط تتجاوز 20 ملم. تعتمد معدلات الكشف على طريقة الفحص والسكان. [6]

سريريًا، يُشخص الورم الليفي الغدي عادةً كعقدة متحركة، واضحة المعالم، وغير مؤلمة. قد يحدث ألم مصاحب للدورة الشهرية. على الرغم من مظهره المميز، لا يمكن التمييز الدقيق بينه وبين الآفات الليفية الظهارية الأخرى والسرطانات النادرة إلا بعد تصوير كافٍ، وعند الضرورة، فحص نسيجي. [7]

يمكن أن يُسبب الورم الليفي الغدي الكبير أو العقيدات المتعددة عيوبًا تجميلية أو تشوهات في الثدي، ويتطلب دعمًا نفسيًا، ويؤثر على قرارات العلاج. ينبغي على المريضة والطبيب مناقشة المخاطر المتعلقة بالأورام، بالإضافة إلى الجوانب الجمالية والوظيفية. [8]

علم الأسباب والمرض

الأسباب الدقيقة للأورام الليفية الغدية غير معروفة، ولكن يُعتقد أن العوامل الهرمونية تلعب دورًا رئيسيًا. تتطور الأورام غالبًا خلال فترات النشاط الهرموني، وخاصةً لدى المراهقات والشابات. يحفز هرمون الإستروجين تكاثر الخلايا الظهارية والنسيجية، مما يفسر تراجع بعض العقد بعد انقطاع الطمث. [9]

تُناقش الاستعدادات الوراثية والعوامل البيئية في الأدبيات، ولكن لا تزال هناك نقص في مؤشرات الخطر المُقنعة. تُظهر الدراسات تباينًا في معدلات الإصابة باختلاف المناطق والسكان، مما قد يعكس اختلافات في أساليب التشخيص والفحص. [10]

تتميز بعض الأنواع الفرعية من الأورام الليفية الغدية بنشاط خلوي سترومي مرتفع. تميل الأورام الليفية الغدية "الخلوية" إلى النمو، وتتطلب مراقبة دقيقة أو استئصالًا في حال ازدياد حجمها. يُعدّ التحقق المرضي مهمًا للتمييز بين الأشكال الخلوية والساركوما الليفية وغيرها من الأورام الخبيثة. [11]

لوحظ تأثير عوامل الإنجاب، مثل الحمل واستخدام موانع الحمل الهرمونية، في دراسات معزولة. قد يزيد الحمل من نمو الورم، لذا قد يلزم تعديل استراتيجيات العلاج بناءً على حالة المريضة ورغباتها المتعلقة بالحمل. [12]

الصورة السريرية والعلامات التي تتطلب الاهتمام

غالبًا ما يُكتشف الورم الليفي الغدي أثناء الفحص الذاتي على شكل عقدة كثيفة ومتحركة. عند الجس، يكون عادةً أملسًا ومرنًا وغير ملتصق بالجلد. قد يكون هناك ألم، ولكنه ليس موجودًا دائمًا. بصريًا، غالبًا ما يبقى الجلد والحلمة دون تغيير. [13]

تشمل العلامات التحذيرية التي تتطلب تقييمًا عاجلًا وإمكانية إزالتها: النمو السريع للعقدة، وتغيرات في خصائصها عند الجس، والالتصاق بهياكل الجلد أو الأنسجة العميقة، وظهور إفرازات دموية من الحلمة، وتغيرات في الجلد. تتطلب هذه الأعراض تقييمًا تشخيصيًا إضافيًا ومناقشة الخيارات الجراحية. [14]

عمر المريضة مهم. عند اكتشاف عقيدة لدى النساء فوق سن الخامسة والثلاثين، تكون خوارزمية التشخيص أكثر دقة، إذ يزداد احتمال الإصابة بالخباثة مع التقدم في السن. في مثل هذه الحالات، يُنصح غالبًا بالتأكد النسيجي وإزالتها. [15]

يمكن أن تُسبب الأورام الليفية الغدية المتعددة أو النتوءات الكبيرة عيوبًا تجميلية، وانزعاجًا عند ارتداء الملابس، وضغطًا نفسيًا. تُؤخذ هذه الجوانب أيضًا في الاعتبار عند اتخاذ قرار الإزالة، حتى لو كان يُعتقد أن النتوء حميدًا. [16]

التشخيص - خوارزمية حديثة

تشمل طرق التشخيص الرئيسية الفحص السريري، والموجات فوق الصوتية، والتصوير الشعاعي للثدي لدى المرضى كبار السن، وعند الضرورة، خزعة مستهدفة: شفط بإبرة دقيقة أو خزعة مركزية. وتُعدّ الموجات فوق الصوتية مفيدة بشكل خاص لدى المريضات الصغيرات ذوات أنسجة الثدي الكثيفة. [17]

بالنسبة للمرضى ذوي الأعراض النموذجية والذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا، يمكن النظر في إجراء متابعة بالموجات فوق الصوتية. إذا كانت الصورة غير حاسمة، أو وُجدت تكلسات أو مناطق مشبوهة، أو كان عمر المريض يزيد عن 35 عامًا، تُجرى خزعة أساسية لتوضيح التشخيص. يُتخذ القرار بشأن الخزعة ونوعها بشكل متعدد التخصصات. [18]

يزداد دور تصوير الثدي بالأشعة السينية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا وعند الاشتباه في وجود تكلسات. يمكن أن يكشف تصوير الثدي بالأشعة السينية عن سمات إضافية لا تظهر بالموجات فوق الصوتية. إذا أكدت الخزعة وجود ورم ليفي غدي ولم تظهر أي سمات مثيرة للقلق، فقد يُنظر في إجراء مراقبة أو استئصال طفيف التوغل. [19]

يظل الفحص المرضي للعقدة المُزالة هو المعيار الأمثل للتأكيد النهائي. إذا أسفرت الخزعة عن نتيجة غير محددة أو تصنيف B3، تُناقش خطوات أخرى: خزعة موسعة أو استئصال كامل. [20]

دواعي إزالة الورم الليفي الغدي

تُقسّم دواعي الفحص إلى موضوعية وذاتية. تشمل الدواعي الموضوعية: النمو السريع للعقدة، وحجمها عادةً أكبر من ٢٠ مم، وتغيرات مشبوهة في التصوير أو علم الأنسجة، ونتائج خزعة غامضة، وتشوّه شديد في الثدي، ووجود متحور خلوي. [٢١]

تشمل المؤشرات الذاتية الشعور بانزعاج شديد، وألم، وشكاوى تجميلية، وطلبًا عاجلًا من المريضة بعد مناقشة مدروسة للمخاطر والبدائل. وللمريضة الحق في المشاركة في القرار، مع مراعاة تفضيلاتها الشخصية وخطط الحمل. [22]

إذا كان هناك تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الثدي، وكان هناك شك في طبيعة الآفة، فقد تكون عتبة الجراحة أقل. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يُلجأ إلى التحقق التشخيصي الدقيق والمناقشة مع فريق متعدد التخصصات. [23]

بالإضافة إلى ذلك، فإن وجود عقد متعددة، عندما يؤدي عددها أو حجمها إلى تشوه كبير في الثدي، يعد أيضًا مؤشرًا للعلاج الجراحي أو الإزالة طفيفة التوغل على مراحل لاستعادة شكل الثدي. [24]

طرق الإزالة ومقارنتها

1. يتضمن الاستئصال الجراحي التقليدي تحت التخدير الموضعي أو العام استئصال الورم والأنسجة المحيطة به. توفر هذه الطريقة عينة كاملة للفحص النسيجي، مع خطر ضئيل لتكرار المرض، ولكنها قد تترك ندبة وتتطلب فترة نقاهة أطول. [25]
2. الاستئصال الفراغي الموجه بالموجات فوق الصوتية. تتيح هذه التقنية الجلدية الإزالة الكاملة للأورام الليفية الغدية الصغيرة والمتوسطة الحجم دون شق جراحي كبير. تُجرى هذه العملية عادةً تحت التخدير الموضعي، مما يقلل من المضاعفات التجميلية وفترة التعافي. [26]
3. تُستخدم تقنيات الاستئصال والتنظير الداخلي التي يسهل الوصول إليها بشكل أقل شيوعًا، ولكنها قد تكون مفيدة في المناطق التي يصعب الوصول إليها أو عند الحاجة إلى تصحيح جمالي. بالإضافة إلى ذلك، توجد تقنيات تجريبية، مثل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، لعلاج الأورام الليفية الغدية المصحوبة بأعراض، ولكن توصياتها محدودة وتُستخدم في مراكز مختارة. [27]

تُظهر المقارنة أن تقنيات الجلد لها فعالية مماثلة للعقيدات الصغيرة، وضرر تجميلي أقل، ومعدل مضاعفات منخفض. ومع ذلك، في حالات الخزعة المشكوك فيها أو الآفات الكبيرة، يُفضل الاستئصال المفتوح للحصول على عينة كاملة. يتطلب اختيار الطريقة تخصيصًا فرديًا. [28]

الجدول 1. مؤشرات المراقبة والإزالة

إشارة للمراقبة	إشارة للإزالة
الحجم <10 مم مع صورة نموذجية وتأكيد بالموجات فوق الصوتية	نمو سريع في الحجم
لا توجد أعراض	الحجم >20 مم أو تشوه تجميلي
التصور الواثق والموجات فوق الصوتية المميزة	نتائج الخزعة مشكوك فيها أو غير محددة
السن الصغير والتفضيل للإدارة المحافظة	متغير خلوي أو علم أمراض B3 في الخزعة
إمكانية إجراء الموجات فوق الصوتية بانتظام	رغبة المريض الملحة في إزالة العقدة

التحضير للإزالة والإجراء

قبل الجراحة، يُجرى تقييم ما قبل الجراحة القياسي: فحوصات مخبرية حسب الحاجة، وتأكيد موقع العقدة بالموجات فوق الصوتية أو تحديدها بالقص إذا لزم الأمر، ومناقشة التخدير، والنتائج التجميلية المتوقعة. عند التخطيط لجراحة استئصال المرارة عبر المهبل، من المهم تقييم إمكانية الوصول إلى العقدة بالموجات فوق الصوتية وعلاقتها بالجلد والحلمة. [29]

يُجرى الاستئصال المفتوح من خلال شق تجميلي صغير، باستخدام علامات ما قبل الجراحة كدليل. يتضمن الإجراء إزالة العقدة مع الحد الأدنى من الأنسجة المحيطة للحفاظ على شكل الثدي. تُرسل المادة للفحص النسيجي. يُجرى إيقاف النزيف والخياطة التجميلية إذا لزم الأمر. [30]

في الاستئصال بمساعدة الفراغ، يُدخل جهاز عبر ثقب صغير تحت تأثير التخدير الموضعي. باستخدام ماسك دائري، تُسحب العينة، بينما يُستخدم توجيه الموجات فوق الصوتية لتقييم اكتمال الإزالة. في حالات نادرة، يلزم تكرار الإجراء إذا تبقى نسيج متبقٍ. [31]

بعد العملية، يتلقى المريض توصيات بشأن العناية بالجروح، وتقييد النشاط البدني، ومدة التعافي. في تقنيات الاستئصال الجلدي، يستغرق التعافي عادةً من يوم إلى ثلاثة أيام، بينما في الاستئصال المفتوح، يستغرق من سبعة إلى أربعة عشر يومًا، حسب مدى الجرح وخصائص الشفاء. [32]

الجدول 2. مقارنة طرق الإزالة

المعلمة	الاستئصال المفتوح	الاستئصال بمساعدة الفراغ
التخدير	محلي أو عام	محلي
ندبة	صغير ولكن ملحوظ	ثقب بسيط
وقت التعافي	7-14 يومًا	1-3 أيام
المواد النسيجية	العينة الكاملة	عادة ما تكون العينة المجزأة كافية
خطر الانتكاس	قصير	منخفض عند إزالته بالكامل، قد تبقى بقايا

المضاعفات والمخاطر بعد الإزالة

تشمل المضاعفات النزيف، والورم الدموي، والتهاب الجروح، واضطرابات الجلد الحساسة، والتندب. قد تؤدي تقنيات الشفط إلى ظهور أورام مصلية وأنسجة متبقية تتطلب الإزالة المتكررة. يُعد خطر حدوث مضاعفات خطيرة منخفضًا بشكل عام. [33]

تعتمد النتائج التجميلية على حجم العقدة، وتقنية إزالتها، واستجابة الفرد للشفاء. قد تتطلب أحجام الأنسجة الكبيرة إعادة بناء تجميلية لتحسين شكل الثدي. من الضروري مناقشة التوقعات الجمالية قبل الجراحة. [34]

في حالات نادرة، قد يكون الورم الليفي الغدي آفة معقدة أو يحتوي على مناطق غير نمطية. في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء تحقق مرضي شامل، وإذا لزم الأمر، مراقبة ديناميكية أو تدخلات إضافية بعد الاستئصال. [35]

النتائج طويلة المدى إيجابية عمومًا: مع الإزالة والمراقبة الكافية، تكون النتائج التجميلية والوظيفية مُرضية، ونادرًا ما يتكرر المرض. من المهم إبلاغ المريض بضرورة الفحص الذاتي الدوري والفحوصات الدورية. [36]

الجدول 3. تواتر المضاعفات وفقًا للمراجعات

المضاعفات	الاستئصال المفتوح، %	الاستئصال بمساعدة الفراغ، %
ورم دموي	1-3	1-4
عدوى	<1	<1
إزالة غير كاملة	نادر	2-6
مشاكل تجميلية	2-10	1-5

بدائل للجراحة والمراقبة

يُعتبر العلاج المحافظ، مع مراقبة بالموجات فوق الصوتية كل ستة أشهر خلال أول عامين، استراتيجيةً مناسبةً للأورام الليفية الغدية الصغيرة النموذجية. يُقلل هذا النهج من الجراحات غير الضرورية، ويرتبط بانخفاض خطر تطور المرض لدى معظم المرضى. [37]

تُعتبر تقنيات الجلد قليلة التوغل خيارًا وسيطًا بين المراقبة والجراحة المفتوحة. وهي مناسبة للمرضى الذين يرغبون في إزالة العقيدة لأسباب تجميلية دون شق جراحي كبير. مع ذلك، ينبغي مراعاة ضرورة الحصول على عينات نسيجية كاملة عند اختيار الطريقة. [38]

لا تزال التقنيات التجريبية والجديدة، مثل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة، محدودة الاستخدام وتتطلب المزيد من البحث قبل اعتمادها على نطاق واسع. توصي الإرشادات حاليًا باستخدامها فقط في التجارب السريرية أو المراكز المتخصصة. [39]

ينبغي اتخاذ قرار إجراء المراقبة، أو الاستئصال الجلدي، أو الجراحة المفتوحة، بشكل مشترك بين الطبيب والمريض، مع مراعاة الحالة السريرية، ونتائج التصوير، والتفضيلات الشخصية. ويشترط الحصول على موافقة مستنيرة موثقة. [40]

الجدول 4. خوارزمية اتخاذ القرار في الممارسة العملية

الوضع السريري	التكتيكات الموصى بها
مريض صغير السن، الموجات فوق الصوتية النموذجية، الحجم <10 مم	متابعة الموجات فوق الصوتية بعد 6 أشهر
عقدة بحجم 10-20 ملم دون علامات إنذار	مناقشة الملاحظة أو التقييم البصري بناءً على طلب المريض
العقدة >20 مم أو نمو سريع	الاستئصال الجراحي
خزعة مشكوك فيها B3	الاستئصال الكامل وعلم الأمراض الموسع
يطلب المريض إزالته لأسباب تجميلية.	الاستئصال على أساس الحجم أو VAE

المراقبة بعد الإزالة والتحكم على المدى الطويل

بعد الاستئصال، يُطلب تقرير طبي. في حال تأكيد وجود ورم ليفي غدي بسيط، عادةً ما تقتصر المراقبة الإضافية على المراقبة السريرية الروتينية والفحص وفقًا للتوصيات المناسبة للعمر. [41]

إذا كشف التقرير النسيجي عن مناطق من عدم النمطية أو خصائص مشكوك فيها أخرى، يتم تعديل خطة المراقبة: التصوير بشكل أكثر تكرارًا، والتشاور مع طبيب الأورام، وإذا لزم الأمر، قد تكون هناك حاجة إلى تدخلات إضافية. [42]

يُنصح المرضى بإجراء فحوصات دورية ذاتية للثدي وفحوصات دورية مجدولة وفقًا للإرشادات الوطنية لفحص الثدي. في حال ظهور كتل أو تغيرات جديدة، يجب استشارة أخصائي فورًا. [43]

يجب أن تتضمن السجلات الطبية طويلة الأمد تاريخ الإزالة، والطريقة، ونتائج علم الأنسجة، والتوصيات الخاصة بالمتابعة، والتي تعد مهمة للتقييم اللاحق واتخاذ القرار في حالة ظهور نتائج جديدة.[44]

الجدول 5. التوصيات الرئيسية للطبيب والمريض

للطبيب	للمريض
تقديم نهج شخصي	اطرح أسئلة حول الأساليب والتخدير ونتائج التجميل
استخدام الموجات فوق الصوتية كطريقة أساسية في المرضى الصغار	إبلاغ عن خيارات المراقبة والإزالة
استخدم VAE عندما يكون ذلك مناسبًا	فهم أوقات التعافي ومخاطر المضاعفات
في حالة الشك، قم بالإحالة إلى مناقشة متعددة التخصصات	الحفاظ على سجلات نتائج وتوصيات علم الأنسجة

الأسئلة الشائعة

1. هل يجب استئصال كل ورم ليفي غدي؟ لا، إذا كان مظهره طبيعيًا وحجمه ثابتًا، فيمكن ملاحظته. تتم الإزالة بناءً على النمو، أو الحجم، أو عدم اليقين التشخيصي، أو رغبة المريض. [45]
2. كيف يختلف استئصال المرارة بالمنظار عن الجراحة التقليدية؟ يُجرى استئصال المرارة بالمنظار من خلال ثقب تحت التخدير الموضعي، ويترك ندبة طفيفة، ويُسهّل تعافي المريض. مع ذلك، يُفضّل الاستئصال المفتوح في حالة العقد الكبيرة أو الأنسجة المشكوك فيها. [46]
3. هل هناك خطرٌ من التحوّل إلى سرطان؟ الخطر منخفضٌ للغاية. بعض المتغيرات المعقدة وبعض النتائج النسيجية تزيد من الخطر الموضعي، لذا يلزم إجراء فحصٍ مرضيٍّ للتقييم النهائي. [47]
4. ما هي الطريقة التي يجب عليكِ اختيارها للحفاظ على ثدييكِ؟ ناقشي عملية استئصال الثدي بالقسطرة الوريدية أو الاستئصال الجراحي الأقل توغلًا مع الجراحة التجميلية، وقيّمي حجم وموقع العقدة، وتوقعاتكِ الجمالية. [48]
5. كم يستغرق التعافي؟ مع جراحة VAE، يعود معظم المرضى إلى أنشطتهم الطبيعية خلال 1-3 أيام؛ أما بعد الاستئصال المفتوح، فيستغرق التعافي وقتًا أطول، عادةً من 7 إلى 14 يومًا. [49]

خاتمة

الورم الليفي الغدي حالة حميدة شائعة في الثدي، وتوقعاته إيجابية. يجب أن يكون نهج العلاج مُخصصًا لكل حالة، بدءًا من المراقبة وصولًا إلى الاستئصال الجلدي والاستئصال المفتوح. تُوفر التقنيات الحديثة قليلة التوغل خيارات علاجية موسعة، مع نتائج جمالية جيدة وانخفاض خطر حدوث مضاعفات. يُتخذ القرار بشكل مشترك بين الطبيب والمريض، مع مراعاة الحالة السريرية وبيانات التصوير والنسيج. [50]