إزالة الكيس

الكيس هو آفة كيسية مملوءة بسائل أو محتويات شبه سائلة، يمكن أن تظهر في الجلد، أو الثدي، أو المبيض، أو الكلى، أو الركبة، أو أنسجة أخرى. معظم الأكياس حميدة، لكنها قد تسبب الألم، والالتهاب، وضغطًا على الأنسجة المجاورة، وعيوبًا تجميلية، وقيودًا وظيفية. ويظل الاستئصال الجراحي هو العلاج الأساسي عندما يكون الكيس مصحوبًا بأعراض، أو ينمو، أو تظهر عليه علامات مشبوهة، أو يتكرر بعد إجراءات طفيفة التوغل. [1]

يعتمد اختيار التدخل على نوع الكيس والحالة السريرية. على سبيل المثال، غالبًا ما يُعالج الكيس الجلدي الظهاري بالاستئصال الكامل للكبسولة لتقليل خطر الانتكاس. أما كيس الثدي البسيط، فيُعالج عادةً بثقب وشفط محتوياته. تتطلب أكياس ركبة بيكر علاج المصدر المفصلي الأساسي، وفي حالات التمزق أو استمرار الأعراض، يمكن اللجوء إلى التصحيح بالمنظار. [2]

بالنسبة لأكياس المبيض، يُحدد النهج الأمثل بناءً على العمر، والخطط الإنجابية، وخطر الإصابة بالأورام الخبيثة. في الممارسة الاختيارية، تُفضل الطرق التنظيرية في الحالات الحميدة، لأنها تُسهّل التعافي، وتُقلّل الألم، وتُقلّل من احتمالية الالتصاقات. أما بالنسبة للنساء بعد انقطاع الطمث، فيُحدد الاشتباه في الإصابة بالأورام الخبيثة أحجامًا وأساليب علاجية مختلفة. [3]

يُتخذ قرار إزالة الكيس بعد تقييم شامل يشمل الشكاوى، والفحص، والتصوير، وأحيانًا الوخز والتحقق من الشكل العام. وحيثما يكون تصنيف المخاطر مفيدًا، تُستخدم أنظمة موحدة، مثل التصنيف البوسني المُحدّث لأكياس الكلى، والذي يُوجّه المرضى إلى المراقبة أو الجراحة. [4]

دواعي الإزالة

عادةً ما تكون المؤشرات المطلقة للجراحة هي الأعراض الشديدة، أو الضغط الهيكلي، أو العدوى، أو الالتهاب المتكرر، أو التمزق. وتُعدّ نوبات التقيح المؤلمة شائعةً في حالات التكيسات الجلدية البشروية، وفي حال تكرار التكرار، يُفضّل استئصال الكبسولة بالكامل بين الالتهابات. وهذا يُقلّل بشكل كبير من خطر التكرار. [5]

تشمل المؤشرات النسبية النمو السريع، والتشوهات التجميلية، وعدم الراحة عند ارتداء الملابس أو معدات الحماية، والضيق النفسي. في الغدة الثديية، تتطلب الكتلة المستمرة بعد الشفط إعادة تقييم، غالبًا ما تكون خزعة بالإبرة، لاستبعاد وجود طبيعة أخرى للعقدة. [6]

بالنسبة لأكياس بيكر، غالبًا ما تظهر دواعي العلاج الجراحي في حالة التمزق، أو تورم الساق المستمر، أو معاودة المرض رغم تصحيح المرض داخل المفصل. في هذه الحالات، يُنظر في إجراء ثقب موجه بالموجات فوق الصوتية مع إعطاء الدواء، وفي حال عدم فعاليته، يُجرى إزالة آلية الصمام الموصل بالمنظار. [7]

بالنسبة لأكياس الكلى المعقدة، يعتمد القرار على التصنيف البوسني: تُلاحظ التصنيفات المنخفضة، وتُراقب المتغيرات الحدية بشكل ديناميكي، وترتبط التصنيفات العالية باحتمالية أعلى للإصابة بالأورام الخبيثة وتدعم العلاج الجراحي. هذا يقلل من التشخيص المفرط والجراحة غير الضرورية في الحالات منخفضة الخطورة. [8]

الجدول 1. نوع الكيس والمؤشرات النموذجية لإزالته

نوع الكيس	المؤشرات الرئيسية للتدخل	تعليقات
الكيس الجلدي	تكرار الالتهاب والألم والتمزق والمشكلة التجميلية	إزالة الكبسولة بالكامل تقلل من خطر تكرار حدوثها
كيس الثدي	استمرار العقدة بعد الشفط، إعادة التعبئة السريعة، السمات غير النمطية	بالإضافة إلى ذلك، يتم أخذ خزعة الإبرة بعين الاعتبار.
كيس بيكر	تمزق، تورم مستمر، انتكاسات أثناء العلاج المفصلي	يتم علاج الأمراض داخل المفصل في المقام الأول
التكوين الكيسي في الكلى	الصنف البوسني الثالث والرابع، الأعراض، النمو	الاختيار بين الاستئصال، والتقشير، والملاحظة
كيس المبيض	الأعراض، النمو، خطر الخباثة، الالتواء	يُفضل إجراء تنظير البطن للميزات الحميدة [9]

التقييم قبل الجراحة واختيار الطريقة

تبدأ مرحلة ما قبل الجراحة بتوضيح التشخيص وخصائص الكيس: موقعه، وحجمه، وعلاقته بالهياكل المجاورة، وعلامات الالتهاب أو البنية المعقدة. بالنسبة للجلد، يُعدّ الفحص والجس أساسيين؛ أما بالنسبة للغدد الثديية، فيُجرى التصوير بالموجات فوق الصوتية، والتصوير الشعاعي للثدي، والخزعة عند الحاجة؛ أما بالنسبة للكلى، فيُجرى التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام بروتوكول يسمح باستخدام مقياس البوشناق. [10]

بعد ذلك، يُقيَّم الملف الطبي العام للمريض: الأمراض المصاحبة، واستخدام مضادات التخثر والصفائح الدموية، وخطر النزيف والعدوى، وتوقعات النتائج التجميلية. بالنسبة للتدخلات الجراحية على الأطراف ومفصل الركبة، يشمل التخطيط تحليلًا للأمراض داخل المفصل، حيث إن العلاج المنفرد لكيس بيكر دون علاج السبب الكامن غالبًا ما يؤدي إلى تكرار الحالة. [11]

يعتمد اختيار التقنية على المشكلة. غالبًا ما تُزال الأكياس الجلدية البشروية باستئصال بيضاوي بسيط أو بتقنية شق جراحي طفيف، مما يضمن إزالة الكبسولة بأكملها. في حال عدم وجود علامات مُقلقة، تُشفط الأكياس الثديية في البداية بإبرة دقيقة، وتُجرى الجراحة في حال استمرار الأعراض أو ظهور نتائج غير نمطية. [12]

بالنسبة لأكياس المبيض الحميدة، يُفضّل استئصال الكيس بالمنظار أو استئصال المبيض مع الحفاظ على أنسجة المبيض، إن أمكن. أما بالنسبة للنساء بعد انقطاع الطمث، فيُنصح باستخدام كمية ونهج مختلفين، بناءً على معايير أورام النساء. [13]

الجدول 2. مقارنة الأساليب حسب الغرض

هدف	الطريقة المفضلة	الايجابيات	قيود
علاج كامل لتكيس الجلد	استئصال الكبسولة بالكامل	انخفاض خطر الانتكاس	ندبة صغيرة
تشخيص وتخفيف أعراض أكياس الثدي	شفط بالإبرة الدقيقة	راحة فورية، صدمة بسيطة	الانتكاسات والاستمرار أمر ممكن
إزالة آلية الصمام في كيس بيكر	التصحيح التنظيري للأمراض داخل المفصل	الحد من الانتكاسات	يتطلب خبرة ذات صلة
تصنيف المخاطر في الأكياس الكلوية	التصنيف البوسني على التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي	تحسين الاختيار للجراحة	هناك حاجة إلى صور عالية الجودة
الحفاظ على وظيفة المبيض	استئصال الكيس بالمنظار	تعافي أسرع	الخبرة الجراحية مطلوبة [14]

تقنيات الإزالة حسب نوع الكيس

كيس جلدي بشروي. تتضمن التقنية التقليدية شقًا بيضاويًا مع عزل وإزالة الكبسولة بأكملها، يليه إيقاف النزيف وخياطة تجميلية. البديل هو طريقة شق طفيف باستخدام خطافات أو حلقات، ولكن في هذه الطريقة، من المهم للغاية إزالة الجدار بالكامل، وإلا فإن خطر الانتكاس يكون أعلى. خلال فترات الالتهاب النشط، يُؤجل الاستئصال النهائي، مما يقتصر الإجراء على التصريف. [15]

كيس الثدي. الخطوة الأولى هي الشفط الموجه بالموجات فوق الصوتية. إذا أُزيلت محتويات الكيس بالكامل واختفت الآفة، يُمكن اعتبار العلاج كاملاً مع فترة متابعة قصيرة. في حال إعادة التعبئة السريعة، أو وجود دم في الشفط، أو استمرار وجود العقيدة، يُجرى تقييم مُكرر، وغالبًا ما تُؤخذ خزعة بالإبرة؛ ويُوصى بالاستئصال الجراحي بناءً على النتائج. [16]

كيس بيكر. غالبًا ما يكون استئصال الكيس وحده دون معالجة السبب داخل المفصل غير فعال. تُحقق أفضل النتائج باستخدام تقنيات تنظير المفصل التي تجمع بين علاج الغضروف المفصلي أو التهاب الغشاء الزليلي وإغلاق الصمام. في حالة تمزق الكيس، تُؤخذ حالة الأنسجة الرخوة في الساق وخطر حدوث مضاعفات في الاعتبار. وتُستخدم التدابير التحفظية فقط في الحالات الخفيفة. [17]

الأكياس الكلوية. بالنسبة للفئتين الثالثة والرابعة من البوسنيين، تشمل الخيارات الجراحية استئصالًا جزئيًا للكلية، أو تقشيرًا بالمنظار، أو استئصالًا للكلية، وذلك حسب دواعي الاستعمال الصارمة. أما بالنسبة للآفات الصغيرة ومتوسطة الخطورة، فتُقبل المراقبة ضمن بروتوكول مُحدد، مما يُجنّب الجراحات غير الضرورية دون المساس بالسلامة. [18]

التخدير وتسكين الألم

في جراحات الجلد، يُعدّ التخدير الموضعي بالتسلل باستخدام محاليل تخدير تحتوي على الأدرينالين هو الخيار الأمثل، ما لم يُمنع استخدامه. يوفر هذا التخدير تسكينًا كافيًا للألم، ويُقلل النزيف، ويُجنّب المخاطر الجهازية المرتبطة بالتخدير العام لدى المرضى كبار السن والمرضى المصابين بأمراض متعددة. بعد الجراحة، يُستخدم نظام تدريجي لإدارة الألم، مع التركيز على الأدوية غير الأفيونية. [19]

تُجرى عمليات الثدي عادةً تحت تأثير التخدير الموضعي مع توجيه الموجات فوق الصوتية. يُخفف هذا من قلق المريضة، ويسمح بضبط موضع الإبرة، ويُقلل من الصدمات. في حال ضرورة الاستئصال الجراحي، يُمكن الجمع بين استخدام الكتل التوجيهية والتخدير الموضعي. [20]

تُجرى عمليات تنظير الركبة تحت التخدير الموضعي أو العام، حسب مدى العملية والعوامل المصاحبة. يُعدّ اتباع نهج متعدد الوسائط لتخفيف الألم مع التنشيط المبكر أمرًا ضروريًا للحد من خطر الإصابة بالجلطات وتسريع التعافي الوظيفي. [21]

تتطلب جراحة الكلى والحوض عادةً تخديرًا عامًا مع مراقبة ديناميكية الدم والوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري. يعتمد علاج الألم بعد الجراحة على نظام علاجي متوازن يراعي وظائف الكلى والأمراض المصاحبة، وهو أمر بالغ الأهمية خاصة لدى المرضى كبار السن. [22]

المخاطر والمضاعفات

تشمل المخاطر العامة النزيف، والتهاب الجروح، والورم المصلي، والورم الدموي، وتكوين ندبة ملحوظة. أما بالنسبة للأكياس الجلدية، فهناك خطر إضافي يتمثل في تكرار حدوثها إذا لم تُزال الكبسولة بالكامل؛ وتتطلب الوقاية استخدام تقنيات دقيقة وتأخير التدخل الجراحي الجذري حتى يزول الالتهاب الحاد. [23]

قد تمتلئ أكياس الثدي مجددًا وتظل كتلة ملموسة بعد الشفط. في هذه الحالات، يُنصح بإعادة الفحص، وفي حال وجود أي علامات تحذيرية، تُجرى خزعة بالإبرة واستئصال جراحي بناءً على النتائج. من المهم التواصل بوضوح مع المريضة بشأن موعد العودة إلى الطبيب. [24]

يمكن أن تتمزق أكياس بيكر، مما يُحاكي تخثر الأوردة العميقة، ويضغط على الحزمة العصبية الوعائية، ويعود المرض بعد إزالته بشكل معزول دون تصحيح المرض داخل المفصل. ويُمكن تقليل المخاطر باختيار الأساليب العلاجية المناسبة وعلاج المرض المفصلي الكامن. [25]

في حالات التكيسات الكلوية المعقدة، ترتبط المضاعفات بمدى الجراحة والاحتياطي الوظيفي للكلية. يسمح التصنيف الطبقي الموحد وفقًا لبوشناك بالاختيار بين المراقبة والجراحة، مما يقلل من المخاطر غير الضرورية لدى المرضى الذين تقل احتمالية إصابتهم بالأورام الخبيثة. [26]

الجدول 3. المضاعفات المتكررة والوقاية منها

المضاعفات	أين هو الأكثر شيوعا؟	ما الذي يقلل من المخاطر؟
تكرار الكيس	الكيس البشروي، كيس بيكر	إزالة الكبسولة بالكامل، علاج السبب داخل المفصل
عدوى الجروح	جراحات الجلد	التعقيم، التقنية الصحيحة، العناية بالجروح
ورم دموي، ورم دموي	الجلد، الغدة الثديية	الضغط، التقنية اللطيفة، وقف النزيف بشكل كافٍ
ندبة تجميلية	جراحات الجلد	وضع الشق على طول خطوط التوتر، والتعامل بعناية مع الأقمشة
فقدان وظيفة العضو	الكلى والمبيض	دقة المؤشرات، وطرق الحفاظ على الأعضاء، وخبرة المركز [27]

التعافي والرعاية

بعد إزالة الجلد، يُنصح باستخدام ضمادة جافة ونظيفة، مع الحد من الاحتكاك والتمدد في المنطقة، بالإضافة إلى مواعيد متابعة لإزالة الغرز على فترات زمنية حسب الموقع. قد يعاني المريض من علامات تحذيرية واضحة: احمرار متزايد، ألم نابض، إفرازات قيحية، وحمى - وكلها أسباب لزيارة غير مُجدولة. [28]

بعد شفط كيس الثدي، تعود معظم المريضات إلى ممارسة أنشطتهن الطبيعية في نفس اليوم. يُخطط لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية، خاصةً إذا كان الكيس كبيرًا أو يحتوي على محتويات غير متجانسة. في حال إعادة التعبئة السريعة، تُناقش الخزعة وخيارات أخرى. [29]

بعد العلاج التنظيري لكيس بيكر، من المهم تحريك المفصل مبكرًا، وممارسة تمارين نطاق الحركة، والتحكم في التورم والألم. يزداد الحمل على المفصل بناءً على شعور المريض بالراحة، وتعتمد الوقاية من تكرار الإصابة على خطة لتصحيح النتوء المفصلي الأساسي. [30]

بعد جراحة الأكياس الكلوية المعقدة، تعتمد مدة التعافي على طريقة العلاج وحجم الكيس. عادةً ما تُوفر تقنيات التنظير البطني والروبوتية عودة أسرع للأنشطة اليومية، ولكنها تتطلب انضباطًا في المراحل المبكرة: التحكم في الألم، وتمارين التنفس، والوقاية من الجلطات والعدوى. [31]

الجدول 4. خطة التعافي المقدرة

تدخل	في نفس اليوم	1-2 أسابيع	3-4 أسابيع
كيس جلدي	ضمادة باردة موضعيًا	إزالة الغرز حسب الموقع، العناية بالندبة	العودة إلى النشاط الرياضي بناءً على صحتك
كيس الثدي (الشفط)	المنزل في بضع ساعات	التحكم بالموجات فوق الصوتية إذا لزم الأمر	فقط في حالة الانتكاس - إعادة التقييم
كيس بيكر (تنظير المفصل)	تمارين رفع الأطراف والتمديد	العلاج الطبيعي والعودة إلى المشي الطبيعي	زيادة النشاط دون ألم
كيس كلوي (جراحة)	التحكم في الألم وتمارين التنفس	العودة إلى الأنشطة اليومية	التقييم النهائي للوظيفة حسب خطة الطبيب [32]

النتائج والانتكاسات

مفتاح منع تكرار ظهور الأكياس الجلدية البشروية هو الإزالة الكاملة للكبسولة. يزيد الاستئصال غير الكامل من احتمالية تكرار ظهورها بشكل ملحوظ، كما أكدته المراجعات والملاحظات السريرية. يُقلل التخطيط الجيد للشق الجراحي والتشريح الدقيق للكبسولة من هذا الخطر. [33]

تُشفى معظم أكياس الثدي بالشفط والتدخل الجراحي، لكن وجود كتلة ملموسة مستمرة يتطلب تقييمًا إضافيًا. في مثل هذه الحالات، يمكن لخزعة الإبرة في الوقت المناسب أن تساعد في تجنب تأخير التشخيص وتحديد استراتيجية العلاج الأمثل. [34]

بالنسبة لأكياس بيكر، يكون معدل تكرار الإصابة أقل عند معالجة السبب الكامن في المفصل. غالبًا ما يؤدي إزالة الكيس المعزول دون علاج مُوجَّه للمرض داخل المفصل إلى تكرار الأعراض. تُؤكِّد الخوارزميات الحديثة على دور التصحيح بالمنظار. [35]

في حالات تكيسات الكلى، يُساعد تصنيف المخاطر القياسي على تجنب نقص العلاج أو الإفراط فيه: تُوجَّه الفئات البوسنية العالية نحو الجراحة، بينما تُراعى الفئات المنخفضة. يُظهر هذا النهج توازنًا إيجابيًا بين الفوائد والمخاطر على المدى الطويل. [36]

الجدول 5. ما الذي يؤثر على خطر الانتكاس؟

الموقف	عامل الخطر	كيفية تقليل المخاطر
الكيس البشروي	إزالة غير كاملة للكبسولة	تخطيط الاستئصال خلال فترة "البرد"، تقنية دقيقة
كيس الثدي	إعادة تعبئة سريعة	إعادة التقييم، وخزعة الإبرة إذا لزم الأمر
كيس بيكر	مصدر داخل المفصل غير المعالج	التصحيح التنظيري للسبب
كيس كلوي	تصنيف المخاطر غير الصحيح	تطبيق التصنيف البوسني مع التصور النوعي [37]

الأسئلة الشائعة

هل يجب إزالة كل كيس فورًا؟
لا. يختلف العلاج باختلاف نوع الكيس وأعراضه وخطر حدوث مضاعفات. على سبيل المثال، غالبًا ما تُعالج أكياس الثدي البسيطة بالشفط، بينما تُجرى مراقبة العديد من أكياس الكلى منخفضة الدرجة. يُتخذ القرار بعد الفحص والمناقشة مع الطبيب. [38]

ما الذي يُقلل من خطر تكرار ظهور الكيس الجلدي؟
إزالة كبسولة الكيس بالكامل خلال فترة "البرد"، عندما لا يكون هناك التهاب نشط، والعناية المناسبة بالجروح بعد الجراحة. هذه إجراءات أساسية تُقلل بشكل كبير من احتمالية تكرار ظهور الكيس. [39]

ما هي الأعراض التي تستدعي عناية طبية فورية بعد العملية؟
احمرار متزايد، ألم متزايد، حمى، إفرازات قيحية، إعادة ملء سريعة للآفة، بالإضافة إلى تورم أسفل الساق وألم شديد بعد العملية في الحفرة المأبضية. قد تشير هذه الأعراض إلى وجود مضاعفات وتتطلب فحصًا. [40]

هل صحيح أن تنظير البطن لعلاج أكياس المبيض أكثر أمانًا من الجراحة المفتوحة؟
في الحالات الحميدة، تتميز طرق التنظير بألم أقل، ومدة إقامة أقصر في المستشفى، وتعافي أسرع دون تفاقم الحالة. في حال الاشتباه في وجود ورم خبيث، تُستخدم معايير أورام مختلفة. [41]