تشخيص تمدد الأوعية الدموية الممزق

يعتمد تشخيص تمزق تمدد الأوعية الدموية على الصورة السريرية الموضحة أعلاه وطرق البحث الإضافية. ويُؤخذ في الاعتبار دائمًا العمر ومعلومات الأمراض المصاحبة (مثل التهاب الأوعية الدموية، وداء السكري، وأمراض الدم، وارتفاع ضغط الدم الكلوي).

في أغلب الأحيان، تتمزق تمددات الأوعية الدموية لدى الشباب ومتوسطي العمر الذين ليس لديهم تاريخ من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، مع أن وجود هذا الأخير لا يستبعد احتمال تمزقها. إذا حدثت نوبات مماثلة من الصداع المفاجئ مع ضعف الوعي وأعراض عصبية بؤرية في الماضي، فمن المرجح جدًا وجود نزيف ناتج عن تمدد الأوعية الدموية. في الوقت نفسه، إذا حدثت أكثر من ثلاث نوبات مماثلة وكان المريض سليمًا وظيفيًا، فمن الجدير النظر في احتمال تمزق تشوه شرياني وريدي، لأن مساره يكون أقل حدة.

من الطرق المهمة قياس ضغط الدم في كلا الشريانين العضديين. ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأفراد الذين لم يُصابوا به سابقًا يؤكد احتمالية حدوث نزيف ناتج عن تمدد الأوعية الدموية.

يُعدّ البزل القطني طريقةً تشخيصيةً بسيطةً وسهلةَ المنال للتحقق من النزف تحت العنكبوتية. يُمكن إجراؤه خلال الساعات القليلة التالية للتمزق، وهو مُستطبٌّ تمامًا في حال وجود متلازمة السحايا.

موانع إجراء البزل القطني هي:

• متلازمة الخلع؛
• انسداد مسارات السائل النخاعي؛
• اضطرابات شديدة في الوظائف الحيوية: اضطرابات الجهاز التنفسي من نوع تشاين-ستوكس، وبيوت، والأنواع النهائية؛ ضغط الدم غير المستقر مع ميل إلى الانخفاض (الضغط الانقباضي 100 ملم أو أقل)؛
• وجود ورم دموي داخل الجمجمة في الظهر
• الحفرة القحفية.

لا يُنصح بإزالة كمية كبيرة من السائل النخاعي، فقد يُسبب ذلك نزيفًا متكررًا. يكفي قياس ضغط السائل النخاعي وأخذ 2-3 مل للتحليل للتأكد من أن اختلاط الدم فيه ليس نتيجة معالجة غير صحيحة تقنيًا. وكما هو معروف، فإن وجود اختلاط كبير بالدم في السائل النخاعي يُعد من العلامات المميزة للنزيف. غالبًا ما يصعب التمييز بصريًا بين الدم النقي والسائل النخاعي الملطخ بالدم. ويُؤكد هذا الأخير ارتفاع ضغط السائل النخاعي المُقاس بمقياس ضغط الدم وإجراء اختبار بسيط يتمثل في وضع قطرة على قطعة شاش (قطرة الدم ذات لون أحمر موحد، بينما يترك السائل النخاعي الملطخ بالدم قطرة بلونين: في المنتصف بقعة ملونة بشدة محاطة بهالة برتقالية أو وردية). إذا كان هذا الدم قد نزل من الفراغات تحت العنكبوتية الدماغية، فعند الطرد المركزي، سيكون هناك العديد من كريات الدم الحمراء المتحللة في الرواسب، والهيموغلوبين الحر في السائل العلوي، مما يجعل لونه ورديًا أو قرمزيًا. عند إجراء الدراسة في الفترة المتأخرة، عندما تكون عملية تنقية السائل النخاعي جارية بالفعل، سيكون لونه زانثوكروميًا. حتى في حالة الاستشفاء المتأخر، يمكن تحديد وجود دم في السائل النخاعي باستخدام التحليل الطيفي الضوئي للسائل النخاعي، والذي يسمح بكشف نواتج تحلل الهيموغلوبين بعد 4 أسابيع.

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة من الطرق الحديثة المهمة لتشخيص تمزق تمدد الأوعية الدموية ومراقبة اعتلال الشرايين الانقباضي-التضيقي، وله أهمية بالغة في التشخيص واختيار أساليب العلاج. تعتمد هذه الطريقة على تأثير دوبلر المعروف: إذ تُغيّر إشارة الموجات فوق الصوتية المنعكسة من خلايا الدم المتحركة ترددها، والذي تُحدد درجته السرعة الخطية لتدفق الدم. يشير تسارعها (وفقًا لقانون برنولي) إلى تضيّق في تجويف الوعاء الدموي قيد الدراسة - وهو ما يُعرف بتشنج الأوعية الدموية أو اعتلال الشرايين. يُعدّ اعتلال الشرايين متعدد القطع والمنتشر سمةً مميزة لتمزق تمدد الأوعية الدموية، وكلما زاد تضيّق التجويف، زادت سرعة تدفق الدم الانقباضي وارتفع مؤشر النبض (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage؛ حيث LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

بناءً على ذلك، يتم التمييز بين اعتلال الشرايين المتوسط والشديد والحرج. تتيح هذه البيانات اختيار أساليب العلاج المناسبة. إذا كان المريض يعاني من اعتلال شرياني حرج، فإن العلاج الجراحي هو بطلان. يتيح تصوير دوبلر عبر الجمجمة في الديناميكيات تقييم حالة تدفق الدم الدماغي، وبناءً عليه يتم اختيار الوقت الأمثل للتدخل الجراحي مع أدنى درجة من التدهور في التشخيص الفردي. وكما ذكرنا سابقًا، تحدث هذه الفترة غالبًا بعد 12-14 يومًا من تمزق تمدد الأوعية الدموية. يسمح استخدام نيموتوب من اليوم الأول للنزيف بإجراء العملية في وقت مبكر. ترتبط ديناميكيات تضييق تجويف الأوعية الدموية بالصورة السريرية: يصاحب نقص التروية المتزايد تدهور حالة المريض، وزيادة في الأعراض العصبية البؤرية، وضعف تدريجي في الوعي.

لوحظ ارتباط مماثل مع بيانات التصوير المقطعي المحوسب المحوري (ACT). هذا الأخير ليس له قيمة تشخيصية فحسب، بل له أيضًا قيمة تنبؤية، مما يسمح باختيار أساليب العلاج المناسبة والتنبؤ بالنتيجة. يمكن لبيانات ACT الكشف عن النزيف تحت العنكبوتية، وفي بعض الحالات يمكن أن يوفر التراكم الموضعي للدم في الصهاريج القاعدية معلومات عن موقع تمدد الأوعية الدموية الممزق. في 15-18٪ من المرضى، يكشف ACT عن أورام دموية داخل المخ بأحجام متفاوتة، ونزيف داخل البطينات. شدة متلازمة الخلع ذات أهمية كبيرة: تشوه ونزوح البطينات الدماغية، وتصور وحالة الصهريج الجسري المحيط. في حالة الفتق الصدغي الخيمة، يكون الصهريج المذكور مشوهًا أو غير مرئي على الإطلاق، مما له قيمة تنبؤية ضعيفة. إلى جانب ذلك، يجعل ACT من الممكن تصور منطقة الوذمة الإقفارية في الدماغ مع تفصيل حجمها وموقعها.

اعتمادًا على شدة الحالة، والصورة السريرية، والموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة، والتصوير المقطعي المحوسب، وتخطيط كهربية الدماغ (EEG)، يتم التمييز بين ثلاث درجات من شدة نقص تروية الدماغ الناجم عن تشنج الأوعية الدموية - اعتلال الشرايين: المعوضة، والمعوضة جزئيًا، والمعوضة.

1. يتميز نقص التروية المعوض بما يلي: حالة المرضى المقابلة للدرجات I-II وفقًا لـ HN؛ أعراض بؤرية ضعيفة التعبير؛ CSA مع إصابة 2-3 أجزاء من شرايين قاعدة الدماغ؛ نقص التروية وفقًا للتصوير المقطعي المحوري، والذي يغطي 1-2 فص من الدماغ؛ تخطيط كهربية الدماغ من النوع الثاني (وفقًا لـ VV Lebedev، 1988 - اضطراب معتدل في النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ، يتم الحفاظ على التغيرات المناطقية. في الخيوط القذالية، يتم تسجيل إيقاع ألفا متعدد الأشكال، في الخيوط الأمامية المركزية - نشاط a-0 خفيف التعبير).
2. نقص التروية دون التعويض: حالة المرضى المقابلة للدرجة الثالثة وفقًا لـ HH ؛ مجموعة أعراض واضحة تتوافق مع منطقة التشنج الشرياني ونقص التروية ؛ انتشار CSA إلى 4-5 أجزاء من الشرايين ؛ انتشار العملية الإقفارية وفقًا لـ ACT إلى 2-3 فصوص ؛ تخطيط كهربية الدماغ من النوع الثالث (اضطرابات واضحة في النشاط الكهربائي ، اضطراب في إيقاع a على خلفية النشاط المتعدد الأشكال في نطاق a-0 مع تسجيل رشقات من نشاط الموجة البطيئة المتزامنة ثنائية السعة تستمر لأكثر من 1 مللي ثانية).
3. نقص التروية غير المعوض: شدة الحالة وفقًا لتصنيف HN من الدرجة الرابعة إلى الخامسة؛ أعراض عصبية بؤرية جسيمة، تصل إلى فقدان كامل للوظائف؛ يمتد CSA إلى 7 أجزاء من الشرايين القاعدية أو أكثر؛ انتشار نقص التروية وفقًا لتصنيف ACT هو 4 فصوص أو أكثر؛ تغييرات تخطيط كهربية الدماغ من النوع الرابع (اضطرابات جسيمة في النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ، نشاط ذو طبيعة متزامنة ثنائيًا للنطاق A يهيمن على جميع الخيوط).

لا تعتمد شدة حالة المرضى خلال اليوم الأول من تمزق تمدد الأوعية الدموية على اعتلال الشرايين (الذي لم يتطور بعد، ويعود تضيق الشرايين إلى آليات عضلية ويمكن تصنيفه على أنه تشنج شرياني)، بقدر ما تعتمد على ضخامة النزيف تحت العنكبوتية، وتسرب الدم إلى البطينات الدماغية، ووجود ورم دموي داخل المخ وموقعه. أما في اليومين الرابع والسابع، وخاصةً في الأسبوع الثاني، فتُحدد شدة الحالة بشكل رئيسي من خلال شدة اعتلال الشرايين. مع مراعاة هذا النمط، فإن التدرج المذكور أعلاه غير مقبول تمامًا لجميع فترات النزيف، ويُتيح تحديد المخاطر الجراحية الناجمة عن نقص التروية المتطور مع دخول المرضى المتأخر إلى المستشفى باستخدام تحليل متعدد العوامل. وبالتالي، في حالة تعويض نقص التروية الدماغية، يمكن إجراء التدخل الجراحي فورًا، أما في حالة التعويض الجزئي، فيُقرر التدخل على أساس فردي. يعد نقص التروية غير المعوض موانعًا للعلاج الجراحي ويخضع هؤلاء المرضى للعلاج المحافظ النشط حتى تتحسن حالتهم (كقاعدة عامة، يصبح هذا ممكنًا بعد 3-4 أسابيع في المرضى الناجين).

يُعد تصوير الأوعية الدموية الدماغية "المعيار الذهبي" في تشخيص تمدد الأوعية الدموية الشرياني في الأوعية الدماغية. فهو يسمح بتحديد الكيس التمددي، والشريان الذي يحمله، وشدّة حالة الرقبة، وأحيانًا الكيس الفرعي (موقع التمزق)، ووجود جلطات دموية داخل تمدد الأوعية الدموية، وشدة اعتلال الشرايين وانتشاره. يعتمد محتوى معلومات تصوير الأوعية الدموية على أسلوب البحث ودقة التشخيص لجهاز تصوير الأوعية الدموية. أجهزة تصوير الأوعية الدموية الحديثة مزودة بنظام معالجة رياضية حاسوبية لصورة تصوير الأوعية الدموية، مما يسمح بزيادة تباين الجزء المطلوب من الشريان، وزيادة حجمه، وإزالة صورة الهياكل العظمية والأوعية الدموية الثانوية المتراكبة على المنطقة المفحوصة (تصوير الأوعية الدموية الرقمي بالطرح). تتمتع هذه الطريقة بمزايا مقارنة بطريقة السلسلة المتعددة التقليدية بسبب القدرات التالية: تباين جميع المجمعات في دراسة واحدة مع الحد الأدنى من استخدام عامل التباين، والتظاهر المستمر لحركة عامل التباين عبر فراش الأوعية الدموية (مراقبة الفيديو) مع القدرة على حساب السرعة الخطية لتدفق الدم؛ إجراء تصوير الأوعية الدموية متعدد المحاور بأي زاوية مطلوبة.

تصل دقة التشخيص باستخدام هذه التقنية إلى 95%. ومع ذلك، قد تُعطي دراسة تصوير الأوعية الدموية التي تُجرى في الفترة الحادة نتائج سلبية خاطئة. في بعض الحالات (2%)، يكون ذلك ممكنًا بسبب امتلاء الكيس التمددي بكتل خثارية أو تشنج شديد في القطعة الشريانية المجاورة دون وجود تباين في البنية. تُجرى الدراسات المتكررة بعد 10-14 يومًا، مما يسمح باكتشاف تمدد الأوعية الدموية. ووفقًا للأدبيات العالمية، تُكتشف هذه الهياكل المرضية لدى 49-61% من مرضى النزيف تحت العنكبوتية. تحدث حالات نزيف أخرى لأسباب أخرى (تمدد الأوعية الدموية الدقيقة التي لا تُصوَّر في تصوير الأوعية الدموية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والأورام، واعتلال الأوعية الدموية النشواني، واعتلال التخثر، وآفات جدار الأوعية الدموية التصلبية، والتهاب الأوعية الدموية، وتوسع الشعيرات الدموية الوراثي النزفي).

موانع الدراسة هي:

• اضطرابات الجهاز التنفسي المركزي الشديدة (سرعة التنفس، التنفس غير الطبيعي، توقف التنفس التلقائي)، عدم انتظام ضربات القلب الشديد؛
• ضغط الشرايين الجهازي غير المستقر مع الميل إلى انخفاض ضغط الدم، بما في ذلك الدعم الدوائي عند مستوى 100 مم (عند ضغط أقل من 60 مم، أثناء تصوير الأوعية الدموية، يتم ملاحظة ظاهرة "توقف التباين" أو خثار الشريان السباتي الكاذب، الناجم عن الضغط الزائد في تجويف الجمجمة على الضغط في الشريان السباتي الداخلي، حيث لا يخترق الدم مع التباين الأوعية الدموية داخل الجمجمة ويصبح تشخيص تمدد الأوعية الدموية مستحيلاً)؛
• اضطرابات الجهاز التنفسي بسبب انسداد مجرى الهواء (حتى يتم القضاء عليه).

إذا كانت حالة المريض من IV-V حسب HH، لا يمكن إجراء الفحص إلا إذا كانت هناك حاجة لعملية جراحية عاجلة، وإلا فمن المستحسن تأجيله حتى تتحسن حالة المريض.

تختلف طرق تصوير الأوعية الدموية، ولكن يمكن تقسيمها جميعًا إلى مجموعتين: الوخز والقسطرة. تُجرى طرق الوخز وفقًا لسيلدينجر، وتختلف فقط في أي الشرايين يُثقب لإدخال عامل التباين. غالبًا ما يُجرى تصوير الأوعية الدموية السباتية (إدخال عامل التباين في الشريان السباتي المشترك) وتصوير الأوعية الدموية الإبطية (إدخال عامل التباين في الشريان الإبطي). يسمح هذا الأخير بتباين الشريان الفقري، وإذا أُجري على اليمين، يُجرى تباين أحواض الشريان الفقري الأيمن والشريان السباتي الأيمن في الوقت نفسه.

تتيح طريقة الوخز الحصول على تباين جيد للشرايين، وهي أكثر تحملاً من قبل المرضى، ومضاعفاتها أقل، لأنها تتطلب إدخال كمية أقل من عامل التباين. عيبها هو استحالة الحصول على معلومات حول جميع أحواض الشرايين الدماغية في دراسة واحدة. لذلك، تُستخدم طريقة القسطرة أو تصوير الأوعية الدموية الانتقائي بكثرة في تشخيص تمدد الأوعية الدموية. عادةً، تُدخل القسطرة عبر الشريان الفخذي إلى القوس الأبهر، ومن هناك تُمرر بالتتابع إلى جميع الشرايين التي تُغذي الدماغ بالدم. وبالتالي، في دراسة واحدة، يُمكن الحصول على معلومات حول جميع أحواض الشرايين الدماغية. هذا مهم بشكل خاص عندما تفشل الصورة السريرية وبيانات طرق البحث الإضافية في تحديد موقع تمدد الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، هناك حاجة أيضًا إلى معلومات حول جميع الأحواض، لأنه، كما ذكرنا سابقًا، يعاني 10-15% من المرضى من عدة تمددات في شرايين مختلفة. عيب هذه الطريقة هو كثافتها. مدة الدراسة والحاجة إلى استخدام كمية كبيرة من مادة التباين، مما قد يُسبب في بعض الحالات مضاعفاتٍ مثل تعميق تشنج الأوعية الدموية وزيادة نقص تروية الدماغ. وكقاعدة عامة، تكون هذه الظواهر قابلةً للعكس، ويُمكن التخلص منها بنجاحٍ باستخدام الأدوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]