تشخيص قصور الغدة الكظرية المزمن

يتم تشخيص قصور الغدة الكظرية المزمن على أساس البيانات التاريخية، والصورة السريرية للمرض، ونتائج دراسة وظيفة قشرة الغدة الكظرية، مع الأخذ بعين الاعتبار أيضًا حالة الأعضاء الأخرى في الجهاز الغدد الصماء.

يتميز تاريخ المرض بمسار طويل، وتدهور الصحة في فصل الخريف والربيع، وزيادة الحساسية لحروق الشمس، وانخفاض وزن الجسم، وانخفاض الشهية، والتعب السريع بعد المجهود البدني، والدوخة، والإغماء.

بناءً على تحليل تواتر الأعراض السريرية لمرض أديسون ، تبيّن أن العلامات الأكثر دلالةً هي مزيج من الوهن وضعف العضلات مع فقدان الوزن، وانخفاض ضغط الدم، والكلف، والاضطرابات النفسية. ويشير وجود فرط التصبغ دائمًا إلى قصور كظري أولي.

يُحدد سل الغدد الكظرية بناءً على وجود بؤر نشطة أو غير نشطة لآفات السل في أعضاء أخرى، أو الكشف عن تكلسات فيها. غالبًا ما يصاحب السل في الغدد الكظرية آفات في الجهاز البولي التناسلي. في حال عدم وجود سل في أعضاء أخرى، يُمكّن اختبار التوبركولين من استبعاد أو تأكيد وجود عدوى مزمنة في الغدد الكظرية. نظرًا لبطء تطور عدوى السل في الغدد الكظرية، تتطور أعراض قصور الغدة الكظرية تدريجيًا وببطء على مدى عدة سنوات، وتصبح قابلة للاكتشاف سريريًا مع تدمير شبه كامل لقشرة الغدة الكظرية.

يمكن للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالصدى تشخيص السل، والتكلسات داخل الغدة الكظرية، والأورام، والنقائل، والأمراض الفطرية. تتيح خزعة الشفط الجلدي للغدد الكظرية تحديدًا أدق لآفة الغدة الكظرية، مثل ورم الغدد الليمفاوية التائية الأولية في الغدد الكظرية المصحوب بقصور كظري أو عدوى طفيلية (المشوكة).

يعتمد تشخيص داء أديسون المناعي الذاتي على تحديد الأجسام المضادة الذاتية للغدة الكظرية. ولتحديدها في دم المرضى، تُستخدم تفاعلات تثبيت المتمم، والتراص الدموي السلبي، والترسيب، وطريقة التألق المناعي غير المباشر، وهي الأكثر حساسية. يعتمد هذا على تفاعل مستضد (نسيج كظري) مع جسم مضاد (مصل المريض) لتكوين مُركب مستضد-جسم مضاد، والذي يُنتج، عند تفاعله الإضافي مع مضاد غاماغلوبولين (المُصبوغ بصبغة فلورية)، توهجًا مميزًا على أجزاء من الغدة الكظرية. في حال اكتشافه، يُعتبر التفاعل إيجابيًا.

باستخدام طريقة الفلورسنت المناعي غير المباشر، تم الكشف عن أجسام مضادة ذاتية لخلايا قشرة الغدة الكظرية لدى مرضى السكري المعتمد على الأنسولين وأقاربهم. في الوقت نفسه، كانت مستويات الكورتيزول والألدوستيرون لديهم طبيعية، بينما كان مستوى الهرمون الموجه لقشر الكظر مرتفعًا. تشير النتائج إلى وجود قصور كظري كامن لدى مرضى يعانون من اضطرابات مناعية ذاتية أخرى. يُسهّل الكشف المبكر عن الأجسام المضادة الذاتية التشخيص المبكر لخلل وظيفة قشرة الغدة الكظرية.

لتشخيص قصور الغدة الكظرية الأولي، يمكن استخدام طرق مباشرة وغير مباشرة لدراسة الحالة الوظيفية لقشرة الغدة الكظرية. تشمل المؤشرات غير المباشرة لوظيفة قشرة الغدة الكظرية اختبار الحمل المائي، ومنحنى نسبة السكر في الدم بعد الحمل الجلوكوزي، ودراسة محتوى البوتاسيوم والصوديوم في بلازما الدم، واختبار ثورن. تشمل الطرق المباشرة تحديد محتوى هرمون قشر الكظر (ACTH) والكورتيكوستيرويدات (الكورتيزول والألدوستيرون) في الدم والبول.

يعتمد اختبار روبنسون-باور-كيبلر للماء على احتباس الماء في جسم مرضى داء أديسون بعد دخوله الجسم. ويرتبط ذلك بزيادة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول. يمكن أن تكون نتيجة اختبار حمل الماء الإيجابية قاطعة بما يكفي لتشخيص قصور الغدة الكظرية المزمن في حال عدم وجود أمراض كلوية أو قصور في القلب أو تليف الكبد لدى المرضى، وإذا كان من الممكن منع احتباس السوائل عن طريق إعطاء الكورتيزون فمويًا أو حقنًا عضليًا بجرعة 50 ملغ.

انخفاض سكر الدم الصائم، وانخفاض سكر الدم التلقائي بعد وجبات غنية بالكربوهيدرات، وارتفاع مستوى الجلوكوز، من السمات المميزة لمعظم مرضى قصور قشرة الغدة الكظرية. يُعدّ انخفاض سكر الدم المتكرر مع فقدان الوعي أثناء العلاج بالأنسولين لدى مرضى السكري من النوع الأول مؤشرًا على وجود أعراض مرض أديسون. وغالبًا ما تُوجد أجسام مضادة لقشرة الغدة الكظرية في مصل دمهم.

يتميز المرضى الذين يعانون من نقص إفراز الكورتيكوستيرويدات بانخفاض مستوى البوتاسيوم وزيادة محتوى الصوديوم في مصل الدم، بالإضافة إلى انخفاض نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم. ولكن حتى لدى المرضى غير المعالجين، لا تُكتشف هذه المؤشرات بوضوح إلا في مرحلة ما قبل الأزمة. ويُعتبر اختبار ثورن لقلة اليوزينيات، الذي وصفه بالتفصيل ل. سوفر وج. أ. زيفيروفا، طريقة غير مباشرة لتحديد وظيفة قشرة الغدة الكظرية.

من الطرق الأكثر دقة لتشخيص مرض أديسون الطرق المباشرة لدراسة الحالة الوظيفية للجهاز النخامي الكظري. وتشمل هذه الطرق تحديد محتوى هرمون قشر الكظر (ACTH)، والكورتيزول، والألدوستيرون في بلازما دم المرضى خلال النهار؛ ودراسة إفراز 17-OCS و17-KS في البول قبل وبعد إعطاء هرمون قشر الكظر (ACTH). تُعد زيادة مستوى هرمون قشر الكظر في البلازما علامة تشخيصية مهمة لقصور الغدة الكظرية الأولي. يضطرب إيقاع إفراز هرمون قشر الكظر: يرتفع مستواه صباحًا ومساءً. ومع ذلك، فإن زيادة تحفيز هرمون قشر الكظر (ACTH) عن طريق إعطاء الكورتيكوليبيرين لفترات طويلة لا يُسبب زيادة في إنتاج الهرمون.

نتائج دراسة مستوى الكورتيزول الأولي في البلازما، ومحتوى الألدوستيرون، والكمية اليومية من 17-OCS في البول لا تعكس دائمًا وظيفة قشرة الغدة الكظرية بشكل صحيح، إذ قد تكون هذه المؤشرات طبيعية لدى المرضى الذين يعانون من تلف جزئي فيها. لذلك، تُجرى حاليًا اختبارات تحفيزية لدراسة وظيفة قشرة الغدة الكظرية بشكل أكثر موثوقية.

تُستخدم اختبارات ACTH قصيرة وطويلة المدى لتحديد طبيعة ودرجة اضطرابات إفراز الهرمونات في قشرة الغدة الكظرية. يُعطى الدواء عن طريق الحقن العضلي والوريدي. لإجراء اختبار قصير المدى، يُعطى دواء ACTH سينكثين (Sandos، سويسرا) عن طريق الحقن الوريدي. أما لتحفيز قشرة الغدة الكظرية على المدى الطويل، فيُعطى معلق الزنك-كورتيكوتروبين أو سينكثين-ديبوت عن طريق الحقن العضلي. يتيح الاختبار قصير المدى مع الإعطاء الوريدي تحديد استجابة قشرة الغدة الكظرية للإجهاد والتمييز بين قصور الجلوكوكورتيكويد وقصور المعادن من خلال مستوى الكورتيزول والألدوستيرون في البلازما، والذي يُحدد بعد 30 و60 دقيقة من الإعطاء الوريدي السريع لـ 25 وحدة (0.25 ملغ) من سينكثين المذاب في 5 مل من محلول ملحي. يُعتقد أنه في حال كانت وظيفة قشرة الغدة الكظرية طبيعية، يجب ألا تقل الزيادة الدنيا في تركيزات الكورتيزول والألدوستيرون في البلازما تحت تأثير الدواء عن 200%. إذا لم يرتفع مستوى الهرمون مع هذا الاختبار، فهذا يدل على عدم وجود احتياطيات متاحة من الهرمونات في قشرة الغدة الكظرية. ولا يستبعد الارتفاع الطبيعي في مستويات الكورتيزول والألدوستيرون نتيجة الاختبار وجود قصور كظري، لأن هذا الاختبار لا يكشف عن الاحتياطيات المحتملة.

لتحديد الاحتياطيات المحتملة لقشرة الغدة الكظرية، يُستخدم اختبار التحفيز المطول للغدد الكظرية باستخدام مستحضرات ACTH المطولة التي تُعطى عضليًا: معلق الزنك-كورتيكوتروبين وسيناكثين-ديبوت. في الاختبار مع معلق الزنك-كورتيكوتروبين، يُعطى الدواء عضليًا بجرعة 30-40 وحدة يوميًا لمدة 3-5 أيام. في الاختبار مع السيناكثين، تُعطى الحقنة مرة واحدة وأيضًا عضليًا. يتم تحديد محتوى 17-OCS في البول قبل إعطاء الأدوية وخلال اليوم الأول والثالث والخامس من تحفيز قشرة الغدة الكظرية. في الأشخاص الأصحاء، يزداد إفراز 17-OCS في البول إلى 300-700٪ من المستوى الأولي. في قصور الغدة الكظرية الأولي الكامل، يكون مستوى 17-OCS في الدم والبول منخفضًا ومتماثلًا قبل التحفيز وبعده. في قصور الغدة الكظرية النسبي، قد يكون المحتوى الأولي لـ 17-OCS طبيعيًا أو منخفضًا، في اليوم الأول من التحفيز يزيد إلى مستوى الأشخاص الأصحاء، ولكن في اليوم الثالث يظل محتوى 17-OCS عند نفس المستوى. وبالتالي، في حين يتم الحفاظ على الاحتياطيات المتاحة لإفراز الهرمون من قشرة الغدة الكظرية، هناك نقص في الاحتياطيات المحتملة. على العكس من ذلك، في قصور الغدة الكظرية الثانوي، قد لا يكون هناك زيادة في إفراز الهرمون في الأيام الأولى من تحفيز ACTH، وفي الأيام 3-5 التالية قد يصل محتواها إلى القيم الطبيعية. نقطة مهمة لتشخيص قصور الغدة الكظرية المزمن هي التقييم الصحيح للبيانات التي تم الحصول عليها أثناء اختبارات ACTH. من الضروري مراعاة المستوى الأولي للهرمونات ودرجة زيادتها بعد اختبار التحميل كنسبة مئوية.

يجب أن يكون الطبيب على دراية بالمدى الكامل للمسؤولية عند تشخيص نقص إفراز قشر الكظر، حيث يتم وصف العلاج البديل بالكورتيكوستيرويدات مدى الحياة وفي حالة التشخيص الخاطئ لا يمكن إلغاؤه بسبب تثبيط إفراز ACTH وتطور قصور الغدة الكظرية الثانوي الذي لوحظ في المرضى الذين يتلقون الكورتيكوستيرويدات لأمراض أخرى.

يجب إجراء التشخيص التفريقي بين قصور الغدة الكظرية الأولي والثانوي، مع الأمراض التي تحدث مع فرط تصبغ الجلد وانخفاض ضغط الدم واضطرابات الجهاز الهضمي.

يتميز قصور الغدة الكظرية الثانوي النخامي بشحوب الجلد، وعلامات قصور الغدد الصماء الأخرى نتيجة انخفاض إفراز الهرمونات النخامية المدارية. وغالبًا ما يُلاحظ قصور الغدة الدرقية، وقصور الغدد التناسلية، وضعف النمو. في قصور الغدة الكظرية الثانوي، على عكس قصور الغدة الكظرية الأولي، يُكتشف انخفاض في مستوى هرمون ACTH والاحتياطيات المحتملة لقشرة الغدة الكظرية أثناء تحفيزها لفترات طويلة.

يُعدّ التشخيص التفريقي بين قصور الغدد المتعددة ذي المنشأ المناعي الذاتي وقصور الغدة النخامية أكثر صعوبة. في هذه الحالات، ولتشخيص العملية المناعية الذاتية، من المهم تحديد الأجسام المضادة الذاتية الخاصة بكل عضو في دم المرضى.

يحدث فرط تصبغ الجلد لدى مرضى البلاجرا، والتهاب الجلد والعضلات، وتصلب الجلد، ونقائل الورم الميلانيني، وتليف الكبد، وداء ترسب الأصبغة الكبدية، والذين يتلقون علاجًا بالأدوية التي تحتوي على الزرنيخ والفضة والذهب والبزموت. تسمح لنا البيانات السيكولوجية ونتائج دراسة وظيفة قشرة الغدة الكظرية باستبعاد جميع هذه الأمراض. من الضروري الأخذ في الاعتبار العوامل الوراثية، والقومية، والحساسية الفردية لأشعة الشمس. التشخيص التفريقي لانخفاض ضغط الدم بسيط، ويُجرى باستخدام الفحوص المخبرية.

يُلاحظ فقدان الشهية واضطرابات الجهاز الهضمي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض المعدة، والحمل، والتهاب الكلية، وفقدان الشهية العصبي، والوهن العصبي. لا تعاني هذه المجموعة من المرضى من فرط تصبغ. تساعد دراسات الحالة الوظيفية لقشرة الغدة الكظرية على استبعاد مرض أديسون.

في حالة حدوث نقص سكر الدم بشكل متكرر، يجب إجراء تشخيص تفريقي مع فرط الأنسولين الوظيفي والعضوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]