تشخيص متلازمة إنتاج الهرمون الموجه للقولون خارج الرحم

يمكن الاشتباه في وجود متلازمة إنتاج خارج الرحم من ACTH مع النمو السريع في المرضى الذين يعانون من ضعف العضلات وفرط التصبغ غريبة. غالباً ما تتطور هذه المتلازمة بين 50 و 60 سنة من العمر مع تواتر متساوٍ بين الرجال والنساء ، في حين يبدأ مرض إيتنكو-كوشينغ ما بين 20 و 40 سنة ، وفي النساء 3 مرات أكثر احتمالاً من الرجال. وهي في معظم الحالات مريضة بعد الولادة. متلازمة إنتاج AKTG خارج الرحم ، الناجمة عن سرطان الخلايا الغضروفية ، على العكس ، هو أكثر شيوعا لدى المدخنين الشباب. ليس في كثير من الأحيان أن متلازمة إنتاج خارج الرحم من ACTH لوحظ في الأطفال والناس في سن متقدمة.

تم وصف حالة نادرة من متلازمة إنتاج خارج الرحم من هرمون الموجه لقشر الكظر ، التي تسببها ورم أرومي كلوي ، في فتاة يابانية من 5 سنوات. في غضون 2 أشهر طور الطفل السمنة كوشينويد ، استدارة الوجه ، سواد الجلد ، وكان التطور الجنسي متسقة مع التقدم في العمر. ارتفع ضغط الدم الشرياني إلى 190/130 ملم زئبق. كان محتوى البوتاسيوم في البلازما 3.9 ملمول / لتر. تم الكشف عن زيادة كبيرة في 17-ACS و 17-CS في البول اليومي. وأظهرت التصوير الحوضي الوريدي حدوث خرق في تكوين الكلى اليسرى ، وفي تصوير الشرايين الكلوي الانتقائي ، تم الكشف عن حدوث إنتهاك للدورة الدموية في الجزء السفلي منه. عملية إزالة الورم - nefroblastoma ، لم يتم الكشف عن النقائل. تخليق الورم "كبير" ACTH ، بيتا-ليتبوترن ، بيتا إندورفين وكورتيكوتروبين-مثل إطلاق النشاط. بعد إزالة ورم الكلى ، تراجعت أعراض hypercorticosis ، وظيفة الغدة الكظرية تطبيع.

يتكون تشخيص متلازمة إنتاج الأكثوس خارج الرحم من المظاهر السريرية للمرض ، وتحديد وظيفة الجهاز الهضمي - الأدرنالي والتشخيص الموضعي للورم المنتبذ.

المظاهر السريرية لنموذجية من الأورام خارج الرحم كوشينغ هي عدم وجود السمنة، وضعف العضلات وضوحا، فرط تصبغ الجلد، وتورم في الوجه والأطراف، أعراض التسمم السرطان. في حالات تطوير متلازمة إنتاج خارج الرحم من ACTH مع المظاهر النموذجية من hypercorticism ، يتطور المرض في غضون عدة أشهر وذات طبيعة قاسية. في بعض المرضى ، يمكن أن يتطور المرض ببطء ، كما في الأصل النخامي. ترتبط هذه المتغيرات من الدورة السريرية لمتلازمة إفراز الرئة خارج الرحم من ACTH بنوع إفراز الأورام ، حيث يمكن أن تفرز الأورام خارج الرحم أشكال ACTH مع نشاط أكبر وأقل من ACTH.

وظيفة الغدة الكظرية في متلازمة إفراز خارج الرحم هرمون قشر الكظر تتميز زيادة كبيرة في البول 17 و ACS 17-KS، مستويات عالية جدا من هرمون الكورتيزول في البلازما وزيادة معدلات الكورتيزون والكورتيزول مقارنة مع أشكال أخرى من فرط كورتيزول الدم. إذا كان معدل إفراز الكورتيزول داء كوشينغ يتقلب حوالي 100 ملغ / يوم، عندما الأورام خارج الرحم هو 200-300 ملغ / يوم.

محتوى البلازما ACTH هو مؤشر مهم لتشخيص متلازمة خارج الرحم. مستواه عادة يرتفع من 100 إلى 1000 جزء من الغرام / مل وما فوق. ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من متلازمة من الإفراز خارج الرحم من ACTH يمكن أن يكون لها نفس الزيادة في مستوى هذا الهرمون كما هو الحال في حالة مرض Itenko-Cushing.

في الطائرة المسح على المنتجات متلازمة ACTH خارج الرحم لديهم مستويات مرتفعة من قيمة القشرية فوق 200 جزء من الغرام / مل و نتائج تقرير الانتقائي للهرمون قشر الكظر في عروق مختلفة. دورا هاما في تشخيص متلازمة إنتاج خارج الرحم ACTH يلعب نسبة تركيز ACTH التي حصلت عليها القسطرة من الجيوب الأنفية الصدغي السفلي، لتحديد وقت واحد مستويات الهرمون في الوريد المحيطي. هذا المؤشر للأورام خارج الرحم هو 1.5 وأقل ، في حين أنه في حالة مرض إيتنكو-كوشينغ فإنه يختلف من 2.2 إلى 16.7. يعتقد المؤلفون أن استخدام مؤشر ACTH الذي تم الحصول عليه في الجيوب الزمنية الدنيا هو أكثر موثوقية من الوريد الوداجي.

للتشخيص الموضعي لورم خارج الرحم ، يتم استخدام القسطرة الوراء من الوريد الأجوف السفلي والعلوي ، ويتم سحب الدم المأخوذ من الغدد الكظرية اليمنى واليسرى بشكل منفصل. دراسات من محتوى ACTH في هذه العينات تجعل من الممكن للكشف عن ورم خارج الرحم.

متلازمة ACTH خارج الرحم الناجم عن وجود ورم في النخاع الكظرية، والكشف عن طريق تحديد ACTH في الدم الوريدي تم الحصول عليها خلال القسطرة إلى الوراء من الوريد الأجوف السفلي. وقد تبين أن الورم يفرز ACTH و MCG. في الوريد الذي يتدفق من الغدة الكظرية اليمنى ، كان مستوى ACTH أعلى من المستوى الأيسر. تم إجراء التشخيص: ورم في الغدة الكظرية اليمنى. وكشف الفحص النسيجي ورم جنيب العقدة العصبية التي تنشأ من النخاع الكظرية والغدة الكظرية تضخم القشرة. وتحديد مكان وجود خارج الرحم إفراز متلازمة ACTH في المنصف، والغدة الدرقية، البنكرياس وغيرها من الأجهزة تكون متاحة في تحديد ACTH في الدم، التي تم الحصول عليها عن طريق تصفية الرئة والجهاز الوريدي الطحال. إذا الأورام خارج الرحم التي تنطوي فرط كورتيزول الدم، وعادة ما لم يلاحظ استجابة نظام النخامية الكظرية لديكساميثازون، وlizinvazopressina metapyron. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الورم يفرز بشكل مستقل ACTH، والذي بدوره يحفز إفراز الهرمونات من قشرة الغدة الكظرية ويؤدي إلى تضخم هذه. Hypercortisolemia يمنع إفراز الغدة النخامية ACTH. لذلك، بعد إدخال القشرية الخارجية (ديكساميثازون) والمنشطات ACTH (metopirona ويسين فاسوبريسين) إفراز هرمون قشر الكظر في غالبية المرضى الذين يعانون من متلازمة الإنتاج ACTH المنتبذ لم يتم تنشيط أو تثبيط. ومع ذلك، فإن العدد المذكور من الحالات التي يكون فيها المرضى الذين يعانون من ورم ACTH خارج الرحم قادرة على خفض مستوى الدم و 17 OCS في البول بعد الحقن الوريدي وعن طريق الفم بجرعات عالية من ديكساميثازون. بعض المرضى يستجيب لإدارة methopyrone. ويلاحظ وجود رد فعل إيجابي للديكساميثازون والميتوهيرمون عندما يفرز الورم خارج الرحم corticoliberin. ويرجع ذلك إلى سببين: الحفاظ على العلاقات الغدة النخامية وإمكانية خلايا الورم الرئيسي الرد على metopiron، أي خفض مستويات الكورتيزول في البلازما ...

في المريض مع سرطان القولون الكشف عن المنتجات CRH، الأمر الذي حفز بدوره kortikotrofy الغدة النخامية، وهذا أدى إلى الحفاظ على قدرة الغدة النخامية على الاستجابة إلى انخفاض في مستويات الكورتيزول التي يسببها metopirona التعيين. يقترح المؤلفون أيضا تفسيرا ثانيا لاستجابة المرضى الإيجابية لهذا الدواء. إن عامل خفض الكورتيكوتروبين ، الذي ينتجه الورم المنتبذ ، يحفز إفراز ACTH فيه ، والذي يسبب تضخم الغدة الكظرية. Hypercortisolemia يقمع تماما وظيفة الغدة النخامية. ولذلك ، فإن الزيادة في ACTH استجابة للميتوبيرون لا يحدث على مستوى الغدة النخامية ، ولكن في الورم (في هذه الحالة ، لسرطان القولون). خطة افتراضية غير ممكنة العلاقة الفسيولوجية بين في الأورام خارج الرحم نظام الغدة النخامية، الغدة الكظرية، والورم الذي ينتج CRH، ACTH. في ظل هذه الظروف ، تحفز الهرمونات الورمية في وقت واحد وظيفة الغدة النخامية والغدة الكظرية في جسم المريض. وبالتالي ، تتأثر وظيفتها من خلال التحفيز المزدوج - النخامية ACTH والورم. لم يتم استبعاد مبدأ "ردود الفعل" بين الورم والغدد الكظرية. إن تعقيد تشخيص متلازمة الإنتاج خارج الرحم من ACTH هو أيضا أنه في بعض الأورام يوجد إفراز دوري للكورتيكوتروبين والكورتيكوستيرويدات. آلية هذه الظاهرة ليست بعد مفهومة تماما، ولكنه يترافق مع التنمية غير المتوازنة أو ورم مع نزيف يحدث في الأورام خارج الرحم. كانت هناك عدة حالات إفراز هرمون دوري من قبل الخلايا السرطانية في الرئتين ، الغدة الصعترية و pheochromocytoma.

من الممكن أن تؤثر دورية الإفراز الملحوظة في الأورام مع إنتاج ACTH خارج الرحم على نتائج الاختبارات مع الديكساميثازون والميتوبيرون. لذلك ، في بعض الأحيان يكون تفسير البيانات التي تم الحصول عليها صعبًا ، على سبيل المثال ، مع زيادة متناقضة في الكورتيكوستيرويدات في تعيين الديكساميثازون.

التشخيص الموضعي للأورام خارج الرحم معقد. بالإضافة إلى التحديد الانتقائي لـ ACTH ، يتم استخدام العديد من طرق الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب لهذا الغرض. يجب أن تبدأ عمليات البحث بدراسة الصدر باعتبارها المنطقة الأكثر توطينًا للأورام المنتشرة. لتحديد المجموعة الرئيسية من أورام الصدر (الرئة والشعب الهوائية) ، يتم استخدام فحص التصوير المقطعي للرئتين. غالبا ما تكون البؤر المصابة بسرطان المبيض لهذا العضو صغيرة جدا ، ضعيفة ومتأخرة ، وغالبا بعد إزالة الغدة الكظرية ، بعد 3-4 سنوات من بداية المتلازمة. عادة ما يتم رؤية الأورام المنصفية (thymomas ، chemodectomes) على الصور الشعاعية الجانبية أو يتم الكشف عن طريق التصوير المقطعي. تم اكتشاف أورام الغدة الدرقية عند المسح باستخدام ¹³¹ 1 أو التكنيتيوم كمناطق "باردة". في نصف حالات الأورام الموضعية في الصدر ، تم الكشف عن سرطان الرئة لخلايا الشوفان ، والمركز الثاني في تكرار الأورام من الغدة الصعترية ، ثم السرطانات القصبية.

تشخيص وعلاج المرضى الذين يكون متلازمة ACTH خارج الرحم بسبب ورم البنكرياس معقد. في كثير من الأحيان ورم هو نتيجة عرضية. أعراض المرض لديها عدد من الخصائص. وهكذا، في المرضى الذين يعانون من متلازمة كوشينغ السرطان السرطاوي والبنكرياس مع الانبثاث متعددة في غضون أشهر قليلة ظهرت أعراض المرض كوشينغ يتم التعبير عنها، واحدة من التي كان القلاء نقص بوتاسيوم الدم، فرط تصبغ الجلد وضعف العضلات التدريجي مظاهره. انخفاض حاد في محتوى البوتاسيوم من المصل يمكن أن يعزى إلى سرعة عالية إفراز الكورتيزول (10 أضعاف في صحة جيدة) والكورتيزون (في 4 أضعاف فوق المعدل الطبيعي).

التشخيص التفريقي لمتلازمة إنتاج خارج الرحم من ACTH. المظاهر السريرية لقشرة فرط التشريح هي مماثلة لمختلف المسببات المرض - مرض Izenko-Cushing ، ورم الغدة الكظرية - ورم غلوكوروما ومتلازمة AKTG خارج الرحم. بعد 45 سنة يمكنك أن تشك في مصدر آخر لقشرة فرط ، وليس مرض Itenko-Cushing. تكاد تكون الصبغية المكثفة و hypokalemia وضوحا تتطابق دائما مع متلازمة إنتاج خارج الرحم من ACTH ، على الرغم من 10 ٪ من المرضى يحدث فرط تصبغ في حالة مرض Itenko-Cushing. في المرضى الذين يعانون من ورم في قشرة الغدة الكظرية ، فإنه لا يحدث أبدا. يمكن أن يحدث نقص بوتاسيوم الدم المعبر في حالة مرض Izenko-Cushing ، ومع وجود الجلوكوزوما في المرضى الشديدين.

معايير التشخيص التفاضلي ل hypercortisy

مؤشرات	مرض Itenko-Cushing	Corticosteroma	متلازمة إنتاج خارج الرحم من ACTH
المظاهر السريرية لل hypercortisy	أعرب	أعرب	يمكن التعبير عنها ليس تماما
عمر المرضى	20-40 سنة	20-50 سنة	40-70 سنة
الكلف	أعرب قليلا ، نادرة	لا	كثيف
البوتاسيوم في البلازما	طبيعي أو مخفض	طبيعي أو مخفض	انخفاض كبير
ACTH في البلازما	ما يصل إلى 200 جزء من الغرام / مل	غير محدد	100-1000 جزء من الغرام / مل
الكورتيزول في البلازما	زيادة بنسبة 2-3 مرات	زيادة بنسبة 2-3 مرات	زيادة 3-5 مرات
17-OC في البول	زيادة بنسبة 2-3 مرات	زيادة بنسبة 2-3 مرات	زيادة 3-5 مرات
تفاعل ديكساميثازون	إيجابي أو سلبي	سلبي	إيجابي أو سلبي
رد فعل على metopyrone	إيجابي أو سلبي	سلبي	إيجابي أو سلبي

معيار تشخيصي أكثر دقة هو تحديد ACTH في البلازما. مع مرض Isenko-Cushing ، غالباً ما يرتفع مستوى الهرمونات في فترة ما بعد الظهر والليل ، وكقاعدة عامة ، لا يزيد عن 200 جزء من الغرام / مل. في المرضى الذين يعانون من أورام قشرة الغدة الكظرية ، لا يتم الكشف عن ACTH ، أو يظل ضمن الحدود الطبيعية. مع متلازمة الإنتاج خارج الرحم ، ACTH- مؤشرات محتوى هرمون adrenocorticotropic في معظم المرضى فوق 200 جزء من الغرام / مل. في داء كوشينغ يتم الكشف عن ارتفاع كبير في ACTH في الوريد الوداجي والجيوب الأنفية الزمني، بينما في الأورام خارج الرحم الكشف عن تركيز عال من ACTH في الوريد يعتمد على موقع الورم.

زيادة محتوى الكورتيزول في البلازما والبول و17 بالتساوي ACS في البول مع مرض كوشينغ وglyukosteromah وزيادة كبيرة في المرضى الذين يعانون من متلازمة المنتجات ACTH خارج الرحم. من أهمية كبيرة للتشخيص التفريقي والاختبارات مع ديكساميثازون و methopyron.

غالبية المرضى الذين يعانون من التعيين في داء كوشينغ في 2 ملغ ديكساميثازون 4 مرات في اليوم لمدة 2 أيام، وليس لوحظ انخفاض في مستوى 17-ACS في البول اليومي لأكثر من 50٪ ولكن 10٪ من المرضى من مثل هذا الرد. مع الجلوكوزومات ، وانخفاض في محتوى 17-ACS بعد إدارة ديكساميثازون لا يحدث. في المرضى الذين يعانون من متلازمة إنتاج خارج الرحم ، رد فعل ACTH إلى ديكساميثازون ، كما هو الحال في أورام قشرة الكظر ، هو سلبي ، ولكن في البعض ، قد يكون إيجابيا. رد الفعل تجاه metoperon في معظم المرضى الذين يعانون من مرض Isenko-Cushing هو إيجابي ، ولكن في 13 ٪ من المرضى من الممكن أن يكون هناك رد فعل سلبي. مع أورام الغلوكوزوما - دائما سلبية ، مع أورام خارج الرحم ، عادة سلبية ، ولكن في بعض المرضى هناك أيضا إيجابية.

ليس في جميع حالات فرط القشرية هو من السهل العثور على السبب الذي يسببها. على سبيل المثال ، من الصعب للغاية وضع تشخيص تفاضلي بين سرطان الغدة النخامية ومتلازمة الإنتاج خارج الرحم من ACTH. JD Fachinie et al. لاحظ المريض مع ورم خبيث من الغدة النخامية ، ولكن مع البيانات السريرية والمخبرية ، كما هو الحال في متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم. في رجل في منتصف العمر على خلفية فقدان الوزن ، وزيادة ضغط الدم ، الكلف المعمم ، قلاء نقص البقع ، ارتفاع السكر في الدم ، زيادة كبيرة في الكورتيزول الحرة في البول و ACTH في البلازما. ارتفع مستوى الكورتيزول في البلازما و 17-ACS في البول بشكل متناقض مع إدارة ديكساميثازون وتغيرت بشكل طبيعي مع تعيين methopyrone. كان محتوى ACTH في الوريد الوداجي المحيطي نفسه. تم الكشف عن ورم من السرج التركي مع نمو فوق الرئة على تخطيط الالتهاب الرئوي وتصوير الأوعية السباتية. في الفحص النسيجي للورم إزالة ، تم العثور على ورم غدي basophilic degranulated من الغدة النخامية مع صورة خلوية للسرطان. وهكذا ، في هذه الحالة ، كان مرض Itenko-Cushing سببه ورم خبيث من الغدة النخامية.

كانت الأعراض هي نفسها كما في متلازمة إنتاج AKTH خارج الرحم. بيانات من استرواح الصدر يسمح للتشخيص بشكل صحيح.

من الصعب أيضا التمييز بين ورم غلوكوزوما من متلازمة إنتاج الـ AKTH خارج الرحم. DE Schteingart et al. وصف المريض في سن 41 مع عيادة متلازمة Isenko-Cushing. كان سبب hypercortisolemia الورم من النخاع الكظرية التي تفرز ACTH. كشف الكشف عن الغدد الكظرية المفرطة التصنع وتقدير ACTH في الأوردة المتدفقة من الغدة الكظرية من الممكن تحديد ورم النخاع الكظري.

التشخيص التفريقي بين مرض Ithenko -Cushing ، ورم غلوكوزوما وورم خارج الرحم هو في بعض الأحيان صعبة للغاية. في بعض المرضى يمكن أن يتم تسليمها بعد سنوات من استئصال الكظر. لجميع أشكال القشرية المفرطة ، يكون التشخيص المبكر ضروريا ، لأن فرط الكورتيزميات هو خطر كبير على الجسم. يتميز الورم خارج الرحم من خلال مسار خبيث ورم خبيث. التشخيص المتأخر لمتلازمة المنتجات خارج الرحم ACTH يحد من سلوك التدابير العلاجية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]