تشخيص التهاب الأنف التحسسي

يتم تشخيص التهاب الأنف التحسسي على أساس بيانات التاريخ المرضي والأعراض السريرية المميزة وتحديد مسببات الحساسية (عن طريق اختبار الجلد أو تحديد عيار IgE الخاص بمسببات الحساسية في المختبر إذا لم تكن اختبارات الجلد ممكنة).

التاريخ والفحص البدني

عند جمع التاريخ المرضي، من الضروري توضيح وجود أمراض حساسية لدى الأقارب، وطبيعتها، وتواترها، ومدتها، وشدتها، وموسميتها، واستجابتها للعلاج، ووجود أمراض حساسية أخرى لدى المريض، والعوامل المحفزة. يُجرى تنظير الأنف (فحص الممرات الأنفية، والغشاء المخاطي لتجويف الأنف، والإفرازات، والمحارات الأنفية، والحاجز الأنفي). في مرضى التهاب الأنف التحسسي، يكون الغشاء المخاطي عادةً شاحبًا، ورماديًا مزرقًا، ومتوذمًا. وتكون طبيعة الإفرازات مخاطية ولزجة. في التهاب الأنف التحسسي المزمن أو الحاد الشديد، تظهر طية عرضية على جسر الأنف، تتشكل لدى الأطفال نتيجة "التحية التحسسية" (فرك طرف الأنف). يؤدي انسداد الأنف المزمن إلى ظهور "وجه تحسسي" مميز (هالات سوداء تحت العينين، واضطراب في نمو جمجمة الوجه، بما في ذلك سوء إطباق الأسنان، وتقوس الحنك، وتسطح الأضراس).

الأساليب المختبرية والأدواتية

يتم استخدام اختبار الجلد واختبار المواد الماصة للحساسية للتشخيص التفريقي لالتهاب الأنف التحسسي وغير التحسسي؛ وتسمح هذه الطرق أيضًا بتحديد مسببات الحساسية.

اختبار الجلد

عند إجراء الاختبار الجلدي بشكل صحيح، فإنه يمكن تقييم وجود IgE في الجسم الحي، وهو مناسب للمرضى الذين:

• أعراض سيئة التحكم [أعراض أنفية مستمرة و/أو استجابة سريرية غير كافية للكورتيكوستيرويدات الأنفية]؛
• التشخيص المبني على التاريخ المرضي وبيانات الفحص البدني غير واضح؛
• يوجد ربو قصبي مستمر مصاحب و/أو التهاب الجيوب الأنفية المتكرر أو التهاب الأذن.

اختبار الجلد طريقة سريعة وآمنة وغير مكلفة لتأكيد وجود IgE. عند إجراء اختبارات الجلد لمسببات الحساسية المنزلية وحبوب اللقاح والبشرية، يُقيّم رد الفعل بعد 20 دقيقة بناءً على حجم الحطاطة واحتقان الدم. يجب التوقف عن استخدام مضادات الهيستامين قبل 7-10 أيام من ذلك. يجب أن يُجري اختبار الجلد طاقم طبي مُدرّب خصيصًا. تختلف مجموعة مسببات الحساسية المُحددة باختلاف الحساسية المُتوقعة لها والمنطقة الجغرافية.

اختبار الممتز المناعي

يُعد اختبار الممتز المناعي المناعي طريقةً أقل حساسيةً وأكثر تكلفةً (مقارنةً باختبارات الجلد) للكشف عن IgE النوعي في مصل الدم. في 25% من المرضى الذين تكون نتائج اختبارات الجلد إيجابية، تكون نتائج اختبار الممتز المناعي المناعي سلبية. في هذا الصدد، تُعدّ هذه الطريقة محدودة الاستخدام في تشخيص التهاب الأنف التحسسي. ليس من الضروري إلغاء مضادات الهيستامين قبل الاختبار.

اختبار الممتز الإشعاعي (RAST) (الذي اقترحته منظمة WIDE عام ١٩٦٧) يكشف عن زيادة تركيز الغلوبولينات المناعية من الفئة E في مصل دم مرضى الحساسية الأتوبي. ووفقًا لنتائجه، يتوافق هذا الاختبار مع دقة ردود الفعل الجلدية، ولكن يمكن إجراؤه ليس فقط خلال فترة الهدأة، بل أيضًا خلال فترة التفاقم. تجدر الإشارة إلى أن المستوى الإجمالي للغلوبولين المناعي E لدى الأطفال المصابين بالحساسية الأتوبي لا يتجاوز ٥٠٪، وهو أقل من مستواه لدى البالغين. عند الولادة، يتراوح هذا المستوى بين ٠ و١ كيلو إي/لتر، ويزداد تدريجيًا.

اختبار PRIST - اختبار الممتز المناعي الإشعاعي - طريقة مشابهة، لكن الاختلافات تكمن في القدرة على أخذ المركبات المشعة الناتجة في الاعتبار باستخدام عداد إشعاع جاما.

صورة منظار الأنف

خلال فترة التفاقم، يختلف المرض قليلاً عن البالغين: يتميز بتورم محارات الأنف السفلية، ما يجعلها مبيضة. أما الأقل شيوعًا فهي بقع فوياشيك وزرقة الغشاء المخاطي، وتكون الإفرازات في الغالب مخاطية مصلية. غالبًا ما نلاحظ خلال فترة التفاقم تورمًا في الغشاء المخاطي في منطقة الممر الأنفي الأوسط، يشبه ورمًا صغيرًا، لينًا عند الجس. خلال الفترة خارج فترة التفاقم، أصبحت صورة الأنف طبيعية تمامًا، واختفى الممر الأنفي الأوسط تمامًا من الأنسجة المتورمة. نُطلق على هذه الأعراض التهاب الغربال الوذمي، وهو على الأرجح نذير التهاب الغربال السليلي لدى البالغين والسبب الرئيسي لضعف تصريف الجيوب الأنفية. عند ظهور مثل هذه الأعراض، وخاصةً إذا اقترنت بإفرازات مخاطية غزيرة، يُجرى تشخيص تفريقي مع التليف الكيسي.

ظهرت في السنوات الأخيرة فرص جديدة لفحص تجويف الأنف بفضل استخدام تقنيات التنظير الحديثة. تقليديًا، يمكن التمييز بين طريقتين رئيسيتين. الأولى - الفحص باستخدام مجهر جراحي - تُستخدم منذ أكثر من 20 عامًا. يمكن استخدام تكبيرات مختلفة. العيب الرئيسي لهذه الطريقة هو محدودية الرؤية الجانبية، لذلك يُفضل استخدام مناظير مباشرة صلبة أو مرنة، والتي لا تسمح فقط بتكوين فكرة عن فسيفساء الجدار الجانبي للأنف بالكامل، بل تتيح أيضًا، بمهارة معينة، فحص بعض الجيوب الأنفية مباشرةً من خلال النواسير الطبيعية. باستخدام منظار الألياف، يسهل فحص الجزء الخلفي من تجويف الأنف، والحصول على فكرة عن حالة الميكعة. تُلاحظ التغيرات التضخمية في القرينات الأنفية في مرحلة الطفولة بشكل أقل بكثير منها لدى البالغين. فقر الدم يؤدي دائمًا تقريبًا إلى انخفاض في حجم القرينات. انحناء الحاجز الأنفي الرضحي نادر في مرحلة الطفولة. ومع ذلك، يتم اكتشاف التشوهات الخلقية على شكل مسامير، وخاصة أقرب إلى أسفل تجويف الأنف، في كثير من الأحيان في التهاب الأنف التحسسي، ولكن، للأسف، تبقى دون أن يلاحظها أحد. يجب فحص الأجزاء الخلفية من الحاجز في منطقة الميكعة بعناية خاصة، حيث يتم اكتشاف سماكة على شكل وسادة في هذه المنطقة بسبب نمو الأنسجة الكهفية في التهاب الأنف التحسسي. غالبًا ما تظل هذه التغيرات المرضية غير معترف بها بسبب صعوبات تنظير الأنف الخلفي عند الطفل. عند فحص البلعوم الأنفي، يلاحظ المرء عادةً كمية كبيرة من المخاط في قبته، وتلال وذمية في أفواه الأنابيب السمعية. يعتمد حجم ولون النباتات الغدانية على وقت الفحص، أثناء تفاقمها تكون بيضاء أو زرقاء، مغطاة بمخاط لزج. يحاول الطفل السعال، ولكن دون جدوى. غالبًا ما يكشف تنظير البلعوم أثناء تفاقم التهاب الأنف التحسسي عن تورم في الحنك الرخو واللهاة، مما يؤدي ليس فقط إلى انغلاق الكلام الأنفي، بل أيضًا إلى انفتاحه. جميع هذه التغيرات في مرحلة الطفولة تزول بسرعة كبيرة. يجب أخذ ذلك في الاعتبار عند تحليل صور الأشعة السينية للبلعوم الأنفي والجيوب الأنفية المجاورة. يجب تقييم انخفاض انقباض الجيوب الأنفية، بالإضافة إلى تضخم ظل الزوائد الأنفية خلال هذه الفترة، بشكل نقدي. لا تُعدّ بيانات الأشعة السينية قيّمة إلا في الحالات التي تُلتقط فيها الصور خلال فترة الهدأة. في مرحلة الطفولة، تكون التغيرات العضوية (الشكل الجداري المفرط التنسج لالتهاب الجيوب الأنفية، ناهيك عن النتوءات السليلة القيحية) أقل شيوعًا منها لدى البالغين.

تشمل أكثر أمراض الأنف والأذن والحنجرة شيوعًا المصاحبة لالتهاب الأنف التحسسي التهاب الجيوب الأنفية، والتهاب الغدانيات، وتضخم اللوزتين البلعوميتين، والتهاب الأذن الوسطى المتكرر والنضحي، وداء السلائل الأنفي، وأشواك الحاجز الأنفي، والتهاب البلعوم الحبيبي، والتهاب الحنجرة تحت المزمار. بشكل عام، يمكن القول إنه في حوالي 70% من الحالات، تتأثر الأنف والجيوب الأنفية فقط، وفي 20% - التهاب البلعوم الأنفي، وفي 10% - التهاب الحنجرة. يُعد علاج هذه الحالة المرضية والقضاء عليها شرطين أساسيين لنجاح علاج التهاب الأنف التحسسي، ولكن يجب التمييز بين النهج العلاجي في كل حالة. ومن الأمور ذات الأهمية الخاصة أمراض الحساسية التي تصيب أعضاء أخرى المصاحبة لالتهاب الأنف التحسسي. وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب نضحي في حوالي 50% من الحالات، وفي 30% - بالتهاب الملتحمة. يعاني حوالي 25٪ من الأطفال من التهاب الأنف التحسسي المصحوب بالربو القصبي. ويحتل مزيج أمراض الحساسية في الأنف والجيوب الأنفية مع أمراض الشعب الهوائية والرئتين مكانة خاصة. في وقت مبكر من عام 1929، قدم واسون مفهوم التهاب الجيوب الأنفية. في وقت لاحق، تلقى هذا المرض أسماء مختلفة: التهاب الجيوب الأنفية الرئوي، ومتلازمة الجيوب الأنفية القصبية الرئوية، والالتهاب الرئوي الغدي الجيوب الأنفية. الاسم الأكثر شيوعًا في الوقت الحاضر هو حساسية الجهاز التنفسي. وهي أكثر شيوعًا لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 و9 سنوات. هذه المشكلة معقدة للغاية، ولكن مما لا شك فيه أنها تتحدد بالتأثير السلبي المتبادل للبؤر المرضية في تجويف الأنف والجيوب الأنفية والشعب الهوائية والرئتين. يمكن أن تكون آلية هذا التأثير مختلفة: انعكاسية أو موضعية أو مسببة للحساسية أو غيرها، ولكن المبدأ لا يتغير. يتطور التهاب الأنف التحسسي الذي تُرك دون علاج إلى الربو القصبي في 40٪ من الحالات. من المقبول بشكل عام أن التهاب الجيوب الأنفية التحسسي يعتبر حالة تسبق الربو، على الرغم من أنه في بعض الحالات، يتم ملاحظة ظهور التهاب الجيوب الأنفية والربو القصبي في وقت واحد.

طرق البحث المحلية

إفرازات من تجويف الأنف:

• تحديد عدد وموقع الخلايا الحمضية؛
• تحديد محتوى الخلايا الكأسية؛
• تحديد محتوى الخلايا البدينة (الخلية المستهدفة)؛
• تحديد مستوى IgE. مصل دم القرينات الأنفية:
• تحديد عدد الخلايا الحمضية؛
• تحديد مستويات IgE. الأنسجة:
• فحص الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية والجيوب الأنفية؛
• فحص الزوائد الأنفية والجيوب الأنفية.

تُستخدم اختبارات RAST وPRIST أيضًا لتحديد مستوى IgE في دم محارات الأنف وإفرازات التجويف الأنفي. وقد أصبح تحديد مستوى IgE في سائل السلائل شائعًا مؤخرًا.

تحديد عدد الخلايا الحمضية في الإفرازات الأنفية

يتم الحصول على سر الفحص عن طريق الشفط باستخدام بصيلة أو محقنة، ولكن من الأفضل أخذ بصمات من سطح محارة الأنف باستخدام زجاج أرضي خاص. في هذه الحالة، يُحفظ ترتيب مجموعات الخلايا الحمضية في اللطاخة، مما يؤكد التشخيص. كما تُفحص الخلايا الكأسية والبدائية في اللطاخات. يُعدّ تصوير الخلايا طريقة جيدة لتشخيص التهاب الأنف التحسسي لدى الأطفال نظرًا لسلامته التامة وعدم تسببه بألم.

طرق بحث إضافية (لا يُنصح باستخدامها للاستخدام الروتيني)

• الاختبارات الاستفزازية للمواد المسببة للحساسية في الممارسة السريرية للأطفال لها استخدام محدود؛ حيث يتم إجراؤها فقط في المؤسسات الطبية المتخصصة في الحساسية.
• يتم إجراء الأشعة السينية (CT) للجيوب الأنفية في حالة الاشتباه في التهاب الجيوب الأنفية.
• يتم إجراء الفحص بالمنظار لتجويف الأنف/البلعوم الأنفي بعد استشارة أخصائي الأنف والأذن والحنجرة لاستبعاد الأسباب الأخرى لصعوبة التنفس الأنفي (جسم غريب، انحناء الحاجز الأنفي، إلخ).

التشخيص التفريقي لالتهاب الأنف التحسسي

• يتجلى التهاب الأنف المعدي الحاد في حالات العدوى الفيروسية التنفسية الحادة (ARVI) باحتقان الأنف، وسيلان الأنف، والعطاس. تهيمن أعراض الأنف في اليومين الثاني والثالث، وتختفي بحلول اليوم الخامس من المرض. قد تشير المظاهر السريرية التي تستمر لأكثر من أسبوعين إلى التهاب الأنف التحسسي.
• التهاب الأنف الحركي الوعائي هو أحد أكثر أشكال التهاب الأنف غير التحسسي شيوعًا (التهاب الأنف مجهول السبب). يتميز باحتقان أنفي مستمر، يزداد مع تغيرات درجة الحرارة ورطوبة الهواء والروائح النفاذة. يوجد نوع من فرط الإفراز مصحوب بسيلان أنفي مستمر، يسبب حكة خفيفة في الأنف، وعطسًا، وصداعًا، وفقدان حاسة الشم، والتهابًا في الجيوب الأنفية. لا توجد عوامل وراثية لأمراض الحساسية، كما أن التحسس لمسببات الحساسية ليس سمةً مميزة. يكشف تنظير الأنف، على عكس التهاب الأنف التحسسي الذي يتميز بالزرقة والشحوب وتورم الغشاء المخاطي، عن احتقان وإفرازات لزجة.

التشخيص التفريقي لالتهاب الأنف التحسسي والحركي الوعائي

المعايير السريرية	التهاب الأنف التحسسي	التهاب الأنف الحركي الوعائي
خصوصيات التاريخ المرضي	يحدث في مرحلة الطفولة المبكرة	يحدث في سن أكبر
الاتصال بالعامل المسبب مسببات الحساسية	حبوب اللقاح النباتية، غبار المنزل، وما إلى ذلك.	لم يتم الكشف عن المواد المسببة للحساسية
موسمية المرض	ممكن	ليس نموذجي
تأثير الإقصاء	حاضر	غائب
أمراض الحساسية الأخرى	غالبا ما تكون موجودة	لا أحد
الاستعداد الوراثي	غالبا ما تكون موجودة	غائب
معايير أخرى	نادرًا ما يتم اكتشاف العيوب التشريحية؛ مع التهاب الملتحمة، والربو القصبي، والتهاب الجلد التأتبي، والشرى التحسسي	غالبًا ما يسبق تطور التهاب الأنف الحركي الوعائي الاستخدام طويل الأمد لقطرات تضييق الأوعية الدموية أو انحناء أو عيب في الحاجز الأنفي
تنظير الأنف	الغشاء المخاطي وردي باهت (خارج التفاقم)، مزرق اللون، متوذم (أثناء التفاقم)	الغشاء المخاطي مزرق اللون، رخامي، بقع فوياتشيك، تضخم الغشاء المخاطي
اختبارات الجلد	إيجابي مع مسببات الحساسية المسببة	سلبي
تركيز IgE الكلي في الدم	زيادة	ضمن الحدود الطبيعية
تأثير مضادات الهيستامين/الجلوكوكورتيكوستيرويدات الموضعية	أعرب عن إيجابيته	غائب أو أقل وضوحًا (قد يكون GCS فعالًا في هذا المرض)
محتوى الخلايا الحمضية في الدم	غالبا ما تكون مرتفعة	عادة طبيعية

• التهاب الأنف الناتج عن المخدرات هو نتيجة الاستخدام طويل الأمد لمستحضرات الأنف المُضيّقة للأوعية الدموية، بالإضافة إلى استنشاق الكوكايين. يُلاحظ انسداد أنفي مستمر، ويكون الغشاء المخاطي أحمر فاتحًا أثناء تنظير الأنف. من السمات المميزة الاستجابة الإيجابية للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات الأنفية، وهي ضرورية للتوقف الناجح عن تناول الأدوية المُسببة لهذا المرض.
• يتميز التهاب الأنف غير التحسسي المصحوب بمتلازمة كثرة الحمضات بزيادة واضحة في الحمضات الأنفية، وعدم وجود تاريخ إيجابي للحساسية، ونتائج سلبية لاختبارات الجلد. كما لوحظت أعراض مستمرة، وعطاس خفيف وحكة، وميل إلى تكوّن سلائل أنفية، وعدم استجابة كافية للعلاج بمضادات الهيستامين، وفعالية جيدة مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات الأنفية.
• يشير التهاب الأنف أحادي الجانب إلى انسداد الأنف بسبب جسم غريب، أو ورم، أو سلائل أنفية، وهو ما قد يحدث في التهاب الأنف غير التحسسي المصاحب لمتلازمة اليوزيني، والتهاب الجيوب الأنفية البكتيري المزمن، والتهاب الجيوب الأنفية التحسسي الفطري، والربو الناتج عن الأسبرين، والتليف الكيسي، ومتلازمة عدم حركة الأهداب. أما الآفات أحادية الجانب أو السلائل الأنفية، فهي ليست نموذجية لالتهاب الأنف التحسسي غير المعقد.

تعتبر الأعراض الأنفية من سمات بعض الأمراض الجهازية، وخاصة داء الحبيبات ويجنر، الذي يتجلى في سيلان الأنف المستمر، والإفرازات القيحية/النزفية، والقرحة في الفم و/أو الأنف، وآلام المفاصل، وآلام العضلات، والألم في الجيوب الأنفية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]