ترميم الأسنان

الترميم أكثر من مجرد "سد ثغرة"، بل هو عملية سريرية معقدة: إزالة/إيقاف المرض، واستعادة الأنسجة المفقودة بشكل لاصق، والوقاية طويلة الأمد من تكراره. النموذج الحديث هو طب الأسنان الأقل توغلًا (MID): الحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة المريض نفسه، وإعادة تمعدن كل ما هو ممكن، واللجوء إلى التحضير فقط عند الضرورة القصوى. تُرسخ سياسات الاستثمار الأجنبي المباشر (FDI) والمبادئ التوجيهية المهنية صراحةً مبدأ "الإصلاح، لا الاستبدال" عند وجود مبرر سريري، في حالة وجود عيوب في الترميمات القديمة. [1]

تتنوع دواعي الترميم بشكل كبير: التسوس، والعيوب الإسفينية، والتآكل الكاشط، والخدوش، والشقوق، والفجوات بين الأسنان، وحشوات ما بعد المعالجة اللبية. يبدأ القرار بتقييم خطر التسوس والتآكل، وحيوية اللب، وحجم البنية المتبقية - هذه العوامل، وليس المادة المختارة، هي التي تحدد التشخيص. تؤكد بيانات المراقبة طويلة المدى أن المرضى المعرضين لخطر تسوس مرتفع، يكون أداء الحشوات (مهما كان نوعها) أسوأ بسبب تكرار التسوس الهامشي، لذا فإن الرعاية الوقائية المتزامنة ضرورية. [2]

الجمالية والقوة ليسا متناقضين. فالترميم اللاصق المُصمّم بشكل صحيح يُعيد توزيع الضغط، ويحمي الحواف الضعيفة، ويُعيد هندسة المضغ والختم. وتُعدّ التقنيات الحديثة مُفيدة في هذا الصدد: النقش الانتقائي للمينا، واللاصقات الشاملة، وعزل السد المطاطي، والبلمرة الطبقية للمركبات، وللترميمات غير المباشرة، حشو العاج الفوري (IDS) ورفع الحواف العميقة (DME). [3]

وأخيرًا، يُعدّ التدرج مبدأً تنظيميًا مهمًا. أولًا، نُثبّت المرض (التسوس، التهاب اللثة/التهاب دواعم الأسنان، التآكل، صرير الأسنان)، ثم نُجري عمليات الترميم، ثم الصيانة. يؤدي تجاهل السبب إلى "إصلاح لا نهاية له"، كما تُظهر بوضوح التحليلات التلوية لمعدلات البقاء: الأسباب الرئيسية للفشل هي التسوس الثانوي والكسور الناتجة عن التحميل الزائد. [4]

الترميمات المباشرة مقابل الترميمات غير المباشرة: متى تختار أيهما؟

تتميز الترميمات المركبة المباشرة بمزاياها نظرًا لقلة تدخلها الجراحي، وتكلفتها، وإمكانية إتمام العلاج في زيارة واحدة. كما توفر الترميمات المركبة الحديثة (بما في ذلك الحشوات السائبة للطبقات الأساسية) مع تقنيات اللصق المناسبة معدلات نجاة متوقعة، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من خطر تسوس منخفض وتسوس متوسط الاتساع. وتؤكد المراجعات المنهجية أن حالات الفشل غالبًا ما ترتبط بتسوس هامشي وكسور في التسوسات متعددة الأسطح وعالية الخطورة. [5]

تسمح الحشوات/الطبقات غير المباشرة (السيراميكية/الهجينة) والقشور السنية بتمديد عملية البلمرة والانكماش إلى ما بعد السن، مما يُعيد الإطباق والجماليات الأمامية على النحو الأمثل. تُظهر الحشوات الخزفية معدلات بقاء ممتازة على المدى المتوسط والطويل بفضل تصميم الالتصاق والتحضير المناسبين؛ وتُظهر التحليلات التلوية معدلات بقاء عالية تتراوح بين 5 و10 سنوات (عادةً ما تزيد عن 90%) عند اتباع هذه التقنية. [6]

يظل التاج خيارًا متاحًا عند فقدان الأنسجة الصلبة بشكل حرج، أو عند عدم قدرة الشقوق والجدران على الصمود، أو عند وجود أحمال إطباقية شديدة. مع ذلك، في السنوات الأخيرة، ازداد دور التغطية الجزئية (الحشوات الملتصقة بدلًا من الطحن الكامل)، شريطة أن يسمح بذلك تأثير الطوق وحجم الجدار المتبقي - وهذا هو التطبيق العملي للترميمات قليلة التدخل. [7]

يعتمد اختيار المادة والطريقة ليس فقط على المتانة، بل أيضًا على بيولوجيا الحافة. كلما كانت الحواف أكثر جفافًا وتجفيفًا، زادت موثوقية الالتصاق وسهولة الصيانة. إذا امتدت الحواف تحت اللثة، فيمكن اللجوء إلى نقل DME/الحافة الإكليلية أو التصحيح الجراحي لمستوى اللثة - ويُتخذ القرار بشكل فردي. [8]

الجدول 1. اختيار سريع "مباشر مقابل غير مباشر"

الوضع السريري	النهج المفضل	تعليق
تجاويف صغيرة/متوسطة، منخفضة المخاطر	مركب مباشر	زيارة واحدة، قابلة للإصلاح. [9]
متعدد الأسطح، حمولة عالية	تراكب/تراكب غير مباشر	استقرار الشكل والاتصالات. [10]
جدران ضعيفة/خسارة كبيرة	التغطية الجزئية أو التاج	نحن نحافظ على البيانات الجزئية كلما أمكن ذلك. [11]
الهوامش تحت اللثة	DME/الجراحة/إعادة التخطيط	تحسين الوصول والختم. [12]

طب الأسنان اللاصق: ما الذي يضمن المتانة؟

أساس النجاح هو العزل (السد المطاطي)، والتحضير الجيد للمينا والعاج، واختيار المادة اللاصقة. توفر المواد اللاصقة الشاملة مرونة (الحفر الذاتي، الحفر الكامل، الحفر الانتقائي للمينا)، إلا أن الدراسات تُظهر اختلافات في قوة الالتصاق والحساسية للتقنية؛ سريريًا، يظل الحفر الانتقائي للمينا متبوعًا بتطبيق مادة لاصقة شاملة هو الأكثر توقعًا، خاصةً في المناطق العنقية. [13]

بالنسبة لترميمات السيراميك غير المباشرة، يُحسّن بروتوكولان من نجاح العملية بشكل ملحوظ: إغلاق العاج الفوري (IDS) - إغلاق العاج المقطوع حديثًا بمادة لاصقة خلال مرحلة التحضير - ورفع الحافة العميقة (DME) - نقل الحافة القريبة العميقة إلى المنطقة فوق اللثة باستخدام مادة مركبة قبل التثبيت. تُظهر المراجعات المنهجية والدراسات السريرية حساسية أقل، وتكيّفًا هامشيًا أفضل، وفي بعض الدراسات، معدلات نجاة أعلى عند استخدام IDS؛ يُحسّن رفع الحافة العميقة الوصول والتحكم في التثبيت. [14]

يُعد اختيار الأسمنت أمرًا بالغ الأهمية: بالنسبة للسيراميك الزجاجي (ثنائي سيليكات الليثيوم) - السيلان + اللصق باستخدام أسمنت الراتنج؛ بالنسبة للسيراميك الأكسيدي (الزركونيوم) - برايمرات مع MDP و/أو تثبيت ميكانيكي؛ وتعتمد مؤشرات استخدام أسمنت الراتنج على التصميم. تم توضيح البروتوكولات الدقيقة في المراجعات المهنية وأوراق المواقف. [15]

لا تنسَ "التفاصيل الصغيرة" التي تُحدد النتيجة: التحكم في الرطوبة، وترتيب طبقات المادة المركبة بعناية، والبوليمر الضوئي الكافي (طاقة الضوء، المسافة، الوقت). هذه العوامل لا تقل أهمية عن علامة المادة التجارية، وهي حقيقة تُشدد عليها التجارب السريرية بانتظام. [16]

الجدول 2. خطوات اللصق الرئيسية

خطوة	لماذا	فكرة
عزل السدود	جفاف/نظافة متسقة	المعيار الأساسي
نقش المينا الانتقائي	أقصى قدر من الالتصاق بالمينا	لاصق عالمي بعد ذلك.[17]
IDS (للغير مباشر)	ختم العاج	↓ الحساسية، ↑ القوة. [18]
DME في الحواف العميقة	نقل الحافة فوق اللثة	↑ التحكم في التثبيت. [19]

الأسنان المتسوسة بشدة: ترميم ما بعد علاج لب الأسنان، الحشوات، والتيجان الداخلية

بعد العلاج اللبي، الهدف هو استعادة الختم ومقاومة الكسر. كلما كانت الجدران سليمة أكثر والحلقات أعلى، قلّت الحاجة إلى الركائز، وزادت إمكانية استخدام الترميمات الجزئية. تدعم المراجعات الحالية التخلي عن "التاج الكامل الافتراضي" إذا أمكن التخطيط لتركيب طبقة علوية مثبتة بمادة لاصقة. [20]

التيجان الداخلية هي ترميمات خزفية متجانسة بالكامل، مدعومة بتجويف الوصول والجدران الطرفية دون الحاجة إلى الدعامة/اللب التقليدي. تشير المراجعات المنهجية للفترة 2023-2025 إلى قوة عالية ومعدلات بقاء جيدة في الأضراس (وخاصةً ثنائي سيليكات الليثيوم)، مع أهمية تصميم التجويف وارتفاع الحلقة وبروتوكول اللصق. تُناقش دواعي استعمال الضواحك الأمامية والأسنان الأمامية بشكل فردي. [21]

إذا امتد الهامش بعمق تحت اللثة، فإن الخيارات المتاحة هي ورم وعائي دموي (DME) أو التصحيح الجراحي (إطالة التاج سريريًا)، وذلك حسب حالة اللثة والحالة الجمالية. هناك أدلة متزايدة على استخدام ورم وعائي دموي بالقرب من الغرسات عند ترميم السن المجاور، ولكن العزل الدقيق والمراقبة الدقيقة ضروريان. [22]

لا تزال الدبابيس أداةً لتثبيت المادة، وليست "لتقوية الجذور": يُنصح باستخدامها عند نقص الجدران لتثبيت المركب/الجذع؛ فالتحضير المفرط للدبابيس يُفاقم الحالة. الخيار الأمثل هو أنظمة لاصقة من الألياف الزجاجية، تتوافق في معامل مرونتها مع العاج. [23]

الجدول 3. حلول ما بعد علاج لب الأسنان

سيناريو	يفضل	تعليق
لقد تم الحفاظ على العديد من الجدران	التغطية الجزئية/التراكب	الحد الأدنى من الغزو
خسارة كبيرة، الأضراس	التاج الداخلي (ثنائي سيليكات الليثيوم)	يتطلب التصاقًا صارمًا. [24]
نقص الاحتفاظ	دبوس من الألياف الزجاجية	لحمل المواد فقط
حافة عميقة	DME أو الجراحة	وفقًا لحالة اللثة. [25]

البدائل الأقل تدخلاً والإصلاح مقابل الاستبدال

يُقلل إصلاح الترميمات (تصحيح الهامش الموضعي، وإضافة الحشوات المركبة، والتلميع) من تكرار عمليات الاستبدال ويحافظ على الأنسجة. توصي سياسة MID باعتبار الإصلاح علاجًا أوليًا للعيوب الهامشية وتآكل المعادن الثانوي البسيط دون أعراض لبية أو تشققات/تقشر. يُعد هذا العلاج مفيدًا بشكل خاص للمرضى الشباب وفي مجال تجميل الأسنان الأمامية. [26]

يُعد العلاج الترميمي غير الرضحي (ART) باستخدام أيونومر زجاجي عالي اللزوجة خيارًا عمليًا في حالات محدودة وللأطفال/المرضى ذوي الاحتياجات الخاصة؛ إذ يوفر أيونومر الزجاج التصاقًا كيميائيًا بالعاج ويطلق الفلورايد. الأدلة على معدلات البقاء على قيد الحياة متباينة، لكن الطريقة موحدة وقد تكون مفيدة في حالات محددة. [27]

في حالات التآكل، تُعدّ ترميمات الأسنان المركبة اللاصقة قليلة التوغل (قشور/حشوات الحنك)، والتي غالبًا ما تُدمج مع واقي ليلي، بمثابة جسرٍ لإمكانية استخدام ترميمات خزفية في المراحل المتأخرة إذا أمكن استقرار الحموضة والسلوك. يكمن السر في علاج السبب الكامن (ارتجاع المريء، النظام الغذائي، صرير الأسنان)، وإلا فإن الترميم المثالي سيُفقد فائدته. [28]

والأهم من ذلك، الوقاية. لا توجد مادة قادرة على "التغلب" على خطر التسوس المرتفع دون تغييرات في النظافة والنظام الغذائي. ينخفض معدل بقاء الترميمات المباشرة وغير المباشرة إحصائيًا لدى المرضى الذين يعانون من تسوس نشط، ويجب أخذ ذلك في الاعتبار عند التخطيط واختيار فترة المراقبة. [29]

الجدول 4. متى يكون الإصلاح أفضل من الاستبدال

عيب	حل	لماذا
رقاقة محلية على طول الحافة	إصلاح مركب	نحن نحفظ الأقمشة بسرعة
ظل ثانوي صغير	الإصلاح والوقاية بأقل تدخل جراحي	التحكم في المخاطر
تشقق/تقشير شديد	الاستبدال/إعادة التخطيط	المخاطر البيوميكانيكية
الطائرات التآكلية	وسادات لاصقة رقيقة	الحد الأدنى من التحضير

جماليات المنطقة الأمامية: ماذا تختار وبأي ترتيب

بالنسبة للبقع البيضاء (بعد معالجة الأقواس، إزالة المعادن الأولية)، يُتبع النهج تدريجيًا: إعادة التمعدن والتلميع ← تسلل الراتنج (ICON) لمحاذاة البصريات ← قشور مركبة رقيقة (ميكروفينير) إذا لزم الأمر. كلما قلّ التحضير، كان ذلك أفضل لإطالة العمر والحفاظ على اللب. (نعتمد هنا على المبادئ العامة لتقنية MID؛ المصادر المحددة حول تقنية ICON خارج نطاق هذه المقالة).

تُعدُّ الحشوات اللاصقة المركبة مثاليةً للأسنان المتشققة والفجوات بين الأسنان لدى المرضى الصغار: فهي ذات جمالية عالية، ولطيفة، وسهلة الإصلاح. ويمكن استبدالها لاحقًا، عند الحاجة، بقشور الأسنان دون فقدان أي أنسجة.

تُعد القشور الخزفية المعيار الذهبي في الجماليات، حيث تتميز بثبات النظافة والإطباق؛ كما أن التصاق المينا أمر بالغ الأهمية (النقش الانتقائي، والسد المطاطي، وبروتوكول السيلان، والتصلب الضوئي). يجب تقليل التحضير إلى الحد الأدنى، ويجب أن تكون حواف الأسنان مطلية بالمينا لضمان التصاق قوي ودائم. [30]

ابدأ دائمًا ببروتوكول التشخيص الشمعي/النموذجي والصور لمناقشة الشكل والطول والصوتيات والتوقعات؛ فهذا يقلل من خطر إعادة العمل ويساعد في تحديد المعلمات المستهدفة قبل التحضير.

الجدول 5. جماليات الجبهة - الخوارزمية

مهمة	السطر الأول	الخط الثاني
بقع بيضاء	إعادة المعادن → التسلل	التآكل الدقيق/القشور الدقيقة
رقائق، دياستيما	الامتدادات المركبة	قشور الأسنان إذا لزم الأمر
اللون/الشكل	الشمع/النموذج	قشور تحضيرية صغيرة

المسار السريري للمريض: التشخيص، الخطة، الرعاية

تشمل الخطوات الأولية تقييم المخاطر (التسوس، التآكل)، وتقييم حيوية الأسنان، والتصوير الشعاعي/التصوير المقطعي المحوسب الموجه حسب الحاجة، وتحليل الإطباق واختلال وظيفة السن. بعد ذلك، تأتي خطة للحد من المخاطر (النظافة، الفلورايد، النظام الغذائي، علاج ارتجاع المريء/صرير الأسنان)، وعندها فقط يبدأ اختيار الحشوات والمواد. تُحسّن هذه العملية من فرص البقاء على قيد الحياة، كما يتضح من بيانات الفشل: يُعدّ التسوس الثانوي السبب الرئيسي للفشل. [31]

في مرحلة الترميم، يُستخدم سدٌّ مؤقت، وبروتوكول لاصق مُتوقع، ومراقبة التلامس والإطباق، والتثبيت الضوئي. أما في الترميمات غير المباشرة، فيُستخدم نظام IDS/DME حسب التعليمات، مع تثبيت لاصق يعتمد على المادة (سيلان/MDP). يُقلل البروتوكول الواضح من حساسية ما بعد الجراحة ويُحسّن من إحكام الغلق الهامشي. [32]

الدعم: مراجعة فردية كل 3-12 شهرًا، حسب درجة الخطورة (عالية - أكثر تكرارًا؛ منخفضة - أقل تكرارًا). تشمل الزيارات النظافة المهنية، ومراقبة هامش الترميمات، والتلميع، والإصلاحات الموضعية، عند الحاجة. يتوافق هذا النهج "المغلق" مع التوصيات الحالية للعلاجات قليلة التدخل. [33]

يُعدّ تثقيف المريض جزءًا من العلاج: اتباع أسلوب تنظيف الأسنان الصحيح، واستخدام فواصل بين الأسنان، ومعاجين أسنان تحتوي على الفلورايد/القصدير، والحد من شرب المشروبات الحمضية/المحلاة. يُطيل هذا، إحصائيًا، عمر أي ترميم، من الحشوة إلى التركيبة. [34]

الجدول 6. الخطة "من الألف إلى الياء"

منصة	ماذا نفعل؟	لماذا
تشخيص المخاطر	تسوس/تآكل/انسداد، صور	التنبؤ واختيار الطريقة
الحد من المخاطر	النظافة، الفلورايد، السلوك	↑ معدل البقاء على قيد الحياة
استعادة	بروتوكول اللاصق، IDS/DME	الضيق/القوة
يدعم	تذكر من 3 إلى 12 شهرًا	الإصلاح المبكر والوقاية

المخاطر والمضاعفات وكيفية الحد منها

الأسباب الرئيسية للفشل هي التسوس الثانوي والكسور. الأول نتيجة لمشاكل عالية الخطورة أو ثانوية؛ والثاني نتيجة لضعف الميكانيكا الحيوية (جدران رقيقة، أحمال عالية، صرير أسنان غير مُفسر). لذلك، يجب تقليل المخاطر قبل التدخل، واختيار التصميم المناسب (تغطية جزئية بدلاً من التاج الكامل إن أمكن)، وحماية الإطباق (واقيات ليلية لضعف وظيفة الأسنان). [35]

غالبًا ما ترتبط حساسية ما بعد الجراحة برطوبة العاج وجفافه، والحفر الشديد، وإجهاد الانكماش؛ ويُخفف العزل، والحفر الانتقائي للمينا، وتقنية IDS من هذه المشكلة. في عمليات الترميم غير المباشرة، يُساعد DME على تقريب الهامش إلى منطقة مُتحكم بها وتحسين الترابط. [36]

يُعدّ فشل السيراميك وتشققه نتيجةً لاختيار خاطئ للمادة أو البروتوكول (مثل عدم استخدام السيلان/التحضير، أو ضعف الالتصاق، أو عدم كفاية الإطباق). يُعدّ الالتزام بالتوصيات الخاصة بالمادة (سيليكات الليثيوم مقابل الزركونيا) أمرًا بالغ الأهمية. [37]

أخيرًا، تذكّر أن الإصلاح إجراء مقبول ومرغوب فيه للمشاكل الموضعية: فالتلميع/التركيب الموضعي يُطيل عمر الخدمة ويُؤخّر الاستبدال الكامل. وهذا جزء من استراتيجية حديثة. [38]

الأسئلة الشائعة المختصرة

• المركب أو السيراميك - أيهما أقوى؟

يعتمد ذلك على الحالة السريرية. بالنسبة للعيوب الصغيرة، يُعدّ المركب أقل تدخلاً ويمكن إصلاحه؛ أما بالنسبة لأسطح المضغ الكبيرة، فإنّ الطبقة الخزفية أكثر ثباتًا على المدى الطويل مع التصاق مناسب. [39]

• هل من الضروري وضع دبوس في كل سن "ميت"؟

لا. يُستخدم الدبوس فقط لتثبيت المادة عندما تكون الجدران غير كافية. في حال الحفاظ على الجدران وتوفير حلقة، غالبًا ما يكون الطلاء الجزئي أو التاج الداخلي كافيًا. [40]

• ما هو IDS ولماذا أحتاج إليه؟

ختم العاج الفوري - ختم العاج بمادة لاصقة فورًا بعد تحضيره للترميم غير المباشر. يقلل من الحساسية ويطيل عمر الترابط. [41]

• حدود التجويف عميقة - هل هذا حكم بالإعدام؟

ليس بالضرورة. تسمح تقنية DME برفع الهامش إلى منطقة فوق اللثة للتحكم في الترابط؛ وتشمل البدائل إطالة التاج جراحيًا أو تغيير خطة الترميم. [42]

• ما هي مدة استمرار الترميمات؟

إن النطاق واسع، ولكن المبادئ التوجيهية هي كما يلي: غالبًا ما تظهر الحشوات الخزفية عالية الجودة معدل بقاء لمدة 5-10 سنوات بنسبة >90٪؛ بالنسبة للمركبات المباشرة، يتم تحديد البقاء على قيد الحياة من خلال خطر التسوس وحجم التجويف (الأسباب الرئيسية للفشل هي التسوس الثانوي والكسور). [43]