اعتلال الدماغ الكبدي - العلاج

يمكن تقسيم علاج اعتلال الدماغ الكبدي إلى ثلاث نقاط رئيسية:

1. تحديد وإزالة العوامل التي تساهم في تطور اعتلال الدماغ الكبدي.
2. إجراءات تهدف إلى الحد من تكوين وامتصاص الأمونيا والسموم الأخرى المتكونة في القولون. وتشمل هذه الإجراءات تقليل كمية البروتينات الغذائية وتعديلها، وتغيير البكتيريا المعوية والبيئة المعوية.

علاج الغيبوبة الكبدية الأولية والغيبوبة

اعتلال الدماغ الكبدي الحاد:

1. تم تحديد العوامل التي تساهم في تطور اعتلال الدماغ.
2. تنظيف الأمعاء من المواد التي تحتوي على النيتروجين:
   1. توقف عن التعفن
   2. إجراء حقنة شرجية بالفوسفات
3. يتم وصف نظام غذائي خالٍ من البروتين، ومع تعافي المريض، يتم زيادة محتوى البروتين في النظام الغذائي ببطء.
4. وصف اللاكتولوز أو اللاكتيتول
5. يُوصف النيومايسين عن طريق الفم بجرعة 1 جرام 4 مرات يوميًا لمدة أسبوع.
6. يحافظ على تناول السعرات الحرارية والسوائل وتوازن الإلكتروليت
7. يتم إيقاف مدرات البول ومراقبة مستويات الإلكتروليت في المصل.

اعتلال الدماغ الكبديالمزمن:

1. تجنب استخدام الأدوية التي تحتوي على النيتروجين
2. - يحددون محتوى البروتين في الطعام إلى الحدود المقبولة - حوالي 50 جرامًا يوميًا، ويوصون بتناول البروتينات النباتية بشكل أساسي
3. تأكد من حركة الأمعاء مرتين على الأقل يوميًا
4. وصف اللاكتولوز أو اللاكتيتول
5. إذا ساءت الحالة، يتم التحول إلى العلاج المستخدم للاعتلال الدماغي الحاد البيئي (المضادات الحيوية، اللاكتولوز أو اللاكتيتول)، وتحفيز إفراغ القولون (الحقن الشرجية، اللاكتولوز أو اللاكتيتول).
6. وصف أدوية تُعدّل نسبة النواقل العصبية بشكل مباشر (بروموكريبتين، فلومازيميل) أو غير مباشر (الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة). في الوقت الحالي، نادرًا ما تُستخدم هذه الطرق في الممارسة السريرية.

يعتمد اختيار طريقة العلاج على الصورة السريرية: اعتلال دماغي تحت سريري، أو حاد، أو مزمن مستمر

نظام عذائي

في حالات اعتلال الدماغ الكبدي الحاد، ينبغي تقليل كمية البروتينات الغذائية إلى ٢٠ غرامًا يوميًا. ويُحافظ على محتوى السعرات الحرارية في الطعام عند ٢٠٠٠ سعرة حرارية أو أكثر يوميًا عند تناوله عن طريق الفم أو عن طريق التغذية الوريدية.

خلال فترة التعافي، يُزاد محتوى البروتين بمقدار 10 غرامات كل يومين. في حال انتكاس الاعتلال الدماغي، يعود مستوى البروتين في الطعام إلى مستواه السابق. في المرضى الذين يتعافون من نوبة غيبوبة حادة، يعود محتوى البروتين في الطعام إلى مستواه الطبيعي سريعًا. في حالات الاعتلال الدماغي المزمن، يجب على المرضى الحد باستمرار من كمية البروتين الغذائي لتجنب ظهور أعراض نفسية مرضية. يتراوح محتوى البروتين المعتاد في الطعام بين 40 و60 غرامًا يوميًا.

تُتحمل البروتينات النباتية بشكل أفضل من البروتينات الحيوانية، فهي أقل تأثيرًا أمونيًا وتحتوي على كميات قليلة من الميثيونين والأحماض الأمينية العطرية. بالإضافة إلى ذلك، تتميز البروتينات النباتية بتأثير مُليّن أقوى، ويزيد استخدامها من تناول الألياف الغذائية، مما يؤدي إلى زيادة ارتباط النيتروجين الموجود في بكتيريا القولون وإخراجه. قد يصعب تناول الأطعمة النباتية بسبب انتفاخ البطن والإسهال.

في الحالات الحادة، يُمكن استبعاد البروتينات تمامًا من النظام الغذائي لفترة تتراوح بين عدة أيام وعدة أسابيع، وهذا لن يُسبب ضررًا للمريض. حتى في حالات الاعتلال الدماغي المزمن، نادرًا ما تظهر أعراض سريرية لنقص البروتين لدى المرضى الذين قلّصوا استهلاكهم من البروتينات الغذائية لعدة أشهر. يُنصح بتقييد البروتين فقط للمرضى الذين تظهر عليهم علامات الاعتلال الدماغي. في حالات أخرى من أمراض الكبد، يُمكن وصف نظام غذائي غني بالبروتين بنجاح؛ ويتم ذلك عن طريق الاستخدام المتزامن للاكتولوز أو اللاكتيتول.

المضادات الحيوية

يُقلل النيومايسين المُعطى عن طريق الفم بنجاح من تكوين مركبات النيتروجين في الأمعاء. على الرغم من أن كمية صغيرة فقط من هذا الدواء تُمتص من الأمعاء، إلا أنه يُمكن اكتشافها في دم المرضى، لذا فإن الاستخدام طويل الأمد للنيومايسين قد يؤدي إلى فقدان السمع أو الصمم. يُوصف فقط في الحالات الحادة، بجرعة 4-6 غ/يوم على عدة جرعات لمدة 5-7 أيام. مع ذلك، من الصعب ربط تحسن الحالة السريرية للمرضى بتغيرات في البكتيريا المعوية البرازية.

يبدو أن الميترونيدازول بجرعة 200 ملغ 4 مرات يوميًا عن طريق الفم فعالٌ مثل النيومايسين. لا ينبغي استخدامه لفترات طويلة بسبب سميته على الجهاز العصبي المركزي المرتبطة بالجرعة. في حالات الغيبوبة الكبدية الحادة، يُعطى اللاكتولوز، وإذا كان مفعوله بطيئًا أو غير كامل، يُضاف النيومايسين. الدوائان متآزران، ربما لاختلاف تأثيرهما على مجموعات بكتيرية.

اللاكتولوز واللاكتيتول

لا يحتوي الغشاء المخاطي المعوي البشري على إنزيمات تُحلل هذه السكريات الثنائية الاصطناعية. عند تناوله عن طريق الفم، يصل اللاكتولوز إلى الأعور، حيث تُحلله البكتيريا لتكوين حمض اللاكتيك بشكل رئيسي؛ مما يُقلل من درجة حموضة البراز. يُعزز هذا نمو البكتيريا المُحللة لللاكتوز؛ ويُثبط نمو الكائنات الدقيقة المُولدة للأمونيا مثل العصويات. يُمكن لللاكتولوز "إزالة سموم" الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة المُتكونة في وجود الدم والبروتينات. في وجود اللاكتولوز والدم، تُحلل بكتيريا القولون اللاكتولوز بشكل رئيسي. وهذا أمر بالغ الأهمية في حالات اعتلال الدماغ الكبدي الناتج عن النزيف. عند تناول اللاكتولوز، يرتفع الضغط الأسموزي في القولون.

آلية عمل هذا الدواء غير معروفة بدقة. قد يُقلل التفاعل الحمضي للبراز من تأين الأمونيا، وبالتالي امتصاصها، بالإضافة إلى الأمينات والمركبات السامة الأخرى المحتوية على النيتروجين؛ إلا أن محتوى الأمونيا في البراز لا يزداد. في القولون، يُضاعف اللاكتولوز تكوين البكتيريا ومركبات النيتروجين الذائبة. ونتيجةً لذلك، لا يُمتص النيتروجين على شكل أمونيا، ويقل تكوين اليوريا.

عند وصف اللاكتولوز، ينبغي الحرص على تكوين براز حمضي دون إسهال لدى المريض. يُوصف الدواء بجرعة تتراوح بين 10 و30 مل، ثلاث مرات يوميًا، مما يؤدي إلى إخراج براز شبه سائل.

فعالية اللاكتيتول مقارنة باللاكتولوز

• عمل مماثل في القولون
• وهو فعال بنفس القدر في علاج اعتلال الدماغ الكبدي.
• يتصرف بشكل أسرع
• أكثر ملاءمة للاستخدام (مسحوق)
• أقل حلاوة
• أقل عرضة للتسبب في الإسهال وانتفاخ البطن

تشمل الآثار الجانبية انتفاخ البطن والإسهال وآلام الأمعاء. قد يكون الإسهال شديدًا لدرجة أن مستوى الصوديوم في المصل يتجاوز 145 مليمول/لتر، وينخفض مستوى البوتاسيوم، ويتطور القلاء. ينخفض حجم الدم المتداول، مما يؤدي إلى اختلال وظائف الكلى. تتطور هذه المضاعفات بشكل متكرر، خاصةً إذا تجاوزت الجرعة اليومية من الدواء 100 مل. قد ترتبط بعض الآثار الجانبية باختلاط سكريات أخرى في شراب اللاكتولوز. قد يكون اللاكتولوز البلوري أقل سمية.

لاكتيتول (سوربيتول بيتا-غالاكتوسيديك) هو سكر ثنائي من الجيل الثاني. يُحصل عليه بسهولة على شكل بلورات نقية كيميائيًا، ويمكن تحضير مسحوق منه. لا يُعطَّل هذا المستحضر ولا يُمتص في الأمعاء الدقيقة، بل تُفككه البكتيريا في القولون. يُعدّ اللاكتيتول المسحوق أسهل استخدامًا من اللاكتولوز السائل، ويمكن استخدامه كبديل للسكر. طعمه ألذ وأقل انتفاخًا. الجرعة اليومية حوالي 30 غرامًا.

لاكتيتول فعالٌ مثل اللاكتولوز في علاج اعتلال الدماغ البابي الجهازي المزمن والحاد. يعمل اللاكتيتول أسرع من اللاكتولوز، ويُسبب إسهالًا وانتفاخًا أقل.

يُستخدم اللاكتولوز واللاكتيتول لعلاج اعتلال الدماغ الكبدي دون السريري. ويُحسّن استخدامهما نتائج الاختبارات النفسية. بجرعة تتراوح بين 0.3 و0.5 غ/كغ يوميًا، يتحمّل المرضى اللاكتيتول جيدًا، وهو فعال للغاية.

تنظيف الأمعاء بالملينات. يتطور اعتلال الدماغ الكبدي على خلفية الإمساك، ويرتبط التحسن بعودة وظيفة الأمعاء الطبيعية. لذلك، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لدور الحقن الشرجية وتنظيف الأمعاء بكبريتات المغنيسيوم لدى مرضى اعتلال الدماغ الكبدي. يمكن استخدام الحقن الشرجية المحتوية على اللاكتولوز واللاكتوز، وبعدها بالماء النظيف. يجب أن تكون جميع الحقن الشرجية متعادلة أو حمضية لتقليل امتصاص الأمونيا. قد تؤدي الحقن الشرجية المحتوية على كبريتات المغنيسيوم إلى فرط مغنيسيوم الدم، وهو أمر خطير على المريض. الحقن الشرجية المحتوية على الفوسفات آمنة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]