إصابات الغضروف الهلالي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الغضاريف الهلالية هي هياكل غضروفية ليفية هلالية الشكل. تتخذ شكل مثلث عند فحصها. الحافة السميكة للغضاريف الهلالية متجهة للخارج وملتحمة بمحفظة المفصل، بينما تتجه الحافة الرقيقة للداخل. السطح العلوي للغضاريف الهلالية مقعر، والسطح السفلي شبه مسطح.

تعمل الغضاريف الهلالية كممتصات للصدمات في مفصل الركبة، حيث تخفف من تأثير الصدمات على المفصل وتحمي الغضروف المفصلي الزجاجي من الصدمات. ومن خلال تغيير شكلها وتحركها في تجويف المفصل، تضمن الغضاريف الهلالية تطابق الأسطح المفصلية لعظم الفخذ والظنبوب. وتقترب حزم العضلات المأبضية وشبه الغشائية من الغضاريف الهلالية، مما يُسهّل حركتها داخل المفصل. وبفضل اتصال الغضاريف الهلالية بالأربطة الجانبية، تُنظّم الغضاريف الهلالية درجة شد هذه الأربطة.

محيط الغضروف الهلالي الإنسي أكبر من محيط الغضروف الهلالي الوحشي. المسافة الداخلية بين قرني الغضروف الهلالي الوحشي أقصر بمرتين من المسافة الداخلية بين قرني الغضروف الهلالي الإنسي. يتصل القرن الأمامي للغضروف الهلالي الإنسي بالحافة الأمامية للسطح المفصلي لعظم الظنبوب في الحفرة بين اللقمتين الأمامية. يقع موقع الالتصاق بالغضروف الهلالي الوحشي خلفيًا إلى حد ما، أمام موقع الالتصاق بالطرف البعيد للرباط الصليبي الأمامي. يتصل القرنان الخلفيان للغضروف الهلالي الإنسي والوحشي بالحفرة بين اللقمتين الخلفية لعظم الظنبوب خلف نتوءات البروز بين اللقمتين.

يتصل الغضروف الهلالي الإنسي بإحكام بمحفظة المفصل على سطحه الخارجي، وبالحزم العميقة للرباط الجانبي الإنسي في جزئه الأوسط. وهو أقل حركة من الغضروف الهلالي الوحشي. يتصل الغضروف الهلالي الوحشي بإحكام بالمحفظة فقط في منطقة قرنيه. الجزء الأوسط من الغضروف الهلالي الوحشي ملتحم بالمحفظة بشكل غير محكم. يمر وتر العضلة المأبضية عبر منطقة انتقال القرن الخلفي إلى جسم الغضروف الهلالي الوحشي. عند هذه النقطة، ينفصل الغضروف الهلالي عن المحفظة.

الغضروف الهلالي الطبيعي له سطح أملس وحافة رقيقة وحادة. ويعاني الغضروف الهلالي من ضعف في إمداده بالدم. وتتمركز الأوعية الدموية في القرنين الأمامي والخلفي، وكذلك في المنطقة المحيطة بالكبسولة، أي بالقرب من كبسولة المفصل. وتخترق الأوعية الغضروف الهلالي عبر الوصلة الغضروفية الكبسولة، ولا تمتد أكثر من 5-6 مم من الحافة الطرفية للغضروف الهلالي.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة لتلف الغضروف الهلالي

تشكل تمزقات الغضروف الهلالي لمفصل الركبة ما نسبته 60-85% من جميع إصابات مفصل الركبة المغلقة.

[ 3 ]، [ 4 ]

أعراض تلف الغضروف الهلالي

في حالة وجود تلف طولي غير كامل في القرن الخلفي للغضروف الهلالي الإنسي، لا يكشف الفحص البصري عن أي تغيرات مميزة. ولكشف التلف، يُفحص السطحان العلوي والسفلي للغضروف الهلالي باستخدام خطاف تنظير المفصل. في حال وجود فجوة في سمك الغضروف الهلالي، يدخل طرف المسبار فيها. في حالة تمزق سديلة الغضروف الهلالي، قد تنحني هذه السديلة إلى الجزء الخلفي الإنسي أو إلى الخاصرة الإنسيّة أو تنحني أسفل الغضروف الهلالي. في هذه الحالة، تبدو حافة الغضروف الهلالي سميكة أو مستديرة. في حالة وجود تلف عند نقطة انتقال جسم الغضروف الهلالي إلى القرن الخلفي، يمكن اكتشاف حركة مرضية للغضروف الهلالي عند سحب الخطاف الموجود في المنطقة المحيطة بالغضروف الهلالي. في حالة تمزق سديلة الغضروف الهلالي، قد يكون الجزء المركزي الممزق محشورًا بين اللقمتين أو منزاحًا بشكل ملحوظ. في هذه الحالة تبدو المنطقة الطرفية للتمزق ضيقة ولها حافة عمودية أو مائلة.

تحدث التغيرات التنكسية في الغضروف الهلالي نتيجة للتغيرات المرتبطة بالعمر. وهي تتجلى في تآكل ولين الأنسجة، وتصاحبها انتهاك لسلامة الغضروف المفصلي. في التنكس المزمن طويل الأمد للغضروف الهلالي، يكون نسيجه باهتًا ومصفرًا، وتكون الحافة الحرة للغضروف الهلالي متآكلة. قد لا تظهر أعراض سريرية على التمزقات التنكسية للغضروف الهلالي. غالبًا ما توجد التمزقات التنكسية، مثل الانفصال الأفقي للغضروف الهلالي، مع تمزقات مائلة أو سديلة. يتميز الشكل القرصي للغضروف الهلالي الجانبي بحافة عريضة بشكل غير عادي. إذا غطى الغضروف الهلالي اللقمة الجانبية للظنبوب بالكامل، فقد يُخطئ في اعتباره السطح المفصلي للساق. يسمح استخدام خطاف تنظير المفصل بتمييز الغضروف الهلالي عن الغضروف الزجاجي الذي يغطي الظنبوب. وعلى عكس الغضروف المفصلي، عندما ينزلق المجس على طول سطح الغضروف الهلالي، فإنه يتشوه بطريقة تشبه الموجة.

تصنيف تلف الغضروف الهلالي

هناك تصنيفات مختلفة لتمزقات الغضروف الهلالي. إصابات الغضروف الهلالي الرئيسية هي: تمزق القرن الأمامي، تمزق عرضي أو شعاعي، تمزق كامل أو جزئي لجسم الغضروف الهلالي، تمزق الرفرف الطولي، تمزق مقبض علبة الري الطولي، تمزق حول المحفظة، تمزق القرن الخلفي، تمزق أفقي.

يتشابه تلف الغضروف الهلالي الجانبي والإنسي في نواحٍ عديدة، بينما تُعدّ التمزقات الطولية والسَديلية أكثر شيوعًا في الغضروف الهلالي الإنسي، بينما تُعدّ التمزقات الأفقية والعرضية أكثر شيوعًا في الغضروف الهلالي الجانبي. يحدث تلف الغضروف الهلالي الإنسي أكثر بثلاث إلى أربع مرات من الغضروف الهلالي الجانبي. غالبًا ما يتمزق كلا الغضروفين في نفس الوقت، ولكن تسود المظاهر السريرية لتلف أحدهما. تحدث الغالبية العظمى من التمزقات في القرن الخلفي للغضروف الهلالي. وكقاعدة عامة، يحدث تمزق مائل أو سَديلي في هذا المكان. أما التمزق الطولي فهو ثاني أكثر أنواع التمزق شيوعًا. في حالة الغضروف الهلالي المنزاح، يمكن أن يتحول التمزق الطولي الطويل إلى تمزق "مقبض علبة الري". في القرن الخلفي للغضروف الهلالي الداخلي، غالبًا ما يُصادف تمزق تشريحي أفقي لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و40 عامًا. يمكن دمج جميع التمزقات المذكورة مع تمزقات مائلة أو سَديلية. في الغضروف الهلالي الجانبي، تكون التمزقات العرضية (الكعبرية) أكثر شيوعًا. مع بقاء الجزء الممزق من الغضروف الهلالي متصلًا بالقرن الأمامي أو الخلفي، غالبًا ما ينحرف ويُحاصر بين لقمتي عظم الفخذ والظنبوب، مما يُسبب انسدادًا في المفصل، والذي يتجلى في تقييد مفاجئ للحركة (التمدد)، وألم حاد، والتهاب الغشاء الزليلي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص تلف الغضروف الهلالي

يتم تشخيص تلف الغضروف الهلالي بناءً على الأعراض التالية:

• أعراض بايكوف. عند الضغط بالإصبع على منطقة تجويف المفصل مع ثني قصبة الساق بزاوية 90 درجة، يظهر ألم شديد في مفصل الركبة. مع استمرار الضغط ومدّ قصبة الساق، يشتد الألم لأن الغضروف الهلالي يرتكز أثناء التمديد على النسيج الثابت الذي يضغط عليه الإصبع. عند ثنيه، يتحرك الغضروف الهلالي للخلف، فيقل الضغط ويزول الألم .
• أعراض تشاكلين. عند تلف الغضروف الهلالي الإنسي، تنخفض قوة العضلة، ويصبح الرأس الإنسي لعضلة الفخذ الرباعية ناقص التغصن. عند توتر عضلات الفخذ على خلفية الرأس الإنسي لعضلة الفخذ الرباعية، يُلاحظ توتر واضح في عضلة الخياط.
• أعراض أبلي. ألم في مفصل الركبة عند تدوير الساق وثني المفصل حتى 90 درجة.
• أعراض لاند، أو أعراض "راحة اليد". لا يستطيع المريض فرد الساق المصابة بالكامل عند مفصل الركبة. ونتيجةً لذلك، تتكون فجوة بين مفصل الركبة ومستوى الأريكة، وهي غير موجودة في الجانب السليم.
• أعراض بيرلمان، أو أعراض "السلالم". ألم في مفصل الركبة وعدم استقرار عند نزول الدرج.
• أعراض ستيمان. ظهور ألم حاد في الجزء الداخلي من مفصل الركبة مع دوران خارجي للساق. عند ثني الساق، ينتقل الألم إلى الخلف.
• أعراض براغاردا. ألم مع دوران داخلي للساق وانتشاره إلى الظهر مع استمرار الثني.
• أعراض ماكموري: مع حدوث ثني كبير في مفصل الركبة، وتدوير الساق (إلى الداخل أو الخارج) والتمديد التدريجي، يحدث الألم في الجزء المقابل من مفصل الركبة.
• أعراض "الخطاف"، أو أعراض كراسنوف. شعور بالخوف والشك عند المشي، وإحساس بوجود جسم غريب يعترض المفصل.
• علامة تيرنر. نقص الإحساس أو تخدير الجلد على السطح الداخلي لمفصل الركبة.
• أعراض بهلر: عندما يتضرر الغضروف الهلالي، فإن المشي إلى الخلف يزيد من الألم في المفصل.
• أعراض ديدوشكين-فوفتشينكو. يُسبب تمديد الساق مع الضغط المتزامن بالأصابع على منطقة بروز اللقمة الجانبية أو الإنسية من الأمام ألمًا في جانب الإصابة.
• أعراض ميركه. تُستخدم للتشخيص التفريقي لتلف الغضروف الهلالي الإنسي والجانبي. يقف المريض، ويثني ساقيه قليلاً عند مفصلي الركبة، ويدير جسمه بالتناوب إلى أحد الجانبين. يشير ظهور الألم في مفصل الركبة عند الالتواء إلى الداخل (بالنسبة للساق المصابة) إلى تلف الغضروف الهلالي الإنسي، أما إذا ظهر الألم عند الالتواء إلى الخارج، فيشير إلى تلف الغضروف الهلالي الجانبي.
• أعراض غايدوكوف. وجود سائل في مفصل الركبة. انتقال أوضح للصدمات العرضية في منطقة الطية العلوية أثناء أقصى ثني لعظم الظنبوب (مقارنةً بالمفصل السليم).
• أعراض بايرا. الضغط على مفصل الركبة مع وضع ساقي المريض فوق بعضهما يسبب ألمًا حادًا.
• علامة راوبر. في حالة وجود ضرر قديم في الغضروف الهلالي، يظهر نتوء عظمي على الحافة العلوية من الظنبوب.
• أعراض حاجيستاموف. عند ثني قصبة الساق إلى أقصى حد عند مفصل الركبة، مع ضغط الطيات، ينتقل السائل الموجود في التجويف إلى الجزء الأمامي من المفصل، مُشكِّلاً نتوءات صغيرة على جانبي الرباط الرضفي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج تلف الغضروف الهلالي

وفقًا لـ دبليو. هاكنبروخ، على مدار الخمسة عشر عامًا الماضية، أصبح استئصال الغضروف الهلالي بالمنظار "المعيار الذهبي" لعلاج إصابات الغضروف الهلالي. يتيح تنظير المفصل الكشف عن إصابة الغضروف الهلالي وتحديدها بدقة وتصنيفها. وقد أدى انخفاض التدخل الجراحي بالمنظار إلى تقصير مدة الإقامة في المستشفى بشكل ملحوظ مقارنةً بالجراحة المفتوحة. في السابق، كان استئصال الغضروف الهلالي المفتوح يسمح فقط بإزالة الغضروف الهلالي جزئيًا. أما الإجراء التنظيري الحالي، فيسمح باستئصال الغضروف الهلالي جزئيًا، أي استئصال الجزء التالف فقط من الغضروف الهلالي باستخدام أدوات خاصة، مع الحفاظ على الحافة الوظيفية المهمة للغضروف الهلالي، وهو أمر ضروري لميكانيكا حيوية المفصل الطبيعية والحفاظ على استقراره، مما يمنع تطور الفصال العظمي.

في حالة المرضى الشباب في المرحلة الحادة من الإصابة، أتاح تنظير المفصل خياطة الغضروف الهلالي. ويُعد تحديد موقع الضرر العامل الأهم لإجراء خياطة الغضروف الهلالي. تلتئم تمزقات الأجزاء الطرفية من الغضروف الهلالي، الواقعة في المنطقة المغذية بالدم، بشكل أفضل من تمزقات الأجزاء المركزية، حيث تقع المنطقة اللاوعائية.

لقد أتاح لنا تنظير المفصل إعادة النظر في توقيت بدء ومدة إعادة التأهيل في فترة ما بعد الجراحة. بعد تنظير المفصل، يُمكن تحميل الطرف مبكرًا، والتطور المبكر لحركات المفصل، والعودة المبكرة إلى النشاط المهني.