استراتيجيات لعلاج اعتلال الكلية السكري

يمكن تقسيم الاستراتيجية في علاج اعتلال الكلية السكري إلى ثلاث مراحل:

• الوقاية الأولية لاعتلال الكلية السكري ، التي تهدف إلى منع تطور أمراض الكلى في المرضى الذين يعانون من نورمالين البول.
• الوقاية الثانوية لاعتلال الكلية السكري (علاج المرضى الذين يعانون من البول الزلالي الدقيق لمنع مرحلة بروتينية شديدة من اعتلال الكلية السكري) ؛
• الوقاية الثالثة من اعتلال الكلية السكري (تدابير العلاج في المرضى الذين يعانون من مرض السكري مع بروتينية من أجل إبطاء انخفاض في وظيفة الترشيح من الكلى وتطور الفشل الكلوي المزمن).

الوقاية الأولية

الغرض من الوقاية الأولية لاعتلال الكلية السكري هو منع ظهور البول الصغرى في المرضى الذين يعانون من داء السكري مع normoalbuminuria تنتمي إلى المجموعة المعرضة لخطر كبير لتطوير الضرر الكلوي السكري. تتكون مجموعة خطر الإصابة بالبروم الزلالي الدقيق من مرضى داء السكري مع:

• التعويض غير الكافي من التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (HbA1c> 7 ٪) ؛
• مدة مرض السكري أكثر من 5 سنوات.
• الترشيح المفرط والاحتياطي الكلوي المستنفذ الوظيفي ؛
• وجود اعتلال الشبكية.
• وجود فرط شحميات الدم.

يتم الحصول على تعويض التمثيل الغذائي للكربوهيدرات من خلال اختيار عقلاني لعقاقير سكر الدم. وتشير هذه الدراسات الكبيرة التي التعويض الأمثل من التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (NbA1s انخفاض إلى أقل من 7.5٪) جعل من الممكن للحد من خطر تطوير الزلالي إلى 34٪، وبروتينية بنسبة 43٪ في الدراسة DCCT والحد من خطر حدوث مضاعفات الاوعية الدموية الدقيقة النامية بنسبة 25٪ في الدراسة UKPDS.

يتم مناقشة استخدام مثبطات ACE لتطبيع ديناميكا الدم داخل الكلى في جرعة مضغوطة (5 ملغ / يوم). في دراسات M.V. أدى شيستاكوفا مرضى السكري مع hyperfiltration وعدم وجود احتياطي وظيفي كلوي في المعاملة مع مثبطات ACE في جرعات القمعية ل1 شهر لاستعادة المعلمات الدورة الدموية intraglomerular. ومع ذلك ، من أجل التطوير النهائي لتكتيكات العلاج ، هناك حاجة إلى تجارب معشاة كبيرة ومضبوطة.

وبالتالي، تعتبر المبادئ الأساسية للوقاية الأولية من اعتلال الكلية السكري مثالية (الأمثل) تعويض التمثيل الغذائي للكربوهيدرات - الحفاظ على NA1s <7.5٪ والتنازل عن مثبطات ACE مع وجود علامات ارتفاع ضغط الدم intraglomerular (في حالة عدم وجود احتياطي الكلوي وظيفية) حتى في المستويات العادية من ضغط الدم

الوقاية الثانوية

الوقاية الثانوية لاعتلال الكلية السكري ينطوي على تنفيذ تدابير علاجية تهدف إلى منع تطور أمراض الكلى في مرضى السكري مع اعتلال الكلية السكري في مرحلة البول الصغرى. كما أشرنا سابقاً ، هذه هي المرحلة الأخيرة القابلة للانعطاف من اعتلال الكلية السكري ، لذا من المهم للغاية تشخيصها في الوقت المناسب واتخاذ جميع التدابير الوقائية اللازمة.

هناك العديد من عوامل الخطر الأكثر أهمية للتطور السريع لاعتلال الكلية السكري في مرحلة microalbuminuria:

• نسبة HbA1c> 7.5٪ ؛ البول الزلالي أكثر من 100 ملغ / يوم ؛
• ضغط شرياني> 130/85 مم زئبق ؛
• الكولسترول الكلي في الدم أكثر من 5.2 ملي مول / لتر.

كما هو الحال في المرحلة السابقة كمبادئ العلاجية الرئيسية لمنع mikrolbuminurii الانتقال في بروتينية، والنظر في تعويض التمثيل الغذائي للكربوهيدرات وتصحيح ديناميكا الدم الكلوي، إذا لزم الأمر إجراء العلاج الخافضة للضغط وناقص شحميات الدم.

للتعويض عن التمثيل الغذائي للكربوهيدرات في مرضى السكري من النوع 1 ، يجب أن تكون ممارسة العلاج المكثف للأنسولين أساسية لتحقيق التحكم الأيضي النوعي. حتى الآن، وقد تم بالفعل عقد لأكثر من 5 تجارب كبيرة عشوائية متعددة المراكز قد أكدت فوائد العلاج الأنسولين المكثف، مقارنة مع التقليدية في تحقيق تعويضات جيدة من مرض السكري والوقاية من تطور اعتلال الكلية السكري في مرحلة الزلالي.

عند تحليل نتائج الأبحاث تبين أن ليس كل مستويات الزلالي هو عكسها، حتى مع التعويض الأمثل من التمثيل الغذائي للكربوهيدرات. وهكذا، في ستينو تبين الأبحاث أن مستوى الزلالي أقل من 100 ملغ / تعويض يوم من مرض السكري أدى إلى انخفاض في إفراز الزلال البولي إلى القيم الطبيعية لالزلالي> 100 ملغ / يوم، حتى التعويض بعد فترة طويلة من مرض السكري وليس خفض معدل إفراز الزلال البولي .

وهناك عدد كبير من الدراسات التعمية المزدوجة عشوائية من ACE مثبطات مدة النشاط nephroprotective 2-8 سنوات في المرضى الذين يعانون سوي ضغط الدم يعانون من مرض السكري من النوع diabetom1 يعانون من اعتلال الكلية السكري في الزلالي خطوة. جميع الدراسات، من دون استثناء، والسماح للتوصل إلى إجماع على أن مثبطات ACE فعالة في تثبيط تطور اعتلال الكلية السكري في مرحلة الزلالي. في الدراسة الأكثر الكبيرة وجدت أن 235 مرضى السكري من النوع 1 مع الزلالي في عمر 2 سنة علاج بروتينية وضعت في 7٪ فقط من المرضى الذين يتلقون كابتوبريل، وفي 21٪ من المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي (مجموعة دراسة الزلالي كابتوبريل، 1996) . علاج طويل الأجل (أكثر من 8 سنوات) من مثبطات ACE في المرضى الذين يعانون من البول الزلالي الدقيق ويمكن أيضا الحفاظ على وظائف الكلى والترشيح، ومنع انخفاض سنوي في معدل الترشيح الكبيبي.

بيانات الكتاب الأجنبية والمحلية على استخدام مثبطات ACE في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 من داء السكري هي أصغر نوعا ما بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من مرض السكري مرض السكري من النوع 1، ولكنها أقل إقناعا. تم الحصول على تأثير nephroprotective من استخدام العقاقير من هذه المجموعة في مثل هؤلاء المرضى. وأظهرت العشوائية، دراسة مزدوجة التعمية على استخدام مثبطات ACE في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 مع الزلالي الأول على المدى الطويل أنه بعد 5 سنوات من العلاج مع بروتينية وضعت في 12٪ فقط من المرضى، في حين أن علاج الوهمي - في 42٪ من المرضى. تباطأ المعدل السنوي للخفض في GFR في المرضى الذين عولجوا مع مثبطات ACE 5 أضعاف مقارنة مع المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي.

في تحديد اضطراب شحوم الدم (الكولسترول و / أو زيادة شحوم الدم) في المرضى الذين يعانون من البول الزلالي الدقيق هو ضروري لتنفيذ مجموعة معقدة من التدابير الرامية إلى تطبيع الأيض الدهون، وأعمال الدهون كعامل رئيسي في تطور اعتلال الكلية السكري. وتشمل هذه التدابير كل من العلاج غير الدوائي ووصف الأدوية الفعالة. يمكن أن يقلل العلاج الناجح لخفض الدهون من معدل تطور اعتلال الكلية السكري.

يمكن تحقيق استعادة ديناميكا الدم داخل الكلى أيضا عن طريق طرق غير المخدرات ، ولا سيما عن طريق تقييد استهلاك البروتين الحيواني. في الدراسات التجريبية ، فقد ثبت أن اتباع نظام غذائي عالي البروتين يؤدي إلى زيادة في ارتفاع ضغط الدم داخل العضل ، وبالتالي ، إلى التطور السريع للالكبيبات. لهذا السبب ، في مرحلة البول الزلالي الدقيق ، يوصى بخفض استهلاك البروتين مع الطعام بشكل معتدل لتقليل ارتفاع ضغط الدم داخل الدماغ. يجب أن لا يتجاوز محتوى البروتين الأمثل في النظام الغذائي في هذه المرحلة من تلف الكلى 12-15 ٪ من إجمالي محتوى السعرات الحرارية اليومية من الطعام ، وهو ما لا يزيد عن 1 غرام من البروتين لكل كيلوغرام من وزن الجسم.

المبادئ الأساسية للوقاية الثانوية لاعتلال الكلية السكري:

• التعويض المثالي (الأمثل) من استقلاب الكربوهيدرات - صيانة HALAc <7.5٪؛
• استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الجرعات تحت الضغط في المستوى الطبيعي من الضغط الشرياني وفي الجرعات العلاجية مع زيادة ضغط الدم ؛
• تنفيذ العلاج لخفض الدهون (مع ارتفاع الدهون الشحمية) ؛
• نظام غذائي مع تقييد معتدل للبروتين الحيواني (لا يزيد عن 1 غرام من البروتين لكل 1 كجم من وزن الجسم).

الوقاية الثلاثية

تحذير انخفاض سريع في وظيفة الكلى الترشيح وتطوير الفشل الكلوي المزمن في مرضى السكري في مرحلة بروتيني البيلة اعتلال الكلية السكري يسمى الوقاية الثالثية من اعتلال الكلية السكري.

عوامل الخطر azotvydelitelnoy انخفاض سريع في وظائف الكلى لدى مرضى السكري في مرحلة بروتينية: NA1s> 8٪، ضغط الدم> 130/85 مم زئبق، والدهون (الكولسترول الكلي في الدم أكثر من 5،2 مليمول / لتر، والدهون الثلاثية في الدم أكبر من 2، 3 مليمول / لتر)، بروتينية تزيد عن 2 غرام / د، نسبة عالية من البروتين الغذائي (أكثر من 1 غرام من البروتين لكل 1 كجم من وزن الجسم)، أي العلاج الشامل من ارتفاع ضغط الدم (خاصة، مثبطات ACE).

وبناء على هذه عوامل الخطر لتحقيق تنمية سريعة من الفشل الكلوي المزمن، والمبادئ العلاجية الأساسية في هذه المرحلة - تعويض التمثيل الغذائي للكربوهيدرات، وتصحيح ضغط الدم، والعلاج لخفض الدهون واتباع نظام غذائي منخفض البروتين.

في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 ، فإن الطريقة الأكثر عقلانية للحفاظ على التعويض / التعويض الثانوي عن التمثيل الغذائي للكربوهيدرات في مرحلة بروتينية هي طريقة العلاج المكثف للأنسولين. في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 - استخدام أدوية سكر الدم عن طريق الفم. مع عدم فعالية ، يتم نقل المرضى إلى العلاج بالأنسولين.

في مرحلة بروتينية من الاختيار الناجح للأدوية الخافضة للضغط ، يتوقف مصير المريض المصاب بالسكري في المستقبل. إذا كان المريض مع اعتلال الكلية السكري الحاد إدارة لتحقيق الاستقرار في ضغط الدم في مستوى لا يتجاوز 130/85 مم زئبق، سرعة الحد من الترشيح الكلوي يبطئ 3-5 مرات، مما يؤخر كثيرا من الوقت بداية فشل كلوي نهائي. الأكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري في مرحلة بروتينية هي مثبطات ACE ، والتي لها تأثير قوي antihypertensive و nephroprotective. لتعزيز التأثير الخافض للضغط ، يمكن الجمع بين عقاقير هذه المجموعة مع حاصرات قنوات الكالسيوم ، مدرات البول ، حاصرات بيتا.

يجب أن يكون الجذر النشط لخفض الدهون العلاج لمرضى السكري إلا بعد التعويض (أو subcompensation) التمثيل الغذائي للكربوهيدرات. مع الحفاظ على الكوليسترول بعد ذلك داخل 5،2-6،2 مليمول / لتر وصفه العلاج غير الدوائية hypolipidaemic، والتي تشمل الامتثال اتباع نظام غذائي منخفض الكوليسترول، وتوسيع حجم النشاط البدني، وتقييد استقبال الكحول وغيرها. إذا خلال 3 أشهر لا يوجد مثل هذه الأحداث يؤدي إلى انخفاض في مستوى الكوليسترول ، ثم يصف العلاج الطبي لخفض الدهون.

ترتبط ناقص شحميات الدم العلاج الدوائي الفعال تدار مباشرة في حالة من مستويات عالية جدا من مستويات الكولسترول في الدم (أكثر من 6.5 مليمول / لتر)، مثل قيم الكولسترول مع مخاطر عالية من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية.

في مرحلة بروتينية تدار استهلاك انخفاض أكثر جمودا من البروتين الحيواني - إلى 0.7-0.8 غ لكل 1 كجم من وزن الجسم. ضرورية مثل هذه القيود للحد من عبء الدورة الدموية في الكلى، الناجمة عن اتباع نظام غذائي عالي البروتين، وتقليل الحمل تصفية على البروتين الكلى. منذ فترة طويلة وثبت فعالية نظام غذائي منخفض البروتين في المرضى الذين يعانون من مرض السكري في العديد من الدراسات السريرية تظهر انخفاض بروتينية، والتقدمية التباطؤ تخفيض الترشيح الكلوي، وتثبيت ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من مرحلة حادة من اعتلال الكلية السكري. مثل هذا التقييد من البروتين من الحيوانات التي يتعين مراعاتها ليس فقط في المرضى الذين يعانون من بروتينية المعتدلة، ولكن أيضا المرضى بعد أن وضعت المتلازمة الكلوية، حيث فقدان البروتين في البول تزيد عن 3.5 غ / يوم.