سرطان القضيب - العلاج

يتم تحديد علاج سرطان القضيب حسب مرحلة المرض، ويعتمد نجاح العلاج على فعالية التأثير على الورم الأولي ومنطقة النقائل الإقليمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

العلاج الجراحي لسرطان القضيب

يُعد استئصال القضيب أو استئصاله بالكامل "المعيار الذهبي" للعلاج الجراحي لسرطان القضيب. في حال تضخم الغدد الليمفاوية، كما هو مُحدد خلال الزيارة الأولى للمريض، من الضروري استئصال ليس الورم الرئيسي فحسب، بل أيضًا الغدد الليمفاوية في منطقة النقائل الإقليمية. يمكن إجراء تشريح العقدة الليمفاوية (عملية دوكين) بالتزامن مع جراحة الورم الرئيسي، أو بعد اختفاء التغيرات الالتهابية، أو بعد العلاج الكيميائي أو الإشعاعي غير الفعال، حيث تُحدد دواعي استعمالهما بناءً على مرحلة المرض. للأسف، لا توجد حاليًا توصيات دقيقة تُحدد دواعي استعمال تشريح العقد الليمفاوية، وكذلك نطاق التدخل الجراحي وتوقيته.

تعتمد مؤشرات استئصال العقد الليمفاوية في المرضى الذين يعانون من عقد ليمفاوية غير ملموسة على درجة خطر النقائل الإقليمية.

• انخفاض المخاطر عند المرضى في المراحل Tis.a G1-2 أو T1G1 - المراقبة ممكنة.
• يتطلب الخطر المتوسط لدى المرضى في المرحلة T1G2 الأخذ بعين الاعتبار وجود غزو وعائي أو لمفي وطبيعة نمو الورم.
• ارتفاع الخطورة عند المرضى في المراحل T2-4 أو T1G3 - استئصال العقد اللمفاوية أمر إلزامي.

بما أنه في 60% من المرضى، ورغم تضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية الملموس على جانب واحد فقط، يُكتشف وجود آفة نقائل ثنائية لديهم، يُجرى استئصال العقد الليمفاوية الإربية دائمًا على كلا الجانبين. في حال عدم وجود آفة في العقد الإربية، لا تُزال العقد الليمفاوية الحرقفية وقائيًا. لتقليل المضاعفات المحتملة لجراحة دوكين، يوصي عدد من الباحثين باستئصال العقد الليمفاوية "المُعدَّل" مع الحفاظ على الوريد الصافن في الفخذ لدى المرضى الذين يعانون من عقد ليمفاوية إقليمية غير ملموسة. في هذه الحالة، يُجرى فحص نسيجي عاجل أثناء العملية، وفي حال اكتشاف نقائل، يُوسَّع التدخل الجراحي إلى حجم قياسي.

في المرحلة T1G3، تُوصى بإزالة العقدة الليمفاوية الحارسة فقط لإجراء خزعة. في حال عدم وجود نقائل فيها، لا يُجرى تشريح العقدة الليمفاوية الإربية، وتُستمر مراقبة المريض في العيادة. مع ذلك، تشير معلومات إلى ظهور نقائل إربية لدى بعض المرضى بعد إزالة العقد الليمفاوية السليمة، ولذلك يعتقد ب. ب. ماتفييف وآخرون أنه في جميع حالات استئصال العقد الليمفاوية الإربية، من الضروري إجراء عملية دوكين.

يُنصح بتر القضيب في حالات أورام الرأس والجزء البعيد من الجسم، عندما يكون من الممكن التراجع عن حافة الورم بمقدار 2 سم على الأقل لتشكيل جذع يسمح للمريض بالتبول واقفًا. في حال استحالة تكوين جذع، يُجرى استئصال القضيب مع إجراء فغر إحليل عجاني. تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات دون انتكاس بعد البتر بين 70% و80%.

علاج سرطان القضيب مع الحفاظ على الأعضاء

تتيح إمكانيات علم الأورام الحديثة علاجًا محافظًا (يحافظ على الأعضاء) لسرطان القضيب، والذي يُعدّ مؤشره المرحلة الأولية من المرض (Ta، Tis-1G1-2). في هذه الحالة، يُجرى الختان في حالة الورم الذي لا يتجاوز الكيس القلفة. أما في حالة الأورام الصغيرة في حشفة القضيب، فيمكن استخدام الاستئصال الكهربائي التقليدي، أو التدمير بالتبريد، أو العلاج بالليزر. بالإضافة إلى ذلك، توجد جراحات تحافظ على الأعضاء تتيح تحقيق تأثير موضعي كامل في 100% من الحالات، ولكن بدون علاج إضافي لسرطان القضيب، يحدث انتكاس موضعي في 32-50% من الحالات. عند الجمع بين العلاج الجراحي والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، يمكن تحقيق معدلات بقاء أعلى دون انتكاس.

من الممكن استخدام العلاج الإشعاعي أو الكيميائي كعلاج مستقل للحفاظ على الأعضاء في حالة سرطان القضيب، ولكن لا توجد دراسات كافية تؤكد فعالية هذا العلاج بشكل موثوق نظرًا لندرة هذا المرض. قبل بدء العلاج الإشعاعي، يجب على جميع المرضى الخضوع للختان للوقاية من المضاعفات المرتبطة باحتمالية حدوث التليف الحلقي والوذمة والالتهاب. كما يُستخدم العلاج الإشعاعي عن بُعد والعلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي الموضعي). تحدث انتكاسات موضعية للورم بعد العلاج الإشعاعي لدى 8-61% من المرضى. ويمكن الحفاظ على القضيب بعد أنواع مختلفة من العلاج الإشعاعي في 69-71% من الحالات.

سرطان القضيب حساس جدًا للعلاج الكيميائي. هناك تقارير متفرقة عن فعالية استخدام فلورويوراسيل في علاج آفات القضيب ما قبل السرطانية. يُظهر استخدام سيسبلاتين، وبليوميسين، وميثوتريكسات تأثيرًا في 15-23، و45-50، و61% من الحالات على التوالي. أكثر أنظمة العلاج الكيميائي المتعدد شيوعًا هي: سيسبلاتين + بليوميسين + ميثوتريكسات؛ فلورويوراسيل + سيسبلاتين؛ سيسبلاتين + بليوميسين + فينبلاستين. في هذه الحالة، يُلاحظ التأثير لدى 85% من المرضى مع انتكاس موضعي في 15-17% من الحالات.

يمكن أن يكون علاج سرطان القضيب فعالاً للغاية عند دمجه مع العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي. في هذه الحالة، يتراجع الورم تمامًا في الغالبية العظمى من الحالات (تصل إلى 75-100%). ومع ذلك، ووفقًا للمركز الروسي لأبحاث السرطان، يستأنف المرض تطوره لدى 53.2% من المرضى، في المتوسط، بعد 25.8 شهرًا من انتهاء العلاج. في هذه الحالة، يحدث انتكاس موضعي، وتلف في الغدد الليمفاوية الإقليمية، ومزيج من كلا النوعين من الانتكاسات في 85.4% و12.2% و2.4% من الحالات على التوالي. ونتيجة لذلك، بعد العلاج المحافظ على الأعضاء، يجب إجراء بتر القضيب في المرحلة Ta في 20.7% من الحالات، وفي المرحلة T1 في 47.2%.

وفقًا لعدد من الباحثين، فإن استخدام طرق العلاج المُحافظة على الأعضاء لا يُقلل من معدلات البقاء النوعية والخالية من الانتكاس، أي أنه يُنصح، لدى مرضى سرطان القضيب في المرحلة Tis-1G1-2، ببدء علاج سرطان القضيب بمحاولة الحفاظ على العضو. لا يُنصح باستخدام العلاج المُحافظ على الأعضاء لسرطان القضيب الغازي (T2 فأكثر) نظرًا لارتفاع معدل الانتكاس الموضعي.

يُناقش حاليًا استخدام العلاج الإشعاعي لمناطق النقائل الإقليمية لأغراض وقائية. يُعدّ العلاج الإشعاعي أفضل تحمّلًا من الجراحة المفتوحة، ولكن بعده، تظهر نقائل في الغدد الليمفاوية في 25% من الحالات، كما هو الحال لدى المرضى الذين كانوا تحت الملاحظة ولم يتلقوا علاجًا وقائيًا، مما يُشير إلى عدم فعالية العلاج الإشعاعي الوقائي. فعالية العلاج الإشعاعي للعقد الليمفاوية في مناطق النقائل أقل مقارنةً بإزالتها جراحيًا. وبالتالي، بلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد العلاج الإشعاعي وتشريح العقد الليمفاوية 32% و45% على التوالي. ومع ذلك، في حالة وجود آفات نقائل في العقد الليمفاوية، يزيد العلاج الإشعاعي المساعد بعد الجراحة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات إلى 69%.

ليس للعلاج الكيميائي لسرطان القضيب الغازي أي قيمة مستقلة. يُستخدم بالتزامن مع العلاج الإشعاعي. يُستخدم العلاج الكيميائي غالبًا كعلاج مساعد قبل الجراحة لعلاج العقد اللمفاوية الأربية غير المتحركة والنقائل إلى العقد اللمفاوية الحوضية، وذلك لزيادة قابلية استئصال الورم. كما يمكن استخدامه لتقليل حجم البتر، ولإجراء علاج محافظ على الأعضاء إن أمكن. عند ظهور نقائل بعيدة، يبقى العلاج الكيميائي المتعدد التلطيفي هو العلاج الوحيد.

الرعاية المتابعة بعد العلاج من سرطان القضيب

توصي الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية بالتكرار التالي للفحوصات الروتينية:

• في أول سنتين - كل 2-3 أشهر:
• خلال السنة الثالثة - كل 4-6 أشهر؛
• في السنوات اللاحقة - كل 6-12 شهرًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

النتائج عن بعد والتشخيص

تعتمد النتائج عن بُعد على عمق غزو الورم، ووجود آفات نقائل في العقد اللمفاوية، وحدوث نقائل بعيدة - أي في مرحلة تطور الورم. وبالتالي، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة للورم في المرحلة T1 حوالي 94%، وفي المرحلة T2 - 59%، وفي المرحلة T3 - 54%. أما في المرحلة N0، فيبلغ معدل البقاء على قيد الحياة 93%، وفي المرحلة N1 - 57%، وفي المرحلة N2 - 50%، وفي المرحلة N3 - 17%. وكما يتضح من البيانات المُقدمة، فإن أكثر العلامات التنبؤية السلبية لسرطان القضيب هي وجود نقائل موضعية. لذلك، لتحقيق نتائج جيدة، ينبغي توجيه الجهود الرئيسية نحو الكشف المبكر عن سرطان القضيب وعلاجه.