سرطان الحنجرة - العلاج

دواعي الاستشفاء

سرطان الحنجرة أو الاشتباه به هي مؤشرات لدخول المستشفى.

أهداف علاج سرطان الحنجرة

تكمن خصوصية تخطيط علاج سرطان الحنجرة في أنه لا يقتصر على شفاء المريض فحسب، بل يشمل أيضًا استعادة وظائف الحنجرة الصوتية والتنفسية والوقائية. في المراحل المبكرة من المرض، يمكن تحقيق الشفاء التام بمساعدة العلاج الإشعاعي، أو عمليات الحفاظ على الأعضاء، أو الجمع بين هذه الطرق.

لا داعي للتشدد في تطبيق خطة العلاج الأولية. أثناء العلاج الإشعاعي، تُكتشف إحدى أهم سمات الورم - حساسية الورم للإشعاع. بناءً على شدته، تُعدّل خطة العلاج الأولية.

يجب وضع خطة العلاج خلال استشارات الجراحين وأخصائيي العلاج الإشعاعي والكيميائي. وعند الضرورة، يُدعى أخصائيو التنظير الداخلي وأخصائيو الأشعة وأخصائيو علم الأمراض للمشاركة في الاستشارة. لمناقشة خطة العلاج، من الضروري الحصول على معلومات حول موقع الورم في الحنجرة، وحدوده، وانتشاره إلى الأجزاء المجاورة، والمساحة قبل اللسان وحوله، وشكل نموه، وخصائص بنيته النسيجية، والتمايز المورفولوجي. أثناء العلاج، تُضاف معلومات حول حساسية الورم للإشعاع إلى هذه المعايير، لتقييم درجة انكماش الورم أثناء العلاج الإشعاعي. أثناء الخزعة بعد العلاج الإشعاعي قبل الجراحة أو الفحص المجهري بعد الجراحة، يمكن التحقق من صحة تقييم هذا المعيار عند تحديد درجة تأثر الورم بالإشعاع.

العلاج غير الدوائي لسرطان الحنجرة

يتميز سرطان الحنجرة الوسطى T1-T2 بحساسية إشعاعية عالية، لذا يبدأ العلاج بالعلاج الإشعاعي. لا يُعيق العلاج الإشعاعي في فترة ما قبل الجراحة (بجرعة إشعاعية تتراوح بين 35 و40 غراي) التئام الأنسجة إذا أُجريت الجراحة بعده. في الحالات التي تتجاوز فيها درجة انكماش الورم 50% من حجمه الأولي، ويكون الباقي صغيرًا، يستمر العلاج الإشعاعي بعد أسبوعين حتى الوصول إلى الجرعة العلاجية (60-65 غراي). أظهرت الدراسات المورفولوجية أنه بعد 3-4 أسابيع من جرعة العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، يبدأ الورم في التعافي بفضل الخلايا المقاومة للإشعاع، مما يُعادل تأثير العلاج الإشعاعي قبل الجراحة. في هذا الصدد، يجب ألا تتجاوز الفترة الفاصلة بين مراحل العلاج أسبوعين.

تجدر الإشارة إلى أن التدخل الجراحي الذي يتم إجراؤه بعد جرعة كاملة من العلاج الإشعاعي محفوف بخطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة مما يؤدي إلى تكوين الناسور وتآكل الأوعية الرئيسية وإطالة فترة ما بعد الجراحة بشكل كبير وتعقيد إدارتها.

في علاج سرطان الطيات الصوتية T1-T2، يُجرى العلاج الإشعاعي من حقلين متعاكسين بزاوية 90 درجة: ارتفاع الحقل 8 سم وعرضه 6 سم. في حال وجود نقائل موضعية، يُنصح بتوجيه الحقلين من الخلف إلى الأمام بزاوية 110 درجات.

بدلاً من تقنيات تقسيم الجرعة الكلاسيكية (2 جراي 5 مرات في الأسبوع)

حاليًا، تُستخدم طريقة أكثر فعالية لتقسيم الجرعة إلى 3.3 جراي (1.65 جراي من كل مجال) ثلاث مرات أسبوعيًا. باستخدام هذه الطريقة، يُمكن إيصال جرعة 33 جراي إلى الورم في 10 جلسات علاجية على مدار 22 يومًا، أي ما يعادل 40 جراي في الفعالية. عند مواصلة العلاج الإشعاعي وفقًا لبرنامج العلاج الجذري، تُعطى جرعة 25 جراي إضافية إلى الورم في المرحلة الثانية. في هذه الحالة، يُستخدم التقسيم التقليدي للجرعة بمقدار 2 جراي خمس مرات أسبوعيًا كطريقة أكثر لطفًا. يساعد هذا على تجنب تلف الغضروف وتطور التهاب الغضروف السمحاقي.

بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي المُجرى في الظروف العادية (في الهواء)، طُوِّرت طريقة للعلاج الإشعاعي باستخدام الأكسجين عالي الضغط. ومن مزايا هذه الطريقة خلال فترة العلاج الإشعاعي قبل الجراحة زيادة الضرر الإشعاعي للورم، وانخفاض الضرر الإشعاعي للأنسجة الطبيعية المُشمولة في حجم الإشعاع، وانخفاض معدل الإصابة بالتهاب الظهارة الإشعاعي.

سمح استخدام الأكسجين عالي الضغط بخفض الجرعة البؤرية الكلية إلى 23.1 جراي (7 جلسات بجرعة 3.3 جراي) خلال فترة العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، وهو ما يعادل 30 جراي مع التجزئة التقليدية في الحالات التي يُخطط فيها مبدئيًا للعلاج المشترك مع استئصال الحنجرة. أظهرت الدراسة المورفولوجية للتغيرات المرضية الإشعاعية أن الدرجة الثالثة من التغير المرضي لدى هؤلاء المرضى كانت أعلى بمرتين مما كانت عليه بعد 33 جراي في الهواء. شكلت هذه الملاحظات أساسًا لتوسيع نطاق مؤشرات العلاج الإشعاعي المستقل في ظل ظروف الأكسجين عالي الضغط وفقًا لبرنامج العلاج الجذري.

في حالة سرطان الحنجرة الدهليزي T1-T2، يبدأ العلاج بالعلاج الإشعاعي. يُرفع الحد العلوي لمجال الإشعاع فوق الفرع الأفقي للفك السفلي بمقدار 1.5-2 سم. تتطابق تقنية تجزئة الجرعة ومستوى الجرعات البؤرية الكلية خلال العلاج الإشعاعي قبل الجراحة والإشعاع وفقًا للبرنامج الجذري لجميع أجزاء الحنجرة. إذا انخفض الورم بشكل طفيف (أقل من 50%) بعد العلاج الإشعاعي بجرعة ما قبل الجراحة (40 جراي)، يُجرى استئصال أفقي للحنجرة.

يبدأ علاج سرطان الحنجرة الدهليزي T3-T4 بالعلاج الكيميائي. بعد دورتين من العلاج الكيميائي، يُعطى العلاج الإشعاعي بجرعة ما قبل الجراحة.

تُحدَّد أساليب العلاج النهائية بعد تعريض الورم للإشعاع بجرعة 40 غراي. يخضع المريض لاستئصال الحنجرة إذا كان الورم المتبقي صغيرًا، وللاستئصال الكامل إذا كان الورم كبيرًا؛ وعادةً ما تكون الأورام الموجودة في المفصل الأمامي، والمنطقة تحت المفصل، والبطين الحنجري، والغضروف الأريتيني مقاومة للإشعاع. ويُعتبر اكتشاف تلف هذه الأجزاء من الحنجرة حجة قوية وفائدة من فوائد الجراحة.

في حالة سرطان الحنجرة تحت المزمار TT-T2، يبدأ العلاج أيضًا بالعلاج الإشعاعي. تُقيّم نتائجه بعد جرعة إشعاعية قبل الجراحة مقدارها 40 غراي. إذا انخفض حجم الورم بنسبة أقل من 50%، يُجرى التدخل الجراحي.

يتم تضمين مناطق النقائل الإقليمية في مجال الإشعاع أثناء العلاج الإشعاعي قبل أو بعد الجراحة لسرطان الحنجرة.

إن وجود القصبة الهوائية لا يشكل عائقًا أمام العلاج الإشعاعي: فهو يدخل ضمن مجال الإشعاع.

العلاج الدوائي لسرطان الحنجرة

يُعطى العلاج الكيميائي للمرضى المصابين بسرطان واسع الانتشار في الجزء فوق اللعاب من الحنجرة (آفات جذر اللسان، والبلعوم الحنجري، والأنسجة الرخوة في الرقبة). في حالة سرطان الجزء تحت اللعابي والجزء الصوتي من الحنجرة، يكون العلاج الكيميائي غير فعال.

يتكون العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة من دورتين متطابقتين، مع استراحة لمدة يوم واحد بينهما. تتضمن كل دورة ما يلي:

• اليوم الأول. سيسبلاتين بجرعة 75 ملغ/م2 ^على خلفية فرط الترطيب وإدرار البول القسري.
• في الأيام 2-5، فلورويوراسيل بجرعة 750 ملغ / ^م2.

العلاج الجراحي لسرطان الحنجرة

إذا تم الكشف عن مقاومة إشعاعية لسرطان القسم الأوسط T1-T2 في المرحلة الثانية من العلاج بعد العلاج الإشعاعي قبل الجراحة بجرعة 40 جراي (في الهواء)، تُجرى جراحة للحفاظ على الأعضاء. في حالة سرطان الجزء الصوتي من الحنجرة، إذا لم يمتد الورم إلى الصوار الأمامي والغضروف الأريتيني، يُجرى استئصال جانبي للحنجرة. إذا امتد الورم إلى الصوار الأمامي، يُجرى استئصال أمامي جانبي. تجدر الإشارة إلى أن الطريقة الجراحية (استئصال الحنجرة) كطريقة مستقلة تُعطي نتائج مماثلة. ومع ذلك، في هذه الحالة، يُستبعد شفاء المريض دون جراحة باستخدام العلاج الإشعاعي، الذي يُحافظ على جودة صوت جيدة.

في حالة سرطان الجزء الأوسط من الحنجرة (T3-T4)، يُجرى العلاج الكيميائي أو الإشعاعي في المرحلة الأولى، ثم تُجرى عملية استئصال الحنجرة في المرحلة النهائية. في السنوات الأخيرة، طُوّرت أساليب جراحية للحفاظ على الأعضاء لعلاج سرطان T3، ولكنها تُجرى وفقًا لمؤشرات دقيقة. لا يُشفى سرطان T3 بالعلاج الإشعاعي إلا لدى 5-20% من المرضى.

تم تطوير تقنية لاستئصال الحنجرة في مرض التهاب الحنجرة الضموري باستخدام الأطراف الاصطناعية.

دواعي إجراء الجراحة:

• تلف في جانب واحد مع الانتقال إلى المفصل الأمامي والجانب الآخر بأكثر من 1/3 مع الحفاظ على غضاريف الأرتينويد؛
• آفة في ثلاثة أقسام من الحنجرة على جانب واحد مع تسلل إلى منطقة تحت المزمار، مما يتطلب استئصال الغضروف الحلقي.

لتجنب تضيق الحنجرة الندبيّ، يُشكَّل تجويفها على دعامة أنبوبية مصنوعة من فينيل بيروليدون وأكريلات، مشبعة بمطهر، أو من السيليكون الطبي. بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من تكوين هيكل تجويف الحنجرة المستأصلة، تُزال الدعامة عن طريق الفم.

في حالة سرطان الحنجرة تحت المزمار T3-T4، لا يُجرى العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، نظرًا لوجود تضيق واضح في تجويف الحنجرة لدى المرضى قبل بدء العلاج، أو لوجود خطر كبير للإصابة به أثناء العلاج الإشعاعي. يبدأ العلاج باستئصال الحنجرة باستخدام 5-6 حلقات قصبية. يُجرى العلاج الإشعاعي بعد الجراحة.

يُعتبر التدخل الجراحي الطريقة الرئيسية لعلاج سرطان الحنجرة المتكرر. ويُحدد حجم العملية الجراحية (من الاستئصال إلى استئصال الحنجرة) بناءً على مدى انتشار الورم، وشكل نموه، واختلاف شكله.

يتم إجراء العمليات الوقائية (في حالة عدم وجود نقائل ملموسة وقابلة للكشف بالموجات فوق الصوتية) في حالة نمو الورم الداخلي العميق مع تدمير غضروف الحنجرة، وفي حالة انتشار الورم إلى البلعوم الحنجري والغدة الدرقية والقصبة الهوائية.

في حال وجود نقائل موضعية، يُجرى استئصالٌ لفافي للعقد اللمفاوية وأنسجة الرقبة. إذا نما الورم إلى الوريد الوداجي الداخلي أو العضلة القصية الترقوية الخشائية، تُستأصل هذه الهياكل التشريحية (عملية كريل). إذا اكتُشفت نقائل مفردة في رئتي وكبد مريض مصاب بسرطان الحنجرة، يُقرر إمكانية إزالتها.

مزيد من الإدارة

بعد العلاج المحافظ والجراحي، يحتاج المرضى إلى مراقبة دقيقة ومنتظمة وطويلة الأمد. يكون نظام المراقبة شهريًا خلال الأشهر الستة الأولى، وكل شهر ونصف إلى شهرين خلال الأشهر الستة الثانية، وكل ثلاثة إلى أربعة أشهر خلال السنة الثانية، وكل أربعة إلى ستة أشهر خلال السنوات الثالثة إلى الخامسة.

يُعد فقدان وظيفة الصوت بعد استئصال الحنجرة أحد الأسباب الشائعة لرفض المرضى لهذه العملية. وقد انتشرت حاليًا طريقة علاج النطق لاستعادة وظيفة الصوت.

ومع ذلك، لهذه الطريقة عيوبٌ عديدة، منها: صعوبة إتقان تقنية بلع الهواء إلى المريء ودفعه للخارج أثناء النطق، وصغر حجم المريء (180-200 مل) كمستودع للهواء، وارتفاع ضغط الدم أو تشنج عضلات البلعوم العاصرة. باستخدام هذه الطريقة، يمكن تحقيق جودة صوت جيدة لدى 44-60% من المرضى.

هناك طريقة جراحية مُحسّنة بشكل ملحوظ لإعادة تأهيل الصوت بعد استئصال الحنجرة، خالية من هذه العيوب. تعتمد هذه الطريقة على مبدأ انهيار التحويلة بين القصبة الهوائية والمريء، حيث يخترق تيار هواء قوي من الرئتين المريء والبلعوم. يدفع هذا التيار الاهتزازات في الجزء البلعومي المريئي، وهو مُولّد الصوت. يُمرر جهاز الصوت الاصطناعي، المُثبّت في تجويف التحويلة، الهواء من الرئتين إلى المريء، ويمنع دخول السوائل والطعام في الاتجاه المعاكس.

أظهر التحليل الصوتي مزايا ملحوظة للصوت الرغامي المريئي (باستخدام أجهزة اصطناعية للصوت) مقارنةً بصوت المريء. وبفضل هذه الطريقة، تم تحقيق جودة صوت جيدة لدى 93.3% من المرضى.

لذلك، بعد العمليات الجراحية لسرطان الحنجرة، يعد استعادة وظيفة الصوت أمراً ضرورياً.