سرطان البنكرياس - التشخيص

عادةً ما تُظهر البيانات المخبرية لسرطان البنكرياس ارتفاعًا في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) ، وكثيرًا ما يُكتشف فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، والذي يزداد وضوحًا أثناء تفكك الورم والنزيف. حتى في غياب علامات واضحة لفقر الدم، غالبًا ما يكشف الفحص البرازيّ عن علامات نزيف خفي. تُعد العلامات المخبرية لفرط تخثر الدم شائعة نسبيًا.

في الأورام التي تصيب جزءًا كبيرًا من نسيج البنكرياس، أو في حالة انضغاط القناة الرئيسية، تظهر أعراض قصور إفرازها الخارجي، والإسهال "البنكرياسي المنشأ"، والإسهال الدهني، والإسهال الخلقي. في حالة انضغاط أو إنبات الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة أو القناة الصفراوية المشتركة، يحدث ركود صفراوي ، وفرط بيليروبين الدم (بسبب البيليروبين غير المقترن المباشر والجزئي)، وفرط كوليسترول الدم؛ ويصبح البراز متغير اللون. غالبًا ما يرتفع محتوى الأميليز والتربسين والليباز في مصل الدم، وكذلك الأميليز في البول (في جزء واحد أو جزء منه لمدة 24 ساعة)، وخاصةً في حالة انضغاط قنوات الغدد بواسطة الورم. ومن المهم دراسة نشاط الإنزيم في محتويات الاثني عشر قبل وبعد تحفيز الغدة بالسيكريتين والبنكريوزيمين، بالإضافة إلى دواء اصطناعي مشابه في تأثيره للبنكريوزيمين - السيرولين. في كثير من الحالات، يُحدد انخفاض إفراز العصارة البنكرياسية، وينخفض نشاط الإنزيمات فيها بدرجة أقل. ومع ذلك، يصعب إجراء هذه الدراسة، ولا تُستخدم حاليًا إلا في عدد قليل من المؤسسات الطبية. إضافةً إلى ذلك، فإن هذه البيانات، التي تشير إلى قصور إفراز البنكرياس، ليست سوى علامات غير مباشرة على تلفه، ويمكن ملاحظتها في أمراض أخرى تصيب البنكرياس. كما أن زيادة نشاط إنزيم الأميليز في المصل وفرط أميلاز البول ليست من العلامات المميزة لسرطان البنكرياس. علاوةً على ذلك، يمكن تحديدها، بدرجة متوسطة، في العديد من أمراض أعضاء البطن.

إن الفحص الخلوي لمحتويات الاثني عشر له قيمة تشخيصية، إلا أنه لا يتم الكشف عن الخلايا السرطانية فيه في جميع حالات هذا المرض.

تشير اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات (فرط سكر الدم أو البول السكري) إلى تلف في وظيفة الغدد الصماء (أولي أو ثانوي). تُلاحظ هذه الأعراض في 30-50% من حالات سرطان الغدة الدرقية. وتزداد حدتها إذا حدثت قبل فترة وجيزة من ظهور أعراض أخرى للمرض الأساسي.

في حال عدم وجود يرقان أو نقائل كبدية، قد تبقى نتائج اختبارات وظائف الكبد طبيعية. يجب الانتباه إلى نشاط إنزيمي الريبونوكلياز والفوسفاتيز القلوي. قد يرتفع نشاط الأخير قبل عدة أشهر من ظهور علامات أخرى للورم. تُعد زيادة نشاط الإنزيمات الأخرى، وارتفاع مستويات ألفا-2-غلوبيولين، وزيادة سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء، وفقر الدم، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء، أكثر شيوعًا في المرحلتين الثالثة والرابعة، وليست خاصة بسرطان البنكرياس.

في الآونة الأخيرة، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لعلامات الورم في التعرف على آفاته السرطانية.

من بين الطرق التشخيصية الآلية لسرطان البنكرياس، يُعدّ الفحص بالأشعة السينية التقليدي الأكثر سهولة، ويتضمن عددًا من التقنيات القيّمة. باستخدام فحص الأشعة السينية متعدد المواضع للمعدة والاثني عشر ، يُكشف عن أي انزياحات أو انخفاضات أو تشوهات في هذه الأعضاء، وتوسع في عروة الاثني عشر، وتسلل وتقرح في الجدار. ومع ذلك، لا تكشف هذه الطريقة إلا عن المراحل المتقدمة من سرطان البنكرياس (وخاصةً في رأسه).

تتطور أساليب التشخيص بالأشعة السينية باستمرار. منذ أكثر من 30 عامًا، بدأ استخدام تصوير الاثني عشر تحت ضغط دم منخفض اصطناعي (ملء الاثني عشر بمسبار اثني عشري بعد إعطاء وريدي أولي لـ 2 مل من محلول كبريتات الأتروبين 0.1%) للكشف عن سرطان رأس البنكرياس (وبعض الأمراض الأخرى). في هذه الحالة، يُمكن تتبع مسار جدران الاثني عشر بوضوح تام، وهي متراخية وممتدة باستخدام مادة تباين، وتحديد أدنى انبعاجات في جدارها الداخلي ناتجة عن زيادة في رأس البنكرياس، بالإضافة إلى الانحناء المزدوج للجدار الإنسي. عند نمو الورم في جدار الاثني عشر، غالبًا ما يتم الكشف عن أعراض فروستبرغ. في الحالات المتقدمة، يُحدد أحيانًا تضيق شديد في الاثني عشر. في حال الاشتباه في الإصابة بسرطان الجسم أو الذيل، يُجرى تصوير الطحال وتصوير الأوعية الدموية الانتقائي ، وهما طريقتان أكثر تعقيدًا، وقد تُسببان مضاعفات في بعض الأحيان. كان تصوير المرارة الوريدي يُستخدم على نطاق واسع سابقًا عند الاشتباه في تضيّق الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة نتيجة انضغاط أو غزو ورم لرأس البنكرياس. إلا أن هذه الطرق التقليدية لتباين القنوات الصفراوية غير فعّالة في حالات اليرقان الانسدادي ؛ لذلك، يُستخدم تصوير الكبد والقنوات الصفراوية عبر الجلد لتحديد مستوى الانسداد. في حالة سرطان رأس البنكرياس، يُكشف عن تمزق مميز في الصورة - "جذع" من القناة الصفراوية المشتركة على مستوى البنكرياس أو خلف الاثني عشر؛ إلا أن هذه الطريقة قد تُسبب مضاعفات أيضًا. لذلك، لا تُستخدم إلا في الحالات الحرجة جدًا.

يسمح تصوير الأوعية الدموية الانتقائي للجذع البطني والشريان الطحالي بتحديد موقع الورم ومدى انتشاره، ويُمكّن من تقييم مدى فعاليته. تصل دقة هذه الطريقة المعقدة، إذا ما أُجريت على يد باحث خبير، إلى 89-90%. تشمل علامات السرطان في تصوير الأوعية الدموية الكشف عن المناطق اللاوعائية، والتسلل الوعائي (مثل: "الاستسقاء"، "الجذعة"، إلخ). يمكن اكتشاف هذه العلامات بشكل رئيسي عندما يصل قطر الورم إلى 5 سم أو أكثر. يصعب التشخيص التفريقي بين سرطان البنكرياس والورم الكاذب من التهاب البنكرياس المزمن، حيث تتطابق علامات تصوير الأوعية الدموية في 10% من الحالات. كما يصاحب تصوير الأوعية الدموية مضاعفات في حوالي 7% من الحالات.

ومع ذلك، تزداد إمكانية الفحص المباشر للقناة والأنسجة الرئيسية للبنكرياس كل عام، كما تتحسن طرق الفحص الآلية، مما يزيد من دقة التشخيص بشكل كبير. في السنوات العشرين إلى الخمسة عشر الماضية، حلت طرق الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب المتطورة والمنتشرة بشكل متزايد محل الطرق المعقدة وغير الآمنة تمامًا، مما زاد بشكل كبير من دقة تشخيص سرطان البنكرياس. بمساعدة هذه الطرق، يتم الكشف عن التكوينات البؤرية للبنكرياس التي يبلغ قطرها 1.5-2 سم فأكثر بدقة تقارب 100٪ (الاستنتاجات الخاطئة نادرة ولا تمثل سوى نسبة قليلة من الحالات). والأكثر دقة هي طريقة التصوير بالرنين المغناطيسي، والتي تسمح لك باكتشاف التكوينات البؤرية في العضو التي يبلغ قطرها بضعة ملليمترات فقط. ومع ذلك، فإن المعدات اللازمة لهذه الدراسة باهظة الثمن ولا تتوفر حاليًا إلا في أكبر المستشفيات ومراكز التشخيص.

طريقة لمسح البنكرياس باستخدام الميثيونين المشع ^75-8e ، الذي يتراكم بشكل جيد نسبيًا في البنكرياس، ولكنه نادر الاستخدام حاليًا. يتم الكشف عن العيوب البؤرية في البنكرياس في حالة السرطان والتغيرات الأخرى بشكل جيد باستخدام تخطيط الصدى. من أهم مزايا الموجات فوق الصوتية، بالإضافة إلى دقتها التشخيصية العالية، إمكانية استخدامها بشكل متكرر دون أي ضرر للمريض، وأحيانًا، عند الضرورة، تقييم العملية المرضية بشكل ديناميكي - واستخدامها بشكل متكرر. باستخدام تخطيط الصدى، يمكن الكشف عن نقائل الورم في الكبد وبعض الأعضاء الأخرى. تُستخدم الموجات فوق الصوتية للتشخيص الأولي والنهائي لسرطان البنكرياس. تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب، تُجرى خزعة ثقب للبنكرياس إذا لزم الأمر، وفي حالة الاشتباه في وجود نقائل كبدية - تُجرى خزعة من الكبد. بمساعدة تنظير المعدة والاثني عشر في حالة سرطان رأس البنكرياس، من الممكن ملاحظة بعض العلامات غير المباشرة التي تسمح بالاشتباه في هذا المرض: تشوه، انبعاج واضطراب التمعج في الجدار الخلفي للمعدة والاثني عشر، الذي يغلف رأس البنكرياس. لا تُستخدم هذه الطريقة حاليًا على وجه التحديد لتشخيص هذا المرض نظرًا لعدم دقة النتائج. ومع ذلك، أثناء الفحص التشخيصي الإرشادي للمريض، عندما يكون التشخيص غير واضح ولكن توجد شكاوى غامضة من عسر الهضم وألم في الجزء العلوي من البطن، تسمح هذه الطريقة في بعض الحالات بالاشتباه في وجود آفة ورمية في رأس البنكرياس وتمنح الطبيب الفرصة لوضع خطة لإجراء دراسات مستهدفة خاصة. في بعض الحالات، يتم استخدام طريقة ERCP، حيث يتم حقن عامل التباين في القناة الرئيسية وفروعها من خلال قسطرة خاصة باستخدام مناظير الاثني عشر المرنة الحديثة. يمكن للصور الشعاعية التي تُلتقط لاحقًا أن تكشف أيضًا عن وجود "انقطاعات" (عدم امتلاء) في بعض القنوات وبؤر ارتشاح الورم. يُعدّ تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP) من الطرق الدقيقة نسبيًا لتشخيص سرطان البنكرياس، إذ يُساعد على تحديد التشخيص الصحيح في حوالي 90% من الحالات. عند إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني، يُمكن أخذ عينة للفحص الخلوي. عند قسطرة قناة البنكرياس الرئيسية (BSD) وإدخال عامل تباين، يُمكن الكشف عن تلف الممرات الرئيسية للقناة البنكرياسية الرئيسية، وتحديد موقع الانسداد في حالات اليرقان. تُحدد أربعة أنواع رئيسية من التغيرات في القنوات في حالة وجود ورم:

1. استراحة؛
2. تضيق؛
3. "القناة العارية"؛
4. تدمير القنوات الجانبية مع بقاء القناة الرئيسية دون تغيير.

وفي حوالي 3% من الحالات، وفقًا لمؤلفين مختلفين، قد تكون الدراسة مصحوبة بمضاعفات (حتى في شكل التهاب البنكرياس الحاد).

عادةً لا يكون البنكرياس متاحًا للتصور أثناء تنظير البطن، ويتم التشخيص بناءً على العلامات غير المباشرة.

في أصعب حالات التشخيص، لا بد من اللجوء إلى فتح البطن التشخيصي. ولكن حتى في هذه الحالات، تُواجه صعوبات كبيرة: ففي 9% من المرضى الذين راقبناهم، لم يُكتشف سرطان الغدة أثناء فتح البطن؛ وقد يواجه المُشرِّح صعوبات مماثلة قبل تشريح وتحليل كتلة الورم بدقة.

يُعدّ إدخال الطريقة المصليّة، أي تحديد مستضد البنكرياس الجنيني الورمي، ألفا-فيتوبروتين ، شرطًا أساسيًا هامًا لنجاح تشخيص السرطان في المستقبل. وقد بدأ استخدام الطرق القياسية لتحديده في مؤسسات تشخيص الأورام وأمراض الجهاز الهضمي الكبيرة.

إن كثرة طرق التشخيص التي ظهرت في السنوات الأخيرة، والتي تُسهّل الكشف عن سرطان البنكرياس، تُضع الطبيب أحيانًا في موقفٍ مُحرج. تُطرح أسئلةٌ مثل: كيفية وضع خطة بحث تشخيصية مثالية، وأي الطرق التشخيصية والأجهزةية يجب استخدامها أولًا عند الاشتباه في وجود آفة ورمية في البنكرياس، وأيها يجب استخدامها لاحقًا إذا ظل التشخيص غامضًا، أي كيفية تحديد تسلسل الفحوصات المخبرية والأجهزةية للمريض للوصول إلى تشخيص دقيق في أسرع وقت ممكن، وفي الوقت نفسه ضمان أعلى مستوى من السلامة للمريض (مع الأخذ في الاعتبار أن العديد من الطرق الباضعة والإشعاعية قد تُسبب مضاعفاتٍ مُعينة في بعض الحالات، بغض النظر عن خبرة الطبيب الذي يُجري هذه الفحوصات).

لذا، من الضروري أولًا استخدام أساليب تشخيصية غير جراحية. في هذا الصدد، تجدر الإشارة إلى الموجات فوق الصوتية، ثم الأشعة السينية، والتصوير المقطعي المحوسب، وتحديد وظيفة الغدد الصماء. عادةً ما تُجرى فحوصات تصوير الأوعية الدموية، وتنظير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالطريق الراجع (ERCP)، والتنظير البطني، وغيرها من أساليب الفحص الجراحية المعقدة وغير الآمنة للمريض، عندما يكون التدخل الجراحي ممكنًا أو ضروريًا، وفي غياب موانع جدية لاستخدامها. يتبع جميع الأطباء ذوي الخبرة هذا المبدأ، مع أن بعض التغييرات في تسلسل استخدام أساليب التشخيص قد ترجع إلى السمات السريرية لأعراض المرض ومساره، بالإضافة إلى الإمكانيات المحلية لاستخدام بعض أساليب التشخيص.

التشخيص التفريقي

كما هو موضح، يمكن أن يتطور سرطان البنكرياس بصورة سريرية متنوعة للغاية، تُحاكي أمراضًا أخرى مختلفة ( سرطان المعدة ، حصوات المرارة ،قرحة المعدة والاثني عشر المثقوبة ، التهاب الجذر القطني العجزي ، التهاب الكبد الفيروسي - الأشكال اليرقانيّة ، الخراج تحت الحجاب الحاجز ، إلخ). لذلك، غالبًا ما يكون التشخيص والتشخيص التفريقي لهذا المرض صعبًا للغاية.

في أغلب الأحيان، يجب إجراء التشخيص التفريقي في اليرقان تحت الكبدي بين ورم في رأس البنكرياس، يضغط وينمو في القناة الصفراوية المشتركة، وحصوة في المرارة تسببت في انسدادها. يجب دائمًا مراعاة أنه في حالة حصوات المرارة، يحدث انسداد القناة الصفراوية المشتركة بواسطة حصوة واليرقان بعد نوبة شديدة من المغص الصفراوي، وهو أمر غير شائع في سرطان البنكرياس. يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب في السرطان عن بؤرة (أو عدة بؤر) من الضغط في البنكرياس. العلامة التشخيصية التفريقية الكلاسيكية هي أعراض كورفوازييه: وعادة ما تكون إيجابية في سرطان البنكرياس وسلبية في انسداد القناة الصفراوية المشتركة بواسطة حصوة (نظرًا لأن المرارة عادة ما تكون مجعدة بشكل ندبي بسبب التهاب المرارة الحصوي السابق طويل الأمد ). يتم الكشف عن هذه الأعراض عن طريق الجس في 27.8٪ من مرضى سرطان رأس البنكرياس. تتيح طرق التشخيص الحديثة - كالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب - اكتشاف أو تأكيد تضخم المرارة في جميع حالات تضخمها الفعلي (مع مراعاة أنه إذا عانى المريض من حصوات المرارة مع تفاقمات متكررة من المغص الصفراوي والتهاب المرارة قبل الإصابة بسرطان البنكرياس بفترة طويلة، فقد تتقلص مرارته نتيجةً لعملية الالتهاب والتندب، وفي حالة انسداد القناة الكيسية بحصوة، تنفصل المرارة). تسمح هذه الدراسات نفسها بتحديد وجود حصوات في المرارة، ونقائل الورم إلى الكبد ، والتغيرات المرضية الأخرى.

في معظم الحالات، يُظهر سرطان BSD نفس الأعراض الرئيسية لسرطان رأس البنكرياس، ولكنه غالبًا ما يُسبب نزيفًا معويًا. يُؤكد التشخيص بتنظير الاثني عشر الليفي مع خزعة الورم المُستهدفة. يُمكن أن يحدث اليرقان الانسدادي أيضًا بسبب تلف الورم في القنوات الكبدية، أو القناة الصفراوية المشتركة (وهو أمر نادر نسبيًا، ولكن لا ينبغي إغفاله)، أو ورم مُتنامي في المرارة. يُمكن أن يكون اليرقان أيضًا نتيجة لعملية التصاق مع تضيق القنوات الصفراوية (بعد استئصال المرارة ، استئصال المعدة، إلخ)، أو ضغط القنوات بواسطة تضخم الغدد الليمفاوية في هيلوم الكبد، إلخ. لذلك، باستخدام أساليب حديثة وغنية بالمعلومات، من الضروري دائمًا توضيح موقع اضطراب تدفق الصفراء وسببه.

يمكن أن يُسبب الالتهاب المزمن للبنكرياس أيضًا تضيقًا وانضغاطًا في القنوات. للتشخيص التفريقي للورم، من الضروري مراعاة أن التغيرات في قنوات الغدة أكثر شيوعًا في التهاب البنكرياس المزمن ؛ إذ تحدث توسعات كيسية فيها؛ ويبدأ تضيق الجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة عادةً من القناة الصفراوية المركزية نفسها.

قد تُعزى الآفات البؤرية في البنكرياس إلى نقائل أورام خبيثة في أعضاء أخرى (نادرة نسبيًا، وغالبًا ما تكون من المعدة)، أو أورام حميدة، أو كيس أو عدة أكياس في البنكرياس ، أو التهاب اللثة الزهري، أو بعض الأمراض الأخرى، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند التشخيص التفريقي. يُسهّل الفحص الدقيق للمريض باستخدام الأساليب الحديثة المذكورة أعلاه التشخيص الدقيق.

يعتمد التشخيص التفريقي للشكل اليرقي لسرطان البنكرياس على العلامات الكلاسيكية للاختلافات بين اليرقان الكبدي وتحت الكبدي؛ في الحالات الضرورية، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية للبنكرياس والتصوير المقطعي المحوسب؛ إذا كانت هناك أي شكوك، يتم تحديد مستضدات التهاب الكبد والأجسام المضادة لها في مصل الدم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]