قياس الفقار

قياس الفقار هو قياس المعايير المترية والزاوية التي تميز حالة العمود الفقري. يُعد استخدام القيم الكمية الموضوعية في طب الفقرات ضروريًا للتنبؤ بمسار التشوهات، وتحديد العمليات المرضية المحلية، بالإضافة إلى تمكين باحثين مختلفين من إعادة إنتاج المعايير نفسها بشكل مستقل، واستبعاد عامل الذاتية عند فحص المريض وتقييم نتائج العلاج.

يتم حساب المعلمات المطلقة المترية والزاوية، وكذلك بعض المؤشرات النسبية المعبر عنها بالكسور العشرية والنسب المئوية، سريريًا، بناءً على البيانات من الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

لا ينبغي المبالغة في أهمية المؤشرات الكمية. هناك حقيقة معروفة عندما قام ثلاثة أخصائيي أشعة مستقلين بتحليل نفس الصور الشعاعية للعمود الفقري المشوه لتحديد حجم الجنف. بلغ متوسط التقلبات في القيم الزاوية المقاسة 3.5 درجة، وفي بعض الحالات وصلت إلى 9 درجات. بعد ذلك، حدد أحد أخصائيي الأشعة، الذي لم يشارك في الدراسة الأولى، حجم الجنف على نفس الصورة الشعاعية على فترات طويلة نسبيًا (عدة أشهر). كانت الاختلافات في النتائج مماثلة لتلك الموجودة في الدراسة الأولى. يسمح لنا هذا باعتبار القيمة القريبة من 4 درجات خطأ قياس مقبولًا مرتبطًا بأسباب ذاتية. ومع ذلك، إذا لوحظ، أثناء الدراسات الديناميكية المتعددة، تكرار أحادي الاتجاه للخطأ (على سبيل المثال، في اتجاه الزيادة)، فإن هذه القيمة تعكس الديناميكيات الحقيقية للعملية.

نظراً لعدم ضرورة وصف جميع الطرق المعروفة للتقييم الكمي للأشعة السينية، فقد اقتصرنا على الطرق الأكثر استخداماً حالياً في طب الفقرات وجراحة العظام التقليدية، والتي تُعد، بالإضافة إلى ذلك، ذات أهمية أساسية في توصيف أمراض العمود الفقري. وترد في الأقسام ذات الصلة من الكتاب طرق خاصة لقياس الفقار تُستخدم في تقييم تصنيفات أمراض محددة - مثل التشوهات الخلقية، وانزلاق الفقار، وغيرها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الطرق السريرية لقياس الفقرات

تُقاس حركة العمود الفقري في المستوى الأمامي مع إمالة الجذع يمينًا ويسارًا. يتراوح النطاق الطبيعي للحركة الجانبية للعمود الفقري الصدري، والذي تؤكده بيانات الأشعة السينية، بين 20 و25 درجة (10 و12 درجة في كل اتجاه)، وبين 40 و50 درجة (20 و25 درجة) للعمود الفقري القطني.

تُقاس حركة العمود الفقري الصدري والقطني في المستوى السهمي في وضعية الوقوف بتغير المسافة بين النتوءات الشوكية للفقرات T1-T12 وT12-L5. عند الانحناء للأمام، تزداد هذه المسافات لدى البالغين عادةً بمقدار 4-6 سم (اختبار أوت) و6-8 سم (اختبار شوبر) على التوالي. ووفقًا لبيانات الأشعة السينية، تتراوح الحركة السهمية للعمود الفقري الصدري بين 20 و25 درجة، وللعمود الفقري القطني بين 40 درجة.

يُقيَّم التواء العمود الفقري سريريًا عند قمة التشوه، حيث يقف المريض على ساقين مستقيمتين مع إمالة الجذع للأمام (اختبار آدامز). عند مستوى أقصى عدم تناسق في عضلات الفقرات أو الأضلاع، يُقاس ارتفاع الأجزاء المنفصلة بشكل متناظر عن الناتئ الشوكي بالنسبة للخط الأفقي (ما يُسمى تحديد ارتفاع الحدبة) أو زاوية انحراف المماس إلى الأجزاء الخلفية من الصدر (طريقة شولتس لتحديد زاوية الالتواء).

للتقييم السريري النوعي والكمي للعمود الفقري، تُستخدم أيضًا مفاهيم التعويض واستقرار التشوه في المستوى الأمامي. يُعتبر التشوه مُعوَّضًا إذا مر خط الشاقول، المنفصل عن الناتئ الشوكي للفقرة العنقية السابعة، على طول الطية بين الألوية لمريض واقف. يُحدَّد مقدار فقدان التعويض (بالمليمتر) بمقدار انحراف خط الشاقول عن هذا الوضع إلى اليمين أو اليسار. يُعتبر التشوه مستقرًا سريريًا إذا بُرِز خط الشاقول في منتصف المسافة بين القدمين.

طرق الإشعاع لقياس الفقرات

يُجرى فحص العمود الفقري بالأشعة السينية القياسي في إسقاطين، بحيث يكون المريض مستلقيًا على ظهره وعلى جانبه. تجدر الإشارة إلى أنه عند قياس حجم التشوه، من الضروري الإشارة إلى طريقة إجرائه، إذ قد يصل الفرق في النتائج المُحصل عليها باستخدام طرق مختلفة إلى 10 درجات أو أكثر.

تحديد حجم تشوه العمود الفقري في المستوى الأمامي. تعتمد طرق حساب حجم تشوه العمود الفقري في المستوى الأمامي على تحديد إما حجم قوس التشوه بين الفقرات المحايدة (طريقتا كوب وفيرجسون) أو مجموع مكونات التشوه - الشكل الإسفيني لأجسام الفقرات والأقراص الفقرية (طريقة إي إيه أبالماسوفا). نظرًا لتعقيدها، لم تُطبق طريقة إي إيه أبالماسوفا تطبيقًا عمليًا واسعًا، وتُستخدم بشكل رئيسي لتقييم الحركة الوظيفية لكل فقرة على حدة.

الطريقة الأكثر استخدامًا في جراحة العظام هي طريقة كوب، والتي تعتمد على قياس الزاوية المتكونة إما بتقاطع خطوط مستقيمة مماسة لجذور الأقواس أو على طول النهايات القحفية أو الذنبية للفقرات المحايدة العلوية والسفلية، أو بأعمدة مُعاد تركيبها عليها. تجدر الإشارة إلى أن مصطلح "طريقة كوب" قد ظهر تاريخيًا بفضل العمل العملي النشط لجيه. كوب (جراح العظام الأمريكي)، الذي روّج لطريقة ليبمان (1935) لتقييم درجة الجنف.

تعتمد طريقة فيرغسون على قياس الزاوية الناتجة عن تقاطع الخطوط التي تربط النقاط التي تُعتبر تقليديًا "مراكز" الفقرات القمية، وكذلك الفقرات المحايدة العلوية والسفلية. تُحدد مراكز الفقرات من خلال تقاطع الخطوط القطرية المرسومة على الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية عبر أجسام الفقرات.

بالنسبة للخصائص النوعية والكمية لحركة تشوه العمود الفقري، اقترح AI Kazmin مؤشر الاستقرار، والذي يتم تحديده بالصيغة:

إند _ست = (180-أ)/(180-أ1)،

حيث a هو مقدار القوس الجنفي المُقاس في وضعية الاستلقاء، وa1 هو مقدار القوس المُقاس في وضعية الوقوف. في هذه الصيغة، يُحسب مقدار الزاويتين a وa1 وفقًا لقواعد جراحة العظام الكلاسيكية، أي من 180 درجة، وتكون الزاوية المقاسة مجاورة لزاوية كوب. في التشوهات الصلبة المطلقة، تكون قيمة المؤشر 1.0، وفي التشوهات المتحركة تتناقص وتميل إلى الصفر.

تحديد حجم تشوه العمود الفقري في المستوى السهمي. لتقييم حجم تشوه الحداب، تُستخدم ثلاثة مؤشرات في أغلب الأحيان: زاوية كوب الحدابية، والزاويتان البطنية والظهرية. يشبه مبدأ حساب زاوية كوب الحدابية تحديد زاوية كوب الجنفية. في التصوير الشعاعي الجانبي، تُرسم الخطوط التي تُشكل الزاوية لدى الأطفال - على طول الأقراص المجاورة للفقرات المحايدة، ولدى البالغين (بعد إغلاق مناطق النمو الناتئ) على طول الصفائح الطرفية للفقرات المحايدة الأقرب إلى قمة الحداب. تتشكل زاوية كوب من تقاطع هذه الخطوط أو الخطوط العمودية المُعاد ترميمها عليها. فيما يتعلق بالحداب، وصف كونستام وبليسوفسكي تقنية مشابهة لطريقة كوب، مع اختلاف وحيد يتمثل في حساب قيمة التشوه ليس من الصفر، بل من 180 درجة (وهو ما يتوافق مع معايير تقويم العظام الكلاسيكية).

تتشكل الزاوية البطنية للحداب من تقاطع الخطوط المماسّة للسطح الأمامي للفقرات، المرسومة على طول الركبتين القحفية والذنبية للحداب. ويشكل تقاطع الخطوط المماسّة المرسومة على طول قمم النتوءات الشوكية للركبتين العلوية والسفلية للحداب الزاوية الظهرية.

في التطبيق العملي، يُعد تحديد الزوايا البطنية والظهرية للحداب أقل أهمية من تحديد زاوية كوب. ويُفسر ذلك بوجود أسطح أمامية وخلفية غير متساوية دائمًا للركبتين العلوية والسفلية للتشوه، وغالبًا ما تكون مماساتها منحنية بشكل معقد، وليست مستقيمة تمامًا.

تحديد حجم القناة الشوكية. شكل وحجم القناة الشوكية في المستوى الأفقي غير ثابتين على طول العمود الفقري، ويختلفان بشكل كبير في المناطق العنقية والصدرية والقطنية. يُعتقد أنه على مستوى مقاطع C1-C3، تكون القناة الشوكية عبارة عن قمع يتناقص للأسفل، وفي المناطق العنقية السفلية والصدرية والقطنية العلوية يكون لها شكل أسطواني مع زيادة موحدة في الأحجام السهمية والأمامية. على مستوى السماكات الفسيولوجية للحبل الشوكي (C5-T1 وT10-T12)، تتوسع القناة الشوكية في المستوى الأمامي بمقدار 1-2 مم مقارنة بالمقاطع المجاورة. في المناطق الذيلية (الأسفل القطني والعجزي)، يسود الحجم الأمامي للقناة الشوكية على الحجم السهمي، بينما يتغير المقطع العرضي للقناة من دائري إلى إهليلجي غير منتظم.

غالبًا ما تكون التغيرات في شكل وحجم القناة الشوكية أو أجزائها علامة على أمراض خطيرة في العمود الفقري والحبل الشوكي. تتيح الإمكانيات التقنية الحديثة لأجهزة التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي حسابًا دقيقًا ومباشرًا لأي معلمات في القناة الشوكية، بما في ذلك مساحتها أو مساحة أجزائها.

في الممارسة العملية، غالبًا ما يستخدم الطبيب صور الأشعة المقطعية التقليدية لتقييم حجم القناة الشوكية بشكل تقريبي. القيم الرئيسية المُقاسة من صور الأشعة المقطعية هي المسافة بين الفقرات والأبعاد السهمية للقناة الشوكية.

المسافة بين السويقتين هي أكبر بُعد أمامي للقناة الشوكية، وتُقاس على صورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية بين الخطوط الداخلية لجذور الأقواس. وتُعدّ زيادتها سمةً مميزةً لعمليات احتلال الفراغ داخل القناة، والكسور الانفجارية في أجسام الفقرات، وخلل التنسج الشوكي. ويُوصف اقتران الزيادة الموضعية في المسافة بين السويقتين مع تقعر الخط الداخلي لجذر القوس (عادةً ما يُصوَّر الأخير على شكل قطع ناقص محدب الوجهين) بأعراض إلسبرغ-دايك (انظر المصطلحات). ويُعدّ انخفاض المسافة بين السويقتين (ما يُسمى تضيق القناة الشوكية الأمامي) سمةً مميزةً لبعض أمراض الهيكل العظمي الجهازية الوراثية (مثل التقزم)، والتشوهات الخلقية للفقرات، وعواقب التهاب الفقار الذي يُعاني منه في سن مبكرة.

يمكن تحديد الأبعاد السهمية الرئيسية للقناة الشوكية - القطر السهمي الأوسط، وحجم الجيوب (القنوات) للجذور العصبية وفتحات الجذور - من خلال التصوير الشعاعي الجانبي للعمود الفقري.

يُعدّ تضيق القناة الشوكية في المستوى السهمي سمةً مميزةً لبعض أنواع العيوب الخلقية في الفقرات، وأمراض القرص التنكسي، وإصابات العمود الفقري غير المستقرة عصبيًا (كسور الانفجار وخلع الكسور). وتُعدّ التوسعات السهمية الموضعية للقناة الشوكية سمةً مميزةً للعمليات التي تشغل حيزًا داخل القناة.

طريقة إبشتاين - تحديد أكبر حجم أمامي خلفي للثقب الفقري - ما يسمى بحجم الثقب.

طريقة آيزنشتاين - تحديد أصغر مسافة بين منتصف السطح الخلفي لجسم الفقرة وخط مرسوم عبر منتصف المفاصل الفقرية العلوية والسفلية - تتوافق مع حجم قنوات جذر العصب.

طريقة هينك - أصغر مسافة بين السطح الخلفي لجسم الفقرة والسطح الداخلي للقوس عند قاعدة الناتئ الشوكي - تتوافق مع القطر السهمي المتوسط للقناة الشوكية.

تجدر الإشارة إلى أن طرق التصوير الشعاعي لا تُمكّننا من تقدير الأبعاد الحقيقية للقناة الشوكية، بل تُمكّننا فقط من تقدير المسافات بين جدرانها العظمية. لا يُمكن تصوير كبسولات المفاصل الفقرية المتضخمة والانزلاقات الغضروفية باستخدام طرق التصوير الشعاعي، لذا فإنّ التصوير الشعاعي الروتيني، الذي يُجرى على صور المسح الشعاعي والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي المحوسب للعمود الفقري دون تباين الحيز تحت العنكبوتية، لا يُعطي سوى قيمة تقريبية لتشخيص تضيق القناة الشوكية. أما التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري، فيُوفر بيانات أكثر دقة.

تحديد مقدار الالتواء الفقري. يمكن تحديد مقدار الالتواء، وكذلك الدوران المرضي للفقرات، أي مقدار التشوه في المستوى الأفقي، بدقة أكبر باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. خلال تطوير طرق التثبيت عبر العمود الفقري لتشوهات الجنف الشديدة، استخدم الجراحون الذين طوروا هذه الطرق التصوير المقطعي المحوسب لتحديد الشكل الدقيق للفقرات في المستوى الأفقي، وبالتالي مقدار الالتواء لكل فقرة خاضعة للتثبيت. ومع ذلك، في المرحلة الحالية من علم الفقرات في التطبيق العملي، نادرًا ما يكون لتحديد المقدار المطلق للالتواء لفقرة واحدة أهمية مستقلة. ولهذا السبب، وجدت طرق التقييم التقريبي للالتواء باستخدام الأشعة السينية الأمامية الخلفية للعمود الفقري تطبيقًا عمليًا واسعًا. عند تحديد مقدار الالتواء، من المهم أن نتذكر أن المركز التشريحي للفقرة، وبالتالي المحور الذي "تلتف" حوله، يُعتبر تقليديًا الرباط الطولي الخلفي.

تعتمد طريقة السويقة (من السويقة - الساق، ناش سي، مو جيه إتش، 1969) على تحديد موضع بروز جذر القوس الفقري بالنسبة للسطح الجانبي لجسمه على الجانب المحدب للتشوه. عادةً، في حالة عدم وجود الالتواء، تقع جذور القوس الفقري بشكل متماثل بالنسبة لكل من العملية الشوكية (ظل الإسقاط) وبالنسبة للجوانب الجانبية لجسم الفقرة. يتم رسم خط رأسي عبر منتصف جسم الفقرة، وبعد ذلك يتم تقسيم نصف الفقرة على الجانب المحدب من القوس بشكل مشروط إلى 3 أجزاء متساوية. في الدرجة الأولى من الالتواء، يُلاحظ فقط عدم تناسق محيط جذور القوس مع موقعها المعتاد داخل الثلث الخارجي. في الدرجتين الثانية والثالثة من الالتواء، يتم إسقاط جذر القوس على الثلث الأوسط والإنسي على التوالي، وفي الدرجة الرابعة - على النصف المقابل لجسم الفقرة.

اقترح جيه آر كوب (1948) توصيف التغيرات الالتوائية من خلال تقييم موضع الناتئ الشوكي للفقرة بالنسبة للأسطح الجانبية المُشكّلة للحواف لجسمها. ومع ذلك، يختلف بُعد المعلمة المُقيّمة بصريًا (قمة الناتئ الشوكي) عن المركز التشريحي للفقرة (الرباط الطولي الخلفي) باختلاف أجزاء العمود الفقري. علاوة على ذلك، كلما ابتعد الناتئ الشوكي عن مركز الالتواء (على سبيل المثال، في الفقرات القطنية)، زاد انحراف إسقاطه على الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية عن خط الوسط بنفس القيمة الزاوية للالتواء، مما يُحدد عيب هذه الطريقة. في الوقت نفسه، مع نفس إزاحة إسقاط الناتئ الشوكي للفقرات في المناطق العنقية والصدرية والقطنية، ستختلف القيمة الحقيقية للالتواء. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن استخدام الطريقة في حالة عدم وجود الأقواس والنتوء الشوكي - في حالة الاضطرابات الخلقية في تكوين واندماج الأقواس، وكذلك في حالة تشوهات ما بعد استئصال الصفيحة الفقرية.

من عيوب كلٍّ من طريقة كوب وطريقة السويقة استحالة تحديد القيمة الحقيقية (الزاوية) للالتواء دون استخدام جداول تحويل خاصة. يمكن تحديد القيمة المطلقة للالتواء باستخدام طريقة ر. بيدريول (1979)، وهي دقيقة للغاية، لكنها تتطلب معدات تقنية خاصة، وهي شبكة قياس الالتواء التي طورها المؤلف. تُطبق هذه الأخيرة على الفقرة التي يتم تقييمها في الأشعة السينية بحيث تتقاطع أشعة الشبكة المُشكّلة للحواف مع مراكز الأسطح الجانبية للفقرة. تُحدد زاوية الالتواء شعاع الشبكة الذي يتقاطع مركزيًا مع جذر القوس على الجانب المحدب من التشوه.