أسباب العدوى بالمكورات العقدية ومسبباتها

أسباب الإصابة بالعقديات

العوامل المسببة لعدوى العقديات هي مكورات إيجابية الجرام اختيارية لاهوائية غير متحركة من جنس العقديات من عائلة العقديات. يضم الجنس 38 نوعًا تختلف في السمات الأيضية والخصائص الثقافية والكيميائية الحيوية والبنية المستضدية. يحدث انقسام الخلايا في مستوى واحد فقط، لذلك توجد في أزواج (مكورات ثنائية) أو تشكل سلاسل بأطوال مختلفة. بعض الأنواع لها كبسولة. تكون مسببات الأمراض قادرة على النمو عند درجة حرارة 25-45 درجة مئوية؛ درجة الحرارة المثلى هي 35-37 درجة مئوية. على بيئات المغذيات الكثيفة، فإنها تشكل مستعمرات يبلغ قطرها 1-2 مم. على البيئات التي تحتوي على الدم، تكون مستعمرات بعض الأنواع محاطة بمنطقة انحلال الدم. السمة الإلزامية التي تميز جميع ممثلي جنس العقديات هي اختبارات البنزيدين والكاتالاز السلبية. العقديات مقاومة في البيئة؛ يمكنها البقاء حية في القيح أو البلغم الجاف لعدة أشهر. تتحمل هذه الجراثيم ارتفاع درجة الحرارة إلى 60 درجة مئوية لمدة 30 دقيقة، ثم تموت تحت تأثير المطهرات خلال 15 دقيقة.

بناءً على بنية مستضدات عديد السكاريد الخاصة بكل مجموعة (المادة C) في جدار الخلية، تُصنف العقديات إلى 17 مجموعة مصلية، تُسمى بالأحرف اللاتينية (AO). تُصنف العقديات ضمن هذه المجموعات إلى متغيرات مصلية بناءً على خصوصية مستضدات البروتين M- وP- وT-. تحتوي العقديات من المجموعة A على مجموعة واسعة من المستضدات الفائقة: السموم المولدة للكريات الحمراء A وB وC، والسموم الخارجية F (عامل التكاثر)، والمستضد الفائق للعقديات (SSA)، والسموم المولدة للكريات الحمراء (SpeX، SpeG، SpeH، SpeJ، SpeZ، SmeZ-2). المستضدات الفائقة قادرة على التفاعل مع مستضدات معقد التوافق النسيجي الرئيسي المُعبَّر عنه على سطح الخلايا المُقدِّمة للمستضد، ومع مناطق مُختلفة من سلسلة بيتا للخلايا اللمفاوية التائية، مما يُسبب تكاثرها وإطلاقًا قويًا للسيتوكينات، وعامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، وإنترفيرون واي (Y-interferon). بالإضافة إلى ذلك، تستطيع العقدية من المجموعة أ إنتاج مواد نشطة بيولوجيًا خارج الخلية: ستربتوليزين O وS، ستربتوكيناز، هيالورونيداز، DNase B، ستربتودورناز، ليبوبروتيناز، ببتيداز، وغيرها.

يتكون جدار خلية العقديات من كبسولة وبروتين وطبقة من عديد السكاريد (مستضد نوعي للمجموعة) وبروتين مخاطي. يُعد بروتين M، الذي يُشبه في بنيته زُغابات البكتيريا سالبة الجرام، أحد المكونات المهمة لعقديات المجموعة أ. يُعد بروتين M (مستضد نوعي) عامل الضراوة الرئيسي. تُوفر الأجسام المضادة له مناعة طويلة الأمد ضد العدوى المتكررة، إلا أن أكثر من 110 أنواع مصلية تتميز ببنية بروتين M، مما يُقلل بشكل كبير من فعالية التفاعلات الدفاعية الخلطية. يُثبط بروتين M التفاعلات البلعمية، حيث يؤثر مباشرةً على الخلايا البلعمية، مُخفيًا مستقبلات مكونات المُتممة والأوبسونينات، وممتصًا الفيبرينوجين والفيبرين ونواتج تحللهما على سطحه. يمتلك البروتين خصائص المستضد الفائق، مما يُسبب تنشيطًا متعدد النسائل للخلايا الليمفاوية وتكوين أجسام مضادة منخفضة الألفة. تلعب هذه الخصائص دورًا مهمًا في انتهاك تحمل المستضدات النسيجية وفي تطور أمراض المناعة الذاتية.

يمتلك البروتين التائي لجدار الخلية والليبوبروتيناز (إنزيم يُحلل المكونات الدهنية في دم الثدييات) خصائص المستضدات النوعية. يمكن أن يكون للمكورات العقدية من مختلف المتغيرات من النمط M نفس النمط T أو مجموعة من الأنماط T. يتوافق توزيع الأنماط المصلية للليبوبروتيناز تمامًا مع بعض الأنماط M، ولكن يُنتج هذا الإنزيم بواسطة حوالي 40% من سلالات العقديات. لا تمتلك الأجسام المضادة للبروتين التائي والليبوبروتيناز خصائص وقائية. تحتوي الكبسولة على حمض الهيالورونيك، أحد عوامل الضراوة. يحمي هذا الحمض البكتيريا من القدرة المضادة للميكروبات للخلايا البلعمية، ويُسهل الالتصاق بالظهارة. يمتلك حمض الهيالورونيك خصائص المستضد. تستطيع البكتيريا تدمير الكبسولة بشكل مستقل أثناء غزو الأنسجة عن طريق تخليق الهيالورونيداز. ثالث أهم عامل مسبب للمرض هو إنزيم C5a-peptidase، الذي يثبط نشاط الخلايا البلعمية. ينشطر الإنزيم ويُعطّل مُكوّن المُتمم C5a، الذي يعمل كعامل جذب كيميائي قوي.

تُنتج العقديات من المجموعة أ سمومًا متنوعة. وتُظهر عيارات الأجسام المضادة للستربتوليزين O قيمة تشخيصية. يُظهر الستربتوليزين S نشاطًا انحلاليًا في الظروف اللاهوائية، ويُسبب انحلالًا دمويًا سطحيًا في أوساط الدم. لا يُدمر كلا الهيموليزين كريات الدم الحمراء فحسب، بل خلايا أخرى أيضًا: يُدمر الستربتوليزين O خلايا عضلة القلب، بينما يُدمر الستربتوليزين S الخلايا البلعمية. تُنتج بعض سلالات العقديات من المجموعة أ سمومًا قلبية كبدية، تُسبب تلفًا لعضلة القلب والحجاب الحاجز، بالإضافة إلى تكوين أورام حبيبية عملاقة الخلايا في الكبد.

غالبية عزلات العقديات من المجموعة ب هي العقديات القاطعة للدر. في السنوات الأخيرة، اكتسبت هذه العقديات اهتمامًا متزايدًا من العاملين في مجال الرعاية الصحية. عادةً ما تستعمر العقديات من المجموعة ب البلعوم الأنفي والجهاز الهضمي والمهبل. ويمكن التمييز بين المتغيرات المصلية التالية من العقديات من المجموعة ب: la، lb، Ic، II، وIII. أما بكتيريا السلالتين المصليتين 1a وIII، فتستهدف أنسجة الجهاز العصبي المركزي والجهاز التنفسي؛ وغالبًا ما تسبب التهاب السحايا لدى حديثي الولادة.

من بين الأنواع الأخرى، تُعدّ المكورات الرئوية (S. pneumoniae)، المُسببة لمعظم حالات الالتهاب الرئوي المُكتسب من المجتمع لدى البشر، ذات أهمية تشخيصية بالغة. فهي لا تحتوي على مُستضد جماعي، وهي مُتباينة مصليًا. ووفقًا لبنية المُستضدات الكبسولية، يُمكن التمييز بين 84 نوعًا مصليًا من المكورات الرئوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مسببات العدوى العقدية

في أغلب الأحيان، تحدث الأمراض بعد دخول العقديات إلى الأغشية المخاطية للبلعوم والبلعوم الأنفي. يضمن حمض الليبوتيشويك، وهو جزء من جدار الخلية، وبروتينات M وF التصاق العامل الممرض بسطح اللوزتين أو الخلايا اللمفاوية الأخرى. يعزز البروتين M مقاومة البكتيريا للقدرة المضادة للميكروبات للخلايا البلعمية، ويرتبط بالفيبرينوجين والفيبرين ونواتج تحلله. عندما تتكاثر العقديات، تُطلق السموم التي تسبب رد فعل التهابي في أنسجة اللوزتين. عندما تدخل العقديات العقديات إلى الغدد اللمفاوية عبر المسارات اللمفاوية، يحدث التهاب العقد اللمفاوية الإقليمي (تحت الفك السفلي). تُسبب المكونات السامة، التي تخترق الدم، توسعًا عامًا في الأوعية الصغيرة (سريريًا - احتقان وطفح جلدي دقيق). يُعتبر العنصر التحسسي، الذي يُعطّل نفاذية الأوعية الدموية، سببًا لالتهاب كبيبات الكلى، والتهاب المفاصل، والتهاب الشغاف، وغيرها. أما العنصر الإنتاني، فيؤدي إلى تراكم العامل المُمرض في مختلف الأعضاء والأجهزة، وظهور بؤر التهاب صديدي. إن وجود مُحددات مُستضدات تفاعلية مُشتركة في العقديات من المجموعة أ (بروتين م، بروتينات غير مُحددة النوع، عديد السكاريد أ، إلخ) ووجود غشاء لييفات عضلية في أنسجة القلب والكلى يُحدد تطور العمليات المناعية الذاتية التي تُؤدي إلى الروماتيزم والتهاب كبيبات الكلى. يُعد التقليد الجزيئي العامل المُمرض الرئيسي لعدوى العقديات في هذه الأمراض: حيث تتفاعل الأجسام المضادة لمستضدات العقديات مع المستضدات الذاتية للمُضيف. من ناحية أخرى، يُظهر البروتين M والسموم المُولِّدة للكريات الحمراء خصائص المستضدات الفائقة، ويُسببان تكاثر الخلايا التائية، مما يُنشِّط تفاعلًا مُتسلسلًا للرابط المُستَقبِل في الجهاز المناعي، ويُطلق وسطاء ذوي خصائص سامة للخلايا: IL، وTNF-a، وinterferon-gamma. يلعب تسلل الخلايا الليمفاوية والتأثير الموضعي للسيتوكينات دورًا هامًا في التسبب في عدوى العقديات الغازية (في التهاب النسيج الخلوي، والتهاب اللفافة النخرية، وآفات الجلد، والأعضاء الداخلية). ويُعطى دورٌ هامٌ في التسبب في عدوى العقديات الغازية لـ TNF-a، وLPS من البكتيريا سالبة الجرام في الجسم، وتفاعله التآزري مع السم المُولِّد للكريات الحمراء S. pyogenes.

علم الأوبئة لعدوى العقديات

يُعدّ المرضى المصابون بمختلف الأشكال السريرية لأمراض العقديات الحادة وحاملو العقديات المُمْرِضة، مصدر العدوى ومستودعها. ويمثل المرضى الذين تتمركز بؤرهم في الجهاز التنفسي العلوي (مثل الحمى القرمزية والتهاب اللوزتين)، مصدر العدوى الأكبر من الناحية الوبائية. فهم شديدو العدوى، وتحتوي البكتيريا التي يفرزونها على عوامل الضراوة الرئيسية - كبسولة وبروتين M. وغالبًا ما تؤدي العدوى من هؤلاء المرضى إلى ظهور عدوى ظاهرة لدى الأفراد المُعرّضين للإصابة. أما المرضى الذين تتمركز بؤرهم خارج الجهاز التنفسي (مثل تقيح الجلد العقدي والتهاب الأذن والتهاب الخشاء والتهاب العظم والنقي، إلخ)، فهم أقل عدوى، ويرتبط ذلك بانخفاض نشاط إفراز مسببات الأمراض من الجسم.

تعتمد مدة الفترة المعدية لدى مرضى العدوى العقدية الحادة على طريقة العلاج. يُخلّص العلاج بالمضادات الحيوية المُناسبة لمرضى الحمى القرمزية والتهاب اللوزتين الجسم من العامل المُمرض خلال يوم ونصف إلى يومين. تُشكّل الأدوية (السلفوناميدات، التتراسيكلينات)، التي فقدت العقديات من المجموعة أ حساسيتها تجاهها كليًا أو جزئيًا، مرحلة نقاهة لدى 40-60% من المتعافين.

في المجموعات التي يوجد بها 15-20٪ من الحاملين على المدى الطويل، عادة ما تنتشر العقديات باستمرار. يُعتقد أن الحمل يشكل خطراً على الآخرين عندما يكون حجم التركيز الميكروبي أكثر من 10 ³ وحدات تشكيل مستعمرة (CFU) لكل سدادة قطنية. مستوى هذا الحمل مهم - حوالي 50٪ من الحاملين الأصحاء لعقديات المجموعة أ. بين مزارع العامل الممرض المعزول من الحاملين، يتم مواجهة السلالات الخبيثة بشكل أقل بعدة مرات من بيئة السلالات المعزولة من المرضى. يُلاحظ حمل العقديات من المجموعة ب وج و ج في الحلق بشكل أقل بكثير من حمل العقديات من المجموعة أ. وفقًا لبيانات مختلفة، فإن حمل العقديات من المجموعة ب في المهبل والمستقيم أمر شائع لدى 4.5-30٪ من النساء. يحدد توطين العامل الممرض في الجسم إلى حد كبير طرق القضاء عليه.

آلية انتقال العدوى هي الهباء الجوي (المنتقل عبر الهواء)، وفي حالات نادرة، عن طريق التلامس (عبر الطعام والانتقال عبر الأيدي والأدوات المنزلية الملوثة). تحدث العدوى عادةً عند التلامس الوثيق والمطول مع شخص مريض أو حامل للفيروس. ينطلق العامل الممرض إلى البيئة غالبًا أثناء الزفير (السعال، العطس، المحادثة المباشرة). تحدث العدوى عند استنشاق الهباء الجوي الناتج. يزيد ازدحام الأشخاص في الغرف والتلامس الوثيق لفترات طويلة من احتمالية الإصابة. يجب الأخذ في الاعتبار أنه على مسافة تزيد عن 3 أمتار، يكون هذا المسار من الانتقال شبه مستحيل.

العوامل التي تساهم في انتقال المُمْرِض هي الأيدي المتسخة، والأدوات المنزلية، والطعام الملوث. ومن العوامل الإضافية التي تساهم في انتقال المُمْرِض انخفاض درجة الحرارة وارتفاع نسبة الرطوبة في الغرفة. تستطيع العقديات من المجموعة أ، عند دخولها إلى بعض الأطعمة، التكاثر والاحتفاظ بخصائصها الضارّة لفترة طويلة. ولذلك، تُعرف حالات تفشي التهاب اللوزتين أو التهاب البلعوم عند تناول الحليب، والكومبوت، والزبدة، وسلطات البيض المسلوق، والكركند، والمحار، والسندويشات مع البيض، ولحم الخنزير، وما إلى ذلك.

يتعرض المصابون بالحروق والجرحى والمرضى في فترة ما بعد الجراحة، وكذلك النساء أثناء المخاض والمواليد الجدد، لخطر الإصابة بمضاعفات قيحية ناجمة عن نشوء العقديات. كما أن العدوى الذاتية ممكنة، بالإضافة إلى انتقال العقديات من المجموعة ب، المسببة لالتهابات الجهاز البولي التناسلي، عن طريق الاتصال الجنسي. في أمراض حديثي الولادة، تكون عوامل انتقال العدوى هي السائل الأمينوسي الملوث. وفي 50% من الحالات، تكون العدوى محتملة أثناء مرور الجنين عبر قناة الولادة.

يتميز الأشخاص بحساسية طبيعية عالية. تتميز مناعة الجسم ضد العقديات بخصائص مضادة للسموم والميكروبات. بالإضافة إلى ذلك، يُصاب الجسم بنوع DTH، وهو ما يرتبط بتسبب العديد من مضاعفات ما بعد الإصابة بالعقديات. تختلف مناعة المرضى الذين سبق لهم الإصابة بعدوى العقديات باختلاف نوع العدوى. من الممكن تكرار المرض عند الإصابة بنوع مصلي آخر من العامل الممرض. تُكتشف الأجسام المضادة لبروتين M لدى جميع المرضى تقريبًا من الأسبوع الثاني إلى الخامس من المرض ولمدة تتراوح بين 10 و30 عامًا بعد الإصابة. غالبًا ما تُكتشف في دم المواليد الجدد، ولكنها تختفي بحلول الشهر الخامس من العمر.

تنتشر عدوى العقديات على نطاق واسع. في المناطق ذات المناخ المعتدل والبارد، يتراوح معدل الإصابة بالأشكال البلعومية والتنفسية من العدوى بين 5 و15 حالة لكل 100 شخص. في المناطق الجنوبية ذات المناخات شبه الاستوائية والاستوائية، تُعد الآفات الجلدية (العقديات، والقوباء) ذات أهمية بالغة، حيث تصل نسبة الإصابة بها بين الأطفال إلى 20% أو أكثر في بعض المواسم. الإصابات الطفيفة، ولدغات الحشرات، وسوء نظافة الجلد، كلها عوامل تُهيئ للإصابة بها.

عدوى العقديات المكتسبة من المستشفيات محتملة في مستشفيات الولادة، وأقسام الأطفال، والجراحة، وطب الأنف والأذن والحنجرة، والعيون. تحدث العدوى داخليًا وخارجيًا (من حاملي العقديات بين الموظفين والمرضى) أثناء الإجراءات الطبية والتشخيصية الباضعة.

تُعدُّ الدورةُ الدورية إحدى السمات المميزة لعملية انتشار العدوى بالعقديات. فبالإضافة إلى الدورة الدورية المعروفة بفاصل زمني يتراوح بين سنتين وأربع سنوات، هناك دورةٌ بفاصل زمني يتراوح بين 40 و50 عامًا فأكثر. وتتمثل خصوصية هذه الطبيعة الموجية في حدوث واختفاء أشكال سريرية شديدة الخطورة. ويُعقَّد عددٌ كبيرٌ من حالات الحمى القرمزية والتهاب اللوزتين والبلعوم بعملياتٍ قيحيةٍ مُتَعَفِّنَة (التهاب الأذن، التهاب السحايا، تعفن الدم) وأخرى مناعية (الروماتيزم، التهاب كبيبات الكلى). وقد أُطلق سابقًا على الأشكال الشديدة المعممة من العدوى، المصحوبة بآفات عميقة في الأنسجة الرخوة، مصطلح "غرغرينا العقديات". ومنذ منتصف الثمانينيات، شهدت العديد من الدول زيادةً في حالات الإصابة بالعقديات، تزامنت مع تغيرات في التركيب التصنيفي للأمراض التي تُسببها العقديات المقيِّحة. بدأت حالات جماعية من الأشكال المعممة الشديدة، والتي غالبًا ما تكون مميتة، بالظهور مجددًا [متلازمة الصدمة السامة (TSS)، وتسمم الدم، والتهاب العضلات النخري، والتهاب اللفافة، وما إلى ذلك]. في الولايات المتحدة الأمريكية، تُسجل سنويًا ما بين 10 آلاف و15 ألف حالة إصابة بالعقديات الغازية، منها ما بين 5% و19% (500-1500 حالة) التهاب اللفافة النخري.

أتاح الاستخدام الواسع لأساليب البحث المختبري إثبات أن عودة الإصابة بالأمراض العقدية الغازية ترتبط بتغير في الأنماط المصلية للعامل الممرض المنتشر بين السكان: فقد حلت الأنماط المصلية الروماتيزمية والسُمية محل الأنماط المصلية M. بالإضافة إلى ذلك، ازدادت حالات الإصابة بالحمى الروماتيزمية والالتهابات السامة (التهاب اللوزتين والبلعوم السام، والحمى القرمزية، ومتلازمة الصدمة السمية).

إن الضرر الاقتصادي الناجم عن عدوى العقديات وعواقبها أعلى بنحو عشرة أضعاف من الضرر الناجم عن التهاب الكبد الفيروسي. ومن بين العقديات المدروسة، يُعد التهاب اللوزتين (57.6%)، والتهابات الجهاز التنفسي الحادة ذات المسببات العقدية (30.3%)، والحمرة (9.1%)، والحمى القرمزية والروماتيزم النشط (1.2%)، وأخيرًا التهاب الكلية الحاد (0.7%) من أكثر الأمراض أهمية من الناحية الاقتصادية.

تُمثل العدوى العقدية الأولية ما بين 50% و80% من حالات الاعتلال الموسمي. وتتميز عدوى الجهاز التنفسي العقدية بموسمية الخريف والشتاء والربيع. ويُحدد معدل الاعتلال الموسمي بشكل رئيسي من خلال الأطفال الملتحقين بمؤسسات ما قبل المدرسة.

ويتأثر توقيت الزيادة الموسمية في معدلات الإصابة بالمرض بشكل حاسم بتشكيل أو تجديد المجموعات المنظمة وأعدادها.

في المجموعات المنظمة، التي تتجدد سنويًا، يُلاحظ ارتفاع موسمي واحد في الإصابات. مع التجدد المزدوج، يُلاحظ ارتفاع موسمي مزدوج في معدلات الإصابة، وهو أمرٌ مميزٌ بشكل خاص للمجموعات العسكرية. تُسجل الذروة الأولى للإصابات، المرتبطة بالتجنيد الربيعي، في شهري يونيو ويوليو، بينما تُسجل الذروة الثانية، الناجمة عن التجنيد الخريفي، في شهري ديسمبر ويناير.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]